CohortStudy

隊(duì)列研究1描述性研究分析性研究實(shí)驗(yàn)研究病因推論

流行病學(xué)病因研究的思路現(xiàn)況研究（提出病因線索）病例對(duì)照（提出或初步驗(yàn)證病因假說(shuō)）干預(yù)性研究（進(jìn)一步驗(yàn)證病因假說(shuō)）隊(duì)列研究（進(jìn)一步驗(yàn)證病因假說(shuō)）2病因研究的邏輯順序應(yīng)該是先有病因存在，然后有疾病發(fā)生。因果隊(duì)列研究3分組：暴露組（吸煙）、非暴露組（不吸煙），兩組年齡、性別等基本相同隨訪指標(biāo)：肺癌死亡隨訪方法：信訪隨訪時(shí)間：此研究持續(xù)至1976年，共20余年研究實(shí)例

吸煙與肺癌的關(guān)系（Doll和Hill）5結(jié)果與分析：以1956年第二次小結(jié)為例，男性35歲及以上：吸煙與肺癌：吸煙者死亡率：0.9‰不吸煙死亡率：0.07‰吸煙者死亡率/不吸煙者死亡率=0.9‰/0.07‰=12.86吸煙量與肺癌：吸煙量死亡率（‰）RR00.0711-14支0.476.7115-24支0.8612.2825支以上1.6623.71研究實(shí)例

吸煙與肺癌的關(guān)系（Doll和Hill）6戒煙與肺癌：戒煙可降低肺癌的危險(xiǎn)性，戒煙時(shí)間延長(zhǎng)，肺癌死亡率隨之下降，有劑量反應(yīng)關(guān)系吸煙深淺與肺癌：吸入肺部的深度愈深，發(fā)生肺癌的危險(xiǎn)性愈大結(jié)論：吸煙是肺癌死亡的主要危險(xiǎn)因素研究實(shí)例

吸煙與肺癌的關(guān)系（Doll和Hill）7（一）定義（二）特點(diǎn)（三）用途（四）種類一、基本原理9隊(duì)列研究（CohortStudy

）選擇一個(gè)尚未發(fā)生所研究疾病的人群，根據(jù)研究因素的暴露與否分為兩組(暴露組和非暴露組)，隨訪觀察一定時(shí)間后，比較兩組的發(fā)病率或死亡率的差異，以判斷研究因素與疾病之間有無(wú)關(guān)聯(lián)及其關(guān)聯(lián)程度。（一）概念同義詞：前瞻性研究prospectivestudy隨訪研究follow-upstudy縱向研究longitudinalstudy10Cohort:隊(duì)列、群、組原意是指古羅馬軍團(tuán)中的一個(gè)分隊(duì)流行病學(xué)定義：具有某種共同特征、共同經(jīng)歷、暴露于某事物或某因素的一組人群。11隊(duì)列研究原理示意圖研究人群+-暴露

結(jié)局

人數(shù)

發(fā)病率

aa/(a+b)c/(c+d)bcd統(tǒng)計(jì)學(xué)分析13（二）特點(diǎn)

研究對(duì)象按暴露與否進(jìn)行分組屬于觀察性研究由因到果，符合時(shí)間順序確證暴露和結(jié)局因果關(guān)系14（三）用途

驗(yàn)證病因假設(shè)評(píng)價(jià)保護(hù)因素自發(fā)的預(yù)防效果

描述疾病自然史

15時(shí)間順序

過(guò)去（1998）

研究開(kāi)始（2008）

將來(lái)（2018）

歷史性隊(duì)列雙向性隊(duì)列前瞻性隊(duì)列回顧性收集已有的歷史資料回顧性收集已有的歷史資料繼續(xù)前瞻性收集資料前瞻性收集資料隊(duì)列研究類型示意圖17前瞻性隊(duì)列研究研究隊(duì)列的確定是現(xiàn)在根據(jù)研究對(duì)象現(xiàn)在有無(wú)暴露分組需要隨訪結(jié)局在將來(lái)某時(shí)刻出現(xiàn)ProspectiveCohortStudy18Framinhamheartstudy

