FBSS的中西醫(yī)認(rèn)識(shí)及其治療,外科論文摘要：腰椎術(shù)后綜合征(FBSS)是腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、腰椎滑脫癥等腰椎疾病的術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥,治療難度大、周期長(zhǎng),嚴(yán)重影響了患者術(shù)后滿意度。當(dāng)前,該病的治療主要呈現(xiàn)出中西結(jié)合、階梯化、個(gè)體化治療的局面,難點(diǎn)在于怎樣準(zhǔn)確選擇翻修手術(shù)適應(yīng)證與機(jī)會(huì),較少毀壞脊柱穩(wěn)定性和有效改善異常感覺(jué)和狀態(tài),將來(lái)將呈現(xiàn)精準(zhǔn)化、微創(chuàng)化、個(gè)體化以及多科協(xié)作治療的趨勢(shì)。作者對(duì)FBSS的背景及中西醫(yī)診療現(xiàn)在狀況進(jìn)行綜述,瞻望將來(lái)治療方向,為臨床治療提供一定的參考。本文關(guān)鍵詞語(yǔ):腰椎術(shù)后綜合征:中西醫(yī)診療,并發(fā)癥:Abstract：Asacommonpostoperativecomplicationoflumbardiseasessuchaslumbardischerniation,lumbarspinalstenosisandlumbarspondylolisthesis,failedbacksurgerysyndrome(FBSS)seriouslyaffectsthepostoperativesatisfactionofpatientsduetoitsdifficultyintreatmentandlongcourse.Atpresent,thetreatmentmainlyinvolvescomprehensivetreatmentoftraditionalChinesemedicineandwesternmedicine,inpidualizedtreatmentandstepwisetherapy.Thedifficultyliesinhowtoaccuratelyselecttheindicationsandtimingofrevisionsurgery,minimizingthedamagethespinalstability,andeffectivelyimprovingthesymptoms.Inthefuture,therewillbeatrendtowardsprecision,minimallyinvasive,inpidualizedandmultidisciplinarytherapies.Combinedwithliteraturereview,theauthorssummarizedthebackgroundofFBSSandthestatusofdiagnosisaswellastreatmentoftraditionalChinesemedicineandwesternmedicine,andlookedforwardtothefuturetreatmentdirection,soastoprovidecertainreferenceforclinicaltreatmentofthisdisease.Keyword：failedbacksurgerysyndrome;diagnosisandtreatmentoftraditionalChinesemedicineandwesternmedicine;complication;很多腰椎術(shù)式，如單純椎間盤切除減壓術(shù)、微創(chuàng)髓核摘除或消融術(shù)、后路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)等治療后會(huì)發(fā)生不同程度的反復(fù)性或持續(xù)性腰腿痛，術(shù)后2年內(nèi)下腰痛的發(fā)生率為3%～34%[1]。