9/9患者授權(quán)委托書(shū)（合集9篇）委托他人代為行使其正當(dāng)權(quán)利,委托方在行使職權(quán)時(shí),應(yīng)出具委托方的《代理證明》。而委托人對(duì)委托事項(xiàng)不得有反悔行為。網(wǎng)我為大家編寫(xiě)整理的患者授權(quán)委托書(shū)，多篇合集，歡迎復(fù)制下載！

患者授權(quán)委托書(shū)第1篇委托人：

受托人：

委托人聲明：

本人于年月日因病住院。本人在住院期間，全權(quán)委托作為本人的代理人，代表本人對(duì)醫(yī)方提供的一切診療服務(wù)，行使知情同意和診療方案選擇等權(quán)利，并代表本人簽署相關(guān)的醫(yī)學(xué)文書(shū)。受委托人的簽字視同本人的簽字。

本人在完全自愿的`基礎(chǔ)上對(duì)受委托人做出以上授權(quán)，受委托人從事委托活動(dòng)所產(chǎn)生的后果，完全由本人承擔(dān)。

委托人：

受托人：

日期：

患者授權(quán)委托書(shū)第2篇犍為縣人民醫(yī)院：

根據(jù)我本人的診療情況和健康狀況，我同意接受醫(yī)生關(guān)于“住院進(jìn)一步診療”的建議。

住院期間，我委托負(fù)責(zé)我的一切診療事宜及相關(guān)事宜，授權(quán)范圍如下：

1.如實(shí)向貴院提供有關(guān)我的病史及病情的全部資料，接受醫(yī)方的詢問(wèn)，協(xié)助配合診療，簽署相關(guān)文書(shū)。

2.代我了解病情、選擇同意診治方案。3.代我處理其他與我的診療有關(guān)的事務(wù)。

我所委托的'代理人在1人以上時(shí)，其中每位代理人均具有對(duì)我所委托的事宜具有獨(dú)立的決定權(quán)。代理人在授權(quán)范圍內(nèi)所辦理的事務(wù)以及因代理人不履行或延誤履行代理事務(wù)而發(fā)生的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等后果，由我本人和代理人承擔(dān)，與醫(yī)院無(wú)關(guān)。

本委托授權(quán)書(shū)有效期為委托授權(quán)書(shū)簽署時(shí)起至與該次住院相關(guān)醫(yī)療行為終結(jié)（包括出院后相關(guān)注意事項(xiàng)、告知的履行，接受電話隨訪等）止。

委托授權(quán)人（患者）：

年月日時(shí)分

我已明白我的權(quán)利與義務(wù)和授權(quán)范圍，同意接受委托。

被授權(quán)人姓名：

性別：

年齡：

身份證號(hào)：

家庭住址：

聯(lián)系電話：

與委托人關(guān)系：

年月日時(shí)分

患者授權(quán)委托書(shū)第3篇梓潼縣中醫(yī)院：

根據(jù)我本人的診療情況和健康狀況，我同意接受醫(yī)生關(guān)于“住院進(jìn)一步診治”的建議。

住院期間，我委托負(fù)責(zé)我的一切診療事宜及相關(guān)事宜，授權(quán)范圍如下：

1、如實(shí)向貴院提供有關(guān)我病情的全部資料，協(xié)助配合診療，接受醫(yī)方的詢問(wèn)，簽署相關(guān)文件。

2、代我了解病情、選擇同意診治方案。

3、代我處理其他與我的診治有關(guān)的事務(wù)。

代理人在授權(quán)范圍內(nèi)所辦理的事務(wù)以及因代理人不履行或延誤履行代理事務(wù)而發(fā)生的醫(yī)療風(fēng)隊(duì)等后果，由我本人和代理人承擔(dān)，與醫(yī)院無(wú)關(guān)。

本委托授權(quán)書(shū)有效期為入院之日起至出院之日止。

委托授權(quán)人（患者）：20xx年xx月xx日我已明白我的權(quán)利和義務(wù)和授權(quán)范圍，同意接受委托。

被授權(quán)人：姓名：

年齡：

性別：身份證號(hào)：家庭住址：電話：與委托人關(guān)系：

20xx年xx月xx日

患者授權(quán)委托書(shū)第4篇犍為縣人民醫(yī)院：

根據(jù)我本人的診療情況和健康狀況，我同意接受醫(yī)生關(guān)于“住院進(jìn)一步診療”的建議。

住院期間，我委托負(fù)責(zé)我的一切診療事宜及相關(guān)事宜，授權(quán)范圍如下：

1.如實(shí)向貴院提供有關(guān)我的病史及病情的全部資料，接受醫(yī)方的詢問(wèn)，協(xié)助配合診療，簽署相關(guān)文書(shū)。

2.代我了解病情、選擇同意診治方案。3.代我處理其他與我的診療有關(guān)的事務(wù)。

我所委托的代理人在1人以上時(shí)，其中每位代理人均具有對(duì)我所委托的.事宜具有獨(dú)立的決定權(quán)。代理人在授權(quán)范圍內(nèi)所辦理的事務(wù)以及因代理人不履行或延誤履行代理事務(wù)而發(fā)生的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等后果，由我本人和代理人承擔(dān)，與醫(yī)院無(wú)關(guān)。

