新冠感染合并心血管疾病臨床表現(xiàn)、識別鑒別、治療、預(yù)后及感染相關(guān)心肌炎處理新冠感染合并心血管疾病多見嗎？主要合并哪些心血管疾??？大多以什么為主訴來醫(yī)院？這種合并心血管疾病的新冠病毒感染的患者非常多見。新冠感染以后，特別是奧密克戎毒株，如果沒有合并基礎(chǔ)心血管疾病，包括腦血管疾病，一般來說普通型或輕型的患者多見，不需要來醫(yī)院治療。如合并基礎(chǔ)的或者是沒有控制好的嚴(yán)重基礎(chǔ)心臟疾病，轉(zhuǎn)為重癥的概率就會明顯增加，單純新冠病毒感染比較少見，絕大部分都是合并有基礎(chǔ)心臟病的患者，包括冠心病、嚴(yán)重的高血壓、各種原因?qū)е碌男牧λソ?，如既往患有肥厚型心肌病、擴(kuò)張型心肌病，風(fēng)濕性心臟病等導(dǎo)致心力衰竭的患者比較多見，而且感染會加重這些患者的基礎(chǔ)心臟病的嚴(yán)重程度，尤其是心衰。誘發(fā)心衰的最重要因素就是感染。心血管醫(yī)生比較擔(dān)心每年秋冬季有心血管基礎(chǔ)疾病的患者，因?yàn)樘鞖廪D(zhuǎn)涼以后，呼吸道感染、流感多見，容易誘發(fā)基礎(chǔ)的心臟病加重，導(dǎo)致心衰。平時這種零星散發(fā)的感染都會加重心臟病，更何況是新冠病毒的大流行期間。這些患者主要是以喘息、心慌、胸悶、乏力甚至端坐呼吸為主訴來就醫(yī)，主要還是兩種情況的疊加：一種是基礎(chǔ)心臟病的癥狀；另外一種就是病毒性肺炎導(dǎo)致的呼吸衰竭癥狀，如咳嗽、咳痰、乏力，甚至?xí)炟?、神志淡漠、神志障礙等

有心血管基礎(chǔ)病的患者感染新冠和新冠感染后繼發(fā)的心血管疾病，兩者臨床表現(xiàn)、治療及預(yù)后有哪些不同？兩者存在很大區(qū)別。有心血管基礎(chǔ)疾病的患者感染新冠以后，往往會出現(xiàn)原有疾病加重，如冠心病患者在感染新冠以后，甚至可能會誘發(fā)急性心肌梗死，我科已收治多例類似的患者，或是原有穩(wěn)定控制的心衰患者，感染新冠以后，心衰可能急劇加重，導(dǎo)致嚴(yán)重的呼吸困難、氣促、水腫等。其實(shí)新冠感染后繼發(fā)的心臟疾病不是特別多見，最常見且最擔(dān)心的就是心肌炎。心肌炎的臨床表現(xiàn)方面，與基礎(chǔ)疾病的表現(xiàn)大相徑庭，心肌炎多表現(xiàn)為心慌、胸悶、乏力。