腰椎術(shù)后綜合征(FBSS)以腰椎疾病行手術(shù)治療后持續(xù)性或復(fù)發(fā)性腰痛為特征，BURTONCV等[2]于1981年初次提出其發(fā)生率為10%～40%。FBSS指手術(shù)干涉但持續(xù)存在不明原因的腰椎疼痛，或異常感覺(jué)和狀態(tài)雖短暫緩解但最近內(nèi)又加重，或術(shù)后非病灶部位出現(xiàn)新的異常感覺(jué)和狀態(tài)[3]。當(dāng)前臨床干涉措施涵蓋中西醫(yī)等治療方式方法，但療效參差不齊，且無(wú)明確診療指南，使FBSS成為脊柱科術(shù)后常見(jiàn)且棘手的并發(fā)癥之一，并遭到廣泛關(guān)注[4]。1、病因1.1、西醫(yī)認(rèn)識(shí)FBSS明確病因尚存爭(zhēng)議，當(dāng)前普遍認(rèn)可的病理改變可能包括硬膜外瘢痕、神經(jīng)根水腫、脊椎失穩(wěn)定狀態(tài)及腰背肌群受損，可發(fā)生于整個(gè)圍術(shù)期，原由于術(shù)前漏診、誤診，手術(shù)適應(yīng)證選擇不準(zhǔn)確[5,6]。術(shù)中各種機(jī)械探查、拉扯神經(jīng)根等直接刺激致使機(jī)體合成并釋放致炎物質(zhì)，局部微血管通透性增加，引發(fā)炎癥、水腫。神經(jīng)節(jié)受其刺激后，神經(jīng)纖維將持續(xù)異常放電，誘發(fā)根性異常感覺(jué)和狀態(tài)，久之神經(jīng)根的痛閾變低。最終肉芽組織構(gòu)成瘢痕修復(fù)損傷組織，而瘢痕侵?jǐn)_硬脊膜、神經(jīng)根則是神經(jīng)纖維軸漿血運(yùn)受阻的要因。術(shù)中減壓不充分，或者是減壓范圍過(guò)于廣泛，造成的損傷造成脊椎穩(wěn)定性下降，也是引起FBSS的原因。除此之外，術(shù)后沒(méi)有能及時(shí)正確地行腰背肌功能鍛練致使腰背肌群萎縮、無(wú)力，粘連的硬膜外瘢痕，椎間小關(guān)節(jié)滑膜炎，椎間盤源性及骶髂關(guān)節(jié)源性等因素均可導(dǎo)致FBSS[7]。除此之外，患者心理負(fù)荷過(guò)大亦是不可忽略的因素[8]。1.2、中醫(yī)認(rèn)識(shí)中醫(yī)理論以為，F(xiàn)BSS屬于中醫(yī)學(xué)腰痛病痹證范疇，病位既在筋亦在骨，腰椎術(shù)后腰部骨性構(gòu)造及周圍軟組織受損，導(dǎo)致出血，離經(jīng)之血阻滯氣機(jī)，引起經(jīng)脈閉阻、樞機(jī)不利，發(fā)為疼痛。若出血量多，機(jī)體不能自行消散、吸收，則構(gòu)成瘀血，阻礙經(jīng)氣運(yùn)行[9]，筋傷束骨功能受損，繼發(fā)腰部小關(guān)節(jié)錯(cuò)縫等損傷，最終引起腰椎局部氣滯血瘀，經(jīng)絡(luò)不通，筋骨失衡，引起腰部疼痛及腰部活動(dòng)功能受限。氣機(jī)不利，水液聚而成痰，閉阻經(jīng)脈，不通則痛，疾病纏綿，乃痹證范疇。(素問(wèn)六節(jié)藏象論〕以為:腎充在骨，肝則在筋，肝腎虧虛實(shí)乃腰痛久病之本。肝腎同源，分別儲(chǔ)藏血、精且互相影響，久病肝腎必虧，終致精血兩虧，髓枯筋攣，痿廢不用，所以本病辨證多為痰瘀阻滯，氣機(jī)運(yùn)行不暢及肝腎氣血虧虛，筋骨失養(yǎng)。2、臨床診斷當(dāng)前，F(xiàn)BSS尚無(wú)明確診斷標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)后早期下肢根性劇烈疼痛，或合并竇椎神經(jīng)痛為常見(jiàn)異常感覺(jué)和狀態(tài)。三維MRI可能有利于椎間孔內(nèi)及孔外狹窄的評(píng)估。3、治療FBSS的治療主要包括中醫(yī)及西醫(yī)治療兩大類，可細(xì)分為藥物、針灸、小針刀、正骨手法、射頻消融術(shù)、脊髓刺激術(shù)以及翻修手術(shù)等詳細(xì)措施，但往往需要揚(yáng)長(zhǎng)避短，采用多種方案協(xié)同作用，慎重選擇翻修手術(shù)，呈現(xiàn)出由保守到手術(shù)的階梯化治療趨勢(shì)。