本委托授權(quán)書(shū)有效期為委托授權(quán)書(shū)簽署時(shí)起至與該次住院相關(guān)醫(yī)療行為終結(jié)（包括出院后相關(guān)注意事項(xiàng)、告知的履行，接受電話隨訪等）止。

委托授權(quán)人（患者）：

年月日時(shí)分

我已明白我的權(quán)利與義務(wù)和授權(quán)范圍，同意接受委托。

被授權(quán)人姓名：

性別：

年齡：

身份證號(hào)：

家庭住址：

聯(lián)系電話：

與委托人關(guān)系：

年月日時(shí)分

患者授權(quán)委托書(shū)第5篇委托人：

受托人：

本人于xxxxx年xx月xx日因病入住德慶縣中醫(yī)院，為保證醫(yī)院對(duì)我實(shí)施的診療活動(dòng)能夠順利進(jìn)行，同時(shí)為了實(shí)現(xiàn)我在本次住院期間的知情同意權(quán)利，我鄭重委托xxxxxx

作為我的代理人，授權(quán)其：代為了解本人病情；代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，其中包括以下情形：對(duì)本人實(shí)施麻醉、手術(shù)及對(duì)本人進(jìn)行有創(chuàng)檢查治療時(shí)；使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查時(shí)；因病情需要對(duì)本人輸注血液及血液制品時(shí);本人暫時(shí)無(wú)知情同意能力但病情需要相應(yīng)治療時(shí)。

委托人：

受托人：

日期：

患者授權(quán)委托書(shū)第6篇患者姓名性別_____年齡科別病案號(hào)

本人于年月日因病入住北方醫(yī)院。依據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，我委托___________作為我的代理人，在我本次住院期間，代理我行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)。

我委托此人的理由為_(kāi)_______________________。委托人（患者本人）：姓名性別年齡

有效證件號(hào)碼（身份證）：

受托人：性別年齡聯(lián)系電話：

有效證件（身份證）號(hào)碼：

與患者關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友

受托人權(quán)限為：代為了解患者本人病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)；代為行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，其中包括以下情形：

□對(duì)患者本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對(duì)本人進(jìn)行特殊檢查、治療時(shí)；

□病情出現(xiàn)變化需要搶救時(shí)；

□搶救或手術(shù)過(guò)程中發(fā)生意外情況需要改變預(yù)定術(shù)式和手術(shù)方案、緊急輸血、摘除器官或較大組織、結(jié)扎重要血管時(shí)；

□使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行價(jià)格高的特殊檢查時(shí)；

□屬于公費(fèi)醫(yī)療、大病統(tǒng)籌社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療等不同險(xiǎn)種的患者，為診治疾病超出規(guī)定報(bào)銷范圍而使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時(shí)；

□需要對(duì)患者本人輸注血液及血液制品時(shí)及采取試驗(yàn)性治療時(shí)；

□需要植入人工器官、其他醫(yī)用生物材料時(shí)；

□患者其他家屬拒絕采用給予病情的診治藥物及診療措施時(shí)。

□手術(shù)治療和診治中遇到的其它情況：________。

患者簽字：

簽字時(shí)間：年月日時(shí)分簽字地點(diǎn)：

我確認(rèn)并接受患者包括代為了解患者病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等上述全部?jī)?nèi)容；代為行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)。

受托人簽字：

簽字時(shí)間：年月日時(shí)分簽字地點(diǎn)：

注：建議采用一式兩份，一份交由患方保存，另一份歸病歷中保存。

患者授權(quán)委托書(shū)第7篇茲委托作為我在醫(yī)院診療期間的代理人，代我行使診療中涉及病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等事宜的知情同意權(quán)。

委托人姓名：性別：年齡：

工作單位：職業(yè)：住址：

身份證明文件及號(hào)碼：

代理人姓名：性別：年齡：

工作單位：職業(yè)：住址：

身份證明文件及號(hào)碼：

委托人簽名：時(shí)間：年月日時(shí)分代理人簽名：時(shí)間：年月日時(shí)分

患者授權(quán)委托書(shū)第8篇姓名住院號(hào)

我委托_____________________作為我在_____________________醫(yī)院診療期間的代理人,代我行使在貴院診療期間涉及病情、診斷、治療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療費(fèi)用等事宜的知情同意權(quán)利。

委托人姓名________________性別_____年齡_____職業(yè)_____________________

工作單位___________________________住址______________________________

委托人簽名____________________________

代理人姓名___________性別_______年齡_______職業(yè)______________________

工作單位__________________________住址_______________________________

與委托人的關(guān)系__________________聯(lián)系方式_____________________________

代理人簽字___________________________

年月日時(shí)分

備注

醫(yī)院門(mén)診號(hào)________

科室_______________手術(shù)知情同意書(shū)住院號(hào)_________

患者_(dá)______________因病住__________病區(qū)_________床,

術(shù)前診斷為_(kāi)____________________________________________________

建議施_______________________________________________________手術(shù),

并