住院醫(yī)師培訓(xùn)腎功能狀態(tài)評(píng)價(jià)腎臟微細(xì)結(jié)構(gòu)腎單位（Nephron）腎小體腎小球腎小囊腎小球旁器腎小管集合管入球小動(dòng)脈出球小動(dòng)脈腎小球腎小管集合管腎小囊腎小球及其濾過(guò)膜窗孔/窗孔膜基膜足細(xì)胞足突裂孔膜腎臟的生理功能腎臟的生理功能濾過(guò)膜腎小球?yàn)V過(guò)功能濾過(guò)排出代謝產(chǎn)物成分：尿素氮、肌酐等濾過(guò)膜組成內(nèi)皮細(xì)胞、基底膜、上皮細(xì)胞濾過(guò)膜（屏障作用）分子屏障：僅允許一定大小的蛋白分子通過(guò)電荷屏障：腎小球?yàn)V過(guò)膜帶負(fù)性電荷，阻止帶負(fù)電荷的血漿蛋白(如白蛋白)濾過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)膜結(jié)構(gòu)和功能排泄含氮代謝廢物

有效濾過(guò)壓=（PGC+ΠBC

）-（PBC+ΠGC

）

促進(jìn)濾出的力量抑制濾出的力量腎小球?yàn)V過(guò)功能----有效濾過(guò)壓的形成包曼囊腎小球毛細(xì)血管襻PGC：毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓

ΠGC:毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓

PBC:包曼囊內(nèi)靜水壓

ΠBC:包曼囊內(nèi)膠體滲透壓腎小管重吸收和再分泌功能維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡近端腎小管：重吸收：Na＋、Cl-、HCO3-、葡萄糖、氨基酸等分泌：H＋遠(yuǎn)端腎小管及集合管：重吸收：HCO3-、Na＋同時(shí)排K＋等分泌：H＋、NH4+腎的內(nèi)分泌功能血管活性物質(zhì)：作用于全身或腎臟局部，參與全身或局部腎血流調(diào)節(jié)和水鹽代謝腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）→高血壓非血管活性物質(zhì)：作用于腎外組織器官，參與全身或局部生理功能促紅細(xì)胞生成素→貧血活性維生素D3→低鈣抽搐降解某些激素：如胰島素、胃泌素等主要內(nèi)容腎臟解剖和生理功能腎功能的檢查與評(píng)價(jià)藥物與腎功能腎功能的檢查與評(píng)價(jià)----腎小球?yàn)V過(guò)功能腎臟清除率：腎小球?yàn)V過(guò)功能血清肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)、胱抑素C（CysC）檢測(cè)值正常，是否一定說(shuō)明腎功能正常？?jī)?nèi)生肌酐清除率(Ccr)：粗略估計(jì)雙腎總功能腎功能顯像(ECT)準(zhǔn)確測(cè)定腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）可得到分側(cè)腎功能活體腎移植供體必須檢查項(xiàng)目腎功能的檢查與評(píng)價(jià)----腎小球?yàn)V過(guò)功能血清尿素氮（BUN）最早作為評(píng)價(jià)GFR指標(biāo)，內(nèi)源性標(biāo)記物正常情況下，BUN主要經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)而從尿中排出，腎小管分泌很少，部分被腎小管重吸收，清除率較GFR略低腎小球?yàn)V過(guò)功能下降時(shí)，BUN升高影響因素多：高蛋白飲食、消化道出血、發(fā)熱、感染、大面積燒傷、創(chuàng)傷、尿路梗阻、嚴(yán)重水腫等時(shí)增高不單獨(dú)用BUN判斷GFR血清肌酐(SCr)最早作為評(píng)估GFR的指標(biāo)之一內(nèi)生性肌酐（肌酸代謝產(chǎn)物）+外源性肌酐（飲食中的骨骼?。┲饕赡I小球?yàn)V過(guò)排出體外，腎小管重吸收和分泌很少，在外源性攝入穩(wěn)定情況下，血中濃度取決于GFRGFR下降大于50%時(shí)，SCr開(kāi)始升高SCr敏感度較BUN好，但并非早期診斷指標(biāo)腎功能的檢查與評(píng)價(jià)----腎小球?yàn)V過(guò)功能血清肌酐（SCr）SCr敏感度較BUN好，但并非早期診斷指標(biāo)SCr水平受年齡、性別、肌肉活動(dòng)、飲食中肉類攝入量等影響SCr除經(jīng)腎小球?yàn)V出外，有小部分自腎小管分泌，分泌量隨腎功能的減退而增加，嚴(yán)重CKD者經(jīng)腎小管分泌的可達(dá)SCr清除的40%CKD患者SCr還可因胃腸道細(xì)菌過(guò)度繁殖而降解，通過(guò)腎外排泄SCr并非是評(píng)估GFR的準(zhǔn)確指標(biāo)腎功能的檢查與評(píng)價(jià)----腎小球?yàn)V過(guò)功能血清胱抑素C（CysC）CysC是新的檢測(cè)腎功能的內(nèi)源性標(biāo)記物生理情況下，CysC產(chǎn)生比較恒定，不受年齡、性別、活動(dòng)、肌肉量和飲食等因素影響作為檢測(cè)GFR的優(yōu)點(diǎn)分子量小，帶正電荷，能夠從腎小球自由濾過(guò)，在近曲小管幾乎完全重吸收，重吸收后被完全分解代謝，不再返回血液循環(huán)腎臟是清除CysC唯一器官，腎小管也不分泌，血清CysC濃度主要由GFR決定CysC與GFR有良好的相關(guān)性，靈敏度高腎功能輕度受損，SCr無(wú)升高時(shí)血清CysC水平已升高腎功能的檢查與評(píng)價(jià)----腎小球?yàn)V過(guò)功能血清胱抑素C（CysC）CysC也受一些因素影響大劑量糖皮質(zhì)激素：CysC增高甲亢時(shí)：CysC增高，隨治療TSH恢復(fù)正常，CysC也恢復(fù)甲減時(shí)：CysC降低腎功能的檢查與評(píng)價(jià)----腎小球?yàn)V過(guò)功能內(nèi)生肌酐清除率（Ccr)24h留尿法計(jì)算GFR：測(cè)定前3d低蛋白飲食，禁食肉類，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，以排除外源性干擾。準(zhǔn)確留取24h尿，測(cè)定尿肌酐，同時(shí)測(cè)定SCr經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)體表面積矯正，正常人Ccr：