弗明漢心血管疾病研究美國(guó)學(xué)者于1948年在弗明漢鎮(zhèn)(馬薩諸塞州波士頓以西25公里）建立了一個(gè)由5209人組成的研究隊(duì)列，并通過(guò)體檢和生活方式調(diào)查收集了基線資料。19從1948年開(kāi)始,所有研究對(duì)象每2年進(jìn)行一次詳細(xì)的發(fā)病情況調(diào)查，并進(jìn)行相應(yīng)的體檢和實(shí)驗(yàn)室檢查。211948研究開(kāi)始1957高血壓可以增加患心血管病的風(fēng)險(xiǎn)1970高血壓可以增加患卒中的風(fēng)險(xiǎn)………弗明漢心血管疾病研究的重要成果大部分心血管危險(xiǎn)因素來(lái)源于

弗明漢心血管病研究22歷史性隊(duì)列研究

Historical(Retrospective)CohortStudy根據(jù)研究開(kāi)始時(shí)研究者掌握的有關(guān)研究對(duì)象在過(guò)去某時(shí)刻的暴露情況的歷史材料分組。研究開(kāi)始時(shí)結(jié)局已出現(xiàn)。23N=568125結(jié)論：接觸溫石棉的女性紡織工人有明顯的肺癌死亡高發(fā)傾向。26（二）確定暴露因素在描述性研究或病例對(duì)照研究的基礎(chǔ)上確定應(yīng)有明確的定義應(yīng)定量：暴露劑量、時(shí)間長(zhǎng)度、是否連續(xù)主要暴露因素、次要的暴露因素、一般特征資料暴露因素:危險(xiǎn)因素和保護(hù)因素確定暴露因素的注意事項(xiàng)：29（三）確定結(jié)局結(jié)局(outcome)：指研究者預(yù)期的結(jié)果事件。發(fā)病或死亡某些血清指標(biāo)分子標(biāo)志物的變化30吸煙吸煙

冠心病肺癌慢性支氣管炎一次研究可有多個(gè)結(jié)局結(jié)局的測(cè)量采用國(guó)際或國(guó)內(nèi)通用的標(biāo)準(zhǔn)31（四）確定研究現(xiàn)場(chǎng)和人群研究現(xiàn)場(chǎng):人口相對(duì)穩(wěn)定，數(shù)量要足夠醫(yī)療條件好、交通較便利研究疾病的發(fā)病率或死亡率較高領(lǐng)導(dǎo)重視、群眾支持32暴露組的選擇原則：有暴露史，目前及將來(lái)仍將繼續(xù)暴露于某因素；能夠提供明確的暴露信息和結(jié)局信息。類型：

特殊暴露人群一般人群有組織的人群團(tuán)體33首先選擇特殊暴露人群某些職業(yè)人群常用于歷史性隊(duì)列研究

特殊暴露人群放射線與白血病——放射科醫(yī)生或接受過(guò)放射線治療的人；原子彈爆炸的受害者聯(lián)苯胺致膀胱癌——染料廠工人石棉致肺癌——石棉作業(yè)工人

例如：34指某行政區(qū)域或地理區(qū)域內(nèi)暴露于所研究因素的人群選擇指征：所研究的因素與疾病是人群中常見(jiàn)的計(jì)劃觀察一般人群的發(fā)病情況

一般人群35一般人群的特殊形式，如醫(yī)學(xué)會(huì)會(huì)員、工會(huì)會(huì)員等某些群眾組織或?qū)I(yè)團(tuán)體成員，參加人壽保險(xiǎn)或醫(yī)療保險(xiǎn)的人員等。

優(yōu)點(diǎn)：便于有效率地收集隨訪資料。

缺點(diǎn)：研究結(jié)果有一定局限性。

有組織的人群團(tuán)體36選擇原則：對(duì)照人群除未暴露于所研究的因素外，其它因素或人群特征（年齡、性別、職業(yè)、文化程度等構(gòu)成）應(yīng)盡可能地與暴露人群相同。類型：非暴露組（對(duì)照）的選擇內(nèi)對(duì)照外對(duì)照一般人群對(duì)照多重對(duì)照37內(nèi)對(duì)照：同一隊(duì)列無(wú)暴露或暴露水平低者如Framingham心臟病研究外對(duì)照：在特殊暴露人群以外的特設(shè)對(duì)照放射科醫(yī)師——五官科醫(yī)師多重對(duì)照：多種對(duì)照方式一般人群對(duì)照：一般人群發(fā)病率或死亡率作為對(duì)照組38(五)確定樣本大小相關(guān)參數(shù)一般人群的發(fā)病率水平：P0

