2021年希氏束浦肯野纖維系統(tǒng)起搏（全文）一、引言心臟起搏傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病是該系統(tǒng)遭到損害及功能發(fā)生障礙，從而引起的一系列臨床綜合征，嚴(yán)重者可危及患者的生命。盡管心臟該系統(tǒng)疾病的病理生理機(jī)制多種多樣，但對(duì)于這種非可逆性器質(zhì)性改變的患者，心臟起搏器植入術(shù)是目前唯一有效的治療方法。心臟起搏器作為一種植入體內(nèi)的電子治療儀器，可以用于治療某些心律失常及所致的心臟功能障礙或藥物難治性充血性心力衰竭等。由于起搏器可以根據(jù)設(shè)定程序激動(dòng)心臟的不同部位達(dá)到模擬近似正常的傳導(dǎo)、起搏順序激動(dòng)心臟，希氏束-浦肯野纖維系統(tǒng)起搏（以下簡(jiǎn)稱(chēng)為“希浦系統(tǒng)起搏”）通過(guò)將起搏電極植入希浦系統(tǒng)中并產(chǎn)生類(lèi)似于正常生理激動(dòng)順序起搏，心電圖表現(xiàn)為窄QRS波，目前被認(rèn)為是最接近生理的起搏方式⑴。對(duì)于患有心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病的患者，如何選擇合適的心室起搏部位，一直是起搏器治療的一個(gè)難題。由于起搏電極容易到達(dá)右心室，右心室起搏（rightventricularpacing,RVP）是既往最常用的傳統(tǒng)起搏方式，其已經(jīng)在臨床上應(yīng)用超過(guò)50年的時(shí)間。然而，由于RVP在左室側(cè)壁激動(dòng)前，先激動(dòng)了右室心尖部或室間隔，使心臟左、右心室電-機(jī)械活動(dòng)不同步，造成人為的類(lèi)似左束支傳導(dǎo)阻滯(leftbundlebranchblock，LBBB)改變，這使得左、右心室出現(xiàn)非同步化收縮，從而影響這類(lèi)患者左心室功能，增加遠(yuǎn)期死亡率。硏究表明，起搏器誘導(dǎo)性心肌病(pacing-inducedcardiomyopathy,PICM)在RVP患者中發(fā)生率高達(dá)20%［2］。雙心室起搏(biventricularpacing,BVP)通過(guò)心內(nèi)膜右心室電極起搏右心室和通過(guò)冠狀竇靜脈分支放置于左心室基底外側(cè)位置的心外膜左心室電極起搏左心室，以改善左、右心室的同步收縮。其可以縮短LBBB患者的QRS時(shí)間和左心室的激動(dòng)時(shí)間，一項(xiàng)納入了3872名心力衰竭合并LBBB患者薈萃分析表明，通過(guò)BVP治療可使這些患者的全因死亡率降低34%(HR:0.66;95%CI:0.55-0.78)［3］。因此，BVP亦稱(chēng)為心臟再同步化(cardiacresynchronizationtherapy,CRT)治療。然而，BVP使QRS持續(xù)時(shí)間縮短的范圍有限，并且，不會(huì)真正將左心室激動(dòng)時(shí)間恢復(fù)至正常生理水平。此外，因?yàn)锽VP起搏的部位是心室肌而不是心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)，此種起搏方式亦不符合心臟正常的電生理特點(diǎn)。當(dāng)BVP用于QRS波時(shí)間正?；騋RS波時(shí)間輕度延長(zhǎng)的患者時(shí)，實(shí)際上可能延長(zhǎng)心室激動(dòng)時(shí)間，并加重不同步收縮，最終反而會(huì)提升這部分患者的死亡率［4］。