典型違章與事故案例

對比分析

（第三期違章人員培訓班）

美國保險公司專家W?H?海因里奇曾對不安全行為、輕傷、重傷的比例做過調查，他得出結果是1:29:300，也就是說每發(fā)生300次的不安全行為就會有產生30次事故的可能。國際勞工組織也曾做過類似的調查，調查結果是1:20:200，也就是說每發(fā)生200次違章就會有產生21次事故的可能。我們不難得出這樣一個結論：每發(fā)生10次違章就會有產生1次事故的幾率。由此可見，違章與事故有著密不可分的關系?？偣窘哪甑闹卮笫鹿势饠?shù)、事故總起數(shù)、不安全因素（事故隱患+違章）的近似比對值為1：9：3000，這一對比結果與“事故法則”基本吻合，表明查糾事故隱患和人員違章是控制事故發(fā)生的主要手段。不安全因素40282傷害事故104重大事故12

違章不一定出事故，出事故必是違章。這句話很好地詮釋了事故與違章的關系。根據(jù)對全國每年上百萬起事故原因進行的分析證明，95％以上是由于違章而導致的。違章是發(fā)生事故的起因，事故是違章導致的后果。

事故帶來的影響是深遠的，損失是難以估量的，會對個人、家庭帶來巨大的傷痛，對企業(yè)、社會、國家?guī)聿豢蓮浹a的損失。因此，要保障個人的身心健康和家庭的幸福，要保障企業(yè)的長治久安和社會的和諧穩(wěn)定，就要控制各類事故的發(fā)生，而控制事故發(fā)生的關鍵就是杜絕違章。

違章的現(xiàn)象難以杜絕，究其原因主要有：

(一)違章者有僥幸心理。有的違章者在抱著試試看的心態(tài)違章了幾次后，沒有發(fā)生安全事故，于是，他就認為所謂的“違章”只是“循規(guī)蹈矩”或是“小題大做”，要出事早就出事了。于是乎，他就把安全制度當作“絆腳繩”，視作“自尋煩惱”。其實，這是把幾次違章的偶然性與長期違章的必然性等同視之，他不知道“常在河邊走哪有不濕腳”的道理，不知道今天不出事不代表明天不出事的道理。在這樣僥幸心理的作祟下，在他心里就很容易形成這樣的“定論”：所謂違章就是違不違背自己原則的問題。于是，他把安全規(guī)程當作擺設，漠視安全規(guī)程的存在，久而久之，他把違章長期化、習慣化，結果出了事故，釀成大錯。

(二)違章者有狂妄自大的心理。違章者由于有了一些工作經(jīng)驗，以為自己“牙齒都吃黃”了還有什么事情不能擺平。于是在操作過程中有恃無恐，冒險蠻干。其實，他是犯了“經(jīng)驗主義”的錯誤，他不知道自己的經(jīng)驗范圍有多狹窄，自己的經(jīng)驗有多膚淺，也許他的經(jīng)驗在過去來講是正確的，可現(xiàn)在的實踐已悄然發(fā)生了變化，但他渾然不知，仍以老眼光來看待、分析問題，其結果肯定是要出問題的。另外，他還照搬照抄，把從這個實踐上取來的經(jīng)驗用在那個實踐上，以為自己的經(jīng)驗是經(jīng)過多少次反復驗證的“真理”，是放之四海而皆準的，在這樣“畸形”的思想意識指導下，長時間誤操作，他還不出問題？(三)違章者有從眾心理。中國人都有個習氣，以為只要自己“隨大流”，即使是犯了錯誤也會因“法不責眾”而免予追究。再則，大家都“違章”或者是別人都“違章”都“沒事”，干嘛自己這樣“老實”。筆者曾親身體驗過這樣一個“從眾”實例，在一個15人的群體里，由于筆者是“新工人”，工作時循規(guī)蹈矩不敢越雷池一步，結果先是遭來工友們的冷嘲，后又遭來工友們熱諷，照他們的話來講，我是“雞窩里的鴨子”是他們中的“怪胎”。時間一久，我見別人違章都沒事，我也就隨了“大流”，結果才做第一次就被查處。如果一個班組、車間里有違章的現(xiàn)象出現(xiàn)，那么，違章將會像瘟疫一樣在短時間內傳遍整個群體。(四)違章者有“不違章完不成任務”的錯誤思想。違章者為趕工期，爭分奪秒創(chuàng)效益，錯誤的認為“不違章不能按期完成任務”，于是出現(xiàn)“有困難要上，沒有困難創(chuàng)造條件也要上”的冒險蠻干，結果出了事故。筆者所在單位曾發(fā)生過這樣一起因為趕工期，爭取早下班的違章事故，原本一次只能吊掛1噸物品的操作，被他們私自篡改為一次吊掛4噸物品，結果由于吊掛拉線受力過載而致使拉線掙斷出了事故。(五)違章者有圖省事怕麻煩的心理。一些操作規(guī)程的設定，為什么不能圖省事怕麻煩，是因為這種“投機取巧”的所謂“捷徑”經(jīng)實踐驗證是行不通的。在安全管理過程中，根本無捷徑可言。如果有捷徑可言，我們的規(guī)章早就有所規(guī)定了。要知道制定的規(guī)章制度，是經(jīng)幾代人，甚至幾十年代人的艱苦努力，經(jīng)過無數(shù)專家學者及無數(shù)實例的驗證，怎有捷徑可言。根據(jù)總公司安排，我們挑選了本期培訓班違章人員的部分典型違章，與川慶鉆探公司以及長慶油田歷史上發(fā)生過的類似事故案例，做了一個對比分析，希望能給大家以啟發(fā)，讓我們學員意識到：生命對于每個人來說只有一次，擁有生命是幸福的，在寶貴的生命面前我們應該學會珍惜，這是對自己負責，也是對家庭、企業(yè)和社會負責。

