心力衰竭的觀(guān)察與處理

濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院心血管外科鄭曉舟1a

概念——心力衰竭的定義心力衰竭(heartfailureHF)：由各種心臟疾病引起的心排血量減少，不能滿(mǎn)足機(jī)體代謝的需要，臨床上以器官、組織血液灌注缺乏，體循環(huán)和/或肺循環(huán)瘀血為主要表現(xiàn)的臨床癥候群。2a

概念——臨床分類(lèi)根據(jù)開(kāi)展速度分為急性心力衰竭、慢性心力衰竭根據(jù)病變解剖部位分為左心衰竭、右心衰竭、全心衰竭根據(jù)產(chǎn)生機(jī)制分為收縮性衰竭〔心室泵血功能〕、舒張性衰竭〔心室充盈功能〕根據(jù)心排血量分為低心排血量性心力衰竭、高心排血量性心力衰竭3a概念——根本機(jī)制導(dǎo)致心衰發(fā)生開(kāi)展的根本機(jī)制是心肌重構(gòu)。心肌重構(gòu)是由于一系列復(fù)雜的分子和細(xì)胞機(jī)制造成心肌結(jié)構(gòu)、功能和表型的變化。其特征為：①伴有胚胎基因再表達(dá)的病理性心肌細(xì)胞肥大，導(dǎo)致心肌細(xì)胞收縮力降低，壽命縮短；②心肌細(xì)胞凋亡，這是心衰從代償走向失代償?shù)霓D(zhuǎn)折點(diǎn)；③心肌細(xì)胞外基質(zhì)過(guò)度纖維化或降解增加。4a概念——根本機(jī)制RAAS、交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高，內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌和細(xì)胞因子激活心肌重構(gòu)心肌損傷心功能惡化5a

概念——心功能分級(jí)NYHA分級(jí)：根據(jù)誘發(fā)心衰病癥的活動(dòng)程度體力活動(dòng)表現(xiàn)Ⅰ級(jí)不受限有心臟病，一般活動(dòng)不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛Ⅱ級(jí)輕度受限休息時(shí)無(wú)不適，一般活動(dòng)可引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛Ⅲ級(jí)明顯受限小于平時(shí)一般活動(dòng)即可引起上述病癥Ⅳ級(jí)不能從事任休息時(shí)也出現(xiàn)心力衰竭病癥，活動(dòng)后何體力活動(dòng)加重6a

