透熱轉(zhuǎn)氣法治療斑疹病的相關(guān)理論研究,皮膚病學(xué)論文斑疹，斑為點(diǎn)大成片，有觸目之形，無礙手之質(zhì)，壓之不退色;疹為小而瑣碎，形如粟米，突出于皮面，撫之礙手，疹退后常有皮屑脫落。正如清葉香巖在(外感溫?zé)嵴摗乘?點(diǎn)大而在皮膚之上者為斑，或云頭隱隱，或瑣碎小粒者為疹。陸子賢在其著作(六因條辨〕中講:斑為陽明熱毒，疹為太陰風(fēng)熱?？梢姲?、疹兩者病位、病變深淺有所不同。葉天士曾云斑屬血者恒多，疹屬氣者不少，亦可知斑疹在氣營兩分各有偏頗。但由于臨床經(jīng)常兩者并見，故合稱斑疹。1斑疹病因病機(jī)(內(nèi)經(jīng)〕云:有諸內(nèi)必形于諸外。故溫病經(jīng)過中出現(xiàn)斑疹，均提示熱邪于內(nèi)且深切進(jìn)入營血。斑多為熱毒熾盛，郁于陽明，胃熱熾盛，內(nèi)迫血分，灼傷血絡(luò)，血從肌肉外溢而致;疹為風(fēng)熱伏郁于肺，內(nèi)竄營分，達(dá)于肌膚血絡(luò)而成。如清章虛谷講:斑從肌肉而出屬胃，疹從血絡(luò)而出屬肺?？梢姡哒钤诓∥簧嫌蟹挝钢畡e。溫病學(xué)家治療斑疹，所謂麻不厭透，透法為其主要方式方法。如柳寶詒講:邪熱郁于血絡(luò)，不得外運(yùn)，其在于肺則為疹，在于胃則為斑。正由于斑疹乃血分熱郁而成，故可將其作為血熱外達(dá)肌膚意欲外出的標(biāo)志，亦是醫(yī)者把握機(jī)會(huì)透邪于外的時(shí)機(jī)。2透熱轉(zhuǎn)氣法的來源葉天士在闡述了溫病衛(wèi)氣營血四類證候的病機(jī)，傳變規(guī)律及治法時(shí)提到入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣的治則，在全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教學(xué)資料(溫病學(xué)〕解釋為:是指邪熱入營，治宜清營熱、滋營陰，佐以輕清透泄之品，使?fàn)I分邪熱透轉(zhuǎn)到氣分而解的方式方法。此種定義被廣泛接受和推崇，但參考諸多經(jīng)典醫(yī)籍并結(jié)合近代醫(yī)家思想，筆者以為此種定義略為局限，透熱轉(zhuǎn)氣法不能只局限于邪在營(血)分的應(yīng)用，也有清透衛(wèi)分或氣分熱邪的作用，既能夠予邪出路，又能夠當(dāng)邪在衛(wèi)分或氣分階段時(shí)直接驅(qū)邪外出。2.1淵源與發(fā)展透熱轉(zhuǎn)氣法最早見于(吳醫(yī)匯講〕，書中收集了葉天士(溫?zé)嵴摗吃普霠I分，猶可透熱，仍轉(zhuǎn)氣分而解。后世醫(yī)家據(jù)此多局限于溫邪初入營分才能透熱轉(zhuǎn)氣。王孟英將其輯載入(溫?zé)峤?jīng)緯〕后，篇名為(葉香巖外感溫?zé)崞?，其文改為入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣。明確指出只要邪在營分，就能夠用透熱轉(zhuǎn)氣法，將透熱轉(zhuǎn)氣法的應(yīng)用范圍擴(kuò)大到整個(gè)營分。而近代醫(yī)家吳錫璜提出了宣透治法:治溫?zé)岵‰m宜用辛涼解，然慮其寒滯，宣透法仍不可少。此拓展了透熱轉(zhuǎn)氣的應(yīng)用范疇，強(qiáng)調(diào)當(dāng)以邪之不同而施以不同的治法，總以透邪外達(dá)為原則。