3.1、中醫(yī)治療3.1.1、中藥:本病辨證多為肝腎虧虛，故多以補(bǔ)肝腎、活血化瘀為遣方用藥之根基，再結(jié)合個(gè)體辨證加減化裁，療效頗豐。當(dāng)代藥理研究[10]提示，補(bǔ)肝腎、祛風(fēng)濕、活血類中藥材有抑制炎性因子產(chǎn)生、減輕神經(jīng)根水腫、鎮(zhèn)痛，改善微循環(huán)、促進(jìn)神經(jīng)根的功能恢復(fù)和防止組織粘連等多重當(dāng)代藥理作用。畢春娟等[9]運(yùn)用補(bǔ)氣活血湯聯(lián)合康復(fù)鍛煉治療30例FBSS患者，結(jié)果表示清楚其可減輕術(shù)后疼痛，提高患者生活質(zhì)量。獨(dú)活寄生湯能下調(diào)髓核組織的白細(xì)胞介素-1(IL-1)、前列腺素E2(PGE2)水平，延緩椎間盤退變，聯(lián)合甲鈷胺對(duì)盤源性腰痛患肢痛麻等病變效果良好[11]。FBSS患者予局部中藥熱敷[12]、熏洗、艾灸等方式不僅簡(jiǎn)便、安全、無(wú)創(chuàng)，而且療效尚可。3.1.2、手法:作為中醫(yī)骨傷科精粹之一的正骨手法亦可應(yīng)用于FBSS患者。其遵循整體觀念，辨證施治，籍骨調(diào)筋，筋骨并重，以期調(diào)整機(jī)體三維生物力學(xué)平衡，非常注重手摸心會(huì)法從手出，學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)，故其療效的優(yōu)劣與施術(shù)者的臨證經(jīng)歷體驗(yàn)關(guān)系較大。術(shù)后脊柱局部骨質(zhì)均遭受不同程度的毀壞，故視詳細(xì)情況使用柔和手法做稍微調(diào)整，忌蠻力、暴力。趙啟等[13]運(yùn)用基于平樂(lè)正骨筋滯骨錯(cuò)理論指導(dǎo)下腰腹聯(lián)合手法治療30例FBSS患者，結(jié)果證實(shí)較好的手法可獲得較好臨床療效。3.1.3、針灸:多數(shù)下腰痛患者首選針灸、推拿、理療等非手術(shù)療法，而華而不實(shí)療效最顯著的為針灸[14]，因治療疼痛療效肯定，且無(wú)毒副作用，針灸治療慢性病尤其是下腰痛在改善功能方面優(yōu)勢(shì)獨(dú)特。(黃帝內(nèi)經(jīng)〕早就闡述了夾脊穴可治背部肌肉拘攣、疼痛等異常感覺(jué)和狀態(tài)。正如(素問(wèn)繆刺論〕言:令人拘攣背急刺之從項(xiàng)始數(shù)脊椎俠脊，疾按之應(yīng)手如痛，剌之立已。治療取穴包括局部取穴(常選腰部華佗夾脊穴及阿是穴)以及遠(yuǎn)端取穴(常取膀胱經(jīng)穴位:環(huán)跳、委中、陽(yáng)陵泉等)，經(jīng)脈所過(guò)，主治所及，遠(yuǎn)近相配，可疏通經(jīng)絡(luò)、活血鎮(zhèn)痛。孫淑芬等[15]運(yùn)用子午流注納支針刺法治療32例FBSS患者，發(fā)現(xiàn)其較常規(guī)針刺療效更優(yōu)，異常感覺(jué)和狀態(tài)改善更明顯。孫亞?wèn)|[16]采用銀質(zhì)針熱灸治療200例FBSS患者，半年后臨床治療總有效率高達(dá)98.50%。遲曉飛等[17]運(yùn)用溫針灸法治療56例FBSS患者，聯(lián)合腰椎核心肌力鍛煉治療較單純溫針灸法具有更優(yōu)的臨床療效。浮針將特制針具刺于病灶肌肉周圍或四肢皮下淺筋膜處并進(jìn)行掃散，發(fā)明至今得到廣泛應(yīng)用，對(duì)腰腿痛的治療有著立竿見(jiàn)影的效果，且適應(yīng)證亦在逐步擴(kuò)增，且較傳統(tǒng)針刺、針刀等治療愈加安全、見(jiàn)效更快。施娟娟[18]運(yùn)用浮針腰痛五穴治療非特異性下腰痛，療效顯著。