治療方面，抗病毒、抗感染、化痰、平喘、抗凝等都是共同的，但是針對基礎(chǔ)心臟病的治療以及針對并發(fā)的心肌炎治療，臨床指南的推薦及治療方案則大不相同。

預(yù)后方面，新冠感染后繼發(fā)的心血管疾病，以心肌炎為例，比有心血管基礎(chǔ)病的患者再感染新冠預(yù)后相對好很多。

新冠感染后心肌炎有什么臨床表現(xiàn)及異常的檢查指標(biāo)？感染高峰期很門診中很多以“心慌、胸悶”為主訴的患者來就診，其實(shí)絕大部分都不是心肌炎，心肌炎的癥狀并不是很有特異性。平時勞累或情緒緊張、焦慮，也會出現(xiàn)心慌、胸悶、憋氣、氣短的癥狀。但是心肌炎的診斷非常嚴(yán)格，至少要滿足一個指標(biāo)，即心肌肌鈣蛋白必須超過正常值的范圍，才考慮心肌炎的診斷。心肌炎越嚴(yán)重，肌鈣蛋白升高程度越高，同時還可能合并有心力衰竭或各種心律失常的表現(xiàn)。嚴(yán)重的情況下，這種病毒心肌炎可能會進(jìn)展為重癥心肌炎或者是暴發(fā)性心肌炎?；颊呖赡軙霈F(xiàn)血流動力學(xué)不穩(wěn)定的表現(xiàn)，如血壓降低、心律嚴(yán)重紊亂，甚至猝死。目前新冠感染導(dǎo)致的心肌炎或者是重癥心肌炎相對比較少見。感染以后的一些非特異性的急性期并發(fā)癥如心慌、胸悶等，可能會持續(xù)3~6周。這段時間建議大家靜臥休息，平復(fù)心情，調(diào)節(jié)作息習(xí)慣，加強(qiáng)營養(yǎng)支持等，可以自行好轉(zhuǎn)。如果癥狀進(jìn)行性加重或持續(xù)不能緩解，可以到醫(yī)院來做相關(guān)檢查，包括肌鈣蛋白、心電圖，或者心臟彩超來明確是否存在心肌炎。新冠感染相關(guān)心肌炎與心肌梗死如何鑒別？兩者在機(jī)制上有什么區(qū)別？新冠感染后繼發(fā)的心肌炎，肌鈣蛋白會有顯著增高的趨勢，同時部分患者會出現(xiàn)胸痛，在臨床表現(xiàn)方面與心肌梗死有一定相似程度，應(yīng)加強(qiáng)鑒別。首先，心肌梗死患者往往在感染之前，存在如長期未控制的高血壓、糖尿病、高脂血癥等危險因素，或是有心肌梗死、冠心病家族史，合并新冠感染的誘發(fā)因素，促進(jìn)了心肌梗死的發(fā)生，而單純的心肌炎它并不存在這些特征，患者可能是完全健康的，感染以后才出現(xiàn)胸痛、肌鈣蛋白升高。臨床表現(xiàn)方面，兩者也明顯不同，心肌梗死的患者最典型的表現(xiàn)是胸悶、胸痛，或是壓榨性、緊縮感、瀕死感非常嚴(yán)重的胸痛，持續(xù)不能緩解，而且有可能出現(xiàn)焦慮。心肌炎的胸痛發(fā)作不常見，往往是以心慌和胸悶為主，除非合并心包炎，才會出現(xiàn)胸痛的情況。臨床指標(biāo)方面，大部分的心肌梗死患者的肌鈣蛋白升高可能更為顯著。病毒性心肌炎肌鈣蛋白升高程度不如心肌梗死，除非急性重癥的心肌炎或暴發(fā)性心肌炎，才可能出現(xiàn)肌鈣蛋白成千上萬倍的升高，甚至爆表式升高。機(jī)制方面，心肌梗死是由于冠狀動脈血管的粥樣斑塊破裂，導(dǎo)致急性冠脈血管狹窄或者閉塞，從而引起遠(yuǎn)端血管的不可逆性的心肌壞死。而心肌炎則是以病毒的直接侵?jǐn)_或是病毒誘發(fā)的自身免疫炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致心肌細(xì)胞的水腫破壞，出現(xiàn)炎癥反應(yīng)。兩者之間的機(jī)制大不一樣，也正是因?yàn)槠錂C(jī)制的不同，兩者的治療也是南轅北轍。如果將這兩種疾病混淆，就意味著治療方案完全錯誤，所以從根源上進(jìn)行鑒別診斷很重要，但也不能肯定地說心肌梗死患者就不會合并心肌炎，很多心肌梗死的患者也可能同時合并心肌炎，這完全可能存在的，但是二者之間的區(qū)別卻是遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于兩者之間的相似性。因此，對心血管內(nèi)科醫(yī)生而言，這兩種疾病的鑒別非常重要。

新冠感染相關(guān)心肌炎如何早期識別？有無首選篩查手段？新冠病毒引起的這種心肌炎，從早期來看，往往沒有非常有標(biāo)志性的癥狀，主要以心慌、胸悶、乏力為主要臨床表現(xiàn)，早期診斷非常困難的，如果患者有足夠的高的警惕性，可以到醫(yī)院來進(jìn)行相關(guān)的檢驗(yàn)和化驗(yàn)。

