經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)

治療胸腰椎骨折遂寧市中醫(yī)院脊柱關(guān)節(jié)外科萬(wàn)仲賢1/13/20231a研究背景微創(chuàng)技術(shù)是現(xiàn)代外科學(xué)發(fā)展的重要方向之一，是當(dāng)代外科的主題1/13/20232a脊柱骨折微創(chuàng)手術(shù)方式經(jīng)皮椎弓根螺釘外固定技術(shù)ESSF(ExternalSpineSkeletalFixation)EPTF(ExternalPercutanousTranspedicleFixation)

經(jīng)皮椎體成形技術(shù)系統(tǒng)經(jīng)皮椎體成形術(shù)PVP(PercutaneousVertebroPlasty)經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)PKP(PercutaneousKphoPlasty)Sky椎體后凸成形術(shù)1/13/20233a4VS傳統(tǒng)及微創(chuàng)手術(shù)切開(kāi)比較1/13/20234a傳統(tǒng)手術(shù)微創(chuàng)手術(shù)手術(shù)切口大小組織損傷程度重輕手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短止痛藥物用量大小下地活動(dòng)晚早住院時(shí)間長(zhǎng)短恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)短骨折愈合慢快傳統(tǒng)及微創(chuàng)手術(shù)比較1/13/20235a傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)椎旁肌肉、筋膜和韌帶的廣泛剝離和反復(fù)牽拉損傷脊神經(jīng)背支，椎旁肌出現(xiàn)失神經(jīng)支配椎旁肌肉缺血壞死和纖維化頑固性腰背部僵硬與疼痛1/13/20236a微創(chuàng)脊柱內(nèi)固定術(shù)不剝離骶棘肌，損傷的組織輕最大限度減少椎旁肌的血管神經(jīng)損傷維護(hù)脊柱軟組織的平衡達(dá)到與開(kāi)放手術(shù)同樣的療效1/13/20237a微創(chuàng)脊柱內(nèi)固定優(yōu)點(diǎn)適應(yīng)癥廣泛：?jiǎn)位螂p節(jié)段固定組織損傷小，術(shù)后恢復(fù)快器械簡(jiǎn)便，易于操作1/13/20238a微創(chuàng)手術(shù)適應(yīng)證不穩(wěn)定胸腰椎骨折椎管橫截面減小1/4以?xún)?nèi)無(wú)脊髓或脊神經(jīng)損傷椎管內(nèi)無(wú)血腫、無(wú)異物1/13/20239a微創(chuàng)手術(shù)禁忌證兩個(gè)以上椎體壓縮性骨折椎弓根有骨折骨質(zhì)疏松有出血傾向，不能耐受手術(shù)1/13/202310a一般資料2013年8月至2016年10月，收治56例無(wú)神經(jīng)功能損害的胸腰椎骨折患者性別：男35例，女21例年齡：21～60歲，平均44.7歲原因：交通事故傷20例，高處墜落傷31例，重物砸傷5例節(jié)段：T1110例，T12