盡管在90%的患者中這種植入方式在技術(shù)上是成功的，但僅在不超過(guò)2/3的患者中真正實(shí)現(xiàn)了臨床癥狀改善或逆轉(zhuǎn)左心室重塑。造成這種反應(yīng)的原因可能有以下幾種：患者適應(yīng)癥選擇不佳，左室電極植入位置不當(dāng)和程序設(shè)計(jì)欠佳［5］。因此，探索希-浦系統(tǒng)起搏技術(shù)將為解決這些起搏技術(shù)的弊端提供一些新的治療方案。三、希浦系統(tǒng)起搏希浦系統(tǒng)起搏主要分為希氏束起搏（Hisbundlepacing，HBP）和左束支起搏（leftbundlebranchpacing，LBBP）。（一）希氏束起搏（HBP）希氏束的正常解剖了解希氏束（又稱(chēng)房室束，AVB）的正常解剖位置及變異對(duì)于HBP起搏電極能否成功置入至關(guān)重要。希氏束起源于房室結(jié)，向下走行穿入中央纖維體，一直延展至室間隔膜部下行，其總長(zhǎng)度大約為20mm，之后分為左束支和右束支。根據(jù)希氏束在室間隔的走行位置，主要分成3種類(lèi)型：1型（46.7%）,希氏束走行于室間隔膜部下邊界，由一層較薄的心肌纖維覆蓋，并在到達(dá)室間隔肌部時(shí)穿出；口型（32.4%）,希氏束走行于室間隔膜部心肌組織內(nèi)，即使到達(dá)了室間隔肌部的位置，依然穿行于其中，此種類(lèi)型的希氏束周?chē)休^厚的心肌圍繞；皿型（20.9%）,希氏束走行于心內(nèi)膜下，而不在室間隔中走行，其表面常常無(wú)肌肉組織覆蓋（圖1）⑹。

圖1希氏束的正常解剖分型（引自Sharma圖1希氏束的正常解剖分型（引自Sharma等［6］）AT:三尖瓣附著緣，AVN:房室結(jié)，MS:中隔，AVB:房室束，RB:右束支HBP技術(shù)的生理基礎(chǔ)——功能性縱向分離組成希氏束的細(xì)胞（即浦肯野纖維細(xì)胞）為細(xì)長(zhǎng)型，并且這些細(xì)胞周?chē)幸粚涌v向的膠原纖維將細(xì)胞分割成細(xì)長(zhǎng)的線(xiàn)束，細(xì)胞之間橫向邊緣接觸較少，主要在末端接觸。這些膠原纖維可以抑制電活動(dòng)的側(cè)向傳遞。功能性縱向分離是指電活動(dòng)從希氏束近段傳導(dǎo)至遠(yuǎn)段，并且只傳導(dǎo)至單個(gè)分支。因此，當(dāng)希浦系統(tǒng)某一部位發(fā)生病變時(shí)，可通過(guò)起搏病變部位的遠(yuǎn)段恢復(fù)其正常電活動(dòng)［7］。HBP的臨床分類(lèi)臨床上,HBP起搏方式可根據(jù)心室產(chǎn)生的電活動(dòng)是否完全由希氏束產(chǎn)生分為選擇性HBP(SelectiveHBP,S-HBP)和非選擇性HBP(NonselectiveHBP,NS-HBP)。目前尚缺乏嚴(yán)格統(tǒng)一的定義。患者最終是S-HBP還是NS-HBP主要取決于患者希氏束的解剖特點(diǎn)、希浦系統(tǒng)是否存在病變和起搏電極植入的位置。一般情況下，皿型希氏束由于表面心肌組織相對(duì)較少，更容易達(dá)到S-HBP,而口型希氏束則由于周?chē)募±w維組織較多，則更易成為NS-HBP［8］。對(duì)于S-HBP而言，起搏的QRS波的形態(tài)及寬度基本與正常的QRS波一致在NS-HBP狀態(tài)下，與正常的希氏束心室激動(dòng)時(shí)間相比，由于存在周?chē)募〗M織的激活，使得心室激動(dòng)所消耗的時(shí)間更短，因此QRS波形態(tài)可因?yàn)檩敵鲭妷旱淖兓l(fā)生改變［9］。理論上S-HBP要相對(duì)于NS-HBP更加有效，但一項(xiàng)納入了39例HBP患者，其中包括23例S-HBP和14例NS-HBP。