遺傳性/家族性高危評估NCCN指南:結(jié)直腸癌

高危結(jié)直腸癌綜合征：非息肉性綜合征：息肉性綜合征：Lynch綜合征

家族性腺瘤性息肉病(FAP)及其相關(guān)綜合征

黑斑息肉綜合征（PJS）

幼年型息肉病綜合征（JPS）鋸齒狀息肉病綜合征（SPS）病因未明的結(jié)腸腺瘤性息肉病（CPUE）其他與結(jié)直腸癌相關(guān)的高危綜合征（ADDIT）家族性腺瘤性息肉病(FAP)及其相關(guān)綜合征經(jīng)典型FAP(classicFAP)輕表型FAP(attenuatedFAP)MUTYH基因相關(guān)息肉病(MAP)Gardner綜合征Turcot綜合征遺傳性基礎(chǔ)APC基因胚系突變引起的常染色體顯性遺傳與CFAP相同，但是在不同的APC突變位點MUTYH雙等位基因突變所致的常染色體隱性遺傳APC基因突變過去認為與APC基因突變有關(guān)，近年來研究可能與MMR基因突變密切相關(guān)CFAP臨床表型1.顯性遺傳2.通常超過100枚息肉3.少于100枚息肉但患者年輕，尤其是已知FAP家族史者4.經(jīng)典的FAP患者到

50

歲時幾乎

100%會發(fā)生癌變。大多數(shù)出現(xiàn)的癌灶發(fā)生在左半結(jié)腸5.可能合并以下疾?。菏改c腺瘤;胃基底腺息肉;硬纖維瘤;其他小腸腺瘤;先天性視網(wǎng)膜色素上皮肥大;骨瘤、多生牙、牙瘤

6.其他腫瘤風險增加：十二指腸癌(4%-12%)

甲狀腺乳頭狀癌(<2%);胰腺癌(

<1%)

胃癌(<1%)；肝母細胞瘤(1%-2%,通常≤5歲)AFAP臨床表型1.顯性遺傳2.10-100枚息肉（平均30枚）

3.中年以上（35-40歲以上）發(fā)現(xiàn)大于100枚息肉的患者可考慮為AFAP

4.右半結(jié)腸息肉多見

5.發(fā)現(xiàn)腺瘤及癌變年齡較經(jīng)典型FAP高（癌癥中位診斷年齡>50歲）6.上消化道病變、甲狀腺癌、十二指腸癌風險與FAP相似但少見其他腸道外表現(xiàn)，如CHRPE、硬纖維瘤等MAP臨床表型1.隱性遺傳2.息肉數(shù)目少于100枚

3.增生性息肉、鋸齒狀息肉

4.息肉及結(jié)直腸癌發(fā)病年齡比CFAP要晚（中位結(jié)直腸癌發(fā)病年齡大于50歲）5.十二指腸息肉較FAP少見

十二指腸癌(5%)

胃腺瘤少見

CFAP/

AFAP/MAP的處理有息肉病家族史個體的術(shù)前篩查CFAP/AFAP/MAP

患者本人家族突變基因的檢測突變型野生型未檢測有CFAP家族史個體的術(shù)前篩查視腫瘤負荷3-5年或5-10行一次乙狀結(jié)腸鏡檢有AFAP家族史個體的術(shù)前篩查視腫瘤負荷3-5年或5-10行一次乙狀結(jié)腸鏡檢有MAP家族史個體的術(shù)前篩查視腫瘤負荷3-5年或5-10行一次乙狀結(jié)腸鏡檢CFAP/

AFAP/MAP的處理有息肉病家族史個體的術(shù)前篩查CFAP/AFAP/MAP

患者本人家族突變基因的檢測突變型野生型未檢測發(fā)現(xiàn)息肉CFAP/AFAP/MAP患者本人的手術(shù)治療三種手術(shù)方式：全大腸切除及回腸貯袋肛門吻合(TPC/IPAA)

全結(jié)腸切除并回腸直腸吻合(TAC/IRA)全大腸切除并永久性回腸造口(TPC/EI)

對于CFAP/AFAP/MAP，決定何時手術(shù)的首要因素是個體或者家系的表型，包括直腸的瘤荷，以及診斷時結(jié)腸癌或者直腸癌是否發(fā)生。何時手術(shù)？AFAP患者通常推薦

TAC/IRACFAP患者通常推薦

TPC/IPAAAFAP患者本人的手術(shù)治療何時手術(shù)？AFAP患者的嚴重表型且伴有直腸

地毯樣改變，患者已行IRA，現(xiàn)在從數(shù)目、大小或者組織學來看直腸息肉不穩(wěn)定。MAP患者本人的手術(shù)治療何時手術(shù)？CFAP患者的術(shù)后隨訪何時手術(shù)？結(jié)直腸癌：結(jié)直腸外器官隨訪：如果患者接受了全結(jié)腸切除，回腸直腸吻合，則視直腸息肉負荷每6-12個月1次內(nèi)鏡檢查；如果患者接受了全大腸切除，回腸貯袋肛管吻合或回腸造瘺，則視息肉負荷每1-3年1次內(nèi)鏡檢查回腸貯袋或造口。若有扁平絨毛狀息肉和/或高級別不典型增生，隨訪頻率增加至每6個月1次。