典型違章：

2008年5月1日，15144鉆井隊工程二班副司鉆李長剛，在杏87-32井鉆進作業(yè)中，接單根使用完液氣大鉗后未及時鎖定操作手柄。

2008年5月26日，30524鉆井隊工程三班座崗工李本杰，在候02一110井場在按單根作業(yè)中,使用液壓大鉗緊扣不關扣合器。

一、井口操作：典型違章：

2008年5月9日，30657鉆井隊工程三班外鉗工王振鑫，在杏81-34井鉆進作業(yè)中，接單根使用完液氣大鉗后不及時鎖定操作手柄。

2008年4月8日，30110鉆井隊工程二班井架工劉剛，操作完液氣大鉗未及時關閉鎖定裝置。一、井口操作：典型違章：

2008年3月7日，30652鉆井隊工程三班外鉗工任偉偉，在地203-51井鉆進時，操作液氣大鉗不扣合鉗框。

2008年5月14日，40583鉆井隊工程一班副司鉆李創(chuàng)明，在地78-93井接單根時，操作完液氣大鉗不斷總氣。一、井口操作：類似事故：

1、2006年8月10日6：40分，40655隊工程二班在陜271井進行起鉆作業(yè)。在起出第六個單根時，由于牙板打滑，未卸開。司鉆翟持琦便安排換鉗牙，于是外鉗工王寶元退回液壓大鉗后，未關閉液壓大鉗總氣源便拿上工具站在液壓大鉗鉗框與井口吊卡之間換鉗牙。此時，副司鉆陳龍龍打好內鉗，并協(xié)助井架工王如龍打外鉗，準備用B型大鉗松扣，在往小鼠洞拉外鉗的過程，外鉗鉗頭碰到液壓大鉗的伸縮氣缸操作手柄至開位，液壓大鉗伸縮氣缸前移，將換鉗牙的外鉗工王寶元夾在液壓大鉗鉗框與井口吊卡之間，造成王寶元左小腿骨折。現(xiàn)場外鉗位置現(xiàn)場模擬照片現(xiàn)場液氣大鉗手柄現(xiàn)場人員站位2、2006年5月9日，70561鉆井隊在烏審旗蘇里格廟蘇6－11－12井作業(yè)，鉆至井深1287米時起鉆。工程三班起鉆換完鉆頭，繃完1柱7寸鉆鋌，3：00開始下鉆，4：00將第二柱鉆鋌座到井口，卡好安全卡瓦，用液壓大鉗卸開提升短節(jié)，卸完扣后，液壓大鉗未從井口退回，外鉗工史社紅便站在液壓大鉗上直接打開吊卡，司鉆上提游車，史社紅掛起吊繩套，掛完繩套下液壓大鉗時站在大鉗門框與鉗體連接軸部位，此時副司鉆桂明見繩套未拉緊，便用右手去拉緊繩套，在拉的過程中，身體傾斜，肩膀碰到液壓大鉗的手動換向閥上,致使液壓大鉗上鄂板向左轉動，將史社紅左腳夾在液氣大鉗上鄂板殼體與剎帶固定銷之間，并將其摔下，造成史社紅左腳大拇趾、二趾骨折及足底皮膚裂傷?，F(xiàn)場模擬照片傷者的工鞋二、剎把操作

典型違章1：

2008年4月2日，30526鉆井隊工程三班司鉆盧多祥，在司鉆操作臺亂放東西。

2008年6月12日，30655鉆井隊干部實習技術員呼鑫林，在劉51-6井接單根時，坐在司控房司控臺上調節(jié)指重表。

2006年6月5日17：30左右，30655鉆井隊施工的堡28-421井鉆至井深1711米，準備用有線隨鉆車進行扭方位作業(yè)。作業(yè)前，見習副隊長張永旗決定利用循環(huán)泥漿時間，更換絞車工作鉗盤剎塊，便安排大班司鉆韓華、工程一班司鉆王慶宏、副司鉆王建林、內鉗工趙春輝更換盤剎塊。副司鉆王建林先在鉆臺司控房內掛牌監(jiān)護，防止誤操作發(fā)生意外，司鉆王慶宏吃飯。類似事故：