通過(guò)SPECT、MRI掃描觀(guān)察左心室同步化參數(shù)，并未發(fā)現(xiàn)明顯差異［10］。這可能是由于希-浦系統(tǒng)電活動(dòng)傳導(dǎo)速度很快，所以差異并不明顯，其遠(yuǎn)期臨床預(yù)后仍有待更大規(guī)模的硏究去證實(shí)。HBP的臨床應(yīng)用(1)起搏器誘導(dǎo)性心肌病(PICM)由于植入了RVP的患者，約20%的患者會(huì)發(fā)展為PICM，而最新數(shù)據(jù)也表明，在起搏器最初植入時(shí)，選擇植入HBP與RVP相比,HBP能顯著降低PICM發(fā)生的比率(2%vs22%;P=0.04)。在5年隨訪(fǎng)時(shí)間內(nèi)，HBP組(75例)的LVEF保持不變(55%±8%vs57%±6%;P=0.13),而RVP組(98例)則顯著下降(57%±7%vs52%±11%;P=0.002)。同時(shí)，HBP組的死亡率或心衰住院率顯著降低(32%vs53%,P=0.04)［11］。除此之外，對(duì)于已患有PICM的患者，通過(guò)HBP激活病變部位遠(yuǎn)端，則可以使心臟收縮同步化進(jìn)而逆轉(zhuǎn)PICM的進(jìn)程。2018年Vijayaraman等［12］探討了HBP治療PICM的有效性，在60名PICM患者中，95%的患者成功地接受了HBP治療。平均持續(xù)時(shí)間78.8±79.4個(gè)月后，右心室起搏QRS時(shí)間從基線(xiàn)時(shí)(植入RVP前)的125±30ms增加到177±17ms(P<0.001)，而HBP后QRS時(shí)間從基線(xiàn)顯著減少到114±20ms(P<0.001)。RVP后LVEF從基線(xiàn)時(shí)的54±7.7%顯著降低到34.3±9.6%(P<0.001),HBP后顯著提高到48.2±9.8%(P<0.001)。綜合分析結(jié)果提示：75%的患者左室射血分?jǐn)?shù)增加了10%。(2)房室傳導(dǎo)阻滯與RVP相比，許多硏究均表明,HBP可明顯改善患者的臨床預(yù)后，尤其是在因房室傳導(dǎo)阻滯而接受HBP的患者中［13］。在一項(xiàng)前瞻性硏究中，對(duì)38例房室傳導(dǎo)阻滯患者(QRS波正常,LVEF>40%),隨機(jī)進(jìn)行RVP或HBP治療，1年后，行RVP治療患者的LVEF(50±11%)明顯低于行HBP治療的患者(55±10%;P=0.005)。在NYHA分級(jí)，6分鐘步行距離，生活質(zhì)量評(píng)估或與設(shè)備相關(guān)的并發(fā)癥方面，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)顯著差異［14］。迄今為止，最大的一項(xiàng)臨床硏究也表明，332例嘗試植入HBP的患者(成功率為92%)與440例RVP患者相比，HBP組患者的主要終點(diǎn)事件(全因死亡率，心衰住院率和需要更換成BVP的比率)明顯降低(25%vs32%;HR0.71,P=0.02)。這種差異主要發(fā)生在心室起搏負(fù)荷〉20%的患者中(25%vs36%;HR0.65,P=0.02)［15］o(3)藥物難治性快速心室率房顫在房顫的管理中，心室率控制是至關(guān)重要的組成部分。對(duì)于藥物難治性癥狀性心室率控制有困難的患者，房室結(jié)消融聯(lián)合右心室起搏器植入是—種有效的治療選擇。