2(人體表面積（m2）體重x身高)腎功能的檢查與評(píng)價(jià)----腎小球?yàn)V過(guò)功能Ccr=尿肌酐(μmol/L)x尿量(ml/min)/SCr(μmol/L)影響Ccr檢測(cè)準(zhǔn)確性的因素尿液收集不準(zhǔn)確檢查尿量預(yù)期的尿肌酐男性：20-25mg/(kg·d)

女性：15-20mg/(kg·d)對(duì)于某一個(gè)體，尿肌酐通常是穩(wěn)定的抑制腎小管分泌肌酐的藥物甲氧芐啶阿米洛利西咪替丁螺內(nèi)酯丙磺舒氨芐蝶啶干擾肌酐監(jiān)測(cè)的藥物/內(nèi)源性物質(zhì)Jaffé反應(yīng)：酶法：肌酐↗:頭孢西丁肌酐↗:氟胞嘧啶葡萄糖脯氨酸酮類血紅蛋白肌酐↘:膽紅素肌酐↘:安乃近血紅蛋白α-甲基多巴酚磺乙胺攝食肉類肌酐產(chǎn)生減少肌肉量少截肢者體型瘦小的婦女肌肉消耗性疾病營(yíng)養(yǎng)不良公式法計(jì)算GFR（eGFR）Cockcroft-Gault公式：最經(jīng)典的公式C-G公式是Cockcroft和Gault通過(guò)對(duì)年齡18-92歲249例成人，SCr為μmol/L，以留取24h尿計(jì)算出Ccr作為標(biāo)準(zhǔn)得出的回歸方程公式C-G計(jì)算得到的Ccr能比較準(zhǔn)確反映GFR，并可用于12歲以上的兒童但此公式源自對(duì)多數(shù)腎功能正常者的研究，故在腎功能不全患者中應(yīng)用可能會(huì)有一定偏差，有學(xué)者認(rèn)為可能高估GFR適合：腎功能正常者；計(jì)算GFR調(diào)整藥物用量。不適合：CKD患者腎功能的檢查與評(píng)價(jià)----腎小球?yàn)V過(guò)功能男性Ccr(ml/min)=[140-年齡]x體重(kg)/SCr(mg/dl)x72

