附件1自治區(qū)知識(shí)產(chǎn)權(quán)轉(zhuǎn)化運(yùn)用補(bǔ)助資金申請(qǐng)表申報(bào)單位：申報(bào)單位負(fù)責(zé)人：?jiǎn)挝粴w口管理部門：自治區(qū)知識(shí)產(chǎn)權(quán)局2023年1月申請(qǐng)單位類型□知識(shí)產(chǎn)權(quán)轉(zhuǎn)化運(yùn)用受讓方□知識(shí)產(chǎn)權(quán)轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)化服務(wù)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)單位單位名稱行政區(qū)屬注明所在的市及縣區(qū)?。。挝坏刂方y(tǒng)一社會(huì)信用代碼項(xiàng)目負(fù)責(zé)人職務(wù)/職稱聯(lián)系電話/手機(jī)聯(lián)系人聯(lián)系電話/手機(jī)電子郵箱行業(yè)領(lǐng)域□新能源□新材料□先進(jìn)制造與自動(dòng)化□生物醫(yī)藥□電子信息□化工□高新技術(shù)服務(wù)□節(jié)能環(huán)?！醅F(xiàn)代農(nóng)業(yè)□其他轉(zhuǎn)化運(yùn)用各方單位名稱受讓方：轉(zhuǎn)出方：服務(wù)機(jī)構(gòu)：轉(zhuǎn)化運(yùn)用的知識(shí)產(chǎn)權(quán)□專利（證書編號(hào)：，名稱：）□商標(biāo)（證書編號(hào)：，名稱：）□集成電路布圖設(shè)計(jì)（證書編號(hào)：，名稱：）□地理標(biāo)志（證書編號(hào)：，名稱：）知識(shí)產(chǎn)權(quán)轉(zhuǎn)化運(yùn)用類型□技術(shù)許可（□獨(dú)占，□非獨(dú)占）□技術(shù)轉(zhuǎn)讓□技術(shù)入股知識(shí)產(chǎn)權(quán)轉(zhuǎn)化運(yùn)用情況（200字以內(nèi)）1.知識(shí)產(chǎn)權(quán)轉(zhuǎn)化運(yùn)用產(chǎn)生社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益、實(shí)現(xiàn)應(yīng)用價(jià)值：（1）收益總額（萬(wàn)元）：其中：知識(shí)產(chǎn)權(quán)轉(zhuǎn)化運(yùn)用收益（萬(wàn)元）：（2）應(yīng)用價(jià)值實(shí)現(xiàn)：□落后技術(shù)、工藝、裝備的替代□進(jìn)口替代□填補(bǔ)區(qū)內(nèi)空白□降低成本□其他2.知識(shí)產(chǎn)權(quán)轉(zhuǎn)化運(yùn)用計(jì)劃總投資萬(wàn)元，已投資萬(wàn)元，其中，自籌萬(wàn)元，貸款萬(wàn)元，已獲財(cái)政項(xiàng)目支持萬(wàn)元。3.轉(zhuǎn)化時(shí)間：年月至年月，建議績(jī)效評(píng)價(jià)時(shí)間：年月。知識(shí)產(chǎn)權(quán)轉(zhuǎn)化運(yùn)用合同簽訂時(shí)間知識(shí)產(chǎn)權(quán)轉(zhuǎn)化運(yùn)用合同認(rèn)定登記時(shí)間知識(shí)產(chǎn)權(quán)轉(zhuǎn)化運(yùn)用合同認(rèn)定機(jī)構(gòu)知識(shí)產(chǎn)權(quán)轉(zhuǎn)化運(yùn)用交易總金額（萬(wàn)元）已發(fā)生知識(shí)產(chǎn)權(quán)轉(zhuǎn)化運(yùn)用交易額（萬(wàn)元）申請(qǐng)補(bǔ)助金額（萬(wàn)元）申報(bào)單位承諾函我單位鄭重承諾：上述填報(bào)內(nèi)容及所提供的附件材料真實(shí)、有效；上述知識(shí)產(chǎn)權(quán)轉(zhuǎn)化運(yùn)用合同交易不構(gòu)成無(wú)商業(yè)實(shí)質(zhì)的關(guān)聯(lián)交易；項(xiàng)目一旦獲批，將積極配合項(xiàng)目后期績(jī)效評(píng)價(jià)工作。如有不實(shí)，我單位承擔(dān)由此引起的一切責(zé)任。法定代表人（簽字）：（公章）年月日推薦單位意見（公章）