18：30王慶宏上鉆臺替換副司鉆王建林，王建林在交接后，便下鉆臺到絞車旁協(xié)助大班司鉆更換盤剎塊；18：40分左右，司鉆王慶宏準備戴手套搞司控房衛(wèi)生，在拿手套時碰到緊急制動按鈕（手套放在司控房操作臺靠盤剎緊急制動按鈕旁），致使絞車液壓盤剎工作鉗工作，將正在換盤剎塊的王建林右手中指末節(jié)擠傷。類似事故：準備戴手套搞司控房衛(wèi)生緊急制動按扭受傷照片典型違章2：

2008年4月15日，40606鉆井隊工程一班司鉆樊永峰，在團54-13井鉆進時，操作絞車不平穩(wěn)造成大繩排列不齊，導致大繩輕微壓扁。

2008年5月2日，30526鉆井隊工程二班司鉆盧多祥，在關29－59井鉆井作業(yè)中，下套管作業(yè)中不按規(guī)定使用輔助剎車。二、剎把操作：類似事故：

1、2003年3月12日18時30分，32645鉆井隊工程一班在西31-21井執(zhí)行下鉆具任務，由于氣路凍結，機械工長組織修復后，當班司鉆掛合絞車在下鉆試剎車時，由于下放速度過快，未能及時將車剎住，致使吊卡下砸在轉盤上，吊環(huán)倒斜時造成碰傷學徒工一般工業(yè)生產事故。

類似事故：

2、2002年3月5日5：30分左右，30520鉆井隊工程一班在山28-6井進行起鉆換鉆頭作業(yè)，大班司鉆操作剎把卸去加重鉆桿后，下放游車，眼盯司鉆控制箱，活動氣開關時，因注意力不集中，導致游車下放過多，將安裝鉆鋌提升短節(jié)的兩名鉆工砸傷的一般工業(yè)事故。

類似事故：

3、1996年12月31日，原鉆井三處6015鉆井隊陜201井，在工程一班下242號技術套管時，懸重80噸，井深2694.28米，上提推開接箍吊卡，套管下入4米左右，下放速度突然增快，司鉆關穩(wěn)立即剎車不起作用，使游車頓在鉆臺上，導致大繩從活繩頭根部折斷，一班井架工索衛(wèi)寧被游車大鉤碰到安全帽，頭部左側顳骨凹陷性骨折，右鍘淤血。典型違章：

2008年5月24日，30110鉆井隊工程一班井架工劉剛，在鎮(zhèn)203-117井鉆井作業(yè)中，起吊螺桿上鉆臺時自己不站在安全位置盲目指揮上吊。三、吊裝作業(yè)

典型違章：

2008年5月21日，40630鉆井隊工程一班司鉆馬延濤，在地95-83井推移井架時指揮吊車未戴黃袖標。

2008年3月31日，40606鉆井隊工程一班司鉆樊永峰，在團54-12井完井作業(yè)中，指揮吊車起吊液氣大鉗未戴黃袖標。三、吊裝作業(yè)

典型違章：

2008年5月17日，40583鉆井隊工程一班副司鉆李國慶，在地78-93井吊材料房指揮吊車時不戴黃袖標。

2008年4月17日，40625鉆井隊工程三班副司鉆劉興鋒，在地54-69井安裝作業(yè)中，吊車起吊泥漿泵時用手抓起吊繩索。三、吊裝作業(yè)

類似事故：

1、1989年10月16日15：10，原鉆井一處32679鉆井隊446井區(qū)8383井井隊搬家過程中，從車上卸水罐，隊長兼指導員柳××上罐掛繩套，由39-04447號20T吊車起吊，起吊前吊車司機喊柳下來，柳沒有聽從。將水罐吊離卡車0.15米后，卡車開走，由于吊罐時用對角掛的單繩套，在大鉤上沒有繞結，大罐失去平衡后傾斜，柳用左手抓住繩套，大罐下墮過程中，鋼絲繩和罐橫梁夾在柳的頸部，吊車司機隨即放大鉤，柳掉入罐內，當場死亡。2、1988年12月19日，原鉆井二處32888鉆井隊樊7—5井井場，吊裝高架水罐過程中，沒有使用游繩控制起吊重物，吊車千斤沒有打千斤板。吊車左側千斤下陷，大罐傾斜，將手扶大罐的學徒工擠在大罐和活動房之間，經(jīng)搶救無效死亡。3、1997年8月30日，原鉆井三處20139隊169-5井，在搬家過程中，張海軍等四人裝宿舍房子時，由于天氣黑，能見度低，張海軍在掛繩套沒有掛好的情況下，吊車開始起吊，致使其左手沒有抽出，造成左手中指和無名指夾斷。

4、2004年5月24日，15531鉆井隊副隊長帶領工程二班在柳15-37井場配合鉆前工程公司安裝四隊安裝二班進行井架安裝作業(yè)。在吊車吊裝人字架時，由于吊鉤滑脫，人字架前端的滑輪和耳板擊中扶人字架的副隊長，造成副隊長死亡的重大工業(yè)事故。人員受傷位置起吊時吊鉤滑脫四、高壓液體