女性公式法計(jì)算GFR（eGFR）MDRD公式：更為準(zhǔn)確評(píng)估GFR的公式，腎臟病膳食改良試驗(yàn)（ModificationofDiatinRenalDisease）以慢性腎臟病者為基礎(chǔ)的公式，在中晚期腎衰竭患者中也有較高的準(zhǔn)確性，在腎功能正常者中未做驗(yàn)證源自白人，不能確定是否適合所有人種以成人為研究對(duì)象，用于兒童可能有一定偏差適合：18-70歲，CKD患者。不適合：維持性透析者；ARF者

腎功能的檢查與評(píng)價(jià)----腎小球?yàn)V過(guò)功能男性GFR(ml/min)=186xSCr(mg/dl)-x年齡

女性者：公式法計(jì)算GFR（eGFR）Schwatz公式：

腎功能的檢查與評(píng)價(jià)----腎小球?yàn)V過(guò)功能

新生兒：身高(cm)/SCr(mg/dl)≤1歲：身高(cm)/SCr(mg/dl)1-13歲：身高(cm)/SCr(mg/dl)13-18歲（含13歲）：男性：身高(cm)/SCr(mg/dl)

女性：身高(cm)/SCr(mg/dl)

適合18歲以下兒童放射性核素檢測(cè)GFR(ECT)將放射性核素標(biāo)記物注入人體，體外檢測(cè)核素的放射性，測(cè)定GFR可以同時(shí)評(píng)價(jià)分腎及總腎功能重復(fù)性好，無(wú)需采集血尿標(biāo)本對(duì)某些患者存在限制，如孕婦、兒童價(jià)格相對(duì)較貴

腎功能的檢查與評(píng)價(jià)----腎小球?yàn)V過(guò)功能菊糖清除率是測(cè)定GFR最準(zhǔn)確的方法人體本身不產(chǎn)生菊糖，外源性靜脈注入人體，不被人體分解，以原形從腎小球?yàn)V出，不被腎小管分泌和重吸收GFR正常值：男性127ml/min，女性118ml/min，隨年齡增長(zhǎng)GFR逐漸下降，50-60歲時(shí)85-105ml/min

