附件七：受理編號：藥品經(jīng)營許可證申請審查表擬辦企業(yè)名稱：申請人：填報日期：年月日受理部門：受理日期：年月日填報說明1、申辦人完成企業(yè)籌建工作后，填寫封面和表1，報受理審查的藥品監(jiān)督管理機構(gòu)。2、內(nèi)容填寫應(yīng)準確、完整，不得涂改。3、報送申請審查表及其他申報材料時，按有關(guān)欄目填寫執(zhí)業(yè)藥師或?qū)I(yè)技術(shù)職稱和學歷情況，應(yīng)附執(zhí)業(yè)藥師注冊證書或?qū)I(yè)技術(shù)職稱證書和學歷證書的復(fù)印件。4、申請審查表以及其他申報資料，應(yīng)統(tǒng)一使用A4紙，標明目錄及頁碼并裝訂成冊。表1：企業(yè)基本情況企業(yè)名稱隸屬單位注冊地址經(jīng)濟性質(zhì)倉庫地址經(jīng)營方式經(jīng)營范圍法定代表人□企業(yè)負責人□職務(wù)技術(shù)職稱、學歷企業(yè)質(zhì)量負責人職務(wù)技術(shù)職稱、學歷質(zhì)管部門負責人□質(zhì)量管理員□職務(wù)執(zhí)業(yè)藥師或技術(shù)職稱聯(lián)系人郵政編碼人員情況職工總數(shù)從事質(zhì)量管理、驗收、養(yǎng)護人員總數(shù)藥學技術(shù)人員數(shù)執(zhí)業(yè)藥師主任藥師副主任藥師主管藥師藥師藥士其它設(shè)施設(shè)備倉儲設(shè)施設(shè)備驗收養(yǎng)護儀器設(shè)備計算機〔臺〕配備總量購進記錄用入庫驗收用銷售記錄用出庫復(fù)核用注：有□的請選擇后打“√〞，其他欄目假設(shè)沒有內(nèi)容，請?zhí)顚憽盁o〞。表2：現(xiàn)場驗收情況檢查組成員成員所在單位姓名〔簽字〕檢查工程組長：組員：組員：檢查情況及結(jié)論檢查組長簽字：年月日表3：審批意見公示情況公示時間公示形式公示結(jié)果自:年月日至:年月日發(fā)證部門審批意見審查意見經(jīng)辦人：年月日審核意見經(jīng)辦人：年月日審批意見審批：年月日〔公章〕許可的內(nèi)容、事項企業(yè)名稱注冊地址倉庫地址企業(yè)法定代表人(或企業(yè)負責人)質(zhì)量負責人經(jīng)營方式隸屬單位經(jīng)營范圍許可證編號許可證流水號許可證有效期自：年月日至年月日附表2：企業(yè)負責人員和質(zhì)量管理人員情況表填報單位:填表日期:年月日序號姓名職務(wù)學歷所學專業(yè)是否為執(zhí)業(yè)藥師技術(shù)職稱所在部門注:填寫本表時,請將執(zhí)業(yè)藥師證明或?qū)I(yè)技術(shù)職稱證書的復(fù)印件附后。附表3：處方審核、驗收人員情況表填報單位：填表日期：年月日序號姓名職務(wù)學歷所學專業(yè)是否為執(zhí)業(yè)藥師技術(shù)職稱備注注:填寫本表時,請將執(zhí)業(yè)藥師證明或?qū)I(yè)技術(shù)職稱證書的復(fù)印件附后。附表4企業(yè)經(jīng)營設(shè)施、設(shè)備情況表填報單位：填表日期：年月日營業(yè)場所及輔助、辦公用房營業(yè)用房面積輔助用房面積辦公用房面積備注藥品儲存用倉庫倉庫面積備注倉庫總面積冷庫面積陰涼庫面積常溫庫面積特殊管理藥品專庫面積驗收養(yǎng)護室面積儀器設(shè)備備注其他中藥飲片分裝室面積配貨場所面積倉庫中其他設(shè)施和設(shè)備填寫說明:1、根據(jù)企業(yè)設(shè)施、設(shè)備的實際填寫，如無欄目所設(shè)工程時，注明“無此項〞。2、表中所有面積為建筑面積，單位為平方米。3、“營業(yè)場所及輔助、辦公用房〞中“輔助用房〞指庫區(qū)中效勞性或勞保用房屋。4、配備冰箱和冷柜的，在藥品儲存?zhèn)}庫的備注欄中說明冰箱和冷柜的數(shù)量及容積。附件八：開辦藥品零售企業(yè)驗收申請材料審查單擬辦企業(yè)名稱審查內(nèi)容審查結(jié)果驗收申請符合要求□；不符合要求□藥品經(jīng)營許可證申請審查表符合要求□；不符合要求□企業(yè)自查報告符合要求□；不符合要求□工商行政管理部門出具的擬辦企業(yè)名稱預(yù)先核準通知書符合要求□；不符合要求□企業(yè)組織機構(gòu)框圖符合要求□；不符合要求□企業(yè)從業(yè)人員名冊及依法經(jīng)過資格認定的藥學及相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員資格證書及聘書復(fù)印件符合要求□；不符合要求□企業(yè)法定代表人〔或企業(yè)負責人〕、質(zhì)量負責人、質(zhì)量管理機構(gòu)負責人及質(zhì)量管理員任命文件；符合要求□；不符合要求□企業(yè)負責人員和質(zhì)量管理人員情況表符合要求□；不符合要求□質(zhì)量負責人、質(zhì)量管理機構(gòu)負責人及質(zhì)量管理員原單位出具的辭職或不在原單位工作的證明文件符合要求□；不符合要求□企業(yè)驗收養(yǎng)護人員情況表符合要求□；不符合要求□企業(yè)經(jīng)營設(shè)施、設(shè)備情況表符合要求□；不符合要求□企業(yè)質(zhì)量管理文件目錄符合要求□；不符合要求□經(jīng)營場所功能布局平面圖符合要求□；不符合要求□倉庫總平面圖及各倉庫平面布局圖符合要求□；不符合要求□營業(yè)場所、倉庫房屋產(chǎn)權(quán)或使用權(quán)證明符合要求□；不符合要求□審查人意見：簽名：時間：年月日審查部門意見：負責人簽名：時間：年月日附件九：開辦藥品零售企業(yè)驗收實施標