典型違章：

2008年6月12日，40605鉆井隊工程二班外鉗工章永成，在安平1井固井時，碰壓過程中進入隔離區(qū)在高壓區(qū)穿行。

2008年3月17日，40650鉆井隊工程三班井控坐崗工唐利波，井口完井試壓時隨意進入鉆臺高壓區(qū)撿工具。

2008年6月1日，30635鉆井隊工程三班井架工劉來平，杏18-100井固井作業(yè)時在地面高壓軟管處穿行。類似事故：

1983年1月17日，原鉆井一處32797隊在檢188井區(qū)9579井固完井后，鉆井一班上井準備甩鉆具，做準備工作時，固井隊下灰車司機卸水泥頭絲堵，當絲堵快卸下來時，因井內壓力過大，絲堵突然跳出，擊傷正在收拾鉆臺的鉆工牛**的左胸上部，致使其胸部第四根肋骨骨折。類似事故：

1975年10月6日，原鉆井二處18103隊在北39井下鉆前開泵試渦輪過程中，先開1號泵，因排量小而渦輪不轉，在準備開雙泵時，一鉆工發(fā)現(xiàn)泵房閘門組2號泵低壓閘門的低壓端法蘭未緊平，便提醒當班副司鉆，這位副司鉆認為是低壓，不要緊，便隨手打開閘門組2號泵低壓閘門，忘開低壓回水閘門就指揮開2號泵進行低壓循環(huán)，因高壓閘門和回水閘門都關死，當開泵后1分多鐘時，泵壓突然增高，將閘門組2號泵低壓閘門的低壓端法蘭未緊平處刺開，射出的一股泥漿將蹲在法蘭附近的一名新來的學徒工推出4.8米遠，并從嘴里刺進，左頜骨刺出，經(jīng)搶救無效死亡。五、井控安全

典型違章：

2008年5月30日，30665鉆井隊工程二班座崗工李文，在桐32-34井鉆井作業(yè)井控座崗時不認真，隨意捏造數(shù)據(jù)。

2008年4月11日，40630鉆井隊工程一班司鉆馬延濤，在地88-82井完井起鉆作業(yè)時，起出三柱鉆鋌未灌泥漿。類似事故：

2005年9月7日，40600鉆井隊G18-11B井，井深3247米，8:20錄井隊發(fā)現(xiàn)氣測值上升到40萬ppm,填好通知單,但未及時告訴鉆井隊，也未讓鉆井隊簽字。8:25左右井控坐崗發(fā)現(xiàn)泥漿槽內流速變慢，接著就到1號罐觀察泥漿出口，此時發(fā)現(xiàn)井口導管喇叭口往外返泥漿，同時1號罐出口有氣泡，匯報給司鉆王×，司鉆立即鳴長笛喇叭并關井。后逐級上報至總公司，項目部啟動井控應急預案，指示鉆井隊:加重泥漿，節(jié)流循環(huán)除氣。9:36喇叭口第三次出現(xiàn)大量溢流并噴出鉆臺面1-2米的一般井噴事故，隨后進行了四次壓井作業(yè)，由于地層垮塌、井漏等原因，決定打水泥封固。直接經(jīng)濟損失:972148.00元?，F(xiàn)場照片

1996年10月20日，原鉆井一處32797隊在王24-23井正常鉆進至1265.12米時，井口突然出現(xiàn)井涌，涌高2-3米，井隊立即停鉆循環(huán)觀察，6分鐘后發(fā)生井噴，噴高5-7米，噴出物為原油和泥漿，用石灰石和白土調整泥漿比重至1.03克每立方厘米壓穩(wěn)井眼，循環(huán)兩周后一切正常后起鉆換鉆頭，于22日3：00順利完鉆，隨后，進行測井作業(yè)，均因井下遇阻而未能測成，當23日21：00下鉆時，剛下入一柱鉆鋌，井口突然井涌并很快噴出轉盤面3-4米，之后到25日7：50的37小時內，該井又間隙性發(fā)生井噴或井涌15次，使累計次數(shù)達到17次。16：00突然發(fā)生了第18次井噴，此次噴勢明顯增強，初始噴出物以油成氣為主。井噴一開始夾裹著砂石的強大氣流將為防止井內落物而蓋在井口的鉆頭盒子沖開，在井口周圍濃聚并迅速向外擴散達10米左右，此時正在清理場地的全部職工立即撤離現(xiàn)場，井噴約3分鐘時井口突然發(fā)生爆炸，噴勢增強，火勢很快蔓處至整個井場，7分鐘后（16：10）井架倒向機泵房方向。損失凈值折合19萬余元。六、設備檢修作業(yè)