腎功能的檢查與評(píng)價(jià)----腎小球?yàn)V過(guò)功能腎功能的檢查與評(píng)價(jià)----GFR的生理變化年齡組Ccr(ml/min·1.73)SCr(μmol/L）20-117.8±7.668±3.530-101.0±7.271±7.140-95.4±5.277±4.450-93.1±4.174±2.760-77.2±2.780±2.770-76.8±3.392±4.380-69.7±4.8104±8.0正常人，從40歲開(kāi)始，每10年GFR下降約10ml/minGFR每天午后時(shí)間較午夜時(shí)間高10%高蛋白飲食或靜脈輸注氨基酸后GFR增高進(jìn)食肉類食物1h之內(nèi)，GFR增高運(yùn)動(dòng)后GFR一過(guò)性降低妊娠早期（3個(gè)月內(nèi)），GFR增高50%，分娩后迅速恢復(fù)正常腎功能的檢查與評(píng)價(jià)----GFR的生理變化導(dǎo)致GFR下降的因素小結(jié)腎臟疾病系膜細(xì)胞收縮，腎小球?yàn)V過(guò)面積減少病變?cè)斐赡I小球毀損，濾過(guò)面積減少毛細(xì)血管內(nèi)凈水壓降低腎小球血流灌注不足，腎動(dòng)脈壓力降低入球小動(dòng)脈收縮，阻力增加出球小動(dòng)脈舒張，阻力減少包曼囊內(nèi)壓增高：尿路梗阻毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓上升血漿膠體滲透壓增高腎血流量減少，腎小球內(nèi)水分濾出后膠滲透壓上升過(guò)快腎功能的檢查與評(píng)價(jià)----腎小管功能檢查近端腎小管功能檢查尿糖定量及腎小管最大重吸收量（TmG）血糖自腎小球?yàn)V過(guò)后全部在近端腎小管主動(dòng)重吸收正常TmG：340腎性糖尿：近端腎小管重吸收糖的功能下降，TmG降低，即使血糖和糖耐量正常，仍出現(xiàn)尿糖陽(yáng)性N乙酰-β-D氨基葡萄糖苷酶（NAG）位于近端腎小管的溶酶體系統(tǒng)，主要參與糖蛋白的分解代謝血清中的NAG不能從腎小球?yàn)V過(guò)，因此尿中的NAG活性增強(qiáng)，提示NAG來(lái)源于腎小管，反映腎小管細(xì)胞損傷當(dāng)尿中的NAG異常變化時(shí)，臨床應(yīng)高度警惕腎臟病變或腎毒性損害，可用于監(jiān)測(cè)藥物的腎毒性，早期干預(yù)防止腎功能的惡化動(dòng)態(tài)觀察NAG可以判斷預(yù)后，持續(xù)居高不下提示預(yù)后不良腎功能的檢查與評(píng)價(jià)----腎小管功能檢查近端腎小管功能檢查尿視黃醇結(jié)合蛋白尿溶菌酶尿氨基酸尿β2-微球蛋白（β2-MG）在人體血清中恒定，平均1.8mg/L,在腎小球?yàn)V過(guò)，幾乎全部在近端腎小管重吸收，在局部代謝。尿中排泌量極低腎小管損害，尿中β2-MG增高腎功能的檢查與評(píng)價(jià)----腎小管功能檢查遠(yuǎn)端腎小管功能檢查尿比重測(cè)定不一定能客觀反映腎臟對(duì)尿液的濃縮稀釋功能蛋白質(zhì)、葡萄糖、造影劑、甘露醇、右旋糖酐、利尿劑和一些抗生素都可以影響尿比重測(cè)定尿滲量測(cè)定是目前公認(rèn)的反映腎臟對(duì)尿液濃縮或稀釋功能的最佳方法，反映腎小管功能與血漿滲量285（275-305）mOsm/kg·H20為標(biāo)準(zhǔn)，高滲尿、低滲尿、等滲尿正常人尿滲量40-1400mOsm/kg·H20禁飲水12h后尿滲量≥800-1000mOsm/kg·H20，腎臟濃縮功能良好腎功能的檢查與評(píng)價(jià)----腎小管功能檢查遠(yuǎn)端腎小管功能檢查尿濃縮試驗(yàn)正常：禁水18h，尿滲量≥900mOsm/kg·H20；禁水12h，尿滲量≥800mOsm/kg·H20；禁水10h，尿滲量≥700mOsm/kg·H20腎小管疾病或腎小球疾病腎臟濃縮功能障礙時(shí)，尿滲量下降尿稀釋試驗(yàn)30min內(nèi)飲水20ml/kg，每小時(shí)收集尿標(biāo)本共3次，如在3h內(nèi)排出飲水的50%，且其中一次尿滲量低于100，反映腎臟稀釋功能良好近年已少用腎功能的檢查與評(píng)價(jià)----腎小管功能檢查腎小管酸化功能尿液酸堿度：酸負(fù)荷試驗(yàn)（氯化銨負(fù)荷試驗(yàn)）一次口服氯化銨，服藥后2h，測(cè)定尿pH值正常：尿液pH值低于若每次尿pH值均大于，提示遠(yuǎn)端腎小管性酸中毒堿負(fù)荷試驗(yàn)正常原尿中HCO3-有85-90%由近端小管重吸收，10-15%由遠