生命體征的觀察與護(hù)理第三節(jié)血壓（Bp）的觀察與護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)2.掌握血壓的正常值以及生理變動(dòng)4.掌握血壓的評(píng)估，測(cè)量方法及護(hù)理血壓(bloodpressure)：是血管內(nèi)流動(dòng)的血液對(duì)血管壁所施的側(cè)壓力，一般是指體循環(huán)的動(dòng)脈血壓。測(cè)量血壓時(shí)，是以血壓和大氣壓作為比較的，用血壓高于大氣壓的數(shù)值表示血壓的高度?！裼?jì)量單位mmHg或kpa●兩者換算公式1mmHg=0.133kpa1kpa=7.5mmHg需要了解的概念：收縮壓(systolicpressure)在心室收縮時(shí),動(dòng)脈血壓上升達(dá)到的最高值。舒張壓(diastolicpressure)在心室舒張末期，動(dòng)脈血壓下降達(dá)到的最低值。脈壓(pulsepressure)收縮壓與舒張壓之差稱為脈壓。（即：脈壓＝收縮壓－舒張壓）平均動(dòng)脈壓(meanarterialpressure)

在一個(gè)心動(dòng)周期中，動(dòng)脈血壓的平均值。平均動(dòng)脈壓≈舒張壓+1／3脈壓或1／3收縮壓+2／3舒張壓

一、正常血壓的生理變化(一)血壓形成的機(jī)制前題：正常血容量?jī)蓚€(gè)因素：心臟收縮射血外周阻力血壓形成機(jī)制示意圖（二）影響血壓的因素每搏輸出量：正相關(guān)，收縮壓高低主要反映每搏輸出量。心率：正相關(guān)，主要影響舒張壓。外周阻力：正相關(guān)，舒張壓高低主要反映外周阻力大小。血液的粘滯度：正相關(guān)動(dòng)脈壁的彈性：彈性減弱，收縮壓↑，舒張壓↓，脈壓↑循環(huán)血量和血管容積：循環(huán)血量↓，血管容積↑，血壓↓（三）正常血壓及生理變化臨床上測(cè)量一般以肱動(dòng)脈的血壓為準(zhǔn)正常范圍：收縮壓：90～139mmHg舒張壓：60～89mmHg脈壓：30～40mmHg

（1）年齡血壓隨年齡的增加而增高，新生兒血壓最低，小兒血壓比成人低，（2）性別更年期前女性血壓略低于男性，更年期后差別較小。各年齡的血壓平均值生理變化

（3）晝夜節(jié)律血壓在清晨最低，白天逐漸增高，午后或黃昏最高。過度勞累或睡眠不佳時(shí)，血壓稍增高。（4）環(huán)境寒冷，血壓略升高，高溫，血壓略下降。（5）體位立位高于坐位，坐位高于臥位。重力引起的代償機(jī)制有關(guān)。體位性低血壓生理變化

（6）部位部分人右上肢高于左上肢5-10mmHg。大多數(shù)人下肢血壓比上肢高20-40mmHg，因股動(dòng)脈的管徑大于肱動(dòng)脈，血流量較多。（7）其他緊張、恐懼、興奮及疼痛均可導(dǎo)致血壓升高，舒張壓一般無變化。勞動(dòng)、飲食、膀胱高度充盈、吸煙和飲酒也可影響血壓值。（一）異常血壓的觀察1、高血壓(hypertension)高血壓是最常見的心血管疾病，但很難在正常高血壓和高血壓之間劃一條明確的分界線。目前基本采用1999年WHO和國(guó)際高血壓聯(lián)盟對(duì)高血壓的定義：在未服抗高血壓藥的情況下，成人收縮壓≥140mmHg和或舒張壓≥90mmHg。二、異常血壓的觀察與護(hù)理類型：原發(fā)性高血壓：占95%，是以血壓升高為主要臨床表現(xiàn)的綜合征。繼發(fā)性高血壓：占5%，是指由某些確定的疾病或病因引起的血壓升高。1999年世界衛(wèi)生組織和國(guó)際高血壓聯(lián)盟(WHO/ISH)制定的高血壓標(biāo)準(zhǔn)見下表