十二指腸或壺腹周圍癌：20-25

歲開始行上消化道內(nèi)鏡檢查；

若20歲以前已行結(jié)腸切除，則提前開始胃癌：

甲狀腺癌：

腹腔內(nèi)硬纖維瘤：

小腸息肉和小腸癌：

肝母細胞瘤：胰腺癌：

0期I期II期III期IV期無息肉微小息肉（1-4枚管狀腺瘤，直徑1-4mm）

小息肉（5-19枚管狀腺瘤，直徑5-9mm）

中等息肉（20以上病灶，或直徑1cm以上）

密集息肉或高級別不典型增生

外科評估;

每3-6個月專家復查;

完全粘膜剝除

或十二指腸切除每6-12個月復查內(nèi)鏡每1-3年復查內(nèi)鏡每2-3年復查內(nèi)鏡每4年復查內(nèi)鏡CFAP患者的術(shù)后隨訪十二指腸或壺腹周圍癌：Spigelman評分表0期I期II期III期IV期無息肉微小息肉（1-4枚管狀腺瘤，直徑1-4mm）

小息肉（5-19枚管狀腺瘤，直徑5-9mm）

中等息肉（20以上病灶，或直徑1cm以上）

密集息肉或高級別不典型增生

CFAP患者的術(shù)后隨訪十二指腸或壺腹周圍癌：Spigelman評分表內(nèi)鏡下的處理方式：對可切除的大的或絨毛狀腺瘤性息肉的內(nèi)鏡下的息肉摘除、切除或者電切以及對可切除的進展期病變的粘膜切除以免手術(shù)浸潤性癌、密集息肉或高級別不典型增生不能內(nèi)鏡下處理者建議手術(shù)治療

CFAP患者的術(shù)后隨訪何時手術(shù)？結(jié)直腸外器官隨訪：腹腔內(nèi)硬纖維瘤：每年1次體格檢查。

有硬纖維瘤家族史：術(shù)后1-3年進行MRI或CT檢查1次，

然后每5-10年1次

若出現(xiàn)可疑的腹部癥狀，應(yīng)立即進行影像學檢查。胃癌：上消化道內(nèi)鏡同時檢查胃。

胃底腺息肉：僅在高級別不典型增生時考慮額外的篩查或手術(shù)

非基底腺息肉：盡可能內(nèi)鏡下切除。內(nèi)鏡下不能切除的息肉若活檢提示高級別不典型增生或浸潤性癌應(yīng)進行胃切除術(shù)

甲狀腺癌：從20歲開始每年1次甲狀腺檢查。可考慮每年1次甲狀腺B超檢查

小腸息肉和小腸癌：進行上述硬纖維瘤CT或MRI檢查時可考慮同時進行小腸顯影，尤其是已知十二指腸息肉組織學級別較高者AFAP/MAP患者的術(shù)后隨訪何時手術(shù)？1.每年行常規(guī)體檢和甲狀腺檢查。2.對殘存直腸和上消化道的隨訪同經(jīng)典FAP。(可以在30-35歲開始檢查)

CFAP/AFAP患者的化學預防大規(guī)模人群研究表明非甾體抗炎藥（NSAID）阿司匹林可以減少結(jié)直腸腺瘤的發(fā)生和復發(fā)率散發(fā)結(jié)直腸腺瘤預防研究（PreSAP）的結(jié)果顯示腺瘤切除術(shù)后的塞來昔布(西樂葆)應(yīng)用可以在三年內(nèi)減少結(jié)直腸腺瘤的復發(fā)但是，因為增加了心血管事件的發(fā)生率，COX-2抑制劑暫不推薦在散發(fā)的腺瘤患者中使用散發(fā)性結(jié)直腸腺瘤的預防：CFAP/AFAP患者的化學預防在一個隨機、雙盲、安慰劑對照的研究中，NSAID類藥物舒林酸在外科干預前并不能

有效阻止FAP患者腺瘤性息肉的發(fā)展[126]

最近的一項隨機對照研究也未能顯示阿司匹林在未接受手術(shù)的年輕FAP患者身上的化學預防作用，盡管有非統(tǒng)計學意義的減少腺瘤大小和數(shù)目的趨勢

在FAP患者中，NSAID似乎并不是有效的初始治療。

FAP/AFAP的術(shù)前化學干預：CFAP/AFAP患者的化學預防作為內(nèi)鏡篩查的補充來進一步減少直腸瘤荷

在一個隨機、雙盲、安慰劑對照的研究中，77例未接受全大腸切除的有5個及以上大于2mm腺瘤的FAP患者，接受為期6個月塞來昔布400mgbid/天的化學預防，其息肉數(shù)目減少了28%（p=0.003），息肉總直徑減少了31%（p=0.001），而接受安慰劑的患者分別減少了4.5%、4.9%[128]

FAP/AFAP的術(shù)后化學干預：無數(shù)據(jù)支持化學預防可以減少癌變風險CFAP/AFAP/MAP的基因檢測APC和/或MUTYH基因的檢測對于鑒別FAP/AFAP和