李明韓[19]運(yùn)用浮針聯(lián)合增骨湯治療腰椎術(shù)后殘存余留腰背痛，獲得不錯(cuò)的早期療效，且安全便捷。李馮偉等[20]于足三里穴位注射曲馬多，發(fā)現(xiàn)其對(duì)腰椎術(shù)后疼痛有一定療效，同時(shí)可降低不良反響(惡心、嘔吐等)的發(fā)生率。穴位埋線將傳統(tǒng)針灸學(xué)與當(dāng)代物理學(xué)相融合[14]，是一種結(jié)合多種療法(針刺、放血)、多種效應(yīng)(通過(guò)將可吸收線植入人體相應(yīng)穴位，線體降解吸收時(shí)對(duì)穴位起到溫和、持久的刺激)于一體的復(fù)合性治療方式方法，不僅有調(diào)和氣血陰陽(yáng)、疏通經(jīng)絡(luò)止痛、扶正祛邪等成效，而且可加速代謝，提高免疫，對(duì)體液調(diào)節(jié)可發(fā)揮一系列積極作用。針刀療法介于手術(shù)方式方法和非手術(shù)療法之間，可對(duì)局部粘連組織閉合性松解，調(diào)整紊亂的椎間小關(guān)節(jié)空間架構(gòu)，恢復(fù)其功能并平衡整個(gè)脊柱的生物應(yīng)力，消除炎癥，緩解肌肉痙攣，最終緩解腰腿部的異常感覺(jué)和狀態(tài)。韋浪平[21]應(yīng)用此法結(jié)合整脊調(diào)曲治療效果顯著，賈杰海等[22]用等離子針刀聯(lián)合臭氧治療，結(jié)果令人滿意。3.2、西醫(yī)治療3.2.1、西醫(yī)藥物治療:術(shù)后口服常規(guī)鎮(zhèn)痛藥物只能緩解部分疼痛，部分異常感覺(jué)和狀態(tài)嚴(yán)重者需聯(lián)合嗎啡進(jìn)行治療，但效果有限且易成癮，不能有效減輕術(shù)后神經(jīng)根水腫。岑畢文等[23]回首性研究了185例腰椎間盤髓核摘除術(shù)患者的治療情況，發(fā)現(xiàn)術(shù)中應(yīng)用含曲安奈德的明膠海綿能有效減輕術(shù)后早期神經(jīng)根水腫反響性疼痛。張隆等[24]對(duì)43例患者術(shù)中及術(shù)后使用甲潑尼松聯(lián)合鼠神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子，發(fā)現(xiàn)神經(jīng)刺激改善明顯。徐昆等[25]對(duì)30例患者行恩再適肌注治療，顯著改善了術(shù)后殘存余留神經(jīng)痛異常感覺(jué)和狀態(tài)。NEUMANNAM等[26]對(duì)19例FBSS和阿片類藥物成癮患者行納洛酮和美沙酮治療并進(jìn)行隨機(jī)臨床試驗(yàn)，隨訪6個(gè)月的評(píng)估結(jié)果顯示，接受美沙酮治療的患者疼痛嚴(yán)重程度明顯減輕，但采用納洛酮治療的患者疼痛無(wú)明顯改善，但由于納洛酮有較高的安全性而被推薦。3.2.2、硬膜外注射:硬膜外注射可以運(yùn)用于FBSS，可顯著改善疼痛。在小關(guān)節(jié)病變引起腰痛的情況下，通過(guò)透視引導(dǎo)局部浸潤(rùn)到1個(gè)小關(guān)節(jié)可能會(huì)加強(qiáng)療效[27]。硬膜外注射主要適用于與復(fù)發(fā)性椎間盤突出癥、椎間孔狹窄或繼發(fā)性椎管狹窄有關(guān)的根性疼痛。3.2.3、神經(jīng)毀損術(shù)和經(jīng)皮粘連松解術(shù):神經(jīng)毀損術(shù)和經(jīng)皮粘連松解術(shù)可有效緩解FBSS患者的疼痛異常感覺(jué)和狀態(tài)。神經(jīng)毀損術(shù)主要通過(guò)切斷脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支來(lái)有效緩解腰痛[28]。HELMS等[29]進(jìn)行的一項(xiàng)系統(tǒng)回首研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)皮粘連松解術(shù)能夠有效治療慢性背痛和四肢痛。