小兒發(fā)熱的診斷思路

小兒發(fā)熱的診斷思路發(fā)熱的概念低熱口溫>37.5℃肛溫>38.0℃一日間體溫變動(dòng)>1.0-1.2℃中等度熱38.1℃~39.0℃高熱39.1℃~41.0℃超高熱>41℃定義：機(jī)體在致熱原的作用下或各種引起體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙時(shí)，體溫升高超出正常范圍。小兒發(fā)熱的診斷思路

生理體溫變化及影響因素基礎(chǔ)體溫性別：男性女性由兒童到17歲期間降低0.5℃由兒童到13歲期間降低0.5℃排卵升高0.5℃早晚變化早低，晚高，相差1℃運(yùn)動(dòng)劇烈運(yùn)動(dòng)后，體溫會(huì)升高1℃飲食和消化升高0.5℃-1℃外界溫度和衣著程度不同小兒發(fā)熱的診斷思路

發(fā)熱的機(jī)制小兒發(fā)熱的診斷思路致熱原定義能引起人體或動(dòng)物發(fā)熱的物質(zhì)

分類1.外源性致熱原：

①微生物病原體及其產(chǎn)物，如細(xì)菌、病毒；

②炎性滲出物及無(wú)菌性壞死組織；

③抗原抗體復(fù)合物；④某些類固醇物質(zhì)，如原膽烷醇酮；⑤多糖體成分及多核苷酸、淋巴細(xì)胞激活因子。

2.內(nèi)生致熱原：IL-1、IL-6、IFN、TNF等小兒發(fā)熱的診斷思路內(nèi)生致熱原

內(nèi)生致熱原的作用方式前列腺素cAMPNa+/Ca2+比值新發(fā)現(xiàn)的內(nèi)生致熱原干擾素腫瘤壞死因子巨噬細(xì)胞炎癥蛋白-1小兒發(fā)熱的診斷思路發(fā)熱的基本環(huán)節(jié)致病微生物內(nèi)毒素外毒素抗原抗體復(fù)合物類固醇致炎物發(fā)熱激活物單核細(xì)胞①直接OVLT下丘腦EP②Na+/Ca2+cAMPPGE“調(diào)定點(diǎn)”上移③皮膚血管收縮散熱骨骼肌寒戰(zhàn)產(chǎn)熱體溫升高④小兒發(fā)熱的診斷思路

發(fā)熱的熱型與疾病稽留熱大葉性肺炎、斑疹傷寒、傷寒高熱期弛張熱風(fēng)濕熱、敗血癥、重癥肺結(jié)核及化膿性炎癥等間歇熱瘧疾、腎盂腎炎波狀熱布氏桿菌病回歸熱回歸熱、霍奇金病不規(guī)則熱風(fēng)濕熱、結(jié)核病、感染性心內(nèi)膜炎、流感、支氣管肺炎、滲出性胸膜炎、惡性腫瘤等小兒發(fā)熱的診斷思路

發(fā)熱待查

（feverofunknownorigin,FUO）

定義：發(fā)熱病人，經(jīng)常規(guī)檢查和治療，體溫仍不能恢復(fù)正常，診斷不能明確，稱為發(fā)熱待查。小兒發(fā)熱的診斷思路診斷標(biāo)準(zhǔn)

國(guó)內(nèi)：病程2周以上，體溫多次超過(guò)37.5℃，

經(jīng)完整病史詢問(wèn)、詳細(xì)體檢后仍不能明確診斷者。

國(guó)外：病程3周以上，體溫超過(guò)38.3℃，入院1

周仍不能明確診斷者。

小兒發(fā)熱的診斷思路觀察熱程與伴隨癥狀仔細(xì)追問(wèn)病史全面反復(fù)的體格檢查實(shí)驗(yàn)室檢查診斷性治療臨床診斷步驟小兒發(fā)熱的診斷思路臨床診斷步驟（1）

—觀察熱程與伴隨癥狀熱程短，有乏力、寒戰(zhàn)，應(yīng)用抗生素、病灶切除、膿腫引流后停止發(fā)熱，為感染性疾病；熱程中等，呈進(jìn)行性消耗、衰竭者，腫瘤多見(jiàn)；熱程長(zhǎng)，無(wú)毒血癥狀，發(fā)作與緩解交替出現(xiàn)，為結(jié)締組織病。小兒發(fā)熱的診斷思路

發(fā)熱伴寒戰(zhàn)、結(jié)膜充血、皮疹、呼吸道癥狀、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、心血管系統(tǒng)癥狀、胃腸道癥狀、黃疸、肝、脾和淋巴結(jié)腫大、出血等，根據(jù)相應(yīng)特點(diǎn)做出診斷。小兒發(fā)熱的診斷思路