典型違章：

2008年5月8日，40605鉆井隊大班司機長高銀生，在安平2井鉆進中，接排污泵電源線時無人監(jiān)護、未掛牌。

2008年5月27日，40583鉆井隊工程一班副司鉆李創(chuàng)明，在地79-94未按要求辦理作業(yè)許可就進行檢修泥漿泵作業(yè)。

2008年6月7日30110鉆井隊工程一班副司鉆劉剛在西255-08井鉆井作業(yè)過程中，私自啟動2號柴油機。類似事故：某年6月22日10:10左右，某鉆井公司承鉆的某井進行起下鉆作業(yè)。8:20隊長在生產會無安排，當班工作任務無布置的情況下，指派大班司鉆協(xié)助鉆修工檢修2號泥漿泵。大班司鉆未給當班聯(lián)系，9:40吊開泵蓋，發(fā)現(xiàn)泵曲拐軸承固定大螺絲松動3顆，沒有叫專人看著吊開了大蓋的泥漿泵，他就去機房清洗螺帽和襯套。10:05鉆修工去值班室喝水，這時鉆井技術員進泵查看檢修情況。10:10副司鉆起鉆，灌泥漿時未鳴喇叭、未聯(lián)系即掛2號泥漿泵，將鉆井技術員絞、碾死在泵齒輪上。類似事故：

2002年6月30日，15529鉆井隊在東79-18井電測后，跟班作業(yè)的副隊長、大班司鉆帶領工程三班倒完大繩，副隊長站在已拆除護罩的轉盤氣襄上固定活繩頭，由于轉盤氣囊轉動站不穩(wěn)，副隊長就將轉盤離合器手柄推到掛合位置，試圖將轉盤氣囊鎖死，但沒有效果，隨即副隊長指揮大班司鉆將滾筒離合器掛合，但作用不大，大班司鉆于是又將總氣離合器掛合，轉盤氣囊被鎖死。

副隊長將活繩頭壓板六根螺桿穿上后，安排大班司鉆、內鉗工將螺桿緊固，便下鉆臺去洗手。16:20左右，活繩頭固定完，大班司鉆要求先排大繩，后上滾筒護罩，司鉆考慮到有轉動件不安全，堅持先上護罩，后排大繩，雙方意見未達成一致。司鉆帶領副司鉆、內鉗工、外鉗工安裝護罩，大班司鉆便去指示柴油機司機啟動柴油機，轉盤氣囊向絞車方向轉動，將蹲在轉盤氣囊上固定護罩下部兩個螺桿的內鉗工帶入滾筒，被大繩纏繞，造成其頭部受傷，經(jīng)搶救無效死亡、直接經(jīng)濟損失61122元的重大工業(yè)事故。

穿大繩作業(yè)時鉆機總離合器處于掛合位置柴油機啟動時內鉗工站在轉盤氣囊上被卷入滾筒

七、高處作業(yè)

典型違章：

2008年5月23日，30520鉆井隊工程二班內鉗工尹學明，在杏101-27井安裝作業(yè)中，在井架人字梁綁大繩時，保險帶未做到高掛低用。類似事故：

70562鉆井隊于2007年4月13日在LG9－H6井固完表層進行裝封井器作業(yè)，18：00開始裝井口。21:00工程二班到井接班檢查，21：30分副隊長趙群主持召開了班前會，安排該班繼續(xù)安裝封井器。工程技術員馬新海和大班司鉆楊軍秀跟班作業(yè)。晚上23：30將四通、雙閘板封井器、單閘板封井器、萬能防噴器、泥漿出口全部對好，開始緊固螺絲，14日5：00封井器螺絲全部緊完。

大班司鉆楊軍秀，準備掛出口導管懸掛吊繩并檢查全部螺絲緊固情況，在沿封井器右側油缸上攀檢查過程中，當手抓到單閘板油缸，腳踩在雙閘板封井器下油缸位置時，腳下打滑，雙手未抓牢，導致楊軍秀從距地面3.37米（下腳距地面1.65米）的高度跌落，造成右腳1＃、2＃、3＃、4＃跖骨骨折。

現(xiàn)場模擬圖片：

類似事故：某年2月某日6:00左右，某鉆井公司承鉆的某井進行起下鉆作業(yè)中，井架工李某被朱某替換后，李某在沿著未安裝防墜落裝置的豎梯下井架途中，因手腳配合不當，未抓穩(wěn)梯子，摔在井架第一個中間平臺面上，造成右手、左腳、脊椎等多處骨折。類似事故：

2002年6月24日，32754鉆井隊在榆20井執(zhí)行起鉆作業(yè)，機械工長安排工程三班外鉗工，將安全帶用游車帶上二層臺，由于起鉆要繃2根鉆桿單根，司鉆沒有讓外鉗工將安全帶掛上游車，后來兩人都將此事忘記。2點多天氣起霧，視線不好。約3:35分左右，副司鉆換司鉆操作剎把，起至第25號立柱時，副司鉆從二檔高速改為三檔高速，4:45分左右起至23號立柱時，副司鉆看清大繩位置時，鋼絲繩已在滾筒上多纏了一層，導致游車上頂，下行過程中將二層臺猴臺擊落，造成井架工墜落在兩個鉆具盒子中間，經(jīng)搶救無效死亡、直接經(jīng)濟損失66150元的重大工業(yè)事故?！?.24”事故現(xiàn)場“6.24”事故現(xiàn)場類似事故：