3.2.4、激光輔助內(nèi)窺鏡椎間孔切開(kāi)術(shù)(ELF):內(nèi)窺鏡系統(tǒng)由于其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等突出優(yōu)勢(shì)，被越來(lái)越廣泛地應(yīng)用于脊柱外科手術(shù)。AHNY等[30]以為，F(xiàn)BSS患者在廣泛翻修手術(shù)的圍術(shù)期發(fā)病率較高，因而有必要采用更安全、侵入性更小的手術(shù)方式，如ELF。針尖激光能夠在防止正常組織損傷的同時(shí)，對(duì)纖維粘連組織進(jìn)行精到準(zhǔn)確消融和剝離。研究對(duì)26例65歲及以上FBSS患者連續(xù)施行激光輔助ELF治療，2年隨訪資料結(jié)果顯示療效可觀。3.2.5、外周圍神經(jīng)刺激(PNF)聯(lián)合脊髓刺激(SCS):PNF、SCS治療FBSS也被報(bào)道，且療效滿意[31]。一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)將52例FBSS患者隨機(jī)分為SCS聯(lián)合PNF及SCS單獨(dú)治療組[32,33]。3個(gè)月后發(fā)現(xiàn)，前者背痛較后者明顯減輕。通過(guò)收集患者12個(gè)月時(shí)腰腿痛、功能、生活質(zhì)量、患者滿意度、焦慮及抑郁、用藥情況等數(shù)據(jù)最終發(fā)現(xiàn)，PNF和SCS聯(lián)合應(yīng)用能夠有效緩解FBSS患者的下腰痛。3.2.6、脊柱內(nèi)鏡下椎間盤切除術(shù)及傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù):當(dāng)前，對(duì)于減壓和/或融合術(shù)能否是退行性腰椎疾病(諸如腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、腰椎滑脫癥等)最好的治療選擇還未達(dá)成一致意見(jiàn)。ASSAKERR等[34]提出了值得參考的方案:初次復(fù)發(fā)采用微創(chuàng)椎間盤切除術(shù)，文章，結(jié)果顯示，硬膜外粘連松解為最近(6～24個(gè)月)效果(A級(jí))，脊髓刺激為中期(2～3年)效果(B級(jí))，硬膜外封閉效果長(zhǎng)達(dá)2年(C級(jí))，其他治療被推薦為D級(jí)或不確定。可見(jiàn)，硬膜外粘連松解術(shù)或脊髓刺激可有效控制FBSS引起的慢性背痛或腿痛，且推薦等級(jí)較高。5、小結(jié)當(dāng)前，F(xiàn)BSS的西醫(yī)、中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合治療措施較為多樣化，且臨床報(bào)道多為小樣本、單中心的回首性研究，且隨訪時(shí)間短及評(píng)價(jià)指標(biāo)參差不齊，尤其是中醫(yī)類治療方案，缺乏客觀可靠的針對(duì)療效的系統(tǒng)性評(píng)價(jià)，因而對(duì)最終療效評(píng)估缺乏廣泛認(rèn)可度。部分學(xué)者以為FBSS是一個(gè)模糊的術(shù)語(yǔ)，應(yīng)避免籠統(tǒng)診斷，當(dāng)脊柱術(shù)后出現(xiàn)新的或持續(xù)異常感覺(jué)和狀態(tài)時(shí)，應(yīng)準(zhǔn)確定位異常感覺(jué)和狀態(tài)范圍，找到明確病因[38]。綜上所述，F(xiàn)BSS是一種病因復(fù)雜且診斷困難的病種，診斷應(yīng)綜合全面分析病史和體檢、影像資料等，不僅要優(yōu)化手術(shù)操作(術(shù)中減壓動(dòng)作柔和，避免太多神經(jīng)根牽拉刺激，行減壓術(shù)時(shí)必須給神經(jīng)根留出足夠空間，術(shù)后早期應(yīng)用適量激素等)，而且要十分重視復(fù)發(fā)性椎間盤突出癥的治療方案。