包括：發(fā)熱病史用藥史外科手術(shù)史輸血史動(dòng)物接觸史業(yè)余愛(ài)好史臨床診斷步驟（2）

—仔細(xì)追問(wèn)病史小兒發(fā)熱的診斷思路病史線索（1）病史可能疾病藥物和有毒物質(zhì)接觸史藥物熱、煙霧熱蜱接觸史間歇熱、落基山斑點(diǎn)熱、萊姆病、斑點(diǎn)熱群立克次體動(dòng)物接觸史鸚鵡熱、鉤體病、布魯菌病、弓形蟲病、貓抓熱、Q病、兔咬熱肌痛旋毛蟲病、亞急性心內(nèi)膜炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、家族性地中海熱、多發(fā)性肌炎頭痛間歇熱、兔咬熱、慢性腦膜炎/腦炎、瘧疾、布魯菌病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)腦瘤、落基山斑點(diǎn)熱神智異常類肉瘤性腦膜炎、高安血管炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、落基山斑點(diǎn)熱心血管異常亞急性心內(nèi)膜炎、高安血管炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、落基山斑點(diǎn)熱小兒發(fā)熱的診斷思路病史線索（2）病史可能疾病干咳結(jié)核、Q熱、鸚鵡熱、傷寒、肺部腫瘤、落基山斑點(diǎn)熱、急性風(fēng)濕熱眼痛和視力異常一過(guò)性動(dòng)脈炎（栓賽）、亞急性心內(nèi)膜炎、間歇熱、腦膿腫、高安血管炎消耗腫瘤、淋巴瘤、巨細(xì)細(xì)胞病毒感染、單核細(xì)胞增多癥、傷寒、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、弓形蟲病腹痛結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、膿腫，家族性地中海熱、卟啉病，間歇熱、膽囊炎背痛布魯菌病、亞急性心內(nèi)膜炎頸痛亞急性甲狀腺炎、一過(guò)性動(dòng)脈炎、化膿性頸靜脈炎小兒發(fā)熱的診斷思路臨床診斷步驟（3）

——

全面反復(fù)的體格檢查皮疹出現(xiàn)與消失時(shí)間短暫，隨體溫升降有所改變——Still?。涣馨徒Y(jié)、肝、脾進(jìn)行性腫大——惡性組織細(xì)胞病與淋巴瘤；脈絡(luò)膜結(jié)核結(jié)節(jié)——粟粒性結(jié)核；心臟雜音改變——感染性心內(nèi)膜炎。小兒發(fā)熱的診斷思路血、尿常規(guī)，肝功能，血沉；血、尿細(xì)菌培養(yǎng)及胸片、B超；嗜異性凝集試驗(yàn)、腫瘤抗原、自身抗體；CT、MRI、放射性核素、活組織檢查。臨床診斷步驟（4）

——實(shí)驗(yàn)室檢查小兒發(fā)熱的診斷思路臨床診斷步驟（5）

——診斷性治療在不影響進(jìn)一步檢查的情況下，按可能性較大的病因進(jìn)行診斷性治療，期待獲得療效而做出臨床診斷；應(yīng)選用特異性強(qiáng)、療效確切及安全性大的藥物，劑量充足并完成整個(gè)療程；無(wú)特殊原因，不得隨意更換藥物；瘧疾、結(jié)核病、阿米巴肝膿腫、淋巴瘤等疾病可行診斷性治療小兒發(fā)熱的診斷思路引起發(fā)熱的常見(jiàn)病因發(fā)熱性質(zhì)病因疾病

各種病原體（細(xì)菌、病毒、急性、慢性全身或局灶感染感染性支原體、衣原體、螺旋體、發(fā)熱立克次體和寄生蟲等）血液病淋巴瘤、惡組、噬血細(xì)胞綜合征、白血病等風(fēng)濕熱、藥物熱、SLE、皮肌炎、變態(tài)反應(yīng)及結(jié)締組織病多肌炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、結(jié)節(jié)性脂膜炎、Still病等實(shí)體腫瘤腎癌、腎上腺癌、肝癌、肺癌等理化損傷熱射病、大手術(shù)組織損傷、內(nèi)出血、大血腫創(chuàng)傷及燒傷等神經(jīng)源性發(fā)熱腦出血、腦干傷、植物神經(jīng)功能紊亂等其他甲亢、內(nèi)臟血管梗塞、組織壞死、痛風(fēng)非感染性發(fā)熱小兒發(fā)熱的診斷思路原因不明發(fā)熱的診斷步驟

熱程大于2－3周，期間有數(shù)次體溫大于38.5℃不能歸屬于原因不明發(fā)熱口溫、肛溫同時(shí)測(cè)定，證實(shí)體溫是升高的，同時(shí)尿偽裝熱液溫度也升高是重復(fù)詳細(xì)詢問(wèn)病史及體格檢查作相應(yīng)診斷試驗(yàn)的追蹤檢查

全血常規(guī)、血沉、尿液檢查與細(xì)菌培養(yǎng)、胸部X

線檢查、血清生化檢查、冷凝素球蛋白、蛋白電泳、免疫球蛋白、類風(fēng)濕因子抗DNA抗體，LE細(xì)作相應(yīng)診斷試驗(yàn)的追蹤檢查胞、大便隱血3次、大便寄生蟲蟲卵3次，血培養(yǎng)