概念——泵衰竭分級(jí)：Killip分五級(jí)Ⅰ級(jí)：代償期(有AMI表現(xiàn)，但無(wú)明顯心功能不全病癥和體征)，血?jiǎng)恿W(xué)檢查可有LVFP↑、SV↓、HR↑，但CO接近正常。Ⅱ級(jí)：輕～中度心功能不全，肺部出現(xiàn)濕羅音〔占雙側(cè)肺野的一半或以下〕，心界↑、持續(xù)HR↑、第三心音奔馬律、P2↑、交替脈、室上性心律失常、LVFP輕～中度↑〔12～25mmHg〕、CO輕度↓、動(dòng)脈血氧輕↓〔60～85mmHg〕，病死率10～20%。Ⅲ級(jí)：重度左心衰，急性肺水腫，肺濕羅音多于1/2肺野，LVFP顯著↑〔＞25mmHg〕，CO中度↓，PaO2顯著↓〔＜60mmHg〕病死率35～45%。Ⅳ級(jí)：心源性休克，有明顯的周?chē)h(huán)灌注缺乏表現(xiàn)，尿量＜20ml/小時(shí)，血壓↓，SBP＜80mmHg，原高血壓者SBP較前下降80mmHg以上，第三心音奔馬律，肺濕羅音多于3/4肺野，2，LVFP＞25mmHg，病死率85～95%。Ⅴ級(jí)：心源性休克+急性肺水腫，病死率更高。7a心衰發(fā)生開(kāi)展不同階段及主要防治措施根據(jù)心衰發(fā)生開(kāi)展的過(guò)程，從心衰的高發(fā)危險(xiǎn)人群進(jìn)展成器質(zhì)性心臟病，出現(xiàn)心衰病癥直至難治性終末期心衰，可分成A、B、C、D四個(gè)階段。階段A：為“前心衰階段〞〔Pre-HeartFailure〕，包括心衰的高發(fā)危險(xiǎn)人群，但尚無(wú)心臟的結(jié)構(gòu)或功能異常，也無(wú)心衰的病癥和〔或〕體征。這一階段應(yīng)強(qiáng)調(diào)心衰是可以預(yù)防的。治療應(yīng)針對(duì)控制危險(xiǎn)因素和積極治療高危人群原發(fā)病8a心衰發(fā)生開(kāi)展不同階段及主要防治措施階段B：屬“前臨床心衰階段〞〔Pre-ClinicalHeartFailure〕?；颊邚臒o(wú)心衰的病癥和〔或〕體征開(kāi)展成結(jié)構(gòu)性心臟病，如：左室肥厚、無(wú)病癥瓣膜性心臟病、以往有MI史等。這一階段相當(dāng)于無(wú)病癥性心衰，或NYHA心功能Ⅰ級(jí)。這一階段病人的積極治療極其重要，而治療的關(guān)鍵是阻斷或延緩心肌重構(gòu)。治療措施：包括所有階段A的措施。ACEI、β受體阻滯劑可應(yīng)用于左室射血分?jǐn)?shù)〔LVEF〕低下的患者。MI后伴L(zhǎng)VEF低，不能耐受ACEI時(shí)，可應(yīng)用ARB。冠心病〔CHD〕應(yīng)作冠脈血運(yùn)重建術(shù)。有嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙的瓣膜狹窄或反流的患者，可作瓣膜置換或修補(bǔ)術(shù)。埋藏式心臟除顫復(fù)律器〔ICD〕可應(yīng)用于MI后、LVEF≤30%、NYHAⅠ級(jí)心功能、預(yù)計(jì)存活時(shí)間大于一年者。9a心衰發(fā)生開(kāi)展不同階段及主要防治措施階段C：為臨床心衰階段?；颊咭延懈椎慕Y(jié)構(gòu)性心臟病，以往或目前有心衰的病癥和〔或〕體征；或目前雖無(wú)心衰的病癥和〔或〕體征，但以往曾因此治療過(guò)。這一階段包括NYHAⅡ、Ⅲ級(jí)和局部Ⅳ級(jí)心功能患者。階段C的治療包括所有階段A的措施，并常規(guī)應(yīng)用利尿劑、ACEI、β受體阻滯劑。為改善病癥可加用地高辛。醛固酮受體拮抗劑、ARB、硝酸酯類(lèi)等可應(yīng)用于某些選擇性患者。CRT、ICD可選擇適宜病例應(yīng)用。10a心衰發(fā)生開(kāi)展不同階段及主要防治措施階段D：為難治性終末期心衰階段?；颊哂羞M(jìn)行性結(jié)構(gòu)性心臟病，雖經(jīng)積極的藥物治療，休息時(shí)仍有病癥，且需要特殊干預(yù)。例如：因心衰反復(fù)住院，且不能平安出院者；須長(zhǎng)期靜脈用藥者；等待心臟移植者；應(yīng)用心臟機(jī)械輔助裝置者；也包括局部NYHAⅣ級(jí)心功能患者。這一階段患者預(yù)后極差，平均生存時(shí)間僅3~4個(gè)月。階段D的治療包括所有階段A、B、C的措施，并可應(yīng)用以下手段：心臟移植、左室輔助裝置、靜脈滴注正性肌力藥以緩解病癥；如果腎功能不全嚴(yán)重，水腫又變成難治性，可應(yīng)用超濾法或血液透析。應(yīng)注意并適當(dāng)處理重要的并發(fā)癥，如睡眠障礙、抑郁、貧血、腎功能不全等。11a

