第三章《內(nèi)經(jīng)》病證理論的臨床應(yīng)用與研究

南京中醫(yī)藥大學(xué)吳顥昕第一節(jié)發(fā)熱

一

3101黃帝問(wèn)曰：今夫熱病者，皆傷寒之類也?；蛴蛩?，其死皆以六七日之間，其愈皆以十日以上者何也？不知其解，愿聞其故。岐伯對(duì)曰：巨陽(yáng)者，諸陽(yáng)之屬也，其脈連于風(fēng)府，故為諸陽(yáng)主氣也。人之傷于寒也，則為病熱，熱雖甚不死。其兩感于寒而病者，必不免于死。（素問(wèn)·熱論篇第三十一）3102風(fēng)者，百病之長(zhǎng)也，至其變化，乃為他病也，無(wú)常方，然致有風(fēng)氣也?！L(fēng)之傷人也，或?yàn)楹疅?，或?yàn)闊嶂?，或?yàn)楹?，或?yàn)椴★L(fēng)，或?yàn)槠荩驗(yàn)轱L(fēng)也?！L(fēng)氣藏于皮膚之間，內(nèi)不得通，外不得泄，風(fēng)者善行而數(shù)變，腠理開則灑然寒，閉則熱而悶，其寒也則衰食飲，其熱也則消肌肉，故使人佚傈而不能食，名曰寒熱。《素問(wèn)·風(fēng)論》3103四之氣，風(fēng)濕交爭(zhēng)，風(fēng)化為雨，乃長(zhǎng)、乃化、乃成，民病大熱少氣，肌肉萎足痿，注下赤白?！闹畾?，褥暑濕熱相薄……民病黃癉，而為胕腫。《素問(wèn).六元正紀(jì)大論》3104大暑以行，咳嚏鼽衄，鼻窒口瘍，寒熱胕腫?！端貑?wèn).五常政大論》3105陽(yáng)勝則熱。（素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論第五）3106冬傷于寒，春必溫病。（生氣通天論篇第三）3107重寒則熱（素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論第五）3108因于暑，汗，煩則喘喝，靜則多言。（素問(wèn)·生氣通天論篇第三）3109寒熱瘰疬在于頸腋者，皆何氣使生？岐伯曰：此皆鼠瘺寒熱之毒氣也，留于脈而不去者也。3110凡病傷寒而成溫者，先夏至日者為病溫，后夏至日者為病暑。1.熱病的概念與命名“今夫熱病者，皆傷寒之類也”、“人之傷于寒也，則為病熱”，凡因感受六淫之邪而引起的外感發(fā)熱病證均屬于傷寒的范疇。謂之熱病，是以發(fā)熱為主癥的特點(diǎn)命名。稱之傷寒，是就病因而言，此泛指四時(shí)六淫邪氣。傷寒有廣義、狹義之分，《素問(wèn)·熱論》所言的傷寒即指后世的廣義傷寒。《難經(jīng)·五十八難》云：“傷寒有五：有中風(fēng)、有傷寒、有濕溫、有熱病、有溫病”。指出了廣義傷寒所包含的內(nèi)容。而狹義傷寒是指冬日感受寒邪而引起的外感熱病。2.熱病形成的原因

《內(nèi)經(jīng)》詳細(xì)探討了熱病形成的原因，指出風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火以及疫癘時(shí)邪皆可導(dǎo)致熱病。(1)風(fēng)邪：風(fēng)邪致病百端，熱病亦是其一，《素問(wèn)·風(fēng)論》曰:“風(fēng)者，百病之長(zhǎng)也，至其變化，乃為他病也，無(wú)常方，然致有風(fēng)氣也?！敝赋隽扒秩爰”恚砸蝻L(fēng)氣入侵，故風(fēng)為百病之始。風(fēng)善行而數(shù)變，風(fēng)邪侵入，可變化為各種不同的疾病：風(fēng)邪入侵，腠理開則惡寒，腠理閉則發(fā)熱，說(shuō)明外感風(fēng)邪后可出現(xiàn)寒熱。從風(fēng)邪引起的熱病來(lái)看，風(fēng)邪襲表致“寒熱病”，如“因于露風(fēng)，乃生寒熱”(《素問(wèn).生氣通天論》)。