最常見診斷方法有三個：第一，肌鈣蛋白檢測；第二，心電圖；第三，心臟彩超。

如肌鈣蛋白明顯升高，心電圖上有特異性ST-T改變，患者就應(yīng)選擇做心臟磁共振檢查，心臟磁共振檢查是目前我國無創(chuàng)性診斷心肌炎最為敏感和有效的一種方式。如果磁共振顯示心肌有局部水腫，甚至已經(jīng)出現(xiàn)纖維化，基本可以確立心肌炎的診斷。部分患者如果出現(xiàn)了嚴(yán)重的暴發(fā)性心肌炎或重癥心肌炎，甚至是血流動力學(xué)不穩(wěn)定，這種情況下往往需要做心肌活檢。與此同時，也會行冠脈造影的檢查，以鑒別是不是心肌梗死引起的肌鈣蛋白升高。心肌活檢對心肌炎診斷特異性更高，靈敏度也很高，可以明確是哪種類型的心肌炎，對指導(dǎo)其治療有很大幫助。

從癥狀出發(fā)，到心電圖、心臟彩超以及肌鈣蛋白檢測，進(jìn)而到心臟的磁共振成像，終極手段就是心肌活檢，都是用于診斷病毒感染引起的心肌炎的方法。

新冠感染導(dǎo)致的心肌炎與一般的病毒性心肌炎有區(qū)別嗎？最常見引起心肌炎的病毒包括柯薩奇病毒、腸道病毒、細(xì)小病毒、HIV病毒，甚至乙肝病毒都有可能會導(dǎo)致心肌炎。而目前沒有發(fā)現(xiàn)新冠病毒感染相比于其他病毒誘發(fā)的心肌炎有什么特殊性。換句話說，新冠病毒感染誘發(fā)的心肌炎和柯薩奇病毒誘發(fā)的心肌炎之間有什么區(qū)別，至少在治療方面，并不需要特殊對待。新冠感染相關(guān)心肌炎如何治療？指南或者是專家共識里面沒有專門就新冠感染相關(guān)心肌炎進(jìn)行級別很高的推薦。心肌炎的治療，在病毒心肌炎的中國專家共識中已經(jīng)做了相關(guān)的推薦和治療，可以完全參照我們之前的病毒心肌炎治療的中國共識或指南中的推薦來治療。心肌炎沒有非常特異性的治療方法，往往還是以免疫調(diào)節(jié)加對癥支持治療為主。病毒感染性疾病有個共同特征：具有一定的自限性。很多病毒性心肌炎輕癥患者，即便不治療，往往也能恢復(fù)。如果患者病情進(jìn)行加重，就需要進(jìn)行抗病毒、改善心肌代謝的治療，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、丙種球蛋白等，并配合營養(yǎng)支持?；颊咭材軌蚝芎玫目祻?fù)。除非病毒誘發(fā)很嚴(yán)重的心肌炎（如暴發(fā)性心肌炎），患者的血流動力學(xué)不穩(wěn)定，就需要對患者進(jìn)行生命支持，包括心臟的減負(fù)裝置，如主動脈內(nèi)球囊反搏治療，或者是體外膜氧合器（ECMO），甚至輔助裝置植入，為心臟減負(fù)，使其炎癥減退后能夠恢復(fù)自主搏動，這是另外一種治療方法。應(yīng)避免過于神化心肌炎的治療，因?yàn)榻^大部分病毒心肌炎的患者都是輕癥，沒有必要過于積極地給患者應(yīng)用左室輔助裝置或是體外循環(huán)裝置。