暴露人群的發(fā)病率P1

或RR值（P1=RR×P0）顯著性水平：α

把握度(power)：即1-β39p0為非暴露組的發(fā)病率；p1為暴露組的發(fā)病率，q1=1-p1，q0=1-p0

若按10%失訪率計(jì)算，則：

n=N+10%N計(jì)算公式：40（六）資料收集與隨訪基線資料：暴露因素的暴露狀況，疾病與健康狀況，年齡、性別、職業(yè)、文化、婚姻等個(gè)人狀況，家庭環(huán)境、個(gè)人生活習(xí)慣及家族疾病史等隨訪資料：與基線資料內(nèi)容一致重點(diǎn)是結(jié)局變量

資料收集41查閱記錄或檔案調(diào)查詢問(wèn)體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查環(huán)境調(diào)查與檢測(cè)資料收集方法：42隨訪方法：對(duì)暴露組和對(duì)照組應(yīng)采取相同的隨訪方法在整個(gè)隨訪過(guò)程中，隨訪方法應(yīng)保持不變隨訪隨訪內(nèi)容：

研究因素的暴露情況與發(fā)病或死亡相關(guān)的情況整個(gè)人群人口變動(dòng)情況43隨訪終止時(shí)間：是指整個(gè)研究工作截止的時(shí)間隨訪隨訪終止時(shí)間取決于：暴露因素與疾病的聯(lián)系強(qiáng)度疾病的潛伏期

44（一）率的計(jì)算（二）暴露與疾病關(guān)聯(lián)強(qiáng)度的估計(jì)（三）劑量效應(yīng)關(guān)系的分析三、資料整理和分析45隊(duì)列研究資料整理的基本格式組別病例非病例合計(jì)暴露組aba+b非暴露組cdc+d合計(jì)a+cb+da+b+c+d暴露組發(fā)病率=a/(a+b)對(duì)照組發(fā)病率=c/(c+d)如果二者差異顯著，并且無(wú)明顯偏倚，則暴露因素與疾病之間有可能存在因果關(guān)系。46（一）率的計(jì)算1.累積發(fā)病率（cumulativeincidence,CI）累積死亡率（cumulativemortalityrate,CM）n：觀察期內(nèi)被研究疾病的發(fā)病或死亡人數(shù)Ｎ：觀察開(kāi)始時(shí)的研究對(duì)象人數(shù)適用于：人群比較穩(wěn)定472.發(fā)病密度（incidencedensity,ID）n：觀察期內(nèi)被研究疾病的發(fā)病或死亡人數(shù)PT：觀察人時(shí)數(shù)（persontime）PT=觀察人數(shù)×觀察時(shí)間人年：1個(gè)人觀察1年即為1人年適用于：人群不穩(wěn)定，存在失訪48

壽命表法：

Lx=Ix＋1/2(Nx－Dx－Wx)

Ix+1=Ix＋Nx－Dx－Wx其中：Lx為x時(shí)間內(nèi)暴露人年數(shù)；Ix為x時(shí)間開(kāi)始時(shí)的人數(shù)；Nx為x時(shí)間內(nèi)進(jìn)入隊(duì)列的人數(shù)；Dx為x時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)終點(diǎn)結(jié)局的人數(shù)；

Wx為x時(shí)間內(nèi)失訪的人數(shù)

觀察時(shí)間(年)（X）年初人數(shù)（Ix）年內(nèi)進(jìn)入人數(shù)（Nx）年內(nèi)發(fā)病人數(shù)（Dx）年內(nèi)失訪人數(shù)（Wx）暴露人年數(shù)（Lx）11403794301425.521448452111464.03148060381504.5合計(jì)94394第1年暴露人年數(shù)為：L1=I1+1/2(N1-D1-W1)=1403+1/2(79-4-30)=1425.5第2年年初人數(shù)為：

I2=I1+N1-D1-W1=1403+79-4-30=1448第2年暴露人年數(shù)為：L2=1448+1/2(45-2-11)=1464以此類推，計(jì)算總?cè)四辍?93.標(biāo)化死亡比（standardizedmortalityratio,SMR）研究對(duì)象數(shù)目較少，結(jié)局事件的發(fā)生率較低時(shí)以全人口發(fā)?。ㄋ劳觯┞首鳛闃?biāo)準(zhǔn)人群理論死亡數(shù)=暴露人口數(shù)×

