第七章脊柱與四肢檢查四川醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院風(fēng)濕免疫科蘭由玉目的要求熟悉脊柱、四肢的檢查方法熟悉異常體征的臨床意義

授課內(nèi)容

脊柱彎曲度1脊柱活動(dòng)度2四肢關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)5四肢關(guān)節(jié)的形態(tài)446脊柱壓痛與叩擊痛3脊柱VertebralColumn頸椎Cervicalvertebrae：C7胸椎Thoracicvertebrae：T12腰椎Lumbarvertebrae：L5骶椎Sacralvertebrae：S5尾椎Coccygealvertebrae：Co4

脊柱的體表定位

(Surfacemarkofspine)

C7：突起明顯T3：肩胛岡內(nèi)側(cè)連線T7：肩胛下角連線L3：最長(zhǎng)橫突L4：雙側(cè)髂嵴最高點(diǎn)連線第一節(jié)脊柱檢查

脊柱(Spine)作用：脊柱是支持體重、保持正常的立位及坐姿的重要支柱。功能：脊柱的椎管可容納并保護(hù)脊髓。病變表現(xiàn)：疼痛、姿勢(shì)或形態(tài)異常以及活動(dòng)度受限等.檢查內(nèi)容：彎曲度、有無(wú)畸形、活動(dòng)度是否受限、有無(wú)壓痛及叩擊痛。

常用檢查方法

（視、觸、叩）背面視診側(cè)面視診脊柱壓痛與叩擊痛第一節(jié)脊柱檢查

正常人:4個(gè)彎曲，呈S型

稱生理性彎曲頸段稍向前凸胸段稍向后凸腰椎明顯前凸骶椎明顯后凸檢查方法：檢查者用手指沿脊椎的棘突尖以適當(dāng)?shù)膲毫纳贤聞潐?，劃壓后皮膚出現(xiàn)一條紅色充血線，以此線為標(biāo)準(zhǔn)，來(lái)觀察脊柱有無(wú)側(cè)彎。前一、脊柱彎曲度病理性變形頸椎變形、脊柱前凸、脊柱后凸、脊柱側(cè)凸一、脊柱彎曲度頸椎變形側(cè)偏前屈過度后伸僵硬感一、脊柱彎曲度脊柱后凸：脊柱過度后彎，俗稱駝背,

好發(fā)于胸段脊柱兒童-佝僂病青少年-結(jié)核?。ǔ山腔危┏赡?強(qiáng)直性脊柱炎老年-脊椎退行性變其他-外傷等

小兒佝僂病性脊柱后凸：其特點(diǎn)為坐位時(shí)胸段呈明顯均勻性向后彎曲，仰臥位時(shí)彎曲可消失。

佝僂病性脊柱后凸rachitickyphosis

一、脊柱彎曲度

脊柱結(jié)核后凸畸形tuberculouskyphosis

結(jié)核病成角畸形一、脊柱彎曲度脊柱前凸：

當(dāng)脊柱過度向前凸出性彎曲時(shí)稱脊柱前凸，好發(fā)于腰椎部位見于晚期妊娠、大量腹水及腹腔巨大腫瘤第五腰椎向前滑脫、水平骶椎在髖關(guān)節(jié)結(jié)核及先天性髖關(guān)節(jié)的脫位也出現(xiàn)一、脊柱彎曲度脊柱側(cè)凸：脊柱離開后正中線向左或右偏曲稱脊柱側(cè)凸姿勢(shì)性側(cè)凸（PostureScoliosis）器質(zhì)性側(cè)凸（OrganicScoliosis）一、脊柱彎曲度姿勢(shì)性側(cè)凸：無(wú)脊柱結(jié)構(gòu)的異常，改變體位可以使側(cè)凸得以糾正坐立姿勢(shì)不良（兒童發(fā)育期）、代償性側(cè)凸（雙下肢不等長(zhǎng)）椎間盤脫出癥（坐骨神經(jīng)性側(cè)凸）、脊髓灰質(zhì)炎后遺癥器質(zhì)性側(cè)凸：改變體位不能使側(cè)凸得以糾正先天性脊柱發(fā)育不全、肌肉麻痹、營(yíng)養(yǎng)不良、慢性胸膜增厚胸膜粘連、肩部或胸廓畸形二、脊柱活動(dòng)度正常活動(dòng)度頸椎段和腰椎段：最大胸椎段：最小骶椎和尾椎：無(wú)活動(dòng)性檢查方法前屈后伸側(cè)彎旋轉(zhuǎn)等二、脊柱活動(dòng)度后伸35°-45°前屈35°-45°側(cè)彎45°旋轉(zhuǎn)度60°-80°頸椎二、脊柱活動(dòng)度頸部活動(dòng)受限頸部肌纖維織炎及韌帶受損頸椎病結(jié)核或腫瘤浸潤(rùn)頸椎外傷、骨折或關(guān)節(jié)脫位二、脊柱活動(dòng)度后伸30°前曲80°側(cè)彎35°旋轉(zhuǎn)度30°腰椎二、脊柱活動(dòng)度腰部活動(dòng)受限腰部肌纖維織炎及韌帶受損腰椎椎管狹窄椎間盤突出結(jié)核或腫瘤浸潤(rùn)腰椎外傷、骨折或關(guān)節(jié)脫位三、脊柱壓痛與叩擊痛壓痛表明病變部位較淺，常見病因?yàn)榧棺到Y(jié)核、椎間盤脫出及脊椎外傷或骨折，如椎旁肌肉有壓痛常為腰背肌勞損。

