高血壓藥物治療

的原則和方案

提高高血壓藥物治療的

合理性、技巧性是當(dāng)務(wù)之急我國高血壓的知曉率為44.7%，治療率為28.2%控制率僅8.1%原因不在于無法獲得藥物，而應(yīng)歸咎于治療不力！一、高血壓藥物治療的原則1997年美國預(yù)防、檢測、評估與治療高血壓全國聯(lián)合委員會第六次報告（JNC-VI）1999年世界衛(wèi)生組織/國際高血壓聯(lián)盟（WHO-ISH）高血壓治療指南1999年英國高血壓學(xué)會高血壓防治指南中國高血壓防治指南2003年歐洲高血壓和心臟學(xué)會高血壓治療指2003年美國預(yù)防、檢測、評估與治療高血壓全國聯(lián)合委員會第七次報告（JNC-VII）1．開始使用高血壓藥物的時間收縮壓持續(xù)≥160mmHg或舒張壓持續(xù)≥100mmHg者，應(yīng)開始降壓藥物的治療。收縮壓持續(xù)在140150mmHg或舒張壓持續(xù)在9099mmHg之間，如果有靶器官損害、已診斷有心血管病、糖尿病或10年內(nèi)冠心病的危險≥15％者，也應(yīng)開始降壓藥物的治療。2.抗高血壓初始藥物的選擇

2003EuropeanSocietyofHypertension-EuropeanSocietyofCardiologyguidelinesforthemanagementofarterialhypertension

JHypertens2003;21:1011-1053抗高血壓治療的主要益處來自于血壓的下降證據(jù)表明不同類型的抗高血壓藥在某些作用或?qū)μ厥獾娜巳嚎捎胁煌?，特別是個體差異可不同作為初始和維持治療的抗高血壓藥物為：利尿劑、-阻滯劑、CCB、ACE-I和ARB強調(diào)一線用藥也許是不適時宜的，因為要達到目標血壓多需要2種或2種以上降壓藥的聯(lián)合用藥3.從小劑量開始

先從小劑量開始，以減少不良反應(yīng)降壓藥的不良反應(yīng)為劑量依賴性的

當(dāng)劑量從小逐漸增加到中等量時，藥效也逐漸增加，到中等量后藥效增加就很小，而不良反應(yīng)和毒性可呈對數(shù)級增加。

應(yīng)為病人確定一個最小的有效量，既達到控制血壓的目的，又將不良反應(yīng)降得最低。

HOTstudy:目標血壓大多數(shù)能夠逐步達到，但多數(shù)需要聯(lián)合用藥。單劑治療(30%)兩種藥物聯(lián)用(40%)3種或3種以上藥物聯(lián)用(30%)UKPDS38.BMJ1998;317:703-7131個藥物(29%)2個藥物(44%)3個以上(27%)0或1個藥物(69%)控制不嚴格嚴格控制血壓3個以上(8%)UKPDS:

需要多少藥物控制血壓

2個藥物(23%)使用小劑量不同作用機制降壓藥的聯(lián)合，其協(xié)同作用不僅可增加降壓效果，而且同時可使不良反應(yīng)率降低及不良反應(yīng)程度減小。如果第一個藥物的療效不理想，通常宜加用小劑量的第二種降壓藥（不同類型），而不是加大第一種藥物的劑量。6.全面降低心血管危險高血壓患者的心血管危險不僅取決于血壓水平，還取決于同時存在的危險因素的數(shù)量和程度。在藥物治療高血壓的同時要改變患者不良的生活方式，消除不利于心理和身體健康的行為和習(xí)慣。對于危險因素、靶器官損害及并存的臨床情況應(yīng)進行評估和危險分層，并干預(yù)所有可逆性的心血管危險因素（如吸煙、肥胖、異常脂蛋白血癥或糖尿病），適當(dāng)處理并存的臨床情況。減少高血壓的心腦血管危險，降壓是第一位的。7．目標血壓JNCVII：大多數(shù)高血壓患者的目標血壓為<140/90mmHg伴糖尿病或慢性腎臟疾病的患者降壓宜<130/80mmHg2003年歐洲高血壓和心臟學(xué)會高血壓治療指南：積極降壓，應(yīng)<140/90mmHg，如能耐受可降得更低；糖尿病患者應(yīng)<130/80mmHg。WHO-ISH和中國高血壓防治指南：青年、中年人或糖尿病患者降壓至理想或正常血壓（<130/85mmHg）老年人至少降至正常高值（<140/90mmHg）最妥。二、聯(lián)合用藥與個體化治療