全人口死亡率50例：已知某廠20～24歲組工人500名，某年內(nèi)其中2人死于肺癌，該年全人口該年齡組工人肺癌死亡率為1.8‰，求SMR。

意義：該廠20～24歲組工人死于肺癌的危險(xiǎn)是一般人群的2.22倍51（二）暴露與疾病關(guān)聯(lián)強(qiáng)度的估計(jì)1.相對(duì)危險(xiǎn)度（relativerisk,rateratio,RR）

意義：表示暴露組發(fā)病或死亡的危險(xiǎn)是非暴露組的多少倍如吸煙與肺癌關(guān)系研究表明：RR=12.86吸煙者發(fā)生肺癌的危險(xiǎn)性是非吸煙者的12.86倍。52RR與關(guān)聯(lián)強(qiáng)度RR關(guān)聯(lián)強(qiáng)度0.9~1.01.0~1.1無(wú)0.7~0.81.2~1.4弱0.4~0.61.5~2.9中0.1~0.33.0~9.9強(qiáng)＜0.110~很強(qiáng)RR>1危險(xiǎn)因素RR<1保護(hù)因素532.歸因危險(xiǎn)度（attributablerisk,AR）

AR=Ie–Io

AR=I0（RR-1）意義：由暴露所致的發(fā)病率或死亡率如吸煙與肺癌關(guān)系研究表明：AR=0.89‰說(shuō)明吸煙所致肺癌的發(fā)病率是0.89‰。54RR與AR意義的差別RR說(shuō)明暴露對(duì)于個(gè)體增加發(fā)生危險(xiǎn)的倍數(shù)；AR是對(duì)暴露人群來(lái)說(shuō)，暴露增加的超額危險(xiǎn)度。疾病吸煙者不吸煙者RRAR(1/10萬(wàn)人年)(1/10萬(wàn)人年)(1/10萬(wàn)人年)肺癌48.334.4910.843.84心血管疾病294.67169.541.7125.13

RR具有病因?qū)W的意義。

AR更具有疾病預(yù)防和公共衛(wèi)生上的意義。553.歸因危險(xiǎn)度百分比（attributableriskpercent,AR%)

：也稱病因分值（EF）暴露者中由暴露所致的發(fā)病率或死亡率（Ie–Io

）占暴露者發(fā)病率或死亡率（Ie

）的百分比:如吸煙與肺癌關(guān)系研究表明：AR%=90.7%，說(shuō)明吸煙者中的肺癌90.7%歸因于吸煙。AR%=（Ie–Io

）/Ie=(RR-1)/RR564.人群歸因危險(xiǎn)度（PAR）

全人群中由于暴露于某因素所致的發(fā)病或死亡率。PAR=It–Io5.人群特異危險(xiǎn)度百分比（PAR%）

全人群中由于暴露于某因素所致發(fā)病或死亡占全人群發(fā)病或死亡的百分比。PAR%=（It–Io）/It×100%57RR=Ie/Io=0.96‰÷0.07‰=13.7某吸煙與肺癌的隊(duì)列研究資料中,已知：吸煙者肺癌年死亡率Ie=0.96‰，非吸煙者肺癌年死亡率Io=0.07‰，全人群中肺癌年死亡率It=0.56‰吸煙者發(fā)生肺癌的危險(xiǎn)性是非吸煙者的13.7倍。AR=Ie－Io=0.96‰－0.07‰=0.89‰吸煙所致肺癌的病死率是0.89‰。AR%=(Ie－Io)÷Ie×100%=0.89‰÷0.96‰=92.7%在吸煙者中有92.7%的肺癌死亡是由吸煙引起的。PAR=It－Io=0.56‰－0.07‰=0.49‰人群中吸煙所致的肺癌死亡率為0.49‰PAR%=(It－Io)÷It×100%=0.49‰÷0.56‰=87.5%人群中死于肺癌者有87.5%是由吸煙引起的。58（三）劑量效應(yīng)關(guān)系的分析分析方法：列出不同暴露水平下的發(fā)病率以最低暴露水平組為對(duì)照，計(jì)算各暴露水平的RR和AR59血清膽固醇（mg/dl）人數(shù)病例數(shù)累積發(fā)病率年平