結(jié)合先進(jìn)前沿科技，精準(zhǔn)微創(chuàng)化治療，同時(shí)兼顧中醫(yī)藥治療慢性病廉簡(jiǎn)便驗(yàn)的特色優(yōu)勢(shì)，結(jié)合客觀條件，積極探尋并細(xì)化病因，甄選個(gè)體化方案。因而，細(xì)化病因、多科協(xié)作、精準(zhǔn)微創(chuàng)、中西結(jié)合、個(gè)體化方案可能是日后FBSS診療的趨勢(shì)。以下為參考文獻(xiàn)[1]PARKERSL,MENDENHALLSK,GODILSS,etal.Incidenceoflowbackpainafterlumbardiscectomyforherniateddiscanditseffectonpatient-reportedoutcomes[J]ClinOrthopRelatRes,2021,473(6):1988-1999.[2]BURTONCV,KIRKALDY-WILISWH,YONG-HINGK,etal.Causesoffailureofsurgeryonthelumbarspine[J]ClinOrthopRelatRes,1981(157):191-199.[3]WEIGELR,CAPELLEHH,AL-AFIFS,etal.Thedimensionsoffailedbacksurgerysyndrome:whatisbehindalabel[J].ActaNeurochir:Wien,2021,163(1):245-250[4]CLANCYC,QUINNA,WILSONF.TheaetiologiesofFailedBackSurgerySyndrome:asystematicreview[J].JBackMusculoskeletRehabil,2021,30(3):395-402.[5]GUG,WANGC,GUX,etal.Percutaneoustransforaminalendoscopicdiscectomyforadjacentsegmentdiseaseafterlumbarfusioninelderlypatientsover65yearsold[J].WorldNeurosurg,2021,112:e830-e836.[6]肖偉,孫俊剛.王浩，等.腰椎術(shù)后并發(fā)腰椎術(shù)后綜合征與手術(shù)原因的相關(guān)分析[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2021,30(5)-524-526.[7]BOKOVA,ISRELOVA,SKORODUMOVA.etal.Ananalysisofreasonsforfailedbacksurgerysyndromeandpartialresultsafterdifferenttypesofsurgicallumbarnerverootdecompression[J].PainPhysician,2018,14(6):545-557.[8]王祎.脊髓電刺激治療腰椎手術(shù)失敗綜合征療效的Meta分析[D].北京:北京體育大學(xué),2022.[9]畢春娟，馮利琴,王曉妮,等.補(bǔ)氣活血湯聯(lián)合康復(fù)鍛煉治療腰椎間盤突出癥患者術(shù)后綜合征的效果[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2020,24(3)-115-117.[10]胡海,凡翔，雷孝勇等.中醫(yī)藥治療股骨頭壞死的常用藥物分析[J].中醫(yī)正骨,2021,28(8):24-26.[1]哲劍虹.獨(dú)活寄生湯化裁聯(lián)合甲鈷胺治療糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床觀察[J].陜西中醫(yī)2021,38(1):49-50。[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