叩擊痛表明病變部位較深

脊柱壓痛(pressingpain)的檢查方法按壓脊柱棘突按壓椎旁肌脊柱叩擊痛(percussivepain)的檢查方法直接叩擊法直接叩擊法三、脊柱壓痛與叩擊痛間接叩擊法間接叩擊法拾物試驗(yàn)正常：彎腰拾物異常：屈髖、屈膝、挺腰拾物觀察：腰椎病變四、脊柱檢查的特殊試驗(yàn)四、脊柱檢查的特殊試驗(yàn)直腿抬高試驗(yàn)（Lasegue試驗(yàn)）：正常:80°-90°，

陽(yáng)性：<60°第二節(jié)四肢與關(guān)節(jié)

第二節(jié)四肢與關(guān)節(jié)

（FourlimbsandArthrosis）檢查方法視診觸診特殊情況下采用叩診和聽診檢查內(nèi)容一、形態(tài)異常檢查二、運(yùn)動(dòng)功能檢查

28一、形態(tài)異常檢查關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)的構(gòu)成：關(guān)節(jié)由關(guān)節(jié)軟骨、關(guān)節(jié)面、關(guān)節(jié)囊、關(guān)節(jié)腔構(gòu)成病變時(shí)關(guān)節(jié)可有腫脹、變形、運(yùn)動(dòng)受限等

形態(tài)異常(一)腕關(guān)節(jié)變形：囊狀突起——腱鞘囊腫：腕部背面與橈側(cè)結(jié)節(jié)狀隆起——腱鞘滑膜炎：腕關(guān)節(jié)背面與掌側(cè)，常由類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或結(jié)核病變引起。圓形軟質(zhì)包塊——腱鞘纖維脂肪瘤：腕關(guān)節(jié)背面

腱鞘囊腫腱鞘滑膜炎（二）指關(guān)節(jié)變形梭狀變形——類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

天鵝頸畸形尺側(cè)偏斜畸形爪形手——尺神經(jīng)損傷、進(jìn)行性肌肉萎縮癥手掌的骨間肌和小魚際肌明顯萎縮，致使手指關(guān)節(jié)呈鳥爪樣，稱爪形手。爪形手—尺神經(jīng)損傷指關(guān)節(jié)變形—爪形手（三）膝關(guān)節(jié)變形紅腫熱痛，運(yùn)動(dòng)受限——關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)腫脹、浮髕現(xiàn)象——關(guān)節(jié)腔積液腫脹的膝關(guān)節(jié)----浮髕試驗(yàn)陽(yáng)性(四)膝內(nèi)外翻——佝僂病、大骨節(jié)病

正常人雙腳并攏直立時(shí)，兩膝及雙踝均能靠攏。膝內(nèi)翻--雙腳內(nèi)踝部靠攏時(shí)兩膝向外分離，稱膝內(nèi)翻，又稱“0”型腿畸形。膝外翻--兩膝靠攏時(shí)，兩內(nèi)踝分離，稱膝外翻，又稱“X”型腿畸形。(五)足內(nèi)外翻正常人當(dāng)膝關(guān)節(jié)固定時(shí)，足掌可向內(nèi)翻、外翻均達(dá)35度。足內(nèi)翻--足掌部呈固定形內(nèi)翻、內(nèi)收畸形，稱足內(nèi)翻；足外翻--足掌部呈固定形外翻、外展畸形，稱足外翻。此兩種畸形見于先天性畸形和脊髓灰質(zhì)炎后遺癥。肢端肥大（鏟形手）（六）肢端肥大—垂體瘤巨人癥（七）杵狀指（趾）：

指（趾）末端軟組織增生、肥厚，使遠(yuǎn)端指（趾）節(jié)呈杵狀膨大。與指端慢性缺氧、代謝障礙及中毒性損害有關(guān)。臨床常見于：支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、慢性膿胸、原發(fā)性支氣管肺癌紫紺型先天性心臟病吸收不良性綜合癥（嚴(yán)重腹瀉）、潰瘍性結(jié)腸炎（自身免疫性疾病，有抗結(jié)腸粘膜上皮C抗體，膿血便）及肝硬化四肢