利尿劑β受體阻滯劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACE-I）鈣拮抗劑（CCB）血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）

關(guān)注降壓藥，卻忽略對降壓治療方案的研究或沒有引起足夠的重視。階梯治療從小劑量的單一藥物開始，逐漸增加劑量到中等、大劑量；如果第一種藥物未取得滿意的降壓效果，則更換另一種藥物，并調(diào)整劑量。第一階梯：利尿劑或β受體阻滯劑第二階梯：β受體阻滯劑、利血平、甲基多巴和肼屈嗪、哌唑嗪；第三階梯：肼屈嗪和利尿劑；第四階梯：胍乙啶、芐甲胍、異喹胍?；驹瓌t是在前三個階梯中，必須用一個利尿劑。早期階梯療法的主要缺點長期使用利尿藥普遍出現(xiàn)低血鉀、高尿酸血癥；MRC試驗5年觀察結(jié)果：12%發(fā)生陽萎，14%糖耐量異常。早期的階梯療法均以利尿劑為首選藥，忽視了高血壓的異源性，妨礙了選擇性藥物治療。七、八十年代以利尿劑和β受體阻滯劑為主的抗高血壓的臨床試驗尚未能令人信服地證明能減少冠心病的發(fā)生率和死亡率。新的階梯療法新藥CCB與ACE-I對血脂有良好作用，而且無水鈉潴留的副作用，推薦為新的第一階梯藥?？蛇x用利尿劑、β受體阻滯劑、CCB或ACE-I中任何一種為第一線藥，自小劑量開始，劑量加到出現(xiàn)不良反應(yīng)為止。此時可轉(zhuǎn)移到另一類第一線藥或減少第一個藥的劑量而加上另一類藥。

多項大型臨床研究結(jié)果顯示，患者隨機服用一種降壓藥（利尿劑、β受體阻滯劑、ACE-I、CCB、ARB），各種藥物將舒張壓控制在<90mmHg的成功率沒有明顯差異；各類降壓藥按一般推薦劑量，降低血壓的作用大體相似。經(jīng)安慰劑校正后，SBP下降7~13mmHg及DBP下降4~8mmHg，降壓幅度相同，所產(chǎn)生的減少心腦血管事件危險的作用在不同類降壓藥之間的差別并不顯著。治療前血壓>160/100mmHg或具有多項危險因素，往往需要使用3種以上的降壓藥，才能使血壓控制在<130~135/80~85mmHg。PRATIK研究將14066名高血壓患者按危險因素分成三組：第一組無危險因素，血壓控制率(<140/90mmHg)為42.9%；第三組危險因素3個或3個以上，血壓控制率27%；血壓控制者中需聯(lián)合用藥的比例第一組為34.2%，第二組為43.5%，而第三組達55.8%。因此，有充分的理由應(yīng)該把更多的注意力集中在治療方案的研究和選擇上。事實上，在高血壓的病因、發(fā)病機制、病理生理、靶器官損害及其危險因素等方面并沒有完全搞清尚無一批作用機制不同、安全有效降壓和保護靶器官的降壓藥物供選擇目前降壓治療不可能真正針對“個體”，實際上處于針對“群體”的狀態(tài)。治療方案的研究和選擇是符合目前的實際情況，具有重要的臨床指導(dǎo)意義。

