一、圈的組織圈名：不倒翁圈成立日期：2012年8月圈長：胡漫輝輔導(dǎo)員：鐘竹青圈員：胡漫輝鄭鳳楊艷陳湘劉丹羅楊楊陽李琰楊武所屬單位：中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院跌倒/墜床風(fēng)險管理小組活動期間：2012年8月－2013年7月2020/12/191

成員及分工姓名職務(wù)性別年齡學(xué)歷工作年限負(fù)責(zé)內(nèi)容鐘竹青輔導(dǎo)員女

37博士在讀19確定圈員、圈名、圈徽胡漫輝圈長女

37本科18主題選定，對策擬定楊艷圈員女

32

本科14目標(biāo)設(shè)定陳湘圈員女

26

本科3標(biāo)準(zhǔn)化劉丹圈員女

28

本科8

效果確認(rèn)羅楊圈員女

31本科11對策實施與檢討鄭鳳圈員女

31碩士在讀7擬定計劃楊陽圈員女

30

本科8

解析李琰圈員女

29

本科6

檢討與改進(jìn)楊武圈員女

43

本科23

現(xiàn)狀把握2020/12/192二、圈徽寓意不倒翁圈紅色不倒翁突出主題，希望患者永不跌倒；不倒翁上的十字代表湘雅三醫(yī)院；橄欖枝代表生機(jī)、和平、友好預(yù)示著和諧的醫(yī)患關(guān)系；橄欖枝圍成一個圈，代表生命圈；綠色代表蓬勃生命力；2020/12/193三、主題選定評分辦法分?jǐn)?shù)院方政策重要性迫切性圈能力5非常符合很重要盡快解決能勝任3符合重要下次解決尚能勝任1無相關(guān)不重要半年后再說無法勝任備注：以評價法進(jìn)行主題評價，共9人參與選題過程，票選分?jǐn)?shù)：5分最高、3分普通、1分最低，第一順位為本次活動主題主題評價題目重要性院方政策迫切性圈能力總分順序降低住院病人的跌倒發(fā)生率

3.22

4.33

3.44

5.0015.99

1降低門診病人的跌倒發(fā)生率

1.67

3.44

2.78

1.679.56

4降低因藥物不良反應(yīng)導(dǎo)致病人跌倒的發(fā)生率3.672.781.561.899.93降低因環(huán)境因素導(dǎo)致病人跌倒的發(fā)生率3.442.782.561.6710.4522020/12/194本期活動主題降低住院患者的跌倒發(fā)生率跌倒：患者跌坐在地面或更低的平面上的非預(yù)期事件。2020/12/195選題理由對醫(yī)院而言，為住院病人提供更好的服務(wù)，必將提高病人對醫(yī)院的滿意度和信任度，有利于醫(yī)院的不斷發(fā)展,提升醫(yī)院整體品牌形象。對患者而言，住院更加安全放心，各種服務(wù)更加優(yōu)質(zhì)全面。減少患者不良事件的發(fā)生，進(jìn)一步完善患者診療過程，和諧醫(yī)患關(guān)系。對科室而言，增加團(tuán)隊凝聚力，增強(qiáng)相互協(xié)作能力。改善工作效率與品質(zhì)，便于領(lǐng)導(dǎo)管理，提高整體形象。對個人而言，提升自身素質(zhì)，減輕了工作壓力，提高業(yè)務(wù)水平和實際動手操作能力。2020/12/196四、不倒翁圈活動計劃擬定表

2020/12/197五、現(xiàn)狀把握與患者溝，取得患者合評估內(nèi)容用MORSE跌倒評估表進(jìn)行評估評估之后采取預(yù)防跌倒干預(yù)措施填寫跌倒告知書≥45分評估之前2020/12/198查檢數(shù)據(jù)匯總表查檢周期開始時間結(jié)束時間護(hù)理人員因素患者及陪護(hù)因素藥物因素環(huán)境因素合計112.7.18.12228.29.2211439.310.311410.411.4123511.512.511612.613.01.611合計641112跌倒發(fā)生率（‰）0.180.120.030.030.36累計百分比（%）50.0083.3491.671002020/12/199改善前柏拉圖-20.00%00.00%-------40.00%60.00%80.00%100.00%●50.00%83.34%91.67%50.00%70.00%90.00%--10.00%30.00%●●●2020/12/1910分析：●根據(jù)查檢數(shù)據(jù)表明，造成跌倒的主要原因為護(hù)理方法因素和患者或陪護(hù)者因素、病區(qū)環(huán)境和設(shè)施因素；根據(jù)80/20法則，最主要原因是護(hù)理方法因素和患者或陪護(hù)者因素；因此本圈將改善重點定為如何增強(qiáng)護(hù)理人員預(yù)防跌倒的能力及提高患者及陪護(hù)預(yù)防跌倒的意識。2020/12/1911六、目標(biāo)設(shè)定目標(biāo)值=現(xiàn)況值-改善值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×改善重點×圈能力）改善前住院患者的跌倒發(fā)生率=跌倒發(fā)生例數(shù)/同期出院病人數(shù)=12/33746=0.36‰目標(biāo)值=0.36‰-（0.36‰×75%×70%）