2.2一枝獨(dú)秀近代溫病大家趙紹琴在臨證中，對(duì)透熱轉(zhuǎn)氣之法運(yùn)用靈敏。他以為熱入營分除熱傷營陰表現(xiàn)之外，要辨清有無痰濕、瘀血、停食、停滯等，或疾病治療經(jīng)過中有無誤補(bǔ)、過用滋膩，或過早使用寒涼藥，導(dǎo)致氣機(jī)不暢，阻礙邪熱外達(dá)的因素，消除這些因素，使氣機(jī)疏通，郁熱顯露出衛(wèi)分或氣分而解的方式方法，就叫透熱轉(zhuǎn)氣。這與清吳瑭在(溫病條辨中焦篇〕所講的陽明溫毒發(fā)痘者，如斑疹法，隨其所在而攻之看法一致。可見，經(jīng)過歷代醫(yī)家大量的臨床實(shí)踐，透熱轉(zhuǎn)氣法的內(nèi)涵愈發(fā)豐富，能夠應(yīng)用的領(lǐng)域也隨其透邪思想的多種表現(xiàn)形式而拓展，其所包含的內(nèi)容則愈加多樣。3熱邪內(nèi)郁，不能外達(dá)則入營，需用透熱轉(zhuǎn)氣之法斑疹一病，為熱邪深切進(jìn)入營血，熱邪可為外感風(fēng)熱、暑濕、濕熱、炎熱等入里灼傷陰液，內(nèi)竄營分，達(dá)于肌膚血絡(luò)而發(fā)斑疹;可以兼伴有食滯、痰飲、血瘀、濕阻等，這些病理產(chǎn)物又可進(jìn)一步阻礙氣機(jī)，入里化熱，又加重邪熱灼傷血絡(luò)，使斑疹的病機(jī)愈加復(fù)雜化，可總結(jié)為:熱邪內(nèi)郁，不能外達(dá)則入營，內(nèi)迫血分，灼傷血絡(luò)，血從肌肉外溢而發(fā)斑疹。對(duì)于此類病癥，清營則恐傷正，養(yǎng)陰則慮助邪，涼血?jiǎng)t憂寒凝，需用清熱轉(zhuǎn)氣之法，更應(yīng)側(cè)重于透。清營之前需有痰治痰、有瘀治瘀、有食去食、有濕阻去濕阻，以消除病因，透邪外出，方可收效。戴天章曰:時(shí)疫發(fā)斑，邪熱出于經(jīng)脈也，雖不及戰(zhàn)汗，亦有外解之機(jī)?？傊瑴夭〉慕?jīng)過中出現(xiàn)斑疹，表示清楚邪熱深切進(jìn)入營血，卻又是透邪外出的好機(jī)會(huì)。綜上而言，筆者以為透熱轉(zhuǎn)氣法能夠歸納為宣透法、涼透法和養(yǎng)透法。3.1宣透法，從汗之解宣透之意即宣散透邪，用于斑疹溫邪初襲，病位在肺衛(wèi)。運(yùn)用芳香輕清宣透之品疏泄腠理，透邪外出，但絕非辛溫發(fā)汗，葉天士云在衛(wèi)汗之可也華而不實(shí)汗之后世多有誤解，以為其意思是病邪在衛(wèi)應(yīng)予發(fā)汗解表，殊不知解表乃針對(duì)傷于風(fēng)寒表證而言，而對(duì)于溫邪在衛(wèi)，當(dāng)以疏衛(wèi)為主，宣其陽以透邪外出。切不可解表求汗而用辛溫，否則傷津損液，不利病愈。筆者以為，葉天士所云汗之乃是治療結(jié)果，非治療目的，而是像吳鞠通所講治上焦如羽，非輕不舉，即是取輕清宣透之品滌蕩肺衛(wèi)之邪，芳香輕清宣透之品使腠理疏泄，透邪外出，郁開熱清，肺能正常宣發(fā)肅降，表清里和，營衛(wèi)通暢，故微汗而愈，才是宣透法本意，重點(diǎn)在透，不在于辛溫而汗，與葉天士在表初用辛涼輕劑透風(fēng)于熱外中的輕、透同義。如斑疹表邪較重或初透未足者。癥見發(fā)熱頭痛，咳嗽鼻塞，流涕，舌苔薄白，脈浮，方用葛根解肌湯加減，方中蟬蛻、薄荷、牛蒡子輕清宣透，豆豉、荊芥、葛根辛平宣透;亦有銀翹散、桑菊飲、桑杏湯，藥用金銀花、連翹、桑葉、菊花、竹葉、薄荷清宣疏散以透風(fēng)熱，用豆豉、荊芥辛散輕宣透邪外達(dá)。