心力衰竭的臨床評(píng)估根本病因包括兩個(gè)方面原發(fā)性心肌損害缺血性心肌損害：如冠心病彌漫性心肌損害：心肌炎、心肌病代謝性心肌損害：糖尿病性、腳氣病性心肌病等心臟負(fù)荷過(guò)重前負(fù)荷過(guò)重：見(jiàn)于(1)瓣膜返流性疾病；(2)心內(nèi)外分流性疾病；(3)全身性容量增多性疾病如甲亢、貧血。后負(fù)荷過(guò)重：見(jiàn)于高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄、肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈瓣狹窄等。12a

心力衰竭的臨床評(píng)估誘因感染：呼吸道感染為最常見(jiàn)的誘因心律失常：各種心律失常均可誘發(fā)血容量增加：鈉鹽攝入過(guò)多，輸液過(guò)多、過(guò)快生理或心理壓力過(guò)大:體力過(guò)勞、情緒沖動(dòng)、精神緊張妊娠和分娩：使心臟負(fù)荷加重治療不當(dāng)：如洋地黃用量缺乏或過(guò)量等13a

心力衰竭的臨床評(píng)估左心衰竭的表現(xiàn)肺循環(huán)瘀血的病癥主要為呼吸困難，按照其漸進(jìn)性的嚴(yán)重程度可表現(xiàn)為勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸和心源性哮喘?？人浴⒖忍岛涂┭?。心排血量降低的病癥如乏力、疲倦、頭暈、心慌、尿少、心動(dòng)過(guò)速、血壓降低等體征〔1〕原發(fā)病的體征；〔2〕心臟體征：心臟增大；心臟奔馬律；P2增強(qiáng)；〔3〕肺部的體征：干、濕羅音。14a

心力衰竭的臨床評(píng)估右心衰竭的表現(xiàn)主要表現(xiàn)為體循環(huán)瘀血的病癥和體征病癥：因全身各臟器慢性持續(xù)性瘀血、水腫而出現(xiàn)：食欲不振、惡心嘔吐、腹脹腹瀉、體重增加等。體征：(1)頸靜脈征頸靜脈充盈、怒張，肝頸靜脈返流征陽(yáng)性。(2)肝大心源性肝硬化，黃疽及大量腹水。(3)水腫雙下肢壓陷性水腫，胸腔積液(4)心臟體征右心室擴(kuò)大、三尖瓣返流性雜音15a

心力衰竭的臨床評(píng)估全心衰的臨床表現(xiàn)左右心衰的表現(xiàn)同時(shí)存在繼發(fā)于左心衰的右心衰：因右心衰的存在，右心排血量減少，可使肺瘀血減輕，夜間陣發(fā)性呼吸困難等肺部表現(xiàn)反而減輕。16a

心力衰竭的臨床評(píng)估——X線(xiàn)檢查心影增大，搏動(dòng)減弱肺淤血表現(xiàn)：肺野透亮度降低呈毛玻璃樣改變，肺門(mén)模糊不清。急性肺水腫，肺門(mén)充血顯著，呈蝶形云霧狀陰影。肺間質(zhì)水腫引起肺小葉間隔變粗，可見(jiàn)間隔線(xiàn)。Kerley線(xiàn)分A線(xiàn)、B線(xiàn)和C線(xiàn)。A線(xiàn)多見(jiàn)于急性左心衰竭。B線(xiàn)多見(jiàn)于慢性左心衰竭。C線(xiàn)見(jiàn)于嚴(yán)重心力衰竭患者。17a18a

心力衰竭的臨床評(píng)估——超聲心動(dòng)圖①診斷心包、心肌或瓣膜疾病。②定量或定性房室內(nèi)徑、心臟幾何形狀、室壁厚度、室壁運(yùn)動(dòng)，以及心包、瓣膜和血管結(jié)構(gòu)；定量瓣膜狹窄、關(guān)閉不全程度。③區(qū)別收縮功能不全〔LVEF〕和舒張功能不全〔E/A〕。④估測(cè)肺動(dòng)脈壓。⑤為評(píng)價(jià)治療效果提供客觀(guān)指標(biāo)。19a20a