盡管已顯示房室結(jié)消融和起搏可以控制心室率，改善癥狀、心臟功能和超聲心動(dòng)圖參數(shù)，但RVP的潛在危害，尤其是對(duì)于有左心室收縮功能異常的患者，這種起搏模式的療效是不理想的，從而使臨床硏究者進(jìn)一步探尋房室結(jié)消融聯(lián)合HBP治療的有效性。在42例接受房室結(jié)消融聯(lián)合HBP治療的患者中，成功率為95%,在經(jīng)過(guò)平均約19個(gè)月的隨訪(fǎng)后丄VEF從43±13%提升到了50±11%(P=0.01)NYHA分級(jí)則從2.5±0.5改善至1.9±0.5(P=0.04)［16］,這提示了HBP在此類(lèi)患者中應(yīng)用可更大的獲益。Huang等［17］對(duì)HBP合并房室結(jié)消融術(shù)的患者長(zhǎng)期隨訪(fǎng)硏究(中位隨訪(fǎng)時(shí)間為20月)的與Vijayaraman等硏究結(jié)果相似。52例患者有42例成功進(jìn)行了房室結(jié)消融聯(lián)合HBP治療。與基線(xiàn)相比,LVEF明顯改善(P<0.001)。該硏究還顯示LVEF降低的患者(n=20)的LVEF術(shù)后顯著改善，并且需要利尿劑治療心衰的患者顯著減少(P<0.001)。(4)束支傳導(dǎo)阻滯鑒于HBP也可以克服束支傳導(dǎo)阻滯引起的左、右心室激動(dòng)不同步，臨床利用HBP進(jìn)行再同步化治療越來(lái)越多。有些心力衰竭患者常常合并LBBB(約34%),由于LBBB會(huì)引起左、右心室不同步收縮，導(dǎo)致心衰癥狀的進(jìn)一步惡化。CRT治療已成為目前最有效的一種治療方法，并能顯著降低該類(lèi)患者的全因死亡率和非致死性心力衰竭事件［18］。通過(guò)HBP治療心衰合并LBBB患者臨床療效亦已證明。HBP不僅能夠顯著縮短QRS波時(shí)間，改善LVEF,NYHA心功能分級(jí)和改善心肺儲(chǔ)備功能。HBP改善LBBB的詳細(xì)機(jī)制尚不清楚，可能是通過(guò)增加起搏閾值覆蓋LBBB區(qū)的阻滯區(qū)，從而糾正LBBB［19］。2018年，Arnold等［15］發(fā)表的一項(xiàng)硏究比較了HBP與BVP的療效，通過(guò)測(cè)量血流動(dòng)力學(xué)改變，他們發(fā)現(xiàn):HBP可以達(dá)到CRT的治療效果，血流動(dòng)力學(xué)得到明顯改善；短期內(nèi)HBP可使患者的收縮壓再提升60%(在BVP提升7.8mmHg的基礎(chǔ)上額外再提升4.6mmHg)，這得益于HBP可有效改善心室激動(dòng)時(shí)間。然而，對(duì)于患有右束支傳導(dǎo)阻滯(rightbundlebranchblock，RBBB)的患者，雖然右心室收縮不同步，但左心室的激動(dòng)大多正常。由于BVP主要是通過(guò)激動(dòng)左室起作用，對(duì)于右束支傳導(dǎo)阻滯患者BVP的獲益并不大，尤其是對(duì)于單純RBBB的患者。因此，對(duì)于心衰合并RBBB患者，常規(guī)BVP的總體獲益仍不確定。而HBP可通過(guò)克服室間隔延遲可以使延遲的右心室激動(dòng)正?；?。2018年，有關(guān)HBP治療心衰合并RBBB的多中心硏究顯示，39例患者中有95%的患者HBP成功，而78%患者的RBBB得到完全矯正。希氏束起搏閾值為1.1±0.6V,植入HBP后，QRS時(shí)間從158±24ms縮短至127±17ms(P=0.0001)。在平均15個(gè)月的隨訪(fǎng)中,LVEF從31±10%增加到39±13%(P=0.004),NYHA心功能等級(jí)從2.8±0.6改善到2.0±0.7(P=0.0001)總體臨床有效率為76%。