3.2涼透法，從轉(zhuǎn)氣探?jīng)鐾钢?即透營轉(zhuǎn)氣，乃清營透邪、涼血透熱之意，是用輕清涼透之品配以清營涼血之藥，使郁閉營血之邪熱顯露出氣分而解，或使郁熱分散。此法由涼血散血法變化而來，因其著重透邪故又有別于涼血散血法。此法常用于邪熱入營，抑或熱邪瘀阻血分，故曰透營轉(zhuǎn)氣。單用寒涼、苦寒之劑降其營血之熱，不免出現(xiàn)寒冰直接包納血熱的生硬現(xiàn)象，造成營血熱無從外出消散，阻斷其轉(zhuǎn)氣的通路，郁伏于體內(nèi)而斑疹拖延不愈。治療當(dāng)在涼透法指導(dǎo)下，以清熱涼血之中配以散血透邪之品，到達(dá)瘀熱散解而去、血涼熱透之目的。葉天士在(溫?zé)嵴摗持袑?duì)熱入營分證的治法明確指出入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣，使邪熱有轉(zhuǎn)出氣分而解之功，正合斑疹所示邪欲外透之機(jī)，忌過用寒涼、苦寒之品使涼冰伏邪氣，造成邪伏不解。如清營湯，犀角、玄介入金銀花、連翹、竹葉配伍，清熱涼血配以輕清透熱，宣通氣機(jī)，使?fàn)I熱外達(dá)，顯露出氣分而解;亦如白虎湯中生石膏就有清熱解肌、達(dá)熱出表的作用配以犀角、玄參清營涼血之品即成化斑湯，清氣涼血、透斑外出。3.3養(yǎng)透法，從邪戀談養(yǎng)透之用即養(yǎng)正透邪，適用于正氣虛弱不能托毒外出者。此法是在益氣養(yǎng)陰藥中配以少量清營透邪之品，已到達(dá)扶正透邪之效。葉天士在(溫?zé)嵴摗持袑?duì)斑疹病機(jī)解釋為:如斑疹出而昏者，正不勝邪，內(nèi)陷為患，或胃津內(nèi)涸之故。溫病后期的熱邪致病，雖沒有氣營兩燔時(shí)期那般熱勢(shì)高漲，但相對(duì)應(yīng)正氣亦不盛，無力祛邪外出，日久傷陰較甚，胃津干涸，以致熱燔血分外發(fā)斑疹。證屬本虛標(biāo)實(shí)，如單用清營養(yǎng)陰之法，恐助邪留戀，進(jìn)一步耗傷營陰，導(dǎo)致病證拖延不愈。故應(yīng)邪正兼顧，在益氣養(yǎng)陰的同時(shí)參加清營透邪之藥，使扶正不戀邪，祛邪不傷正。如癥見面色白，身微熱，精神倦怠，疹色淡而不紅，方用人參敗毒散加減，方中參、羌活、柴胡透托扶正之品配清營透邪之前胡、薄荷、竹葉;再如對(duì)斑疹后期余熱未清、氣陰兩傷者，方用竹葉石膏湯，以竹葉、石膏清透余邪，祛除煩熱，人參、麥冬益氣養(yǎng)陰，粳米、甘草和中益胃，邪正兼顧，益氣養(yǎng)陰并透邪外出。4營熱內(nèi)熾，寒之則澀而不流，慎用涼血散血之法涼血散血法本屬清營養(yǎng)陰法的一種特殊情況，因溫病醫(yī)家應(yīng)用較廣，故單獨(dú)討論。此法多用于溫?zé)嵝皻馍钋羞M(jìn)入血分，迫血妄行，動(dòng)血耗血，吐血，便血，或發(fā)斑疹等癥，如葉天士所云:入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣入血就恐耗血?jiǎng)友?，直須涼血散血。而此法限于溫病后期血證突出的斑疹。郭謙亨在(溫病述評(píng)溫病辨證施治〕中所講治斑應(yīng)以清營涼血為主，兼以透斑解毒;在早期斑疹欲出未出之際，忌單純用涼泄的藥物，提示對(duì)于斑疹初期，需將重點(diǎn)放在透邪外出，忌過用寒涼，誠如葉天士所云:若斑出熱不解者如甘寒之中，參加咸寒，務(wù)在先安未受邪之地，恐其陷入易易耳。