(yuǎn)端腎小管重吸收口服或靜滴碳酸氫鈉糾正血HCO3-至正常，測(cè)定并計(jì)算HCO3-排泄分?jǐn)?shù)I型（遠(yuǎn)端）腎小管酸中毒：低于5%；Ⅱ型（近端）腎小管酸中毒：大于15%腎功能的檢查與評(píng)價(jià)----腎小管功能檢查其他指標(biāo)濾過(guò)鈉排泄分?jǐn)?shù)（fractionalexcretionofsodium,FENa)測(cè)定腎小球?yàn)V過(guò)鈉和尿排泄鈉的百分率ATN時(shí)，腎小管重吸收鈉減少，尿鈉排泄增加：大于2腎前性少尿，濾過(guò)鈉減少，腎小管重吸收增加：小于1腎衰竭指數(shù)（renalfailureindex，RFI）ATN：RFI大于1；腎前性氮質(zhì)血癥：RFI小于1FENa(%)=[（尿鈉/血鈉）/（尿肌酐/血肌酐）]x100RFI=尿鈉/（尿肌酐/血肌酐）主要內(nèi)容腎臟解剖和生理功能腎功能的檢查與評(píng)價(jià)藥物與腎功能急性腎衰竭（ARF）----定義和流行病學(xué)流行病學(xué)住院患者ARF比例增高老年患者比例增加醫(yī)院獲得性ARF發(fā)生率增高病因譜受年代和地區(qū)差別大不同年齡組ARF病因不同：大于60歲者重癥感染、腎毒性藥物和手術(shù)為主；低于60歲者腎臟病為主不同地區(qū)ARF病因不同：地區(qū)差異大藥物性ARF發(fā)生率高（11.9-39.4%）：濫用抗菌素；大劑量化療藥；ACEI和ARB；非甾體類消炎藥近年因抗感染治療的療效提高，感染所致的ARF比例下降。臨床診斷為ARF：SCr絕對(duì)值增加≥μmol/L，或SCr上升至基礎(chǔ)值的150-200%腎功能不全病因和結(jié)果分析腎前性急性腎衰竭病因有效血容量不足出血：外傷、手術(shù)、胃腸道、產(chǎn)后胃腸丟失：嘔吐、引流、腹瀉腎臟丟失：利尿劑或滲透性利尿、尿崩癥、腎上腺皮質(zhì)功能不全皮膚黏膜丟失：燒傷、高熱、非顯性丟失增加向細(xì)胞外液轉(zhuǎn)移：胰腺炎、擠壓綜合征、低白蛋白血癥心排出量降低心臟疾?。盒募〔　昴げ?、心包炎、心律失常肺動(dòng)脈高壓肺栓塞正壓機(jī)械通氣全身血管擴(kuò)張藥物：降壓藥、降低后負(fù)荷藥、麻醉劑過(guò)量膿毒癥變態(tài)反應(yīng)腎血管收縮藥物：去甲腎上腺素、麥角胺高鈣血癥腎自身調(diào)節(jié)受損ACEI非甾體類抗炎藥急性腎衰竭（ARF）----腎前性ARF有效循環(huán)血量下降所致的功能性腎小球灌注壓下降，腎實(shí)質(zhì)的結(jié)構(gòu)并無(wú)異常變化；在腎臟血供恢復(fù)后GFR迅速恢復(fù)正常。如果導(dǎo)致腎臟灌注不足的因素持續(xù)不緩解，腎前性ARF會(huì)進(jìn)展為腎性ARF急性腎衰竭（ARF）----腎前性ARF診治思路臨床診斷為ARFSCr絕對(duì)值增加≥26.4μmol/L,或SCr上升至基礎(chǔ)值的150-200%，或尿量<0.5ml/（kg·h)，>6h詢問(wèn)病史,用藥史,全身癥狀(如容量狀態(tài),發(fā)熱,體重下降等)；體檢(生命體征,心臟,肺,腹部,盆腔,直腸,皮膚)血和尿電解質(zhì)，尿沉渣鏡檢，F(xiàn)ENa，腎臟B超口渴、低血壓、皮膚干燥、頸靜脈塌陷等血容量不足表現(xiàn)，F(xiàn)ENa<1%,尿鈉<10mmol/L，尿比重>1.02，尿沉渣陰性藥物相關(guān)性腎血流量調(diào)節(jié)障礙停用有關(guān)藥物真性血容量不足補(bǔ)足血容量血容量相對(duì)不足、心力衰竭治療原發(fā)病膿毒癥抗感染抗休克需要注意的一些特殊情況老年患者腎血管和小動(dòng)脈疾病，如高血壓腎小動(dòng)脈硬化，糖尿病腎病腎臟自身調(diào)節(jié)機(jī)制受損：NSAIDsACEI或ARB：尤其是在雙腎動(dòng)脈狹窄或孤立腎腎動(dòng)脈狹窄，服藥后可減低GFR的30%急性腎衰竭（ARF）----腎前性ARF診治思路急性腎衰竭（ARF）----腎性ARF腎小球疾病和腎臟微血管疾病急進(jìn)性腎炎、急性腎炎綜合征、系統(tǒng)性微血管炎、移植腎排斥反應(yīng)、放射性腎病血管痙攣：惡性高血壓、先兆子癇、硬皮病、高鈣血癥、藥物、造影劑其他：溶血尿毒綜合征、血栓栓塞性血小板減少性紫癜、DIC腎血管性疾病腎動(dòng)脈：血栓形成、動(dòng)脈粥樣硬化栓子、血栓栓塞、主動(dòng)脈分層、大動(dòng)脈炎腎靜脈：血栓形成、靜脈受壓缺血和中毒性ATN腎臟灌注不足，導(dǎo)致腎缺血外源性毒素：抗生素（氨基糖苷類、兩性霉素B、阿昔