心肌酶學組合檢查的臨床意義第一頁，共四十八頁，2022年，8月28日CK-MB是肌酸激酶（CK）同工酶之一主要來源于心肌，其次骨骼肌、小腸、膈肌通常所測CK-MB是血清活力單位，正常＜CK的6%急性心肌受損3~6h升高，高峰出現(xiàn)早，消失快CK-MBMass（CK-MB質量)>4.0ng/ml為陽性；比活力單位穩(wěn)定，特異性高、敏感性低1.CK-MB

對診斷心肌炎,究竟有多大價值？概念第二頁，共四十八頁，2022年，8月28日

血清CK-MB升高

急性心肌梗死

心肌炎心肌缺血、缺氧

心包炎心臟介入、電除顫、安裝起搏器心臟外科手術常見疾病第三頁，共四十八頁，2022年，8月28日血清CK與CK-MB為早期診斷的敏感指標檢測時間窗急性心肌梗死（acutemyocardialinfarction,AMI）峰值時間與預后相關（高峰越晚、預后越差）

兒科AMI見于暴發(fā)性心肌炎、川崎病冠脈梗塞發(fā)病3～8h即升高10～36h達峰值3～4d恢復正常第四頁，共四十八頁，2022年，8月28日急性心肌炎發(fā)病1～2d開始升高3～10d達高峰2～3w恢復正常CK-MBCK-MB/CK監(jiān)測更有臨床意義！CK-MB/CK≥10%，有診斷價值第五頁，共四十八頁，2022年，8月28日Example-11994年,Niemine報告68例經心肌活檢(EMB)證實的心肌炎患兒

CK-MB升高…………48例（70%）正?！?0（30%）假陰性最常見原因：采血不在“窗口期”第六頁，共四十八頁，2022年，8月28日Example-2

山東省立醫(yī)院，112例病毒性心肌炎患兒

CK↑CK-MB↑

治療前:50例(44.6%)67例(67.0%)

治療后：

9(8.0%)15(13.4%)

CK-MB升高是心肌炎診斷的重要條件，但并非必要條件！第七頁，共四十八頁，2022年，8月28日山東省立醫(yī)院，25例暴發(fā)型心肌炎近10年收治，男18例、女7例，發(fā)病年齡3月～12歲其中半數(shù)在院外或門診誤診初診24h內突變：25例呈急性心衰，其中13例心源性休克，9例阿斯綜合征心電圖：急性心梗樣改變10例、Ⅲ度AVB8例、室速和室顫各2例、心房靜止1例心肌酶：CK-MB↑

20例（87%），正常3例（13%），未來得及檢驗而死亡2例。有1例不僅CK-MB高達正常3倍，且CK、LDH、αHBDH也顯著增高（＞1000U/L）第八頁，共四十八頁，2022年，8月28日暴發(fā)性病毒性心肌炎6歲女孩，發(fā)熱、嘔吐1天突然死于心律失常（室顫）心肌酶檢測（－）第九頁，共四十八頁，2022年，8月28日2001，李蓉萍（浙江諸暨市醫(yī)院）3月~12歲呼吸道感染患兒130例

上呼吸道感染90

支氣管炎27

肺炎13CK-MB≤25（U/L），72例（55.4%）CK-MB＞2558例（44.6%）同時有心肌炎癥狀、且cTnI陽性僅3例

假陽性率94.8%（55/58）CK-MB敏感性高、特異性差第十頁，共四十八頁，2022年，8月28日多種肌病50%各類心肌病30%肺炎10%～25%新生兒窒息10%～20%重癥上感5%～10%臨床統(tǒng)計：CK-MB升高

并非心肌炎所獨有！CK-MB↑第十一頁，共四十八頁，2022年，8月28日是心肌收縮和舒張過程中的一種調節(jié)蛋白

cTn有3種亞單位(cTnT、cTnI、cTnC）組成

cTnT是與原肌球蛋白結合亞單位cTnI是肌原纖維ATP酶的抑制性亞單位

cTnC是鈣離子結合亞單位

心肌受損時，cTnT和cTnI易透過細胞膜釋放入血，其升高倍數(shù)可達30~40倍起病2~4h開始升高，持續(xù)時間長（2~3w）2.診斷心肌炎，CK-MB不如CTn

？

心肌肌鈣蛋白(CardiacTropnin,cTn)第十二頁，共四十八頁，2022年，8月28日2005，Soongswang報告臨床診斷心肌炎，有30例cTnT增高經心內膜心肌活檢，確診VMC24例cTnI診斷符合率80%，假陽性率20%若設cTnT診斷VMC的閾值為0.05ng/ml