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血壓長(zhǎng)期低于正常范圍且有明顯的血容量不足的表現(xiàn)（脈搏細(xì)速、心悸、頭暈等）常見于休克、大出血等一般收縮壓＜90mmHg，舒張壓＜50～60mmHg為低血壓：脈壓增大：甲亢，主動(dòng)脈硬化，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全脈壓減?。盒陌e液，縮窄性心包炎（二）異常血壓的護(hù)理密切監(jiān)測(cè)血壓：監(jiān)測(cè)血壓的變化，觀察藥物的不良反應(yīng)，注意有無潛在的并發(fā)癥，做到“四定”－時(shí)間、部位、體位、血壓計(jì)休息與活動(dòng)：注意休息，減少活動(dòng)，保證睡眠環(huán)境：安靜、舒適、溫濕度適宜情緒：保持穩(wěn)定飲食：易消化、低脂、低膽固醇、高維生素、限鹽、避免刺激辛辣食物健康教育：戒煙限酒、保持大便通暢、養(yǎng)成規(guī)律的生活制度，學(xué)會(huì)觀察有無高血壓并發(fā)癥的先兆。

三、血壓的測(cè)量直接測(cè)量法：經(jīng)皮穿刺導(dǎo)管入主動(dòng)脈，換能器接監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)主動(dòng)脈血壓，精確有創(chuàng)。間接測(cè)量法：用血壓計(jì)測(cè)量肱動(dòng)脈或腘動(dòng)脈血壓。意義：反映心臟泵血的效能、血容量、動(dòng)脈壁的彈性、外周血管的阻力及血液粘滯度（一）血壓計(jì)的種類與構(gòu)造1.血壓計(jì)又分：水銀血壓計(jì)（立式、臺(tái)式）無液血壓計(jì)（金屬彈簧表式）電子血壓計(jì)2.血壓計(jì)的構(gòu)造，由三部分組成加壓氣球和壓力閥門袖帶袖袋寬度一定要合適。如袖袋太窄，須加大力量才能阻斷動(dòng)脈血流，測(cè)得數(shù)值偏高；袖袋太寬，大段血管受阻，測(cè)得數(shù)值偏低。橡膠袋上有兩根橡膠管，一根與加壓氣球相連，另一根與壓力表相通。為長(zhǎng)方形扁平的橡膠袋，長(zhǎng)24cm、寬12cm、外層套一48cm長(zhǎng)的布袋。小兒袖袋寬度要求為：新生兒長(zhǎng)5～10cm，寬2.5～4cm；嬰兒長(zhǎng)12～13.5cm，寬6～8cm；兒童長(zhǎng)17～22.5cm，寬9～10cm。③血壓計(jì)水銀血壓計(jì)（mercurymanometer）：又稱汞柱血壓計(jì)。由玻璃管、標(biāo)尺、水銀槽三部分組成。在血壓計(jì)盒蓋內(nèi)面固定一根玻璃管，管面上標(biāo)有雙刻度（標(biāo)尺）0～300mmHg（0～40kPa）每小格相當(dāng)于2mmHg(0.26kPa)，玻璃管上端蓋以金屬帽與大氣相通，玻璃管下端和水銀槽（貯有水銀60克）相通。水銀血壓計(jì)的優(yōu)點(diǎn)是測(cè)得數(shù)值準(zhǔn)確可靠，但較笨重且玻璃管部分易破裂。汞柱式臺(tái)式血壓計(jì)的構(gòu)造袖帶的標(biāo)準(zhǔn)：寬度比被測(cè)肢體的直徑寬20%（12~14cm），長(zhǎng)度應(yīng)能包繞整個(gè)肢體（24~28cm）氣門水銀測(cè)壓計(jì)開關(guān)無液血壓計(jì)（aneroidmanometer）：又稱彈簧式血壓計(jì)、壓力表式血壓計(jì)。外形呈圓盤狀，正面盤上標(biāo)有刻度，盤中央有一指針提示血壓數(shù)值。其優(yōu)點(diǎn)是攜帶方便，但可信度差。