4.HBP面臨的挑戰(zhàn)(1)植入成功率目前HBP的短期手術(shù)成功率已顯著提高(最高達(dá)到92%),該數(shù)值主要在經(jīng)驗(yàn)豐富的中心達(dá)到，主要?dú)w功于術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)，以及在手術(shù)過(guò)程中，通過(guò)對(duì)器械的靈活應(yīng)用達(dá)到的良好結(jié)果。Bhatt等硏究顯示，整體的成功率可達(dá)到75%,房室傳導(dǎo)阻滯的患者只有56%,而沒(méi)有房室傳導(dǎo)阻滯的患者為83%。因此，相關(guān)手術(shù)仍需要改進(jìn)，以幫助提高患有解剖學(xué)變異和晚期傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病的患者HBP成功率。(2)起搏閾值由于希氏束位于中央纖維體內(nèi)，被心肌組織包裹，除非導(dǎo)絲尖端穿透希氏束外周的纖維絕緣層或非常接近希氏束，否則希氏束的起搏閾值會(huì)顯著高于傳統(tǒng)的RVP起搏閾值。在一些患者中希氏束可能位于更深的位置，電極很難到位，無(wú)法達(dá)到可接受的希氏束起博閾值，約有10%的患者在1ms時(shí)的起搏閾值〉2V。但95%以上的希浦系統(tǒng)傳導(dǎo)正常的患者中JHBP始終可以達(dá)到理想的起搏閾值。在某些患者中，希氏束的起搏閾值會(huì)逐漸增加。Vijayaraman等[11]在75例HBP患者的5年隨訪(fǎng)中，希氏束起搏閾值保持相對(duì)穩(wěn)定(植入時(shí)為1.35±0.9v,0.5ms時(shí)為1.62±1.00v;P<0.05)。其中，有9例HBP患者起搏閾值較基線(xiàn)水平升高>1V。在一項(xiàng)332名HBP患者的硏究中，在平均2年的隨訪(fǎng)期內(nèi)，有4.2%的患者由于起搏閾值明顯增加需要更換導(dǎo)線(xiàn)。大約14%的患者在12個(gè)月時(shí)其起搏閾值〉2.5V[15]O希氏束起搏閾值增加的機(jī)制仍不明確，可能是由于固定不當(dāng)，導(dǎo)線(xiàn)松動(dòng)，微小移位或局部纖維化引起。此外，當(dāng)前使用的3830起搏電極導(dǎo)線(xiàn)缺少類(lèi)固醇洗脫，這也可能導(dǎo)致起搏閾值的后期升高。（3）電池壽命由于HBP為了達(dá)到希氏束奪獲需要提高起搏閾值，尤其是對(duì)心衰合并LBBB進(jìn)行CRT治療時(shí)，部分LBBB患者因?yàn)樽铚课幌鄬?duì)較低，為了能夠激活遠(yuǎn)端的左束支，常常需要更高的起搏閾值，起搏閾值的提高則會(huì)降低電池壽命。在一項(xiàng)對(duì)比HBP和RVP治療效果的硏究中，在5年隨訪(fǎng)后，與RVP患者（1%）相比，約9%的HBP患者需要更換電池［11］。因此，未來(lái)仍需進(jìn)一步改進(jìn)電池技術(shù)。（4）希氏束損傷由于希氏束的直徑只有1-2mm，且不同個(gè)體間希氏束的解剖位置存在一定的差異，因此，在放置起搏電極時(shí)，有時(shí)會(huì)造成希氏束出現(xiàn)損傷。此類(lèi)患者大多數(shù)希氏束電圖的電位幅度較高，提示此類(lèi)患者希氏束位置相對(duì)表淺。最常見(jiàn)的損傷類(lèi)型是RBBB，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生希氏束內(nèi)完全阻滯，但大多數(shù)可恢復(fù)至正常。這提示有可能是由于外部刺激造成局部組織水腫產(chǎn)生的希氏束內(nèi)完全阻滯。