新醫(yī)改下對保險行業(yè)影響分析近日，保險營銷經(jīng)理張軍電話提示趙女士“續(xù)繳保費”時，趙女士遲疑不決。聽說新醫(yī)改方案將社保醫(yī)療大病賠付的“封頂線”提高了，趙女士想縮減商業(yè)性重大疾病保險。而像趙女士這樣試圖以社保醫(yī)療替代部分商業(yè)健康險的居民眼下不在少數(shù)。

4月7日出臺的新醫(yī)改方案遵循了“廣掩蓋、?；尽钡脑瓌t，在緩解“看病難、看病貴”的同時，悄然啟動了新一輪的資源配置變革。據(jù)悉，8500億元醫(yī)改投入中，將有2/3用于患者一方。有了更完善的社保醫(yī)療，商業(yè)健康險該走向何方？對此，部分保險業(yè)人士和專家表示，新醫(yī)改的確擠占了商業(yè)健康險的部分利益空間，但也給商業(yè)健康險供應(yīng)了進一步進展的難得契機。

利益空間被壓縮？

居民看病的自付費比例會逐步降低，社保大病醫(yī)療保險“封頂線”將從原城鄉(xiāng)居民年收入的4倍提高至6倍?！箩t(yī)改方案

衛(wèi)生部部長陳竺曾解釋，新醫(yī)改方案的根本目標(biāo)即擴大保障掩蓋面、提高保障水平，而提高保障水平的最主要措施，即提高大病醫(yī)療保險的補償力量。現(xiàn)在，大病醫(yī)療保險“封頂線”提高，將大大提高基本醫(yī)療保險的補償率，降低城鄉(xiāng)居民的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

針對這一利好新政，不少保險業(yè)內(nèi)人士表示，降低居民看病費用自付比例的同時，也會降低居民對商業(yè)醫(yī)療保險的需求，商業(yè)健康險的總體保費規(guī)模不行避開地呈現(xiàn)下降趨勢。

中國人壽一位營銷經(jīng)理坦言，目前消費者對商業(yè)保險的熟悉并不深刻，總以“有社保，不用買商業(yè)保險”為由拒絕投保，現(xiàn)在社保醫(yī)療范圍進一步擴大，商業(yè)保險將會患病更多的拒絕。像上文提到的趙女士一樣，有許多人想縮減商業(yè)健康險開支。

人保健康險總裁李玉泉也指出，醫(yī)改的進程加快、保障范圍擴大、保障程度提高，對一般商業(yè)健康險的空間會有肯定的壓縮，業(yè)務(wù)會受到肯定的影響。

“目前專業(yè)健康險公司和壽險公司都可以從事補充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，但絕大多數(shù)公司在這個業(yè)務(wù)上都是虧損的。”李玉泉解釋，目前一些非專業(yè)性保險公司將社保補充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)作為開拓其他業(yè)務(wù)的敲門磚，實施低價策略，對風(fēng)險的特別性缺乏足夠熟悉，導(dǎo)致絕大部分業(yè)務(wù)處于虧損狀態(tài)。“敲門磚”受到?jīng)_擊，保險公司的其他壽險業(yè)務(wù)也將受到影響。

哪些產(chǎn)品受擠壓？

“鼓舞商業(yè)保險開拓補充醫(yī)療保險，現(xiàn)在基本醫(yī)保做不到100%報銷，但假如每年多花幾十到幾百元購買補充險，醫(yī)療費報銷比例可以再提高20%左右?！薄l(wèi)生部部長陳竺

“社保醫(yī)療是憑票據(jù)報銷的，商業(yè)健康險中只有與票據(jù)報銷相關(guān)的險種有可能受到影響?！北ｋU業(yè)分析人士表示，在商業(yè)健康險中，只有住院費用報銷型保險屬于憑票據(jù)報銷的。

針對報銷型保險，中航三星人壽相關(guān)負(fù)責(zé)人提示，現(xiàn)在一般保險公司都會分為有社保和無社保的A、B兩款，投保人在購買前肯定要了解產(chǎn)品，避開重復(fù)購買。

在商業(yè)保險中，只要投保人被確診患有合同商定的重疾病、醫(yī)院出具證明，保險公司就按重疾險商定的給付額給付，并不需要票據(jù)。恒安標(biāo)準(zhǔn)人壽的理財師指出，新醫(yī)改方案對重疾險毫無影響，投保時可配置較高額度的重疾險為被保險人患病時選擇更好的醫(yī)療設(shè)備、藥品、服務(wù)做足預(yù)備。

此外，商業(yè)健康險中的津貼型保險也不受新醫(yī)改的影響，可以通過投保這一產(chǎn)品彌補生病帶來的收入損失和部分醫(yī)療費。

平安人壽理賠部工作人員還提示，因意外導(dǎo)致的醫(yī)療費用，除工傷外社保醫(yī)療是不予報銷的，消費者可以通過購買商業(yè)險中的意外醫(yī)療險解決這部分的費用。

促使產(chǎn)品不斷創(chuàng)新

“鼓舞商業(yè)保險機構(gòu)開發(fā)適應(yīng)不同需要的健康保險產(chǎn)品，簡化理賠手續(xù)，便利群眾，滿意多樣化的健康需求。鼓舞企業(yè)和個人通過參與商業(yè)保險及多種形式的補充保險解決基本醫(yī)療保障之外的需求。”——新醫(yī)改方案