心力衰竭的臨床評(píng)估——其他檢查心-肺吸氧運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：用于測(cè)定病人對(duì)運(yùn)動(dòng)的耐受量，僅適用于慢性穩(wěn)定性心衰患者。有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)檢查：Swan-Ganz導(dǎo)管。斷心室腔大小，以收縮末期和舒張末期心室影像的差異計(jì)算EF值；2.記錄放射活性-時(shí)間曲線(xiàn)計(jì)算左心室最大充盈速率以反映心臟舒張功能。21a

心力衰竭的臨床評(píng)估——程度判斷心功能不全的程度判斷1．NYHA心功能分級(jí)。反映左室收縮功能的LVEF與心功能分級(jí)病癥并非完全一致。2．6分鐘步行試驗(yàn)〔6-MWT〕：此方法平安、簡(jiǎn)便、易行，能評(píng)定病人的運(yùn)動(dòng)耐力，預(yù)測(cè)患者預(yù)后。標(biāo)準(zhǔn)：6分鐘步行距離＜150m為重度心衰；150～450m為中重度心衰；＞450m為輕度心衰，可作為參考。22a

心力衰竭的臨床評(píng)估——液體潴留液體潴留對(duì)決定利尿劑治療十分重要。短時(shí)間內(nèi)體重增加是液體潴留的可靠指標(biāo)。每次隨診應(yīng)記錄體重，注意頸靜脈充盈的程度、肝頸靜脈回流征、肺和肝充血的程度〔肺部啰音，肝臟腫大〕，檢查下肢和骶部水腫、腹部移動(dòng)性濁音，以發(fā)現(xiàn)腹水。23a心力衰竭的臨床評(píng)估—其他生理功能評(píng)價(jià)1．有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)檢查〔Swan-Ganz導(dǎo)管〕：主要用于嚴(yán)重威脅生命，并對(duì)治療無(wú)反響的泵衰竭患者，或需對(duì)呼吸困難和低血壓休克作鑒別診斷的患者。2．BNP及NT-proBNP測(cè)定：有助于心衰診斷和預(yù)后判斷。CHF包括病癥性和無(wú)病癥性左室功能障礙患者血漿BNP和NT-proBNP水平均升高。3．心臟不同步：心衰常并發(fā)傳導(dǎo)異常，導(dǎo)致房室、室間和〔或〕室內(nèi)運(yùn)動(dòng)不同步。房室不同步表現(xiàn)為心電圖中P-R間期延長(zhǎng)，左室充盈減少；左右心室間不同步表現(xiàn)為左束支傳導(dǎo)阻滯，使右室收縮早于左室；室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯在心電圖上表現(xiàn)為QRS時(shí)限延長(zhǎng)〔＞120ms〕。24a

心力衰竭的臨床評(píng)估——心衰治療評(píng)估治療效果的評(píng)估1．NYHA心功能分級(jí)：可用來(lái)評(píng)價(jià)心衰治療后病癥的變化。2．6分鐘步行試驗(yàn)：可作為評(píng)估運(yùn)動(dòng)耐力的客觀(guān)指標(biāo)，或評(píng)價(jià)藥物治療效果25a

心力衰竭的臨床評(píng)估——疾病進(jìn)展的評(píng)估

①病癥惡化〔NYHA心功能分級(jí)加重〕；②因心衰加重需要增加藥物劑量或增加新藥治療；③因心衰或其他原因需住院治療；④死亡。其中，住院事件在臨床和經(jīng)濟(jì)效益方面最有意義。死亡率是臨床預(yù)后的主要指標(biāo)。猝死是心衰死亡的常見(jiàn)原因。26a

心力衰竭的臨床評(píng)估——預(yù)后評(píng)定以下臨床參數(shù)有助于判斷心衰的預(yù)后和存活：LVEF下降、NYHA分級(jí)惡化、低鈉血癥的程度、運(yùn)動(dòng)峰耗氧量減少、血球壓積容積降低、心電圖12導(dǎo)聯(lián)QRS增寬、慢性低血壓、靜息心動(dòng)過(guò)速、腎功能不全、不能耐受常規(guī)治療，以及難治性容量超負(fù)荷均是公認(rèn)的關(guān)鍵性預(yù)后參數(shù)。27a