20例，L111例，L215例，L3

10例1/13/202311a一般資料Denis分型：?jiǎn)渭儔嚎s性骨折11例，爆裂性骨折3例。術(shù)前傷椎節(jié)段后凸Cobb’s角：19o～40o，平均25.4o骨塊侵入椎管矢狀徑百分比：0～20%,平均12.6%1/13/202312a手術(shù)材料及方法器械：北京富樂(lè)公司胸腰椎后路微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)在C臂X線(xiàn)機(jī)透視下植入椎弓根螺釘，復(fù)位與固定均在4個(gè)小切口（1.5cm）內(nèi)完成1/13/202313a1/13/202314a定位刺入定位針1/13/202315a進(jìn)入椎弓根更換導(dǎo)絲逐級(jí)擴(kuò)張通道1/13/202316a骨皮質(zhì)擴(kuò)口植入螺釘游離肌間隙1/13/202317a植入固定棒初步固定鎖緊尾帽1/13/202318a1/13/202319a具體手術(shù)方法所有患者患者均行氣管插全麻，行俯臥位，墊高胸部及髖部，腹部懸空，C臂定位傷椎，用20毫升空針針頭在體表大致定位傷椎椎弓根體表投影（貓眼），常規(guī)消毒普巾后沿標(biāo)記做4處長(zhǎng)1.5厘米縱行切口，切開(kāi)皮膚、皮下及深筋膜，從肌間隙鈍性分離達(dá)關(guān)節(jié)突及橫突。在正位X線(xiàn)透視下，穿刺針尖位于左側(cè)腰椎弓根外緣的10點(diǎn)處，右側(cè)位于椎弓根外緣的2點(diǎn)處，在側(cè)位X線(xiàn)透視下確定和調(diào)整正確的進(jìn)針?lè)较蚝徒嵌?，拔出?nèi)芯，置入導(dǎo)絲，取出穿刺針，通過(guò)導(dǎo)絲，采用3級(jí)軟組織擴(kuò)張器逐級(jí)擴(kuò)開(kāi)通道。移除前2級(jí)擴(kuò)張器，留下第3級(jí)擴(kuò)張器作為攻絲過(guò)程中的保護(hù)套，攻絲，將中空萬(wàn)向螺釘置入，C型臂X射線(xiàn)機(jī)透視確認(rèn)椎弓根螺釘位置良好，同法置入其余椎弓根釘。安裝置棒器，置入上下椎弓根螺釘尾槽中，依次擰入固定螺帽，旋緊上方螺帽，撐開(kāi)器透視下?lián)伍_(kāi)復(fù)位，C臂X射線(xiàn)機(jī)透視椎體高度恢復(fù)滿(mǎn)意后，緊固所有固定螺帽，全層縫合1/13/202320a效果評(píng)價(jià)記錄手術(shù)時(shí)間和術(shù)中失血量，評(píng)價(jià)影像學(xué)指標(biāo)，隨訪(fǎng)觀察治療效果，進(jìn)行回顧性分析術(shù)后當(dāng)天、出院前及出院后每2個(gè)月行脊椎正、側(cè)位X線(xiàn)片檢查。術(shù)后2周在腰部支具保護(hù)下下床活動(dòng)。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查CT1/13/202321a結(jié)果手術(shù)時(shí)間：80～150min，平均112min術(shù)中出血：70～160ml，平均110ml平均住院時(shí)間：6～19d，平均12d未發(fā)生椎弓根釘誤入椎管、脊神經(jīng)或馬尾神經(jīng)損傷并發(fā)癥。無(wú)轉(zhuǎn)為開(kāi)放手術(shù)者隨訪(fǎng)時(shí)間：4~18個(gè)月，平均10.9月1/13/202322a結(jié)果Cobb’s角：術(shù)前平均25.4o，術(shù)后4oCobb角糾正率：平均為88.2%

骨塊侵入椎管矢狀徑：術(shù)前平均12.6%，術(shù)后減少至4.3%1例因骨質(zhì)疏松椎弓根螺釘松動(dòng)，遺留腰背部疼痛；其余病例患者療效滿(mǎn)意1/13/202323a結(jié)論微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎骨折，具有創(chuàng)傷小、操作相對(duì)簡(jiǎn)便、出血少、疼痛輕、住院時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)1/13/202324a手術(shù)體會(huì)準(zhǔn)確無(wú)誤置入椎弓根釘是經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根內(nèi)固定技術(shù)成功的首要條件，也是預(yù)防神經(jīng)系統(tǒng)損傷等并發(fā)癥的關(guān)鍵。要求術(shù)者有完備的臨床解剖知識(shí)、豐富的開(kāi)放手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及嫻熟的椎弓根螺釘植入技術(shù)。1/13/202325a手術(shù)體會(huì)操作全過(guò)程在C形臂X線(xiàn)透視監(jiān)視下進(jìn)行。透視時(shí)球管投影面必須與椎體垂直，不能傾斜、旋轉(zhuǎn)及過(guò)度放大，以免誤導(dǎo)進(jìn)針?lè)较颉Ｗ倒葆斨萌胱⒁狻癊”角和“F”角。1/13/202326a手術(shù)體會(huì)椎弓根螺釘進(jìn)針點(diǎn)：在椎弓根投影“眼睛”的外側(cè)緣。最好位于X線(xiàn)正位片椎弓根的3:00或9:00處。穿刺針尖抵達(dá)“眼睛”內(nèi)側(cè)緣時(shí)，側(cè)位透視進(jìn)針深度至少應(yīng)到椎體后緣，如過(guò)淺則有穿破椎弓根內(nèi)壁進(jìn)入椎管內(nèi)危險(xiǎn)。側(cè)位投照像上穿刺針通過(guò)椎弓根中心軸與終板平行。1/13/202327a左側(cè)位于9點(diǎn)處右側(cè)位于3點(diǎn)處俯臥位時(shí)進(jìn)針點(diǎn)定位1/13/202328a典型病例1殷某，男，４０歲，Ｔ1２，術(shù)前X線(xiàn)片1/13/202329a典型病例1殷某，男，４０歲，Ｔ1２

，術(shù)后X線(xiàn)片1/13/202330a典型病例1術(shù)后冠狀面CT1/13/202331a典型病例1術(shù)后橫斷面