又有清代醫(yī)家計(jì)楠曾曰:爛喉發(fā)癍疹，一遇時(shí)感傳染，乘機(jī)而發(fā)。治之以寒涼之劑，則必至下陷。也強(qiáng)調(diào)對(duì)于時(shí)疫斑疹不可用寒涼之品，以免生變。究其原因，筆者以為多因寒則澀而不流以致邪熱遏伏，出現(xiàn)三焦氣機(jī)壅滯，陽氣被遏，反易發(fā)生昏迷等急重變證。故對(duì)于斑疹，雖有營熱內(nèi)熾，但須慮寒則澀而不流，慎用涼血散血之法，宜著重透邪外出，故透熱轉(zhuǎn)氣法中涼透法更為妥當(dāng)。5營熱陰傷，熱邪漸耗傷陰分，才用清營養(yǎng)陰之法筆者參考諸多溫病名家思想并結(jié)合臨床，現(xiàn)將斑疹的發(fā)病經(jīng)過歸納為兩種情況:一種，邪熱性質(zhì)較為單純，基本按衛(wèi)、氣、營、血從外到內(nèi)傳變，但熱勢(shì)較重。這種情況病程較長，待熱邪從肺衛(wèi)不治，按表里三焦入胸入胃入腸，熱邪日久傷陰更甚，以致熱燔血分外發(fā)斑疹。如薛生白在(濕熱病篇〕中提到的濕熱證，熱邪充斥表里三焦，常用大劑量犀角、羚羊角、生地黃、玄參等。吳鞠通在(溫病條辨〕中講到發(fā)斑患者可用化斑湯治療，神昏譫語患者可用清宮湯、牛黃丸、紫雪丹等治療，可見此種情況宜用清營養(yǎng)陰之法;另一種，感邪經(jīng)過較為復(fù)雜，由外因(風(fēng)熱、暑濕、濕熱、炎熱等)夾雜食滯、痰飲、血瘀、濕阻等化熱，抑或邪在肺衛(wèi)之時(shí)，失治誤治，導(dǎo)致氣機(jī)壅滯，邪熱迅速入營傷血而發(fā)斑疹。這種情況鮮見于醫(yī)家闡述，其特點(diǎn)是病程較短，病勢(shì)急，經(jīng)常為逆?zhèn)?。?duì)于此類病癥，筆者以為，病邪雖已入營但重點(diǎn)在氣分，需用靈敏運(yùn)用三透法，透邪外出，即將重點(diǎn)放在消除病因方面，治病求本，方可收效，而非單純清營養(yǎng)陰，反助邪留滯。兩種情況，又以后者多見，且病情緊急，可見在臨床實(shí)際情況下，清營養(yǎng)陰法多需配合透熱轉(zhuǎn)氣法運(yùn)用。6熱邪入營，來路不一，臨證審病，必詳診細(xì)參透熱轉(zhuǎn)氣法針對(duì)斑疹有良好的效果，在于此法透字含義甚廣，筆者以為透的目的在于通過因勢(shì)利導(dǎo)、引邪外出，到達(dá)使邪熱向上向外透達(dá)而不至于內(nèi)陷。三透法非屬中醫(yī)傳統(tǒng)八法，而是以透為指導(dǎo)思想，以靈敏結(jié)合諸法，已達(dá)治病祛邪的目的，所以此法可貫穿于溫病治療的全經(jīng)過?？傊?，對(duì)于透的理解，臨床上須不拘泥于單純辛溫透疹，而更需要對(duì)透的靈敏運(yùn)用，臨證審病時(shí)根據(jù)感邪的經(jīng)過結(jié)合邪的來路、成因，詳診細(xì)參而制定不同的透邪方式方法，才是透熱轉(zhuǎn)氣法的精華真髓所在。透熱轉(zhuǎn)氣法在斑疹乃至溫病治療上具有重要意義，值得進(jìn)一步研究和討論。以下為參考文獻(xiàn)［1］李順保．溫病學(xué)全書［M］．北京:學(xué)苑出版社，2002．［2］林培正，谷曉紅．溫病學(xué)［M］．北京:中國中醫(yī)藥出版社，2020．［3］孔月晴，王松耀．論入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣［J］．時(shí)珍國醫(yī)國藥