電子血壓計(jì)（electronicmanometer）：袖袋內(nèi)有一換能器，有自動(dòng)采樣電腦控制數(shù)字運(yùn)算，自動(dòng)放氣程序數(shù)秒鐘內(nèi)可得到收縮壓、舒張壓、脈搏數(shù)值。其優(yōu)點(diǎn)是操作方便，不用聽診器，省略放氣系統(tǒng)，排除聽覺不靈敏，噪音干擾等造成的誤差，但準(zhǔn)確性較差。（二）測(cè)量血壓的方法（以水銀血壓計(jì)測(cè)量肱動(dòng)脈血壓方法為例）【目的】判斷血壓有無異常。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓變化，間接了解循環(huán)系統(tǒng)的功能狀況。協(xié)助診斷，為預(yù)防、治療、康復(fù)、護(hù)理提供依據(jù)?！驹u(píng)估】病人年齡、病情、治療等情況。有無影響血壓測(cè)量的因素。病人心理狀態(tài)、合作程度。

【計(jì)劃】操作者準(zhǔn)備：洗手，熟悉測(cè)量血壓的方法，向病人解釋監(jiān)測(cè)血壓的目的及注意事項(xiàng)。用物準(zhǔn)備：血壓計(jì)（sphygmomanometer）、聽診器（stethoscope）、記錄本、筆。病人準(zhǔn)備：體位舒適，情緒穩(wěn)定，愿意合作。測(cè)量前有下列活動(dòng)：吸煙、運(yùn)動(dòng)、情緒變化等，應(yīng)休息30min后再測(cè)量。環(huán)境準(zhǔn)備：整潔、安靜、光線充足?！緦?shí)施】準(zhǔn)備用物，檢查血壓計(jì)的玻璃管有無裂損，玻璃管上端是否和大氣相通，水銀有無漏出，水銀量是否充足，加壓氣球、橡膠管有無老化、漏氣，聽診器是否完好等。洗手，將準(zhǔn)備好的用物攜至床旁，再次核對(duì)、解釋，以取得病人的合作。

③體位：手臂位置(肱動(dòng)脈)與心臟同一水平。站立或坐位平第四肋；臥位平腋中線。若手臂位置高于心臟水平，測(cè)得血壓值偏低；反之，則偏高。卷袖，露臂，手掌向上，肘部伸直。必要時(shí)脫袖，以免衣袖過緊影響血流，影響血壓的準(zhǔn)確性。④打開血壓計(jì)，垂直放妥，開啟水銀槽開關(guān)。要避免血壓計(jì)傾倒。驅(qū)盡袖帶內(nèi)空氣，平整地置于上臂中部，下緣距肘窩2～3cm，松緊以能插入一指為宜。若袖帶纏得太松，呈氣球狀，有效面積變窄，使血壓測(cè)量值偏高；袖帶纏得太緊，未注氣已受壓，使血壓測(cè)量值偏低。注意打氣不可過猛、過快以免水銀溢出和病人不適。而且充氣不足或充氣過度都會(huì)影響測(cè)量結(jié)果。緩慢放氣，速度以水銀柱每秒下降4mmHg(0.5kPa)為宜。如果放氣太慢，使靜脈充血，舒張壓偏高；放氣太快，未聽清楚聲音的變化，猜測(cè)血壓值。在放氣的過程中要注意水銀柱刻度和肱動(dòng)脈聲音的變化，眼睛視線保持與水銀柱彎月面同一水平。視線低于水銀柱彎月面，讀數(shù)偏高，反之，讀數(shù)偏低。⑤聽診器置肱動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處，一手固定，另一手握加壓氣球,關(guān)氣門，注氣至肱動(dòng)脈搏動(dòng)消失再升高20～30mmHg（2.6～4kPa）。此時(shí)袖帶內(nèi)壓力大于心臟收縮壓,血流被阻斷。⑥當(dāng)聽診器中出現(xiàn)第一聲搏動(dòng)聲，此時(shí)水銀柱所指的刻度，即為收縮壓。第一聲搏動(dòng)音出現(xiàn)表示袖帶內(nèi)壓力降至與心臟收縮壓相等,血流能通過受阻的肱動(dòng)脈。當(dāng)搏動(dòng)聲突然變?nèi)趸蛳?，此時(shí)水銀柱所指的刻度即為舒張壓。WHO規(guī)定應(yīng)以動(dòng)脈搏音的消失作為判斷。測(cè)試中若發(fā)現(xiàn)血壓聽不清或異常，應(yīng)重測(cè)。重測(cè)時(shí)，待水銀柱降至“0”點(diǎn)，稍等片刻后再測(cè)量。必要時(shí)，雙側(cè)對(duì)照。⑦測(cè)量結(jié)束,排盡袖帶內(nèi)余氣，擰緊閥門，解開袖帶；血壓計(jì)右傾45°,使水銀全部流回槽內(nèi),關(guān)閉水銀槽開關(guān)，將袖帶卷好，連同橡皮球一同放入血壓計(jì)盒內(nèi)固定位置，（避免玻璃管破裂，水銀溢出），蓋上盒蓋，平穩(wěn)放置。協(xié)助病人取舒適的體位。⑧以分?jǐn)?shù)的形式記錄于體溫單血壓的相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)：一般：收縮壓／舒張壓mmHg(kPa)如：120／80mmHg。當(dāng)變音與消失音之間有差異時(shí)，兩讀數(shù)都應(yīng)記錄：收縮壓／變音／消失音mmHg(kPa)如：120／80／60mmHg?！咀⒁馐马?xiàng)】1.定期檢查及校對(duì)血壓計(jì)。水銀不足時(shí)測(cè)得血壓值偏低。保持“0”、“肱動(dòng)脈”、“心臟”三點(diǎn)一線2.測(cè)血壓要準(zhǔn)確,測(cè)量時(shí),應(yīng)做到四定：