（八）匙狀指指甲中央凹陷，邊緣翹起，指甲變薄，表面粗糙。常見病：缺鐵性貧血（九）扁平足（平板腳）（十）下肢靜脈曲張

栓塞性靜脈炎水腫粘液性水腫肌肉萎縮淋巴液回流受阻象皮腫二、四肢運(yùn)動(dòng)功能檢查運(yùn)動(dòng)功能障礙：檢查方法觀察被檢者做主動(dòng)、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)，關(guān)節(jié)的活動(dòng)幅度有無(wú)活動(dòng)受限或疼痛正?；顒?dòng)自如，不受限制異常及其臨床意義各關(guān)節(jié)不能達(dá)到各自的活動(dòng)幅度見于骨折、關(guān)節(jié)炎癥、腫瘤、退行性變、關(guān)節(jié)脫位及肌腱或軟組織損傷。骨折與關(guān)節(jié)脫位：骨折可使肢體縮短或變形，局部可有紅腫、壓痛。有時(shí)可觸到骨擦感或聽到骨擦音。關(guān)節(jié)脫位后可有肢體位置改變，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，如伸屈、內(nèi)翻、外展或旋轉(zhuǎn)功能發(fā)生障礙。上肢肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)外展：90°

內(nèi)收：45°

前屈：90°

后伸：35°

旋轉(zhuǎn)：45°

上肢1.各項(xiàng)活動(dòng)受限：

—肩周炎2.輕微外展即痛:

—肱骨或鎖骨骨折3.開始外展即痛但仍可外展:

—肩關(guān)節(jié)炎4.外展60°-120°疼痛，超過120°消失:

—岡上肌腱炎肩關(guān)節(jié)的特殊檢查

杜加斯(Dugas)征:正常人將手放在對(duì)側(cè)肩上，肘能貼胸壁；肩關(guān)節(jié)前脫位時(shí)傷側(cè)手放在對(duì)側(cè)肩上，肘不能貼胸壁，此為杜加斯征陽(yáng)性。提示肩關(guān)節(jié)脫位。44肘關(guān)節(jié)形態(tài)

正常：輕度外翻攜物角：（10-15°）

肱骨內(nèi)外上髁尺骨鷹嘴Hüter氏三角Hüter氏線肘關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)

屈：135°-150°

伸：10°

旋前：80°-90°

旋后：80°-90°肘關(guān)節(jié)異常攜物角＜10°，肘內(nèi)翻攜物角＞15°，肘外翻外形改變——骨折、脫位腫脹——積液、滑膜增生腕關(guān)節(jié)及手外形：半握拳狀腕關(guān)節(jié)及手運(yùn)動(dòng)背伸：30°-60°掌屈：50°-60°橈側(cè)傾：25°-30°尺側(cè)傾：30°-40°下肢髖關(guān)節(jié)

視診步態(tài)：跛行：疼痛性跛行——髖關(guān)節(jié)結(jié)核、滑膜炎、股骨頭無(wú)菌性壞死短肢跛行（3cm）——小兒麻痹癥后遺癥鴨步——先天性雙側(cè)髖關(guān)節(jié)脫位等呆步——髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直、化膿性關(guān)節(jié)炎畸形：內(nèi)收畸形外展畸形旋轉(zhuǎn)畸形腫脹和皮膚皺褶腫塊、竇道疤痕下肢髖關(guān)節(jié)觸診活動(dòng)度屈曲：130°-140°后伸：15°-30°內(nèi)收：20°-30°外展：30°-45°旋轉(zhuǎn)：45°髖關(guān)節(jié)叩診

下肢伸直，叩擊足跟聽診

屈髖或伸髖，大粗隆上方膝關(guān)節(jié)觸診活動(dòng)度屈曲：120°-150°

伸：5°-10°內(nèi)旋：10°外旋：20°踝關(guān)節(jié)與足視診腫脹：均稱性腫脹——踝關(guān)節(jié)扭傷、結(jié)核、化膿性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)關(guān)局限性腫脹——腱鞘炎、腱鞘囊腫、腱鞘周圍炎、跖骨骨折、跖骨頭無(wú)菌性壞死局限性隆起：外傷、骨質(zhì)增生、先天性異常踝關(guān)節(jié)與足觸診壓痛：骨折韌帶損傷局部第二、三跖骨頭——跖骨頭無(wú)菌性壞死第二、三跖骨干——疲勞骨折跟腱——跟腱腱鞘炎足跟內(nèi)側(cè)——跟骨骨刺、跖筋膜炎其他：跟腱張力、攣縮、足背搏動(dòng)