=0.19‰改善的幅度為53%2020/12/1912目標(biāo)設(shè)定降幅53.0%0.36‰0.19‰現(xiàn)況值2020/12/1913七、解析：特征性要因分析2020/12/1914要因圈選

編號原因

評分

選定1患者及陪護(hù)安全意識不強(qiáng)

39★2患者疾病、生理因素

313對相關(guān)宣教認(rèn)識不足

35★4陪護(hù)者過度疲勞

95護(hù)士巡視欠缺13

6護(hù)士人手不夠31

7護(hù)士重視程度不夠13

8醫(yī)生對患者病情解釋不夠13

9護(hù)士相關(guān)知識技能不足

41★10安全教育欠缺1911胰島素、麻醉藥、降壓藥、瀉藥等35★12硬件設(shè)施不完善

33★13障礙物影響

1314光線昏暗1315設(shè)施不完好

916使用方法不當(dāng)

192020/12/1915八、對策擬定

要因?qū)Σ邲Q策總分采納對策編號負(fù)責(zé)人迫切性可行性圈能力經(jīng)濟(jì)性1.護(hù)士相關(guān)知識技能不足1.加強(qiáng)培訓(xùn)43444537169√對策一鄭鳳2.患者及陪護(hù)安全意識不強(qiáng)1.加強(qiáng)并落實對患者及陪護(hù)者的宣教40364144161√對策二羅楊2.規(guī)定每天的安全宣教時間33174341134

3.對相關(guān)宣教認(rèn)識不足1.正確評估并予以指導(dǎo)38413843160√對策二羅楊2.提供相關(guān)的書面資料48383940165√對策二羅楊4.胰島素、瀉藥等1.加強(qiáng)對患者及陪護(hù)有關(guān)藥物不良反應(yīng)的宣教38413744160√對策三鄭鳳5.硬件設(shè)施不完善

1.對全院設(shè)施進(jìn)行巡查43434040166√對策四楊武2.巡視檢查發(fā)現(xiàn)問題及時維修37403838153√對策四劉丹2020/12/1916DPCA對策一加強(qiáng)培訓(xùn)主要原因護(hù)士相關(guān)知識技能不足對策內(nèi)容：①選擇適用于?？萍膊〉膶？屏勘韺颊哌M(jìn)行評估；②對護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，包括預(yù)防跌倒的知識、跌倒風(fēng)險識別能力、MORSE量表評估能力等；③確定患者的評估時機(jī)為患者入科和病情變化時；④增加和完善預(yù)防跌倒的宣教材料。對策實施：跌倒小組工作人員負(fù)責(zé)人：鄭鳳對策處置：①經(jīng)由效果確認(rèn)，該對策為有效對策。②該規(guī)范納入護(hù)士長、科室骨干、新進(jìn)人員的培訓(xùn)計劃。

對策效果：住院患者的跌倒發(fā)生率由改善前的0.36‰下降至改善后0.15‰九、對策實施2020/12/19172020/12/1918

DPCA對策二加強(qiáng)并落實對患者及陪護(hù)者的宣教正確評估并予以指導(dǎo)提供相關(guān)的書面資料主要原因患者和陪伴者安全意識不強(qiáng)對策內(nèi)容：①規(guī)范宣教內(nèi)容及流程②入院時責(zé)任護(hù)士針對患者疾病對患者/陪伴者進(jìn)行指導(dǎo)；患者病情變化時或陪伴者更換時護(hù)士正確評估并強(qiáng)化指導(dǎo)；③病房內(nèi)張貼預(yù)防跌倒教育資料；④對于疲勞陪伴者，提醒其適當(dāng)休息或換班；⑤護(hù)士有針對性地加強(qiáng)對無陪伴者或病情改變患者的巡視對策實施：各科室護(hù)理工作人員負(fù)責(zé)人：羅楊對策處置：經(jīng)由效果確認(rèn)，該對策為有效對策

對策效果：住院患者的跌倒發(fā)生率由改善前的0.36‰下降至改善后0.15‰九、對策實施2020/12/1919DPCA對策三加強(qiáng)對患者及陪護(hù)有關(guān)藥物不良反應(yīng)的宣教主要原因使用胰島素、瀉藥等對策內(nèi)容：①醫(yī)護(hù)人員在特殊用藥時應(yīng)告知藥物的不良反應(yīng)。②醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)對特殊疾病、特殊用藥患者的觀察與護(hù)理。③指導(dǎo)患者出現(xiàn)不適時及時告知醫(yī)護(hù)人員。對策實施：各科室醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)人：鄭鳳對策處置：經(jīng)由效果確認(rèn)，該對策為有效對策