定時(shí)間、定部位、定體位、定血壓計(jì)。

3.正確選擇測(cè)量肢體，上肢偏癱者或手術(shù)，應(yīng)選擇健側(cè)手臂或下肢測(cè)量。高于心臟水平，測(cè)得血壓值偏低。低于心臟水平，測(cè)得血壓值偏高。【注意事項(xiàng)】5．排除影響血壓值的外界因素：①袖帶太窄須加大力量才能阻斷動(dòng)脈血流，測(cè)得數(shù)值偏高。②袖帶過寬則有較長(zhǎng)的一段血管受壓，血流阻力增加，血流尚未到達(dá)袖帶下緣，脈搏即可消失，故測(cè)得數(shù)值偏低。③袖帶過松使橡膠袋呈球狀，以致有效的測(cè)量面積變窄，測(cè)得血壓偏高；④袖帶過緊使血管在未充氣前已受壓，致測(cè)出的血壓值偏低。

【注意事項(xiàng)】⑤放氣太慢，使靜脈充血，舒張壓測(cè)量值偏高；放氣太快，值難以聽準(zhǔn)、看清。⑥視線偏離，視線低于水銀柱，讀數(shù)偏高，反之，讀數(shù)偏低。⑦袖帶的位置袖帶過低測(cè)得值偏高，是因?yàn)樯媳壑猩隙蝿?dòng)脈管徑較下段相對(duì)粗，血流量大。⑧聽診器胸件塞于袖帶下，使袖帶過緊，血管未充氣已受壓測(cè)得值偏低?！咀⒁馐马?xiàng)】6.發(fā)現(xiàn)血壓聽不清或異常，應(yīng)重測(cè)。重測(cè)時(shí)，使水銀柱降至“0”點(diǎn)，稍等片刻后再測(cè)量。7.舒張壓的變音和消失音之間有差異時(shí)，可記錄兩個(gè)讀數(shù)，即變音（消失音）數(shù)值，如：180／80/60mmHg。８.情緒激動(dòng)或運(yùn)動(dòng)后，應(yīng)休息20~30分鐘。

教會(huì)病人家屬正確使用血壓計(jì)和測(cè)量血壓，幫助病人創(chuàng)造在家中自測(cè)血壓的條件；教會(huì)病人及家屬正確判斷血壓測(cè)量結(jié)果，以便能動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓變化；正確判斷降壓效果，及時(shí)調(diào)整用藥；采用合理的生活方式，提高自我保健能力。

【評(píng)價(jià)】病人理解測(cè)量血壓的目的，愿意配合。測(cè)量結(jié)果準(zhǔn)確。病人知曉