固定劑量的復(fù)方制劑體現(xiàn)了合理聯(lián)合用藥，可明顯提高療效和安全性，而且使用方便、依從性好，并能降低支出，提高成本/效益比。固定了聯(lián)合用藥的種類和劑量，不能根據(jù)臨床情況靈活地進行調(diào)整。譬如并發(fā)心力衰竭，需要增加利尿劑的劑量，要對ACE-I或/和β受體阻滯劑的劑量進行滴定和遞增，固定劑量的復(fù)方制劑就難以適應(yīng)這種臨床需要。（二）按需聯(lián)合用藥治療方案

1988年美國高血壓普查治療委員會推薦可隨不同病情靈活選藥的新階梯式用藥程序（individualizedstep-caretherapyforhypertension）在許多研究高血壓治療的臨床試驗中提出了按需聯(lián)合用藥的治療方案INSIGHT（InternationalNifedipineonce-dailyStudyInterventionasaGoalinHypertensionTreatment）

試驗的五步方案

第一步硝苯地平控釋片（拜新同）30mg第二步拜新同60mg第三步拜新同60mg+阿替洛爾25mg或依那普利5mg第四步拜新同60mg+阿替洛爾50mg或依那普利10mg第五步拜新同60mg+阿替洛爾50mg或依那普利10mg+其他降壓藥SILVHIA(SwedishIrbesartanLeftVentricularHypertrophyInvestigationversusAtenololtrial)

第一步伊貝沙坦150mg或阿替洛爾50mg第二步伊貝沙坦300mg或阿替洛爾100mg第三步伊貝沙坦300mg或阿替洛爾100mg+HCTZ12.5~25mg第四步伊貝沙坦300mg或阿替洛爾100mg+非洛地平5~10mgSHEP(Serumuricacid,diuretictreatmentandriskofcardiovasculareventsintheSystolicHypertensionintheElderlyProgram)

第一步氯噻酮12.5mg第二步氯噻酮25mg第三步氯噻酮25mg+阿替洛爾25mg或利血平0.05mg第四步氯噻酮25mg+阿替洛爾50mg或利血平0.1mg1.首選藥物和從小劑量開始上述臨床實驗選用的首選藥各不相同，但無論選哪一類藥，第一步均為小劑量。JNCVII強調(diào)噻嗪類利尿劑應(yīng)該用于大多數(shù)無并發(fā)癥的高血壓患者（單用或合用），某些具有高危因素的患者可選用其他類降壓藥。歐洲高血壓治療指南強調(diào)抗高血壓治療的獲益主要源于血壓降低本身，因此各種抗高血壓藥物（利尿劑、β-阻滯劑、ACE-I、CCB和ARB）均可作為首選藥，可根據(jù)患者的具體情況由醫(yī)師選用。2.分步達到目標血壓不管分四步還是五步，都體現(xiàn)分階段的聯(lián)合用藥和逐步遞增劑量的指導(dǎo)思想。雖然每步間隔的時間不等，但間隔期均較長，以達到平穩(wěn)降壓的目的，減少不良反應(yīng)，提高耐受性。

3.不同類別降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用不同類別降壓藥的聯(lián)合，可增強降壓效果，降低不良反應(yīng)的發(fā)生率。JNCVII主張利尿劑用于聯(lián)合治療方案。利尿劑均能與β受體阻滯劑、ACE-I、CCB或ARB合用，在降壓療效、減少臨床事件發(fā)生及耐受性不亞于其他藥物，而且價格低廉。JNCVII提出：患者血壓比目標水平高20/10mmHg以上，初始治療即應(yīng)采用兩種藥物的聯(lián)合治療，其中一類藥物是噻嗪類利尿劑。

4.分步組合藥物和滴定劑量藥物的組合和劑量的滴定可根據(jù)臨床情況和醫(yī)師的經(jīng)驗調(diào)整，體現(xiàn)了相當(dāng)?shù)撵`活性。使聯(lián)合用藥更趨于合理，也更能充分發(fā)揮聯(lián)合用藥的優(yōu)勢。5.兩種方案的差別主要區(qū)別在第二步：①采用兩種小劑量不同作用機制降壓藥的聯(lián)合；②采用加大首選藥物的劑量。WHO-ISH高血壓治療指南：如果對單一藥物有較好反應(yīng)，但血壓