疑難病例討論

患者：女，22歲

職業(yè)：自由職業(yè)婚姻：已婚住址：湖南省永州市寧遠(yuǎn)縣禾亭鎮(zhèn)王朝印村4組入院日期：2017-05-11病例簡介主訴：反復(fù)發(fā)熱20余天，加重伴咳嗽、咳痰4天病例簡介后改用“阿奇霉素，頭孢哌酮舒巴坦”抗感染治療5天，地塞米松5mg抗過敏治療3天，療效不佳，仍反復(fù)發(fā)熱，期間最高體溫40℃，建議轉(zhuǎn)診。5月5日遂來我院急診留觀室就診，查白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞比值、血沉升高，鐵蛋白4812.19ng/ml；痰培養(yǎng)革蘭氏染色陽性，考慮發(fā)熱全身酸痛查因：膿毒血癥？、肺部感染。予“莫西沙星＋匹多莫德”治療兩天后出現(xiàn)皮疹后停用，繼續(xù)予以“舒普深＋阿奇霉素”抗感染治療5天，療效不佳，仍反復(fù)發(fā)熱，最高體溫41℃，并于5月8日出現(xiàn)咳咳嗽，咳黃色膿痰，其余癥狀同前，現(xiàn)為求進(jìn)一步診治，擬“發(fā)熱查因”入住我科。病例簡介患者自起病起一般情況可，大小便正常，食欲可，精神可，睡眠可，體重減輕2kg。

既往史：患者對左氧氟沙星、莫西沙星過敏。發(fā)熱前有食用蛇肉、田螺等食物史月經(jīng)史:月經(jīng)史:13歲初潮，3-5/27-30，2017.4.12。月經(jīng)周期規(guī)則,月經(jīng)量中等，顏色正常。無血塊、無痛經(jīng)。余個人史、婚姻生育史及家族史無特殊。

病例簡介查體：

體溫：39.0℃，脈搏：113次/分，血壓：105/61mmHg，慢性病痛苦面容。頸部、腹股溝可捫及多個小淋巴結(jié)，最大者約1cm，活動度一般，質(zhì)韌，無壓痛。口腔粘膜，舌尖端、可見多發(fā)散在小潰瘍，雙肺底部可聞及濕羅音。心率113次／分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部體征陰性。雙下肢無浮腫。病例簡介輔助資料:(2017-05-5至2017-05-08日湘雅二醫(yī)院)血常規(guī)：WBC18.07×109/L，N90.0%RBC2.99×1012/L，PLT293×109/L;ESR：78mm/H；PCT：0.660ng/ml；CRP:181.28mg/L；肝功能、電解質(zhì)：LDH:377.7u/L,Na:134.5mmol/L,ALT49.1IU/L，AST25.2IU/L；鐵蛋白：4812.19ng/ml；尿常規(guī)：尿隱血++咽拭子：白細(xì)胞+，余陰性；痰涂片：發(fā)現(xiàn)革蘭氏陽性菌TNT、流感病毒、肥達(dá)氏反應(yīng)大便常規(guī)、ENA、ANCA、血管炎陰性；心臟彩超：1.房室大小正常，心動過速，左室功能值正常范圍。入院診斷

診斷：發(fā)熱查因：膿毒癥

淋巴瘤待刪治療：

予利奈唑胺ivgtt

600mg

QD+頭孢哌酮鈉/舒巴坦ivgtt2gQ8h抗感染，氨溴索止咳化痰等對癥支持治療

入院診斷+診療計(jì)劃入院相關(guān)檢查WBC*10^9/LN%HGBRBC*10^12/LPLT2017-05-06（留觀室）18.07↑90↑882.992932017-05-1213.04↑80.80↑792.81407↑2017-05-1610.75↑79.60↑772.75352↑201-05-177.4468.50702.53392↑2017-05-2313.42↑84↑823.00291最近一次血常規(guī)：入院相關(guān)檢查尿常規(guī)：（2017-05-07）：隱血++，余正常。尿沉渣：（2017-05-12）：白細(xì)胞：0-2，余正常。大便常規(guī)+OB正常入院相關(guān)檢查凝血功能：（2017-05-08）INR1.29，PT16s,D2聚體20.78ngFEU/ml,FDP110.47ug/ml；（05-11）：D2聚體：8150ngFEU/ml；（05-25）：

INR1.21，PT13.70s,D2聚體4.46ngFEU/ml,FDP13.29ug/ml；鐵蛋白：（2017-05-08）：4812.19ng/ml；（05-12）1923.09ng/m（05-17）：3949.38ng/ml入院相關(guān)檢查ALTASTHLBLDH2016-12-2649.1↑25.227.5↓344.6↑2017-05-1232.442.3↑22.9↓472.6↑2017-05-20148.6↑192.3↑33.0↓-2017-05-2362.1↑48.2↑29.8↓-2017-05-28最近一次肝功能：入院相關(guān)檢查BUNCREAUAKNaCa2017-05-051.90↓40.6↓75↓3.49↓137.92.02↓2017-05-120.70↓49.278.2↓4.17138.022.06↓2017-05-20---4.38137.32.112017-05-234.8032.1↓67.3↓3.71135.5↓2.262017-05-28最近一次腎功能、電解質(zhì)：入院相關(guān)檢查痰涂片：發(fā)現(xiàn)G+，復(fù)查痰涂片：白細(xì)胞+寄生蟲（兩次）：肺吸蟲、裂頭蚴弱陽性，余正常。非典型病原菌抗體：肺炎支原體抗體(MP-Ab)陽性，肺炎衣原體抗體(CP-Ab)陰性，肺炎軍團(tuán)菌抗體(LP-Ab)陰性；貧血三項(xiàng)：維生素B12915.0pg/ml↑，鐵蛋白3949.38ng/ml↑，葉酸

5.70ng/ml心肌酶：乳酸脫氫酶662.8u/l↑，肌酸激酶33.6u/l↓，肌酸激酶同工酶21.4u/l，肌紅蛋白31.2ug/L，N端腦利鈉肽前體158.9pg/ml

蛋白電泳：白蛋白：38.2↓，a1球蛋白：10.33%↑,a2球蛋白：14.79%↑.入院相關(guān)檢查心臟、淺表淋巴結(jié)彩超結(jié)果：淺表：雙側(cè)頸部、腋窩及腹股溝多個淋巴結(jié)聲像，心臟：心內(nèi)結(jié)構(gòu)未見明顯異常，心動過速；左室功能測值正常范圍；骨髓穿刺涂片：提示骨髓增生活躍，粒系占60%，紅系占16.8%

骨髓活檢結(jié)果：骨髓增生活躍，未見其他明顯異常病理細(xì)胞，骨髓培養(yǎng)未見異常。