有調(diào)查表明，國內(nèi)商業(yè)健康險起步較晚，市場潛力有待開發(fā)，目前居民醫(yī)療費由商業(yè)健康保險擔(dān)當(dāng)?shù)谋壤蛔?%，與德國等發(fā)達國家超過10%相比有很大的差距。

同時，據(jù)保監(jiān)會數(shù)據(jù)顯示，截至去年年底，我國商業(yè)健康險保費為585.5億元，而權(quán)威機構(gòu)猜測，將來5年內(nèi)國內(nèi)健康險市場規(guī)模有望達到1500億元至3000億元，由此可見，商業(yè)健康險還有很大的進展空間。

正如新醫(yī)改方案中提及的“滿意多樣化的健康需求”，南開高校教授朱銘來指出，“每個人的經(jīng)濟狀況、風(fēng)險防范意識、個人偏好等多個方面均存在差別，因而他們對于醫(yī)療健康服務(wù)的要求也必定千差萬別，尤其是中高收入人群，他們的風(fēng)險承受力強，且對于服務(wù)的水平要求也高，這就可以由商業(yè)保險來解決他們的差異化需求”。

可是，目前的健康險產(chǎn)品遠不能滿意差異化的需求。一位旅居海外多年的華僑說，與國外相比，國內(nèi)的健康險種類太少。

保險分析人士也表示，國內(nèi)健康險的專業(yè)化經(jīng)營程度有待提高。保險公司需要擴展保障范圍，除大病外，可不斷掩蓋急性病、意外損害、手術(shù)等，保障可供應(yīng)基本醫(yī)療保險目前仍無法涉及的失能保險、護理保險等諸多領(lǐng)域，以及依據(jù)不同職業(yè)人群開發(fā)新產(chǎn)品。

保險專家表示，新醫(yī)改雖然壓縮了商業(yè)健康險的利益空間，但也促使其發(fā)揮創(chuàng)新力量。據(jù)悉，多數(shù)保險公司已經(jīng)開頭依據(jù)新醫(yī)改方案，梳理改造現(xiàn)有的產(chǎn)品。

誰獲“托付-經(jīng)辦”資格？

“在確保基金平安和有效監(jiān)管的前提下，樂觀提倡以政府購買醫(yī)療保障服務(wù)的方式，探究托付具有資質(zhì)的商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務(wù)。”——新醫(yī)改方案

在新醫(yī)改方案中，政府向商業(yè)保險機構(gòu)購買醫(yī)療保障服務(wù)也成為進展商業(yè)健康險的一大亮點。這為保險公司參加政府經(jīng)辦的基本醫(yī)療保險試點、更好地發(fā)揮健康保障和健康管理作用供應(yīng)了重要契機。無論是專業(yè)健康保險公司，還是經(jīng)營有健康險業(yè)務(wù)的綜合性保險公司，都快速將關(guān)注目光聚焦到詳細(xì)的“資質(zhì)”標(biāo)準(zhǔn)上來。

關(guān)于“資質(zhì)”問題，保監(jiān)會曾于2022年下發(fā)《關(guān)于保險業(yè)參加基本醫(yī)療保障管理工作有關(guān)問題的通知》，對參加基本醫(yī)療保障的保險公司在核算、風(fēng)險、信息、醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)等諸多方面做出嚴(yán)格規(guī)定。

在新醫(yī)改方案頒布前，這種“托付－經(jīng)辦模式”已經(jīng)有了勝利試行的經(jīng)受。多家保險公司參加了城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療、新型農(nóng)村合作醫(yī)療等，如中國人壽的“番禺模式”和“新鄉(xiāng)模式”、人保健康的“湛江模式”。

例如，為了使參保人能夠獲得更大的保障，湛江市社保局從參保人所繳的20元里拿出3元錢搞補充醫(yī)療保險，由人保健康來承保。購買這一保險后，繳20元的參保人員的報銷限額由原來的1.5萬元提高至3.5萬元，原封頂線1.5萬元到3.5萬元的這部分由保險公司理賠。湛江市社保部門通過與人保健康、定點醫(yī)院無縫連接的新合作模式領(lǐng)先在全國經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)建立了以基本醫(yī)療為主、大額補助為補充的多層次城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障制度。

據(jù)統(tǒng)計顯示，截至2022年末，中國人壽、中國平安和人保健康等公司所承辦的與政府基本醫(yī)療保障政策相配套的補充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，已掩蓋14個省的53個地市，承保人群約2500萬。

“托付－經(jīng)辦模式”試點的勝利，使更多的居民在繳費不變的前提下獲得了更高的保障，同時將促使更多保險公司來爭奪補充醫(yī)療保險市場。李玉泉表示，從醫(yī)改本身來講，是探究托付具有資質(zhì)的商業(yè)保險公司來進行試點，不是全部的保險機構(gòu)都能參加進去。

參加醫(yī)院改制形勢還不明朗

“鼓舞社會資本依法興辦非營利性醫(yī)療機構(gòu)。國家制定公立醫(yī)院改制的指導(dǎo)性看法，樂觀引導(dǎo)社會資本以多種方式參加包括國有企業(yè)所辦醫(yī)院在內(nèi)的部分公立醫(yī)院改制重組?！薄箩t(yī)改方案

若按新醫(yī)改方案所提倡的保險公司能夠投資或入股醫(yī)療機構(gòu)，與醫(yī)療機構(gòu)建立戰(zhàn)略合作伙伴，將會在很大程度上防范醫(yī)療風(fēng)險。

此前，曾