2007年11月7日，40635鉆井隊在承鉆的烏26－5井作業(yè)，1時30分當鉆至13#鉆鋌井深137.4米時，副司鉆發(fā)現(xiàn)泥漿池有竄漏，值班副隊長趙**通知司鉆武**：“起1柱鉆鋌立柱后，接方鉆桿活動鉆具，然后配合泥漿大班整改”。2時40分開始起鉆，王**、張**先后系好安全帶上了井架二層臺，張**系上了內鉗側的差速器，看到王**站在猴臺內沒有系差速器，對王**說：“高空作業(yè)要系差速器”，王**回答：“這不是情況緊急嗎”。其后，2人將起出的1柱鉆鋌立柱拉到了鉆鋌支梁的最后一個檔板內后，王**便與張偉下到了鉆臺。

5時50分泥漿池堵漏結束準備下鉆，井架工王**系好安全帶，讓張**協(xié)助將鉆臺上鉆桿鉤子從背部保險帶內插入（準備攜帶在二層臺拉鉆鋌，鉆桿鉤子長度122cm），在沒有掛防墜落裝置的情況下從左側井架籠梯爬上二層臺，在二層臺作業(yè)時未戴差速器，6時02分，司鉆武**將游車起到井架二層臺位置，王**在二層臺猴臺拴好兜繩，用鉆桿鉤子拉鉆鋌立柱(鉆挺距猴臺180cm)，但沒有拉動，王**便走到靠井架右側鉆鋌支梁處用手推鉆鋌立柱，在鉆鋌被推出的瞬間發(fā)生事故。已安裝在井架上的導軌和游車位置類似事故：2007年2月21日，50243鉆井隊在15區(qū)塊J井場進行安裝作業(yè)。16：30安裝好頂驅上部5節(jié)導軌后，大班帶班隊長Nelson指揮用兩臺吊車將頂驅從地面吊到鉆臺上，由平臺副經(jīng)理張魁、機械技術員譚志軍分別指揮工程三班帶班隊長和兩名鉆工，將22毫米鋼絲繩套，通過頂驅底撬耳板繞過頂驅提環(huán)，掛在游車上。平臺經(jīng)理李清華緩慢上提頂驅，吊車提頂驅的下部，當頂驅離開鉆臺面時取掉吊車繩套。繼續(xù)緩慢上提游車，使頂驅至導軌連接處（頂驅上端距鉆臺面約9米，下端距鉆臺面高度約1.5米。鉆臺上有李清華、張魁、譚志軍、司鉆李玉福、井架工FredyShiguano等9人），此時，井架工FredyShiguano和李玉福戴上安全帽，從井架站到頂驅左右電機處，將安全帶尾繩系在頂驅平衡油缸固定支架處，準備扶正導軌、穿連接銷。掛鋼絲繩套的位置（模擬）約17：00，李清華開始以低速檔（轉速為11轉/分）上提頂驅準備和導軌對接，在對接過程中，吊頂驅的鋼絲繩套突然斷裂，頂驅下落砸到鉆臺面后，向前摔在鉆臺上。李玉福摔倒在大門坡道右側鉆桿盒子上,頭部靠近鉆臺欄桿處（安全帽飛落在鉆臺下）；井架工FredyShiguano摔倒在大門坡道左側鉆桿盒子上（安全帽落在頂驅上）。經(jīng)送醫(yī)院緊急搶救，李玉福搶救無效死亡。FredyShiguano頭部輕微腦振蕩，左手腕骨骨折。李玉福落地后的位置（模擬）八、勞保護具

