房顫患者腦出血后抗凝治療兵器工業(yè)五二_醫(yī)院

孫義病例患者女，70歲，因"突發(fā)右側(cè)肢體無力2天”入院。患者2天前突發(fā)右側(cè)肢體無力，伴言語含糊，無頭痛，無意識障礙。既往史：高血壓病史6年，規(guī)律服用「吉加0.15gqdj,平時未監(jiān)測血壓；1年前在外院診斷為「心房顫動」，規(guī)律服用「華法林2.5mgqn」，定期監(jiān)測INR,近期查INR2.1o否認冠心病，糖尿病，等病史，無吸煙、飲酒嗜好。入院體查：T：36.5°C,P：90次/分，R：18次/分，BP：202/108mmHgo心率100次/分，律不整，第一心音強弱不等。神經(jīng)系統(tǒng)查體：嗜睡狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔等圓等大，對光反射靈敏,雙側(cè)額紋對稱，左側(cè)肌力5級，右側(cè)肌力4級,四肢肌張力正常，病理反射未引岀。我院急診查心電圖提示：異位心律-心房顫動。顱腦CT提示:左丘腦腦出血（血腫量約4mL）,無占位效應,中線結(jié)構(gòu)居中。■入院診斷：1?左丘腦腦出血2?心房顫動3?高血壓3級很高危組?！鲋委煼桨福喝朐汉笥杩刂蒲獕?、脫水降顱內(nèi)壓及對癥支持治療。治療2周后患者病情好轉(zhuǎn)，復查頭顱CT提示血腫明顯吸收。問題1-那么這例患者能重啟抗凝治療嗎?2?如果可以，該何時啟用抗凝呢？能不能抗凝？對于房顫患者發(fā)生ICH后是否還可以使用抗凝劑這個問題，目前大部分文獻及房顫管理指南均推薦：對于ICH的房顫患者,使用口服抗凝藥可顯著降低缺血性卒中風險且ICH復發(fā)率可能不會增加，故使用抗凝藥可能是大多數(shù)患者的最佳選擇。既然對于ICH的房顫患者可以啟用抗凝，那么新的問題來了，到底ICH后多久才是啟用抗凝的最佳時機呢？何時啟動抗凝?自己也多次在臨床上遇到這一難題，見到不同醫(yī)生啟用抗凝的時機也都不相同。有的醫(yī)生主張ICH兩周后就可以開始抗凝,有的則覺得等復查頭顱CT血腫吸收了便可以抗凝。到底這一問題有沒有標準答案呢？搜索了相關(guān)的指南和文獻，總結(jié)結(jié)果如下：指南2016ESC/EACTS心房顫動管理指南總結(jié)了2016年之前有關(guān)房顫合并腦岀血患者抗凝治療的相關(guān)文獻后指出，現(xiàn)有證據(jù)表明在ICH4?8周后可重新啟動房顫患者中的抗凝治療，尤其是當岀血原因或相關(guān)危險因素已得到治療時,這樣治療可減少缺血性卒中復發(fā)，降低死亡率文獻12017年Stroke雜志新發(fā)表了一篇關(guān)于房顫患者ICH后的最佳抗凝時機的回顧性研究。該研究回顧了2005年至2012年瑞典卒中中心所有房顫合并ICH病人啟用抗凝劑后的療效和風險，研究一共納入了2619例患者，經(jīng)過對比發(fā)現(xiàn)，抗凝治療可明顯降低心血管死亡和非致死性缺血性卒中事件,且不會增加嚴重岀血風險，同時文章還指岀啟用抗凝的最佳時機是ICH后7?8周后。文獻22017年發(fā)表的另一篇關(guān)于房顫合并ICH重啟抗凝的文章，通過回顧總結(jié)文獻后建議：最佳重啟抗凝時機需通過評估患者的血栓事件風險及再發(fā)ICH風險后決定（見表1）:ResumptionofAnticoagulationAfterIntracranialHemorrhageIvanRochaFerreiradaSilva,MDrPhWJenniferA.Frontera^M，'廣過減器，非扌幾械冊膜過減器，非扌幾械冊膜3§1^?左心耳對堵）過減器，非扌幾械冊膜過減器，非扌幾械冊膜3§1^?