對策效果：住院患者的跌倒發(fā)生率由改善前的0.36‰下降至改善后0.15‰2020/12/1920

DPCA對策四巡視檢查發(fā)現(xiàn)問題及時維修主要原因硬件設(shè)施不完善對策內(nèi)容：①與醫(yī)院相關(guān)部門一起對全院設(shè)施進(jìn)行巡查，對發(fā)現(xiàn)的問題及時整改。②防護(hù)設(shè)施的配備和使用落實到人：約束帶、輪椅、平車由專人負(fù)責(zé)，定期檢查，隨時可用。③指導(dǎo)患者及家屬學(xué)會防護(hù)設(shè)施的使用方法和注意事項。對策實施：各科室護(hù)理工作人員負(fù)責(zé)人：劉丹對策處置：經(jīng)由效果確認(rèn)，該對策為有效對策

對策效果：住院患者的跌倒發(fā)生率由改善前的0.36‰下降至改善后0.15‰2020/12/19212020/12/19222020/12/19232020/12/1924十、成果確認(rèn)查檢數(shù)據(jù)匯總表(改善后)查檢周期開始時間結(jié)束時間護(hù)理人員因素患者及陪護(hù)因素藥物因素環(huán)境因素合計113.1.152.15022.163.161133.174.171144.185.181155.196.1911266.207.200合計21115跌倒發(fā)生率（‰）0.060.030.030.030.15累計百分比（%）40.0060.0080.001002020/12/1925

分析：從2013年01月15日至2013年7月20日對策實施4項，期間統(tǒng)計共發(fā)生跌倒例數(shù)為5例，發(fā)生率為0.15‰，目標(biāo)值為0.19‰,超過了預(yù)期目標(biāo)。2020/12/19260.36‰0.19‰0.15‰十、成果確認(rèn)2020/12/1927

編號評價項目活動前活動后活動成長+/-平均平均1和諧程度1.94.72.8↑2解決問題能力1.74.02.3↑3責(zé)任心1.74.32.6↑4溝通協(xié)調(diào)2.04.62.6↑5自信心2.14.72.6↑6團(tuán)隊凝聚力2.14.72.6↑7積極性1.64.73.1↑8品管手法1.05.04↑無形成果2020/12/1928十一、標(biāo)準(zhǔn)化制定《跌倒/墜床管理手冊》，規(guī)范跌倒/墜床護(hù)理管理，不斷改進(jìn)工作。制定高危患者《Morse跌倒評分表》規(guī)范跌倒后應(yīng)急處理預(yù)案。發(fā)生跌倒后的分析改進(jìn)流程。2020/12/1929

十一、標(biāo)準(zhǔn)化附件五：預(yù)防跌倒/墜床干預(yù)措施備注：Y=Yes指必須采取的措施，Prn是指需要時才采取的措施。標(biāo)準(zhǔn)化一跌倒/墜床管理小組制度標(biāo)準(zhǔn)化二跌倒風(fēng)險評估制度2020/12/1930

十一、標(biāo)準(zhǔn)化附件五：預(yù)防跌倒/墜床干預(yù)措施備注：Y=Yes指必須采取的措施，Prn是指需要時才采取的措施。標(biāo)準(zhǔn)化三跌倒/墜床應(yīng)急預(yù)案標(biāo)準(zhǔn)化四跌倒/墜床事件處理流程2020/12/1931

十一、標(biāo)準(zhǔn)化附件五：預(yù)防跌倒/墜床干預(yù)措施備注：Y=Yes指必須采取的措施，Prn是指需要時才采取的措施。標(biāo)準(zhǔn)化五跌倒/墜床管理流程圖標(biāo)準(zhǔn)化六Morse跌倒評分表2020/12/1932

十一、標(biāo)準(zhǔn)化附件五：預(yù)防跌倒/墜床干預(yù)措施備注：Y=Yes指必須采取的措施，Prn是指需要時才采取的措施。標(biāo)準(zhǔn)化七預(yù)防跌倒/墜床告知書標(biāo)準(zhǔn)化八住院患者預(yù)防跌倒宣教表2020/12/1933

十一、標(biāo)準(zhǔn)化附件五：預(yù)防跌倒/墜床干預(yù)措施備注：Y=Yes指必須采取的措施，Prn是指需要時才采取的措施。標(biāo)準(zhǔn)化九易致跌倒高危風(fēng)險用藥評估及跌倒發(fā)生時間表標(biāo)準(zhǔn)化十住院患者跌倒事件報告分析表2020/12/1934

檢討與改進(jìn)