風(fēng)邪循陽(yáng)明入脾胃可發(fā)黃疽，如:“風(fēng)氣與陽(yáng)明入胃，循脈而上至目?jī)?nèi)毗，其人肥則風(fēng)氣不得外泄，則為熱中而目黃”(《素問(wèn)·風(fēng)論》)。虛邪賊風(fēng)侵襲肺造成“勞風(fēng)”，證見(jiàn)“使人強(qiáng)上冥視，唾出若涕，惡風(fēng)而振寒”(《素問(wèn)·評(píng)熱病論》)，風(fēng)邪入里化熱侵襲筋脈發(fā)為“風(fēng)痙”。由此可以看出，邪風(fēng)侵犯人體后，可導(dǎo)致熱病。(2)寒邪：《素問(wèn)·生氣通天論》曰:“因于寒，欲如運(yùn)樞，起居如驚，神氣乃浮……體若蟠炭，汗出而散。”指出傷于寒以后，陽(yáng)氣當(dāng)如運(yùn)樞以外應(yīng)。《素問(wèn)·水熱穴論》提到:“帝曰:人之傷于寒而傳為熱，何也?岐伯曰:夫寒盛則生熱也?！闭f(shuō)明寒證可逐漸轉(zhuǎn)化為熱證，這就反映了寒氣的致病特點(diǎn)。在臨床上，這種現(xiàn)象是常見(jiàn)的。然而，也確有傷寒初起便現(xiàn)熱象，而不見(jiàn)寒熱轉(zhuǎn)化之征，或時(shí)間短暫寒象不甚明顯，但這與熱由寒轉(zhuǎn)化而來(lái)的機(jī)理并不矛盾，仍應(yīng)視為由寒演變而致?！秲?nèi)經(jīng)》把由寒形成的熱病命曰傷寒、病溫與病暑。病溫和病暑只是發(fā)病時(shí)間有不同，都是傷于寒形成的熱病，與傷寒同類，如《素問(wèn)·熱論》曰:“凡病傷寒而成溫者，先夏至日者為病溫，后夏至日者為病暑?！背齻夭≈?，寒邪侵襲皮膚、肌肉、骨髓，并內(nèi)舍于相應(yīng)臟腑，則會(huì)出現(xiàn)皮寒熱、肌寒熱和骨寒熱等證。(3)濕邪:《素問(wèn)·生氣通天論》曰:“因于濕，首如裹，濕熱不攘，大筋軟短，小筋弛長(zhǎng)，軟短為拘，弛長(zhǎng)為痿?！薄端貑?wèn)·六元正紀(jì)大論》曰:“四之氣，褥暑濕熱相薄……民病黃疽而浮腫?！睗裥盎療峥砂l(fā)為濕熱病,出現(xiàn)肌肉弛長(zhǎng)之痿，筋脈拘攣之痙，濕熱蘊(yùn)結(jié)之發(fā)黃或浮腫。《內(nèi)經(jīng)》對(duì)于因傷濕而致發(fā)熱記載較少，后世醫(yī)家對(duì)傷于濕致熱的認(rèn)識(shí)頗多，如張仲景《金匾要略》云：“病者一身盡痛，發(fā)熱，日哺所劇者，名風(fēng)濕”。明·戴思恭《證治要訣》亦說(shuō)“傷濕為病，發(fā)熱惡寒，身重自汗，骨節(jié)疼痛，小便秘澀，大便多泄”?？梢?jiàn)濕邪作為六淫之一可致發(fā)熱。(4)暑邪：《素問(wèn)·生氣通天論》曰:“因于暑，汗，煩則喘喝，靜則多言?！敝赋龈惺苁钚昂螅钩龆鵁?，喘喝有聲；因暑熱影響神明，出現(xiàn)多言。《靈樞·歲露論》曰:“暑，因汗多則傷氣，“炅則腠理開，榮衛(wèi)通，汗大泄，故氣泄矣”，故《素問(wèn)·舉痛論》說(shuō)：“氣虛身熱，得之傷暑?！?5)溫?zé)峄鹦埃骸端貑?wèn)·五運(yùn)行大論》曰:“南方生熱，熱生火……其在天為熱，在地為火……其性為暑”，說(shuō)明熱、火、暑三者同性?！端貑?wèn)·至真要大論》曰:“諸熱瞀瘛，皆屬于火”，“諸躁狂越，皆屬于火”，說(shuō)明溫?zé)崛肭挚芍聼岵?、神昏、抽掣、躁?dòng)、發(fā)狂等癥狀。外感暑邪是火證、熱證，其他外來(lái)的致病因素，也可轉(zhuǎn)變?yōu)榛穑\(chéng)如劉完素所說(shuō)“六氣皆能化火”。溫?zé)峄鹦笆恰秲?nèi)經(jīng)》外感熱病最主要的致病因素，可導(dǎo)致五臟熱病、陰陽(yáng)交、溫病、熱病、大熱病等病證。