左心耳對堵）腦出血后重啟抗凝治療選擇方案評佶動靜眛評佶再發(fā)ICM他驗選捋治療右皋彳氐低不抗癡;或N?4周啟給親斤理口H艮抗凝齊U；或2?4周卮給華;去林；低干坑翅；或者慮直他基于日左抗凝選捋的7臺療（例J女口下月空青爭眛過謔器.mE機械弱冃莫冒揆.左再圭寸壤）;?￡4周后給新型口B園抗凝齊U或華7去林；低￡?2周啟給親斤塞口耳艮抗凝和J；或1—2周卮給華法林；4周卮給罰f空口月受主亢瞬齊U；或4周咼合華法林；或;考慮貝他基于ME扌亢凝選擇白勺亍臺療（侈|」女口下月空靜脈動靜脈血栓風險評估A1每個危險因素1分 B每個危險因素2分□年齡40飛9歲二計劃小手術(shù)□近期大手術(shù)□肥胖（BMI>30kg/m2）□臥床的內(nèi)科患者□炎癥性腸病史□下肢水腫□靜脈曲張二嚴重的肺部疾病，含肺炎（1個月內(nèi)）□肺功能異?！猜跃兹苑尾“Y）二急性心肌梗死（1個月內(nèi)）□充血性心力衰竭（1個月內(nèi)）□敗血癥（1個月內(nèi)）二輸血〔1個月內(nèi)）口下肢石膏或肢具固定二申心靜脈置管□其他高危因素□年齡60"74歲匚大手術(shù)（V60min）*□腹腔鏡手術(shù)060min）容□關(guān)節(jié)鏡手術(shù)〔>60min）*匚既往悪性腫瘤□肥胖（BMI>40kg/m2）C每個危險因素3分□年齡$75歲□大手術(shù)持續(xù)2飛h容□肥胖（BMI>50kg/m2）匚淺靜肘乙法靜脈血栓或肺栓塞病史□血栓家族史□現(xiàn)患惡性腫瘤或化療□肝紊引起的血小板減少□未列岀的先天或后天血栓形成□抗心磽脂抗體陽性□凝血酶原20210A陽性匚因子Vleiden陽性□狼瘡抗凝物陽性□血清同型半胱氨酸酶升高□口服避孕藥或激素替代治療□妊娠期或產(chǎn)后（1個月）□原因不明的死胎史，復發(fā)性自然流產(chǎn)（□口服避孕藥或激素替代治療□妊娠期或產(chǎn)后（1個月）□原因不明的死胎史，復發(fā)性自然流產(chǎn)（M3次）由于毒血癥或發(fā)育受限原因早產(chǎn)□腦卒中〔1個月內(nèi)）□急性脊髄損傷（癱瘓）〔1個月內(nèi)）□選擇性下肢關(guān)節(jié)置換術(shù)□發(fā)關(guān)節(jié)、骨盆或下肢骨折□多發(fā)性創(chuàng)傷（1個月內(nèi)）匚大手術(shù)〔超過3h）*危險因素總分； 注二①每個危險因素的權(quán)重取決于引起血栓事件的可能性。如癌癥的評分是3分，臥床的評分是1分,前者比后者更易引起血栓「②申只能選擇1個手術(shù)因素=預防方案（Caprini評分）危險因素總分風險等級DVT發(fā)生風險預防措就0~1分低危<10^0盡早活動，物理預防（）2分中危10-20%抗凝同意書，藥物預防或物理預防（)3-4分高危20-40%抗凝司意書，藥物預防和物理預防（)$5分極高危40-8%死亡率抗凝同意書,藥物預防和物理預防（)1-5%

控制出血風險因素其實，除了選擇啟用抗凝最佳時機外，同樣重要的一點就是控制ICH原因和相關(guān)危險因素（見表2）,如果這些因素管理好,同樣能使抗凝的再出血風險降低。請住注：請住注：a：來自于HAS-BLED評分；b：來自于HEMORR2HAGES評分；c：來自于ARTIA評分；d：來自于ORBIT評分；e：ABC出血評分l&OmmHgl&OmmHg在口目辰雛主舉K垢扌亢弄U旳謂考豐■工ZR進動X衣TTFtv60%-戸Ti養(yǎng)盤tHJUL白勺荃奪牛勿■女口扌亢itnxJ、褲玄苞牛勿喬口勻巨亀詐姿主兀龍藥亠宀瑩米青0至（＞3rfnfug游耳力育巨寶主旻孔fud月干耳乃育"皿刖、根孌文環(huán)戟功育巨卩華彳氐匕