違章行為：

2008年4月9日，40625鉆井隊工程三班外鉗工張力，在地54-69井整改現(xiàn)場時，使用榔頭砸已固定的工具箱時未戴護目鏡。

2008年6月19日，30685鉆井隊工程一班外鉗工魏進龍，在旗012-46井排套管作業(yè)中，使用榔頭砸檔銷未戴護目鏡。八、勞保護具

違章行為：

2008年6月20日，40629鉆井隊大班電工楊春明，在地92-96井繃鉆具時，鉗工房操作砂輪機打磨機房底座銷子未戴護目鏡。

2008年3月15日，30652鉆井隊機械工長董雄代，在地85-83井割鋼板整改井架基礎時未戴護目鏡。

類似事故：

1、2005年11月3日6：30分，鉆井工程總公司40601鉆井隊西91井井場，工程三班在西91井進行鉆進作業(yè)。學徒工王×和實習生張×在場地上清理雜物。泥漿大班穆×準備按設計需要在進入油層前處理泥漿，于是上鉆臺通知司鉆劉×派人配合，劉×告知穆×說場地上有人。穆×便下鉆臺叫上剛打掃完衛(wèi)生的王×和張×一起去泵房配漿處加燒堿，三人均未戴護目鏡。在加到第二袋燒堿時，王×將片狀燒堿倒入配漿漏斗后，發(fā)現(xiàn)有部分燒堿受潮結塊卡在電動混合漏斗徑部，于是王×、張×兩人設法用一根長約50cm長的木板將結片燒堿往碎搗。在敲擊過程中，燒堿顆粒濺入張×左眼。2、1991年9月25日20：00，原鉆井三處機械廠一工段工房,一工段鉆修班王希紅及全班人員加班修6042隊F-320絞車貓頭架,焊工劉叢貴被分配去配合王希紅工作.王希紅在砸鏈條銷子時,未采取安全措施,也未注意周圍是否有人,結果鏈條銷子端頭砸裂,毛刺飛出,打入在左前側蹲著的劉從貴右眼中,造成重傷事故。3、某年某月某日23：00左右，某井循環(huán)鉆井液準備起鉆，鉆工李某、王某、范某三人負責更換液氣大鉗鉗牙，由于液氣大鉗鉗牙較緊取不出，李某用一塊新鉗牙和小榔頭由下往上敲打需更換的鉗牙，范某用手握住將被沖出一部分的鉗牙防止掉入井內，在敲打過程中，一粒細小的鐵屑飛濺入范某右眼，造成右眼球內異物、右眼角膜穿通傷，右眼外傷性白內障。八、觸電傷害

違章行為：

2008年5月5日，30652鉆井隊大班機械工長董雄代，在鹽75-51井使用完電氣焊設備不及時回收，灑井場時被灑濕。

典型事故：

1971年9月22日，原鉆井二處3223隊在慶31井生產過程中，從發(fā)電房引出的5根電線順地面拉到食堂，又把收水池往大罐打水的鐵水管線緊壓在電線上，由于水管線震動磨損電線絕緣膠皮，致使水管線導電，電流經(jīng)水管線、離心泵、上水管轉入收水池。當從收水池往大罐內打水時，因水泵上水不好，一位鉆工用鐵撬杠撬上水管時觸電身亡。九、其他傷害典型違章：2008年4月8日，40623鉆井隊工程一班副司鉆張清照，在旗017-39井鉆進作業(yè)中，起吊單根時不按要求排繩。2008年5月4日30635鉆井隊工程三班井架工劉來平在杏22-113井設備操作作業(yè)中，起吊單根時對氣動小絞車操作不平穩(wěn)，造成小絞車排繩不齊。2008年4月12日，30524鉆井隊工程一班座崗工李本杰，在高21-18井場下套管作業(yè)中，套管護絲卸完放入小鼠洞時手抓在公扣下面。

九、其他傷害典型違章：2008年5月19日，30659鉆井隊工程二班座崗工楊吉峰，在杏94-28井鉆井作業(yè)時，鉆具提起卸單根護絲時手放在鉆具下面。2008年6月16日，30108鉆井隊工程二班外鉗工夏壽江，在學11-47A井下油套時，卸吊起的套管護絲時手放在套管公扣下。2008年5月16日，40589鉆井隊工程一班內鉗工趙文軍，在羅平2井接單根時，卸吊起的鉆桿護絲時手放在公扣下。

九、其他傷害相關事故：1996年5月10日，原鉆井二處20106隊在柳35-48井鉆進時，工程一班司鉆李*操作氣動小絞車將場地鉆桿吊上鉆臺。臨時工鐘*在前臺扶鉆桿，在他卸鉆桿護絲時，由于小絞車鋼絲繩纏繞不均打滑，鉆桿下沉，頓在鉆臺上的鉆鋌提升短節(jié)上，將正在卸護絲的鐘*的右手食指遠端夾斷。

九、其他傷害相關事故：

1997年3月29日，原鉆井三處45193隊定602井正常鉆進接單根時，單根由場地吊到鉆臺，鉆工李**在卸護絲過程中，由于手握的位置不合適，加之氣動絞車排繩亂，鋼絲繩打滑，鉆具下落速度快，不慎將其左手環(huán)指末節(jié)砸傷。

九、其他傷害相關事故：

2000年7月20日，原鉆井二處32646鉆井隊G21-8井，接完單根后，井架工成**用氣動小絞車提鉆鋌至鼠洞，王**等四人扶著鉆鋌卸護絲，由于上提時鉆鋌在大門坡道滑碰，護絲很緊，卸不掉，成**準備將鉆鋌放入鼠洞，接單根后提起再卸，就在鉆鋌公扣即將入鼠洞時，王**突然伸手去摸護絲下面，造成其右手食指、中指指尖壓傷。

九、其他傷害

典型違章：2008年3月5日，30635鉆井隊工程二班井架工劉來平，在下鉆作業(yè)中，扣好立柱未向司鉆打手勢。2008年5月31日，40653鉆井隊工程三班井架工劉杰，二層臺操作未打停車手勢就開吊卡拉立柱進指梁。

九、其他傷害相關事故：

1979年7月14日，原鉆井三處32648鉆井隊任3井，二班代司鉆李**領著本班人員卸鉆桿時，于11：00左右時游車到二層臺還沒有剎住時井架工肖**就將鉆桿拉出支梁扣吊卡，但沒有把吊卡扣上，未扣合好的吊卡將鉆桿帶出來后，鉆桿掉下來把外鉗工謝**的左腳大拇指切斷。