心力衰竭的臨床評(píng)估——臨床評(píng)價(jià)初診時(shí)的臨床評(píng)價(jià)：①采集完整的病史和進(jìn)行全面體格檢查，以評(píng)價(jià)導(dǎo)致心衰發(fā)生和開(kāi)展的心源性和非心源性疾病或誘因。②仔細(xì)詢(xún)問(wèn)飲酒史、違禁藥物或化療藥物應(yīng)用史。③評(píng)估心衰患者耐受日常生活和運(yùn)動(dòng)的能力。④所有患者檢測(cè)血和尿常規(guī)、肝腎功能、血清電解質(zhì)、空腹血糖、血脂，甲狀腺功能、12導(dǎo)聯(lián)心電圖及X線(xiàn)胸片。⑤所有患者行二維和多普勒超聲心動(dòng)圖檢查，評(píng)價(jià)心臟大小、室壁厚度、LVEF和瓣膜功能。⑥有心絞痛和心肌缺血的患者行冠脈造影檢查。28a

心力衰竭的臨床評(píng)估——臨床評(píng)價(jià)

隨訪(fǎng)時(shí)的臨床評(píng)價(jià)：①日常生活和運(yùn)動(dòng)能力；②容量負(fù)荷狀況并測(cè)量體重；③飲酒、違禁藥物及化療藥物應(yīng)用情況。29a心衰的治療——治療原那么和目的治療原那么積極治療原發(fā)病。穩(wěn)定心衰的適應(yīng)或代償機(jī)制：如拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌的激活；防止心肌細(xì)胞的進(jìn)一步壞死和左心室進(jìn)行性擴(kuò)大等。緩解心室功能異常：如減輕心臟負(fù)荷，增加心排血量等。治療目的糾正血流動(dòng)力學(xué)異常，緩解病癥。提高運(yùn)動(dòng)耐量，改善生活質(zhì)量。防止心肌損害進(jìn)一步加重。降低死亡率。30a

心衰的治療——一般治療1、去除誘發(fā)因素。2、監(jiān)測(cè)體重。3、調(diào)整生活方式：限鈉、限水、營(yíng)養(yǎng)和飲食、休息和適度運(yùn)動(dòng)。4、心理和精神治療。5、防止使用加重心衰的藥物。6、氧氣治療。31a

心衰的治療——藥物治療心衰的常規(guī)藥物治療包括聯(lián)合使用3大類(lèi)藥物，即利尿劑、ACEI〔或ARB)和β受體阻滯劑。為進(jìn)一步改善病癥、控制心率等，地高辛應(yīng)是第4個(gè)聯(lián)用的藥物。醛固酮受體拮抗劑那么可應(yīng)用于重度心衰患者。32a

心衰的治療——藥物治療之利尿劑利尿劑在心衰治療中的地位利尿劑是惟一能充分控制心衰患者液體潴留的藥物，是標(biāo)準(zhǔn)治療中必不可少的組成局部。合理使用利尿劑是其他治療心衰藥物取得成功的關(guān)鍵因素之一，恰當(dāng)使用利尿劑應(yīng)看做是各種有效治療心衰措施的根底。適應(yīng)證：所有心衰患者有液體潴留的證據(jù)或原先有過(guò)液體潴留者，均應(yīng)給予利尿劑，且應(yīng)在出現(xiàn)水鈉潴留的早期應(yīng)用。階段B的患者因從無(wú)鈉水潴留，不需應(yīng)用利尿劑。33a

心衰的治療——藥物治療之利尿劑利尿劑應(yīng)用要點(diǎn)：利尿劑必需最早應(yīng)用。利尿劑應(yīng)與ACEI和β受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用。襻利尿劑應(yīng)作為首選。通常從小劑量開(kāi)始，逐漸加量。呋塞米劑量不受限制。注意不良反響：電解質(zhì)紊亂、低血壓和氮質(zhì)血癥等利尿劑抵抗時(shí)的措施。34a