3次

患者情況是否惡化隨訪、重復(fù)理學(xué)檢查、追蹤異常發(fā)現(xiàn)是無(wú)異常理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)

無(wú)異常不是不是有異常發(fā)現(xiàn)

一項(xiàng)或多項(xiàng)異常無(wú)

是小兒發(fā)熱的診斷思路

鎵掃描、腹部CT追蹤相應(yīng)的發(fā)現(xiàn)

肝、骨髓活組織檢查或需氧厭氧培養(yǎng)、真菌培養(yǎng)作相應(yīng)檢查

好像初次接觸病人一樣重復(fù)病史及理學(xué)檢查，復(fù)習(xí)追蹤所有的實(shí)驗(yàn)室資料

病情加重病人情況穩(wěn)定

在可治療的疾病中最相似的一種作治療試驗(yàn)：血培養(yǎng)作為不明原因熱（FOU）診隨訪陰性心內(nèi)膜炎、血管炎，結(jié)核病陽(yáng)性陽(yáng)性陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)陰性陰性陰性陰性小兒發(fā)熱的診斷思路病因診斷的分析（1）

——感染性發(fā)熱

結(jié)核病傷寒和副傷寒感染性心內(nèi)膜炎敗血癥腹腔內(nèi)膿腫或其他部位膿腫膽道感染慢性尿路感染艾滋病其他各種感染：病毒、L型細(xì)菌、螺旋體、立克次體、衣原體、真菌感染

小兒發(fā)熱的診斷思路系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性肌炎類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎藥物熱亞急性甲狀腺炎Still病混合性結(jié)締組織病

病因診斷的分析（2）

——

結(jié)締組織疾病小兒發(fā)熱的診斷思路淋巴瘤惡性組織細(xì)胞病白血病肝腫瘤和其他實(shí)體腫瘤（腎上腺瘤、鼻咽癌、結(jié)腸癌等）病因診斷的分析（3）

——

腫瘤

小兒發(fā)熱的診斷思路肉芽腫性疾病（肉芽腫性肝炎、結(jié)節(jié)病、局限性回腸炎、老年性顳動(dòng)脈炎等）偽裝熱家族性地中海熱周期熱病因診斷的分析（4）

——其他小兒發(fā)熱的診斷思路發(fā)熱藥物治療小兒發(fā)熱的診斷思路糖皮質(zhì)激素治療具有抗炎、抗毒、抗休克以及免疫抑制作用；一般情況下不用，少數(shù)情況（疑有藥物熱、Still病等慎用）；濫用改變?cè)械臒嵝秃团R床表現(xiàn)，使診斷發(fā)生困難，長(zhǎng)期應(yīng)用加重原有感染性疾病或誘發(fā)二重感染，延誤治療。小兒發(fā)熱的診斷思路抗菌藥物對(duì)急性高熱患者，疑為感染性發(fā)熱且嚴(yán)重時(shí)，在必要實(shí)驗(yàn)室檢查和各種培養(yǎng)標(biāo)本采取后，根據(jù)初步臨床診斷以經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療；濫用抗生素造成經(jīng)濟(jì)上浪費(fèi)；降低病原學(xué)檢查陽(yáng)性率；導(dǎo)致藥物熱、二重感染；干擾原發(fā)病的診斷和處理。小兒發(fā)熱的診斷思路發(fā)熱的處理原則

下列情況應(yīng)及時(shí)解熱適用于高熱；持續(xù)發(fā)熱不退者；伴有頭痛、意識(shí)障礙、譫妄的中度發(fā)熱；病因明確的長(zhǎng)期發(fā)熱性疾病等惡性腫瘤患者（持續(xù)發(fā)熱加重病體消耗）心肌勞損者（發(fā)熱加重心肌負(fù)荷）選用適宜的解熱措施

加強(qiáng)對(duì)高熱或持久發(fā)熱病人的護(hù)理

小兒發(fā)熱的診斷思路物理降溫

可作為緊急降溫措施；溫水擦浴，冰袋或冷水袋置于前額、腋窩、腹股溝部冷敷；降低室溫（27℃）。小兒發(fā)熱的診斷思路正確和全面認(rèn)識(shí)解熱藥物小兒發(fā)熱的診斷思路解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥

定義：指一類具有解熱、鎮(zhèn)痛和/或抗炎、抗風(fēng)濕作用的藥物。共同作用的基礎(chǔ)：它們都可抑制體內(nèi)前列腺素（prostaglandin,PG）的生物合成，從而發(fā)揮療效。小兒發(fā)熱的診斷思路常用解熱機(jī)制針對(duì)發(fā)熱病因針對(duì)發(fā)熱機(jī)制中心環(huán)節(jié)：干擾或阻止EP的合成和釋放，包括制止或