則其敏感性可達71％、特異性86％cTnI持續(xù)升高者臨床好轉慢、病程長（有判斷預后價值）Example-1第十三頁，共四十八頁，2022年，8月28日Smith檢測215例cTn評價心肌損傷具有高特異性是檢測心肌損傷的首選血清標志物！cTn均不高→無假陽性者慢性腎衰急性骨骼肌損傷馬拉松賽后Example-2第十四頁，共四十八頁，2022年，8月28日

2006，夏蕾（濰坊婦幼保健院）

小兒急性感染性疾病261例陽性CK-MBcTnICK-MB/cTnI總樣本218（83.5%）102（39.1%）59（22.6%）呼吸道91（34.8%）54（20.7%）33（12.6%）消化道127（48.6%）48（18.4%）26（9.9%）呼吸道151消化道110CK-MB敏感性高，cTnI特異性高，二者協(xié)同，可能減少漏診或誤診第十五頁，共四十八頁，2022年，8月28日CTn為心肌所特有，正常血清檢測幾乎是零（假陽性少）心肌中CTn遠多于CK-MB，心肌損傷釋放量大（特異性高）

以cTn氨基酸序列作為抗原簇，篩選相應抗體（檢測特異）有較長的窗口期（不易漏診）

濃度和心肌損傷范圍有較好相關性（利于判斷病情和預后）

CTn與CK-MB比較臨床分析，血清cTnI在診斷VMC時靈敏度不高尤其是損傷發(fā)生6h內，敏感度較低第十六頁，共四十八頁，2022年，8月28日聯(lián)合檢測方案目前臨床用心肌酶參考值為成人標準，不適于判斷兒童心肌酶異常與否兒童診斷最好依據以下三項聯(lián)合

判斷

CK-MB／CK＞10％αHBDH／LDH＞0.8cTnI陽性第十七頁，共四十八頁，2022年，8月28日3.其他各項心肌酶升高有何意義?心肌酶是存在于心肌細胞內多種酶的總稱心肌受損或缺氧→心肌細胞能量代謝障礙

→細胞膜結構破壞→細胞通透性增加

→胞內酶大量釋放→血清心肌酶含量/活性↑第十八頁，共四十八頁，2022年，8月28日心肌酶ASTCK-MB

CKLDHα-HBDH第十九頁，共四十八頁，2022年，8月28日

谷草轉氨酶（AST）

分布廣泛，心＞肝＞腎、胰、脾、肺、紅細胞主要在線粒體中（M-AST），胞漿中（C-AST）僅12%；正常血清中能測到的可溶性AST很少急性心梗，6~12h升高，48h達高峰，3~5d恢復正常心肌炎時，可持續(xù)升高2~4周因缺乏組織特異性，故單項升高對心肌炎診斷意義不大肝臟損害時，ALT＞AST第二十頁，共四十八頁，2022年，8月28日

乳酸脫氫酶（LDH）

分布廣泛，主要在腎，其次心肌、骨骼肌，再次肝、脾、胰、肺等臟器骨骼肌損傷、白血病、肝炎、肝硬化、阻塞性黃疸及惡性腫瘤，血清LDH均升高急性心梗，12~24h升高，48~72h高峰，1~2w恢復心肌炎時，7~10d升高，2~3w高峰，1~2m恢復LDH同工酶更有診斷意義第二十一頁，共四十八頁，2022年，8月28日LDH是由兩個亞單體（H、M）組成的四聚體同功酶有五種形式，其分布有明顯的組織特異性：

LDH1（H4）心肌

LDH2（H3M）紅細胞LDH3（H2M2）肺、脾

LDH4（HM3）膽、肝LDH5（M4）肝、膽、骨骼肌正常情況，L2＞L1＞L3＞L4＞L5

心肌損害時，L1＞L2；嚴重心衰時，可伴L5↑多數(shù)惡性腫瘤時，L5、L4、

L3均升高

LDH同功酶

————————————————————————第二十二頁，共四十八頁，2022年，8月28日

α-羥丁酸脫氫酶（αHBDH）

由肝細胞線粒體合成，在體內分布較廣含量依次為：心＞腎＞胰＞肝＞脾主要在心肌，可代表L1、L2活力，比LDH更特異升高后在血清中持續(xù)時間較長（14d）急性心肌損傷，活力升高，且αHBDH/LDH≥0.8