(6)疫氣時(shí)邪：《內(nèi)經(jīng)》將某些具有流行、傳染性的熱病稱為疫病，但在病因上仍然認(rèn)為是六氣之病。經(jīng)中所論此類熱病主要有:瘧疾、鼠痰寒熱、腸僻(赤沃、赤白)、霍亂等。如《素問(wèn)·寒熱》云：“寒熱瘰疬在于頸腋者，皆何氣使生？岐伯曰：此皆鼠瘺寒熱之毒氣也，留于脈而不去者也?！碧崾疽鹗筇岛疅帷⒑疅嵴尾〉摹岸練狻笔且活愑挟愑诹皻獾?、具有傳染性的強(qiáng)烈致病因素，也提示該病可能具有傳染性。如《素問(wèn)·刺法論》所說(shuō)“五疫之至，皆相染易，無(wú)問(wèn)大小，癥狀相似”的狀態(tài)。二3111故犯賊風(fēng)虛邪者，陽(yáng)受之……陽(yáng)受之，則入六府……入六府，則身熱不時(shí)臥，上為喘呼。（太陰陽(yáng)明論篇第二十九）3112陽(yáng)勝則身熱，腠理閉，喘麤為之俛仰，汗不出而熱，齒干以煩冤，腹?jié)M，死，能冬不能夏。（素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論第五）3113岐伯曰：傷寒一日，巨陽(yáng)受之，故頭項(xiàng)痛，腰脊強(qiáng)。二日陽(yáng)明受之，陽(yáng)明主肉，其脈俠鼻絡(luò)于目，故身熱，目疼而鼻干，不得臥也。三日少陽(yáng)受之，少陽(yáng)主膽，其脈循脅絡(luò)于耳，故胸脅痛而耳聾。三陽(yáng)經(jīng)絡(luò)皆受其病，而未入于藏者，故可汗而已。四日太陰受之，太陰脈布胃中絡(luò)于嗌，故腹?jié)M而嗌干。五日少陰受之，少陰脈貫?zāi)I，絡(luò)于肺，系舌本，故口燥舌干而渴。六日厥陰受之，厥陰脈循陰器而絡(luò)于肝，故煩滿而囊縮。三陰三陽(yáng)，五藏六府皆受病，榮衛(wèi)不行，五藏不通，則死矣。其不兩感于寒者，七日巨陽(yáng)病衰，頭痛少愈；八日陽(yáng)明病衰，身熱少愈；九日少陽(yáng)病衰，耳聾微聞；十日太陰病衰，腹減如故，則思飲食；十一日少陰病衰，渴止不滿，舌干已而嚏；十二日厥陰病衰，囊縱，少腹微下，大氣皆去，病日已矣。帝曰：其病兩感于寒者，其脈應(yīng)與其病形何如？岐伯曰：兩感于寒者，病一日，則巨陽(yáng)與少陰俱病，則頭痛，口干而煩滿；二日則陽(yáng)明與太陰俱病，則腹?jié)M，身熱，不欲食，譫言；三日則少陽(yáng)與厥陰俱病，則耳聾，囊縮而厥；水漿不入，不知人，六日死。帝曰：五藏已傷，六府不通，榮衛(wèi)不行，如是之后，三日乃死何也？岐伯曰：陽(yáng)明者，十二經(jīng)脈之長(zhǎng)也，其血?dú)馐?，故不知人；三日，其氣乃盡，故死矣?！景凑Z(yǔ)】一、熱病的病機(jī)特點(diǎn)：《內(nèi)經(jīng)》根據(jù)外感熱病的傳變特點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)“陽(yáng)勝則身熱”，即陽(yáng)熱太過(guò)在外感熱病中起主導(dǎo)作用，指出高熱，呼吸加快，不能安臥的病理關(guān)鍵是邪入六腑，為臨床運(yùn)用攻下法治療熱性病提供了理論依據(jù)?！秱摗穼⑼飧袩岵∵^(guò)程中，陽(yáng)氣亢旺，邪氣最盛的極期稱為陽(yáng)明病，并認(rèn)為陽(yáng)明病的主要病機(jī)是胃家實(shí)，所謂“胃家”泛指腸胃而言，其理論依據(jù)即源于此。過(guò)亢的陽(yáng)氣不僅導(dǎo)致高熱，還易于損傷陰液，耗傷陰精，出現(xiàn)口燥舌干，齒干，咽干等陰傷癥狀。二、熱病的傳變規(guī)律：《內(nèi)經(jīng)》關(guān)于熱病的傳變規(guī)律有較多探討，其中影響最大的是按六經(jīng)傳變，認(rèn)為病邪循三陰三陽(yáng)經(jīng)脈傳變，其順序?yàn)樘?yáng)