心衰的治療——藥物治療之ACEI適應(yīng)證：全部慢性心衰患者必須應(yīng)用ACEI，包括階段B無(wú)癥性心衰和LVEF＜40%～45%者，除非有禁忌證或不能耐受，ACEI需終身應(yīng)用。禁忌癥：對(duì)ACEI曾有致命性不良反響，如曾有嚴(yán)重血管性水腫、無(wú)尿性腎功能衰竭的患者或妊娠婦女須絕對(duì)禁用。以下情況須慎用：①雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄；②血肌酐水平顯著升高。③高血鉀癥(＞5.5mmol/L)。④低血壓(收縮壓＜90mmHg)，需經(jīng)其他處理，待血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后再?zèng)Q定是否應(yīng)用ACEI。⑤左室流出道梗阻，如主動(dòng)脈瓣狹窄，梗阻性肥厚型心肌病等。35a

心衰的治療——藥物治療之ACEI應(yīng)用方法〔1)起始劑量和遞增方法：ACEI應(yīng)用的根本原那么是從很小劑量開(kāi)始，逐漸遞增，直至到達(dá)目標(biāo)劑量?！?)維持應(yīng)用：一旦調(diào)整到適宜劑量應(yīng)終身維持使用，以減少死亡或住院的危險(xiǎn)性。突然撤除ACEI有可能導(dǎo)致臨床狀況惡化，應(yīng)予防止。〔3)目前或以往有液體潴留的患者，ACEI必須與利尿劑合用，且起始治療前需注意利尿劑已維持在最適宜劑量；從無(wú)液體潴留者亦可單獨(dú)應(yīng)用?！?〕ACEI一般與β受體阻滯劑合用，因二者有協(xié)同作用。36a

心衰的治療——藥物治療之β受體阻滯劑適應(yīng)證：〔1〕所有慢性收縮性心衰，NYHAⅡ、Ⅲ級(jí)病情穩(wěn)定患者，以及階段B、無(wú)病癥性心衰或NYHAⅠ級(jí)的患者(LVEF<40%)，均必須應(yīng)用β受體阻滯劑，且需終身使用，除非有禁忌證或不能耐受?！?〕NYHAⅣ級(jí)心衰患者需待病情穩(wěn)定〔4天內(nèi)未靜脈用藥，已無(wú)液體潴留并體重恒定〕后，在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下由專(zhuān)科醫(yī)師指導(dǎo)應(yīng)用?！?〕應(yīng)在利尿劑和ACEI的根底上加用β受體阻滯劑。37a

心衰的治療——藥物治療之β受體阻滯劑禁忌癥：〔1〕支氣管痙攣性疾病、心動(dòng)過(guò)緩〔心率＜60次/分〕、Ⅱ度及以上房室阻滯〔除非已按裝起搏器〕，均不能應(yīng)用?！?〕心衰患者有明顯液體潴留，需大量利尿者，暫時(shí)不能應(yīng)用，應(yīng)先利尿，到達(dá)干體重后再開(kāi)始應(yīng)用。β受體阻滯劑應(yīng)用時(shí)需注意監(jiān)測(cè)：①低血壓：②液體潴留和心衰惡化：③心動(dòng)過(guò)緩和房室阻滯。38a

心衰的治療——藥物治療之地高辛適應(yīng)證：〔1〕應(yīng)用地高辛的主要目的是改善慢性收縮性心衰的臨床狀況，因而適用于已在應(yīng)用ACEI〔或ARB〕、β受體阻滯劑和利尿劑治療，而仍持續(xù)有病癥的心衰患者。重癥患者可將地高辛與ACEI〔或ARB〕、β受體阻滯劑和利尿劑同時(shí)應(yīng)用。〔2〕地高辛也適用于伴有快速心室率的AF患者，但加用β受體阻滯劑，對(duì)運(yùn)動(dòng)時(shí)心室率增快的控制更為有效。39a