九、其他傷害

1996年5月13日，原鉆井二處18102隊在玄30-5井進行甩鉆具作業(yè)，王**與鉆工齊*兩人在井架二層臺上靠內鉗方向的一邊操作，扣好鉆鋌后，司鉆楊*下放游車，因未及時取掉兜繩，且鉆桿鉤子在另一邊。來不及發(fā)信號，二層臺被兜繩下拉開始變形，在王**將要躲離時，兜繩拉斷，二層臺反彈回來，欄桿擊中他臀部，致尾骨裂縫性骨折。

“蔣潔敏總經(jīng)理視察川渝地區(qū)時提出的“安全為天”

,說明沒有什么事比抓安全更重要了，安全為天，安全就是企業(yè)的天，安全是企業(yè)的生命及靈魂所在。這就要求我們大力強化生產和施工作業(yè)現(xiàn)場的安全管理與監(jiān)督，強化對要害部位、關鍵環(huán)節(jié)的安全管理和監(jiān)督，落實各項安全防范措施,執(zhí)行標準，規(guī)范操作。加強生產設備和裝置的管理，充分體現(xiàn)以人為本的思想，體現(xiàn)科技進步的要求，進一步完善安全事故應急現(xiàn)場救援預案。

“隱患險于明火”?！搬槺莾捍蟮目吡反蟮娘L”、“千里之堤毀于蟻穴”。這兩句普通的諺語揭示出一個深刻道理：任何疏漏、過失和隱患，都有一個從小到大、從不以為然到悔之晚矣的變化過程。安全工作也是如此。所謂隱患，就是事故尚未發(fā)生時的可能因素。消除現(xiàn)場事故隱患，必須把功夫下在現(xiàn)場，下在事前，堵住“窟窿”、“蟻穴”。重大安全生產事故隱患并不都是一開始就能引起注意的。小錯釀大禍，這是發(fā)生重大安全生產事故的一般規(guī)律。因此說，通過管理和監(jiān)督控制住現(xiàn)場生產安全環(huán)節(jié)，及時消除隱患就消滅了事故發(fā)生的可能性。

我們都知道海因利希提出的1:29:300法則，分析了事故所造成的人身傷害程度與事故發(fā)生起數(shù)之間的關系，揭示了事故發(fā)生的規(guī)律性。該法則表明：如果隱患達到一定的概率后，必然發(fā)生重大傷害事故。因此，如果要防止發(fā)生重大傷害事故，必須從治理現(xiàn)場隱患做起，采取預防對策，消除或監(jiān)控產生傷害的根源。

然而，從今年上半年現(xiàn)場檢查來看并不樂觀。截至六月底監(jiān)督人員查出各類隱患4551起、人員違章3560起；總公司各級查出各類隱患29000多起、人員違章12000多起。從這些簡單的數(shù)字中我們不難看出，作業(yè)現(xiàn)場安全隱患和人員違章行為仍然很多，而且每次不論是上級專項檢查還是督察都能檢查發(fā)現(xiàn)許多事故隱患，難道現(xiàn)場管理者就發(fā)現(xiàn)不了這些問題嗎?不是，自己的問題自己最清楚。這也表明管理者并沒有真正樹立“安全是天、是政治責任、是最大的經(jīng)濟效益”思想，把安全工作擺在第一位，存在速度優(yōu)先的思想，輕安全重效益，這是問題存在的根源。

勿以惡小而為之，雖然講的是道德層面上的哲理，但用在抓好現(xiàn)場安全生產管理上也非常貼切。讓我們從現(xiàn)在做起，從每一個崗位做起，現(xiàn)場查隱患、管理查漏洞、干部查作風、工人查操作，找出工作中的薄弱環(huán)節(jié)，立即督促整改、立即監(jiān)督落實，真正做到把重大事故隱患消滅在萌芽之中，用更加嚴細科學的生產管理規(guī)范，建立安全長效機制，構建和諧社會，形成人人“關愛生命、關注安全”的良好社會環(huán)境。杜絕違章是撐起“天”的保證

歲月如流水靜靜地流淌，許多往事已消失在記憶深處，但“6.19”、“8.6”和“3.5”交通事故；“5.12”、“5.24”、“11.07”“12.23”、“3.26”、“5.26”等工業(yè)事故，卻刻骨銘心地鐫刻在我們的心中。那地上清晰的血跡，那和著雨水傾瀉的淚水，至今仍歷歷在目。無視法規(guī)，無視制度，心存僥幸所導致的悲劇，用生命和鮮血為代價換回的教訓，讓親人、朋友和企業(yè)承受了前所未有的煎熬，痛定思痛后更多人感悟了“安全為天”的深刻內涵。

血淋淋的事實我們不愿再次提起，卻又無法回避，一起起觸目驚心的事故、一個個鮮活的生命被無情剝奪。而當你知道這是一雙年邁父母惟一的兒子，這是一位新婚燕爾年輕妻子的丈夫，這是一位從未謀面孩子的父親時，我們不僅僅是惋惜，不僅僅是沉痛，強烈的震撼使我們沉默，因為在某種程度上我們就是他們，他們就是我們，生命再庸常不