哪些新冠感染相關(guān)心肌炎的救治經(jīng)驗(yàn)及體會？將肌鈣蛋白顯著升高的患者收治到病房中，并進(jìn)行相關(guān)的檢查以明確診斷，尤其應(yīng)行心臟磁共振檢查。對于此類患者，心理疏導(dǎo)非常重要。這與現(xiàn)在的輿論有一定關(guān)系，現(xiàn)在對新冠病毒感染相關(guān)的心肌炎的渲染非常多，各種科普也反復(fù)地強(qiáng)調(diào)大家要警惕心肌炎，這樣就給很多感染的患者造成了心理暗示，擔(dān)心自己是不是心肌炎，會不會在家里猝死，心理負(fù)擔(dān)很重，加之感染新冠以后本身就很焦慮。因此，癥狀表現(xiàn)非常嚴(yán)重。所以在治療過程中，應(yīng)注意以下三點(diǎn)：第一，應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng)。感染性疾病具有消耗性的特點(diǎn)。新冠感染的患者，不論是否合并心肌炎、重癥肺炎，均需要加強(qiáng)營養(yǎng)支持。如果患者可以飲食，那么建議患者多攝入優(yōu)質(zhì)高蛋白，如魚、肉、雞蛋等（除非合并有嚴(yán)重腎功能不全者），但絕大部分患者均應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng)。第二，平復(fù)患者情緒，緩解焦慮。我在查房時都會對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，這部分患者絕大多數(shù)會出現(xiàn)失眠、焦慮的表現(xiàn)，必須加強(qiáng)對患者情緒和心理狀態(tài)的關(guān)注。第三，改善患者睡眠。很多患者本就很焦慮，加之病房休息環(huán)境差，容易失眠，失眠后患者抵抗力進(jìn)一步下降。基層醫(yī)院醫(yī)生面對新冠感染相關(guān)心肌炎該如何處理？有什么注意事項(xiàng)？首先應(yīng)提高對新冠感染相關(guān)心肌炎的診斷意識，從而減少漏診及誤診。因?yàn)榇蟛糠只颊咭浴靶幕拧⑿貝灐睘橹髟V的來醫(yī)院就診，并非所有患者都是由于焦慮或缺氧誘發(fā)。此時，一定要給患者做相關(guān)的檢查，最重要的檢查是心肌肌鈣蛋白，但心肌肌鈣蛋白升高是否就意味著心肌炎？未必是這樣。因?yàn)橐鸺♀}蛋白升高，除了心肌炎之外，也有很多其他疾病，應(yīng)仔細(xì)鑒別診斷。第一，如果患者是重癥肺炎，存在低氧血癥，完全可能是由于缺氧或低氧血癥導(dǎo)致心肌損害，也可以引起肌鈣蛋白的升高，重癥肺炎是最常見的引起肌鈣蛋白升高的原因。第二，也有可能是感染后誘發(fā)的原有冠心病加重，導(dǎo)致STEMI或Non-STEMI，此時肌鈣蛋白會成倍地增高，這也容易誤判為心肌炎。第三，感染導(dǎo)致的冠脈痙攣等。因此，基層醫(yī)院醫(yī)生一方面要提高診斷和鑒別診斷的能力，提高診斷意識；另一方面要減少漏診，不能看到患者存在相關(guān)主訴就認(rèn)為是肺炎引起的，而對心肌炎這種可能存在的并發(fā)癥視而不見。所以對于基層醫(yī)院的醫(yī)生，最重要的還是提高診斷意識和鑒別診斷能力。普通人如何預(yù)防新冠感染相關(guān)心肌炎？“陽過”“沒陽”“正在陽”這3種不同人群的預(yù)防策略一樣嗎？對普通人而言，預(yù)防感染相關(guān)的心肌炎還是有跡可循的。為防止感染后誘發(fā)機(jī)體的免疫炎癥反應(yīng)，攻擊心肌，很重要的一點(diǎn)就是給免疫系統(tǒng)“添磚加瓦”，如何解釋？感染以后，人體調(diào)動很大的能量來支援免疫系統(tǒng)，免疫系統(tǒng)攻擊入侵的病原體并消滅他們。應(yīng)盡可能多地將能量分給免疫系統(tǒng)，不宜運(yùn)動、熬夜、打游戲，使過多能量消耗在運(yùn)動系統(tǒng)或是其他活動中。所以，感染以后正確的方法是盡量靜臥休息、加強(qiáng)睡眠、避免焦慮。很多人感染以后，特別是演變?yōu)橹匕Y肺炎的人情緒非常焦慮、絕望、恐懼，會大大削弱人體免疫功能，進(jìn)一步誘發(fā)心肌炎。很多年輕患者感染以后，進(jìn)行跑步、游泳等運(yùn)動，也會導(dǎo)致心肌炎的發(fā)生。已經(jīng)“陽過”的人，也不能算是進(jìn)入“保險箱”了，短期之內(nèi)（3~6周以內(nèi)）發(fā)展為心肌炎的可能性也是存在的。所以