陳玉紅ICU護理記錄單發(fā)給張主任5月2日簡介---護理文件住院病歷的一部分包括：體溫單醫(yī)囑單手術(shù)護理記錄單護理記錄單護理記錄的重要性反應(yīng)病情動態(tài)變化，為治療、護理方案提供依據(jù)反映護士執(zhí)業(yè)能力和綜合水平反映醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和管理水平臨床護理、教學、科研的第一手資料與醫(yī)療病歷共同承擔舉證倒置的作用書寫基本規(guī)范（一）客觀、真實、準確、及時、完整使用藍黑墨水、碳素墨水中文和醫(yī)學術(shù)語通用的外文縮寫無正式中文譯名的可以使用外文書寫基本規(guī)范（二）文字工整字跡清晰表述準確語句通順標點正確出現(xiàn)錯字時，用雙（橫）線劃在錯字上，在錯字的右上角更改書寫基本規(guī)范（三）應(yīng)當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫簽全名帶教學：老師姓名/學生姓名。度量衡單位國家統(tǒng)一規(guī)定的名稱和標準內(nèi)容簡介ICU護理記錄單的設(shè)計要求ICU護理記錄單需要包含的內(nèi)容書寫要求存在的常見問題ICU護理記錄單的設(shè)計要求根據(jù)醫(yī)院要求設(shè)計根據(jù)收治病人的要求根據(jù)專科ICU或綜合ICU或兒童監(jiān)護病房等應(yīng)以省廳制定的﹤﹤病歷書寫規(guī)范﹥﹥?yōu)橐蠼Y(jié)合醫(yī)院和ICU的自身特點來設(shè)計(如綜合ICU或?qū)？艻CU)項目齊全、簡明實用并能動態(tài)反映患者病情變化：內(nèi)容包括眉欄、頁碼、記錄日期和時間、出入量、生命體征及病情觀察，并能體現(xiàn)?？谱o理內(nèi)涵如對患者必要的護理評估、醫(yī)療護理措施和效果評價、護士簽名等以表格式記錄單設(shè)計為主，縮短書寫時間：

排版分區(qū)合理，便于總結(jié)：

書寫簡單閱讀方便，便于統(tǒng)一培訓及各級的質(zhì)控要求符合病例書寫規(guī)范能客觀體現(xiàn)重癥病人護理過程病情變化如：以收治內(nèi)科危重病人為主的ICU護理記錄單需要的項目1.出入量記錄：每班統(tǒng)計總結(jié)，可以不用每小時進行累計（需要精細化液體管理的患者除外）。2.生命體征：心律、心率、無創(chuàng)/有創(chuàng)血壓、呼吸、體溫、CVP、血氧飽和度，預留空格可作為其他有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測記錄（如PICCO監(jiān)測）。3.神志瞳孔觀察、給氧方式及呼吸機監(jiān)測記錄、血氣分析等實驗室檢查值4.各項護理評估內(nèi)容：各項評分、護理體檢結(jié)果等5.患者臥位、基礎(chǔ)護理項目、護理操作（靜脈穿刺、更換輔料、管道護理、肺部護理、判斷胃殘留量等）6.病情變化記錄（文字描述）以收治外科病人為主的ICU，1、各種引流管的觀察記錄；

2、傷口的觀察記錄；

3、疼痛的觀察記錄；

4、排氣、腸鳴音的觀察記錄；

5、骨科末梢血運的觀察記錄，肢體腫脹的觀察記錄，支具應(yīng)用的描述；

6、特殊體位的描述。綜合ICU護理記錄單例一醫(yī)院ICU護理記錄單例二醫(yī)院ICU護理記錄單例三醫(yī)院ICU護理記錄單例四醫(yī)院ICU護理記錄單?？艻CU記錄單例一醫(yī)院心血管ICU護理記錄單例二婦幼保健院成人ICU護理記錄單例三婦幼保健院新生兒ICU護理記錄單內(nèi)容簡介ICU護理記錄單的設(shè)計要求ICU護理記錄單需要包含的內(nèi)容書寫要求存在的常見問題ICU護理記錄單包含的內(nèi)容眉欄：床號姓名住院號。。。生命體征：T/P/R/BP/SPO2/CVP。。。趨勢圖、數(shù)字記錄神志呼吸模式參數(shù)：攝入量排出量泵入藥靜脈注射藥CRRT各種評估內(nèi)容等護理評分主要護理問題護理計劃護理記錄或病情記錄護理記錄內(nèi)容應(yīng)當根據(jù)相關(guān)?？谱o理特點在病情欄內(nèi)如實記錄病情觀察情況、采取的護理措施和實際效果記錄方式生命體征：趨勢圖數(shù)據(jù)呼吸模式及參數(shù)縮寫+數(shù)據(jù)主要治療名稱，對應(yīng)時間記錄量時間，名稱，量護理記錄1.能反映患者病情變化與治療護理過程3、反映針對病情、患者狀況，采取并修正護理措施的過程4、能反映護理人員準確、及時執(zhí)行醫(yī)囑的過程5、能反映出實施的醫(yī)療、護理措施的效果2、能反映護理人員病情觀察的客觀資料記錄中應(yīng)反映哪些問題？內(nèi)容簡介ICU護理記錄單的設(shè)計要求ICU護理記錄單需要包含的內(nèi)容書寫要求及范例存在的常見問題患者或家屬主訴的患者的不適感覺；觀察到、檢查到的患者的病情變化；各種疾病的初期癥狀、合并癥；各器官功能障礙的癥狀各類護理評分

病情觀察23

護理措施即針對病人所做的實際護理活動

如：口腔護理；氣管切開換藥，給予溫水擦??；頭枕冰袋；等。例：護理記錄18:32患者SpO2由99%降至97%，聽診左下肺痰鳴音，予右側(cè)臥位、叩背，經(jīng)口吸痰（壓力-150mmHg），白粘痰一次吸凈，吸痰管壁附有少量痰夜，吸痰過程中患者嗆咳能力弱。18:38聽診左下肺無痰鳴音，SpO2：99%記錄要點解析主要問題或原因18:32患者SpO2由99%降至97%，聽診左下肺痰鳴 給予的措施予右側(cè)臥位、叩背，經(jīng)口吸痰（壓力-150mmHg），白粘痰一次吸凈，吸痰管壁附有少量痰夜，吸痰過程中患者嗆咳能力弱;結(jié)果或者效果評價18:38聽診左下肺無痰鳴音，SpO2：99%內(nèi)容簡介ICU護理記錄單的設(shè)計要求ICU護理記錄單需要包含的內(nèi)容書寫要求及范例存在的常見問題存在的常見問題

281.記錄不完整2.記錄錯誤3.缺乏客觀性4.缺乏連續(xù)性重癥護理記錄常見問題分析常見問題5.缺乏整體性29小結(jié)護理記錄是護理工作的一個重要部分護理記錄應(yīng)該客觀、真實、準確、及時、完整重癥護理記錄包含原因、給予措施并觀察效果護