肝臟疾病時活力亦升高，但αHBDH/LDH≯0.6第二十三頁，共四十八頁，2022年，8月28日LDH1和αHBDH均有很高的心肌特異性內科心肌疾病中，均把該二項指標升高作為心肌病變判定標準之一99年小兒心肌炎診斷標準將這些指標完全排除是否會導致漏診？研究證實，心肌炎患兒多數(shù)CK-MB/CK＞10％、αHBDH／LDH＞0.8，并與cTnI陽性關聯(lián)

LDH1和αHBDH的診斷價值

第二十四頁，共四十八頁，2022年，8月28日4.年齡因素對心肌酶檢查有無影響？

臨床報告的心肌酶正常參考值多為成人標準小兒正常參考值高于成人年齡越小，心肌酶正常值越高嬰兒心肌酶譜值約為成人的2~3倍第二十五頁，共四十八頁，2022年，8月28日

心肌酶正常值的年齡差異(1)

1999，北大三院

105名1～6歲入園/入學健康體檢

AST…………

32±15(U/L)LDH…………

263±113CK…………

115±82CK-MB………

19±13

αHBDH……..

246±114

結論:1～6歲小兒心肌酶正常值較成人高第二十六頁，共四十八頁，2022年，8月28日2005，解放軍總醫(yī)院檢測760名2~15歲兒童

2~3y7~9y13~15yAST

31.0±2.727.7±6.923.7±7.2CK

112.0±51.1103.7±35.563.8±4.8CK-MB

30.7±10.721.6±6.010.1±5.6

（87.9%的兒童CK-MB高于成人）年齡越小，心肌酶正常值越高心肌酶正常值的年齡差異(2)

第二十七頁，共四十八頁，2022年，8月28日

正常情況下，CK存在于胞質和線粒體中胞內濃度＞胞外濃度（比例為1/10000~1/1000）血清CK水平低且相對穩(wěn)定

5.血清CK極其升高

，見于哪些情況？

第二十八頁，共四十八頁，2022年，8月28日肌酸激酶（CK）骨骼肌和心肌肝臟平滑肌紅細胞腦組織存在部位第二十九頁，共四十八頁，2022年，8月28日CK的三種同工酶

CK-MM：骨骼肌型

CK-MB：心肌型

CK-BB：腦型

（主要在腦中，也可存在于肺、腸、前列腺等組織）CK-MB5%CK-BB≈0CK-MM95%CK極其異常升高（＞1000U/L)主要見于肌病第三十頁，共四十八頁，2022年，8月28日各種肌病或肌肉損傷進行性肌營養(yǎng)不良、重癥肌無力多發(fā)性肌炎橫紋肌溶解癥肌肉注射損傷擠壓綜合征或手術后持續(xù)肌肉痙攣狀態(tài)（全身性驚厥、癲癇大發(fā)作）第三十一頁，共四十八頁，2022年，8月28日進行性肌營養(yǎng)不良性聯(lián)隱性遺傳性肌病

全身肌肉（尤其肢帶、肩胛?。┻M行性萎縮無力常伴心肌病變，多因肺感染、呼衰及心衰而死亡血清CK↑是重要而敏感的指標—在假性肥大型早期，尚無臨床表現(xiàn)時，

CK↑可能是唯一指標，可高達數(shù)千單位

CK-MM同時明顯升高

CK-MB/CK＜

10%長期隨訪，有助診斷第三十二頁，共四十八頁，2022年，8月28日橫紋肌溶解癥最常見主訴：肌肉疼痛（多為良性、一過性）兒童常見病因：病毒性肌炎、肌肉外傷、結締組織病、肌毒性藥物過量幼兒首位病因：病毒感染（幾乎占40%）≥9歲首位病因：肌肉受壓或外傷（約26%）其他原因：代謝?。ㄌ悄虿⊥Y酸中毒、醛縮酶A缺乏癥）過分劇烈運動（兒科約占4%）第三十三頁，共四十八頁，2022年，8月28日第三十四頁，共四十八頁，2022年，8月28日橫紋肌溶解癥病理特點：橫紋肌斷裂，肌細胞溶解、凋亡，胞內肌酸激酶、肌紅蛋白等外漏入血；典型癥狀：肌痛、無力和深色尿三聯(lián)癥，約5%因肌紅蛋白尿致急性腎功能衰竭。