（二）左束支起搏（LBBP）LBBP的發(fā)展雖然HBP在臨床上針對(duì)LBBB患者的可行性和臨床獲益已證明，但是其亦存在一些局限性。臨床發(fā)現(xiàn)HBP可矯正97%患者的LBBB，然而這些患者束支發(fā)生阻滯的部位通常位于希氏束或者左束支近端。黃偉劍教授首先報(bào)道了LBBP在臨床上的應(yīng)用。其團(tuán)隊(duì)對(duì)于1例合并LBBB的心力衰竭患者中多次嘗試HBP，但因起搏閾值過(guò)高(10V)且無(wú)法糾正LBBB,嘗試將起搏電極頂端朝心室方向移動(dòng)15mm，最終以較小的起搏閾值(0.5V)糾正了LBBBO1年后的隨訪(fǎng)顯示，患者不僅心力衰竭相關(guān)癥狀明顯減少，心功能和心臟重構(gòu)得到明顯改善,LVEF從32%增加到了62%,左室容積也明顯減小?；诖?，他們提出了一種新的起搏策略，通過(guò)繞過(guò)此類(lèi)患者的阻滯性病理區(qū)域來(lái)起搏左束支，即LBBP[20]o因此，對(duì)于房室傳導(dǎo)阻滯位置相對(duì)較低和以及部分LBBB的患者LBBP已成為一種新的近似生理性起搏方式，以實(shí)現(xiàn)左心室的電活動(dòng)的同步化。目前,LBBP已在我國(guó)迅速發(fā)展，并已投入至臨床使用。中國(guó)起搏與電生理學(xué)會(huì)的注冊(cè)表數(shù)據(jù)庫(kù)表明，2018年約5000例傳導(dǎo)系統(tǒng)起搏案例中，約有80%采用的是LBBPoLBBP的臨床分型判定LBBP的標(biāo)準(zhǔn)主要有：（1）可以記錄到左束支的電位；（2）起搏至QRS波時(shí)間明顯短于通過(guò)希氏束至QRS波的時(shí)間；（3）12導(dǎo)聯(lián)心電圖在LBBP期間顯示右束支傳導(dǎo)延長(zhǎng)，如果患者心電圖有LBBB，則可以改善LBBB；（4）在心電圖V5、V6導(dǎo)聯(lián)中觀(guān)察到了快速的左心室峰值激動(dòng)時(shí)間。與HBP相似，LBBP也可以是選擇性或者非選擇性的。選擇性L(fǎng)BBP僅奪獲左束支，可以通過(guò)與LBBP電極的單極記錄圖上的刺激電位來(lái)分析證實(shí)。奪獲左束支和相鄰的局部室間隔心肌組織均會(huì)導(dǎo)致非選擇性L(fǎng)BBP[21]。LBBP的臨床優(yōu)勢(shì)LBBP的明顯優(yōu)勢(shì)在于，起搏部位可以繞過(guò)病變部位，選擇傳導(dǎo)系統(tǒng)的遠(yuǎn)端。此外，通過(guò)室間隔起搏的方法使LBBP與HBP植入相比更易于執(zhí)行，起搏電極放置所需的精確度較低且易于固定。與HBP相比，由于LBBP通過(guò)起搏室間隔左束支而具有較低且更穩(wěn)定的起搏閾值，從而提高了電池壽命，減少更換起搏電極的可能。與HBP相比，LBBP期間可檢測(cè)到R波幅度更高，從而簡(jiǎn)化了起搏管理。而且，由于左束支的纖維束廣泛分布在室間隔左側(cè)的心內(nèi)膜下丄BBP的植入通常比HBP更為簡(jiǎn)單和快捷。此外，對(duì)于HBP植入失敗的患者，LBBP也是一個(gè)合理的選擇。目前，有關(guān)LBBP的硏究主要集中在CRT治療方面。LBBP對(duì)于患有LBBB的心力衰竭患者可能是最佳選擇。Zhang等人的最新硏究表明，在11例有CRT適應(yīng)癥的患者中進(jìn)行LBBP，不僅可以矯正LBBB，且能夠保證心室電活動(dòng)和機(jī)械收縮再同步化，而且LBBP組患者的心功能也得到了顯著改善［22］。對(duì)于QRS波