心衰的治療——藥物治療之地高辛禁忌證和慎用的情況：①伴竇房傳導(dǎo)阻滯、Ⅱ度或高度房室阻滯患者，應(yīng)禁忌使用地高辛，除非已安置永久性心臟起搏器。②急性心肌梗死〔AMI〕后患者，應(yīng)慎用或不用地高辛。③與能抑制竇房結(jié)或房室結(jié)功能的藥物〔如胺碘酮、β受體阻滯劑〕合用時(shí)必須謹(jǐn)慎。不良反響：①心律失?！苍绮⒄鄯敌孕穆墒С：蛡鲗?dǎo)阻滯〕；②胃腸道病癥〔厭食、惡心和嘔吐〕；③神經(jīng)精神病癥〔視覺(jué)異常、定向力障礙、昏睡及精神錯(cuò)亂〕。無(wú)中毒者和中毒者血清地高辛濃度間有明顯重疊現(xiàn)象，特別在低血鉀、低血鎂、甲狀腺功能低下時(shí)。40a

心衰的護(hù)理

常用的護(hù)理診斷：氣體交換受損：與左心衰導(dǎo)致肺循環(huán)瘀血有關(guān)體液過(guò)多：與右心衰致體循環(huán)瘀血有關(guān)活動(dòng)無(wú)耐力：與心排血量下降有關(guān)潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒目標(biāo)：病人呼吸困難減輕；病人無(wú)缺氧的表現(xiàn)病人保持體液的平衡；病人能說(shuō)出限鈉的重要性病人活動(dòng)耐力增加；活動(dòng)時(shí)心率、血壓正常病人無(wú)洋地黃中毒發(fā)生；發(fā)生時(shí)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和控制41a

心衰的護(hù)理——生活護(hù)理1、休息：是減輕心臟負(fù)荷的重要方法；休息的方式和時(shí)間需根據(jù)心功能情況安排。體力休息原那么Ⅰ級(jí)：不限制一般的體力活動(dòng)，積極參加體育鍛煉，但必須防止劇烈運(yùn)動(dòng)和重體力勞動(dòng)。Ⅱ級(jí)：適當(dāng)限制體力活動(dòng)，增加午睡時(shí)間，強(qiáng)調(diào)下午多休息，可不影響輕體力工作和家務(wù)勞動(dòng)。Ⅲ級(jí)：嚴(yán)格限制一般的體力活動(dòng)，每天有充分的休息時(shí)間，但日常生活可以自理或在他人協(xié)助下自理。Ⅳ級(jí)：絕對(duì)臥床休息，取舒適體位，生活由他人照顧，待病情好轉(zhuǎn)后活動(dòng)量逐漸增加。42a

心衰的護(hù)理——生活護(hù)理2、飲食護(hù)理原那么：低熱量、低鹽、高維生素清淡的食物43a

急性心力衰竭——概念定義：心衰的病癥和體征急劇發(fā)生的一種臨床綜合征。臨床分類(lèi)：急性左心衰竭、急性右心衰竭和非心源性急性心衰。常見(jiàn)兩大類(lèi)：原來(lái)并無(wú)心衰的患者急性突發(fā)的心衰和慢性心衰的急性失代償。絕大多數(shù)表現(xiàn)為急性左心衰。44a

急性心力衰竭——概念急性左心衰竭指急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低、心臟負(fù)荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周?chē)h(huán)阻力增加，引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫并可伴組織器官灌注缺乏和心原性休克的臨床綜合征。急性右心衰竭是指某些原因使右心室心肌收縮力急劇下降或右心室的前后負(fù)荷突然加重，從而引起右心排血量急劇減低的臨床綜合征。45a

急性左心衰竭——臨床表現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸咳嗽、咳大量粉紅色泡沫狀痰雙肺滿(mǎn)布濕羅音和哮鳴音心尖部奔馬率、P2亢進(jìn)心源性休克46a