小鼠橫紋肌組織.A-正常：細胞排列整齊、輪廓清晰、胞質均勻

B-橫紋肌溶解、透明及空泡樣變性

AB第三十五頁，共四十八頁，2022年，8月28日橫紋肌溶解癥兒童常因缺乏典型表現(xiàn)而被誤診或漏診一項大樣本（191例）調查研究顯示：有典型橫紋肌溶解“三聯(lián)癥”者，僅1例

多數(shù)只具備1或2項典型癥狀——肌痛(45%),無力(38%),深色尿(僅4%)；可有其它常見特征性表現(xiàn):發(fā)熱（40%）肌肉觸痛（39%）病毒感染癥狀（39%）第三十六頁，共四十八頁，2022年，8月28日橫紋肌溶解癥

診斷：有肌痛、無力或肌肉觸痛有病毒感染或外傷史相關實驗室檢查血生化指標（血鉀↑）血清CK↑,CK-MM↑（CK-MB無明顯↑）尿液分析（尿中Hb↑,

肌紅蛋白↑）若血清CK≥正常值5倍，且CK-MM明顯↑；同時伴肌紅蛋白尿，而非血尿；排除其他病因后，可考慮橫紋肌溶解癥的診斷。第三十七頁，共四十八頁，2022年，8月28日橫紋肌溶解癥治療

1.

水化尿液：緊急輸液（1.5~2倍維持液體量）

2.堿化尿液：注射NaHCO3

3.對癥治療4.監(jiān)測并處理高血鉀

5.監(jiān)測血清CK：CK與血清高肌酸水平相關聯(lián)，可作為腎功障礙程度的監(jiān)測指標之一并發(fā)癥

急性腎功衰竭高鉀血癥

第三十八頁，共四十八頁，2022年，8月28日肌毒性藥物致CK升高常用肌毒性藥物：

他汀類-降脂藥核苷(酸)類-抗乙肝病毒新藥第三十九頁，共四十八頁，2022年，8月28日

1980年，Rowland首次將無神經肌肉病臨床和組織學證據的高CK血癥稱為特發(fā)性高CK血癥

（idiopathichyperCKemias）6.何謂特發(fā)性高CK血癥

？第四十頁，共四十八頁，2022年，8月28日臨床特點：①偶然發(fā)現(xiàn)的血清CK升高；②至少3個月持續(xù)性高CK血癥；③癥狀（或輕微和非特異性癥狀，如偶發(fā)輕度肌痛）；④神經肌肉病家族史；⑤神經肌肉病臨床表現(xiàn)；⑥心臟疾病(CK-MB及心電圖正常)；⑦其他高CK血癥原因（如惡性腫瘤、酗酒及濫用藥物、代謝性疾病、感染、惡性發(fā)熱、血液病、妊娠、甲狀腺及甲狀旁腺疾病、藥物副作用等）。

特發(fā)性高CK血癥無有第四十一頁，共四十八頁，2022年，8月28日神經系統(tǒng)檢查（尤其肌力、肌張力、肌腱反射）家庭成員CK測定（排除遺傳性神經肌肉疾病）血乳酸試驗（基礎狀態(tài)與運動負荷后狀態(tài)）肌電圖檢查肌肉活檢（常規(guī)組織學檢查、組織化學染色、免疫組化染色、電鏡檢查等）

特發(fā)性高CK血癥排除潛在的神經肌肉性疾病:第四十二頁，共四十八頁，2022年，8月28日特發(fā)性高CK血癥診斷：若上述系統(tǒng)檢查結果均陰性，則考慮診斷特發(fā)性高CK血癥。治療：通常無需治療合理營養(yǎng)、平衡飲食，正常生活、適量運動避免飲酒、過勞、肌注以及可能導致CK繼續(xù)升高的一切因素定期復查、長期觀察第四十三頁，共四十八頁，2022年，8月28日7.心肌損害標志物研究有哪些新進展

？選擇診斷指標的原則：1.組織/血清酶活力比高

2.組織損害時能較快釋放,以便早期診斷3.生物半壽期長

4.測定方法簡單易行,試劑穩(wěn)定價廉第四十四頁，共四十八頁，2022年，8月28日肌紅蛋白→心梗三項存在于心肌、骨骼肌中的結合蛋白，正常血清含量極微分子量小，且位于細胞質內，損傷后最早出現(xiàn)于血清是目前AMI發(fā)生后最早的可測標志物（AMI發(fā)作30min即可升高，5～9h達高峰，24～36h恢復）肌紅蛋白（myohemoglobin，Mb）心梗三項：Mb+CK-MBmass+cTnI