陽(yáng)明

少陽(yáng)

太陰

少陰

厥陰。

對(duì)于《熱論》中一日傳一經(jīng)的提法，高士宗曾說(shuō)：“一日受之，二日受之，乃循次言之，非一定不移之日期也，領(lǐng)悟圣經(jīng)，當(dāng)勿以辭害意?！蓖瑯訉?duì)于《內(nèi)經(jīng)》關(guān)于熱病的傳變順序，亦當(dāng)靈活看待，《內(nèi)經(jīng)》熱病循經(jīng)傳變的認(rèn)識(shí)主要反映了病邪由表傳里，由陽(yáng)入陰，由輕轉(zhuǎn)重的一般規(guī)律。對(duì)于傷寒“兩感”的發(fā)病形式，則反映了病邪從發(fā)病初期即深入臟腑，病變范圍較廣，病情篤重。領(lǐng)會(huì)經(jīng)文，切忌拘泥。三3115黃帝問(wèn)曰：有病溫者，汗出輒復(fù)熱，而脈躁疾不為汗衰，狂言不能食，病名為何？岐伯對(duì)曰：病名陰陽(yáng)交，交者死也。帝曰：愿聞其說(shuō)。岐伯曰：人所以汗出者，皆生于谷，谷生于精，今邪氣交爭(zhēng)于骨肉而得汗者，是邪卻而精勝也。精勝，則當(dāng)能食而不復(fù)熱。復(fù)熱者，邪氣也。汗者，精氣也。今汗出而輒復(fù)熱者，是邪勝也，不能食者，精無(wú)俾也。病而留者，其壽可立而傾也。且夫《熱論》曰：汗出而脈尚躁盛者死。今脈不與汗相應(yīng)，此不勝其病也，其死明矣?？裱哉?，是失志，失志者死。今見(jiàn)三死，不見(jiàn)一生，雖愈必死也。（素問(wèn)·評(píng)熱病論篇第三十三）3116熱病，已得汗而脈尚盛躁盛，此陰脈之極也，死；其得汗而脈靜者生。熱病者，脈尚盛躁而不得汗者，此陽(yáng)脈之極也，死。脈盛躁，得汗靜者，生。熱病不可刺者有九：一曰：汗不出，大顴發(fā)赤噦者死；二曰：泄而腹?jié)M甚者死；三曰：目不明，熱不已者死；四曰：老人嬰兒熱而腹?jié)M者死；五曰：汗不出嘔下血者死；六曰：舌本爛，熱不已者死；七曰