急性左心衰竭——監(jiān)測(cè)方法無(wú)創(chuàng)性監(jiān)測(cè)每個(gè)急性心衰患者均需應(yīng)用床邊監(jiān)護(hù)儀持續(xù)測(cè)量體溫、心率、呼吸頻率、血壓、心電圖和血氧飽和度等。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)1．適應(yīng)證：適用于血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定、病情嚴(yán)重且治療效果不理想的患者，如伴肺水腫和(或)心原性休克的患者。2．方法：(1)漂浮導(dǎo)管：可用來(lái)測(cè)定主要的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)如右心房壓力(中心靜脈壓)、PAP、PCWP、C0；(2)外周動(dòng)脈插管：可持續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓，還可抽取動(dòng)脈血樣標(biāo)本檢查；(3)肺動(dòng)脈插管。可用來(lái)鑒別心原性或非心原性(例如肺原性)病因；對(duì)于病情極其嚴(yán)重，例如心原性休克的患者，可提供更多的血流動(dòng)力學(xué)信息。47a

急性左心衰竭——臨床評(píng)估臨床評(píng)估(1)根底心血管疾病；(2)急性心衰發(fā)生的誘因；(3)病情的嚴(yán)重程度和分級(jí)，并估計(jì)預(yù)后；(4)治療的效果。此種評(píng)估應(yīng)屢次和動(dòng)態(tài)進(jìn)行，以調(diào)整治療方案。48a

急性左心衰竭——治療目標(biāo)1．控制根底病因和矯治引起心衰的誘因。2．緩解各種嚴(yán)重病癥：(1)低氧血癥和呼吸困難：采用不同方式的吸氧，包括鼻導(dǎo)管吸氧、面罩吸氧以及無(wú)創(chuàng)或氣管插管的呼吸機(jī)輔助通氣治療；(2)胸痛和焦慮：應(yīng)用嗎啡；(3)呼吸道痙攣：應(yīng)用支氣管解痙藥物；(4)淤血病癥：利尿劑有助于減輕肺淤血和肺水腫。亦可緩解呼吸困難。3．穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，維持收縮壓≥90mmHg。4．糾正水、電解質(zhì)紊亂和維持酸堿平衡。5．保護(hù)重要臟器如肺、腎、肝和大腦，防止功能損害。6．降低死亡危險(xiǎn)，改善近期和遠(yuǎn)期預(yù)后。49a

急性左心衰竭——一般處理1．體位：靜息時(shí)明顯呼吸困難者應(yīng)半臥位或端坐位，雙腿下垂以減少回心血量，降低心臟前負(fù)荷。2．四肢交換加壓。3．吸氧。4．做好救治的準(zhǔn)備工作：至少開(kāi)放2根靜脈通道，并保持通暢。5．飲食：進(jìn)易消化食物，防止一次大量進(jìn)食，不要飽餐。6．出入量管理。50a

急性左心衰竭——藥物治療1、鎮(zhèn)靜劑：?jiǎn)岱?、支氣管解痙劑：氨茶堿3、利尿劑：首選呋塞米4、血管擴(kuò)張劑：硝酸酯類(lèi)、硝普鈉、rhBNP(奈西立肽)、烏拉地爾、ACEI。5、正性肌力藥物：洋地黃、多巴胺、多巴酚丁胺、磷酸二酯酶峰抑制劑、左西孟旦51a

急性左心衰竭——非藥物治療1、IABP2、機(jī)械通氣3、血液凈化治療4、心室機(jī)械輔助裝置5、外科手術(shù)52a53a

急性左心衰竭——護(hù)理評(píng)估〔1〕急性心機(jī)梗死及其并發(fā)癥〔2〕感染性心內(nèi)膜炎致瓣膜裝置損害〔3〕其他血壓急劇升高，輸液過(guò)多過(guò)快2.發(fā)病機(jī)制心臟收縮力突然嚴(yán)重下降-心排血量急劇減少-血壓下降-休克-LVEDP迅速升高-肺靜脈壓快速升高-急性肺水腫54a

急性左心衰竭——護(hù)理診斷1.氣體交換受損與急性肺水腫影響氣體交換有關(guān)。2.心輸出量減少與心肌收縮力降低、心室負(fù)荷過(guò)重有關(guān)。3.恐懼與突發(fā)病情加重至極度呼吸困難及窒息感、搶救環(huán)境與醫(yī)護(hù)人員的搶救