第5頁共5頁·科室計(jì)劃與總結(jié)泌尿外科護(hù)理質(zhì)量控制分析（202X年上半年）根據(jù)護(hù)理部和大科202X年工作計(jì)劃，貫徹并落實(shí)《護(hù)理事業(yè)發(fā)展十四五規(guī)劃綱要》（2021～2025年）、貫徹并落實(shí)國家衛(wèi)健委進(jìn)一步深化優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作、貫徹并落實(shí)國家省市衛(wèi)健委及醫(yī)院的疫情防控方案、指引等系列措施，持續(xù)執(zhí)行常態(tài)化疫情防控。深入推進(jìn)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化、精細(xì)化管理，結(jié)合我院護(hù)理工作實(shí)際，在大科和護(hù)理部的領(lǐng)導(dǎo)下，由科室三級(jí)質(zhì)控管理小組全面落實(shí)護(hù)理質(zhì)量安全管理，現(xiàn)將上半年質(zhì)控工作分析總結(jié)如下：目標(biāo)性指標(biāo)完成情況項(xiàng)目202X年監(jiān)測指標(biāo)目標(biāo)值上半年現(xiàn)況值達(dá)標(biāo)情況護(hù)理服務(wù)指標(biāo)（1）患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度≥85%91.17%達(dá)標(biāo)（2）護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境≥85分護(hù)理質(zhì)量安全管理指標(biāo)（1）醫(yī)療器械、無菌物品消毒滅菌的合格率100%100%達(dá)標(biāo)（2）急救儀器、急救物品、急救藥品的完好率100%100%達(dá)標(biāo)（3）手術(shù)安全核查執(zhí)行率100%100%達(dá)標(biāo)（4）手術(shù)部位正確標(biāo)記執(zhí)行率100%100%達(dá)標(biāo)（5）患者身份識(shí)別正確率100%100%達(dá)標(biāo)（6）基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥90%80%不達(dá)標(biāo)（7）分級(jí)護(hù)理合格率≥90%92.71%達(dá)標(biāo)（8）護(hù)理文件書寫合格率環(huán)節(jié)質(zhì)量≥80%84.38%達(dá)標(biāo)終末質(zhì)量≥90%（9）住院患者非難免壓力性損傷的發(fā)生率00達(dá)標(biāo)（10）不良事件上報(bào)率100%100%達(dá)標(biāo)（11）高危藥品管理合格率100%100%達(dá)標(biāo)（12）患者健康教育的覆蓋率100%100%達(dá)標(biāo)（13）I級(jí)不良事件發(fā)生率00達(dá)標(biāo)護(hù)理敏感指標(biāo)監(jiān)測目標(biāo)值（1）胃腸管（經(jīng)口鼻）非計(jì)劃拔管率≤0.40‰0達(dá)標(biāo)（2）導(dǎo)尿管非計(jì)劃拔管率≤0.10‰0.84‰不達(dá)標(biāo)（3）CVC非計(jì)劃拔管率≤0.10‰0達(dá)標(biāo)（4）PICC非計(jì)劃拔管率≤0.02‰0達(dá)標(biāo)（5）氣管導(dǎo)管非計(jì)劃拔管率≤0.11‰0達(dá)標(biāo)（6）CVC相關(guān)血流感染發(fā)生率≤0.12‰0達(dá)標(biāo)（7）PICC相關(guān)血流感染發(fā)生率≤0.03‰0達(dá)標(biāo)（8）導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染發(fā)生率≤0.29‰1.22‰不達(dá)標(biāo)（9）呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率≤2.44‰0達(dá)標(biāo)（10）住院患者跌倒/墜床發(fā)生率≤0.10‰0.28‰不達(dá)標(biāo)（11）住院患者跌倒/墜床傷害率≤60%75%不達(dá)標(biāo)（12）住院患者2期及以上壓力性損傷發(fā)生率≤0.02%0達(dá)標(biāo)（13）化療藥物外滲率≤0.01%0達(dá)標(biāo)專科指標(biāo)尿管護(hù)理合格率80%84%達(dá)標(biāo)膀胱沖洗護(hù)理合格率80%81%達(dá)標(biāo)二、不良事件情況類別2021上半年例（率）202X上半年例（率）與上年相比202X目標(biāo)值達(dá)標(biāo)情況跌倒2（0.15‰）4（0.28‰）+2≤0.10‰未達(dá)標(biāo)藥物41-3壓瘡0000達(dá)標(biāo)管道6（1.56‰）4（0.84‰）-2（-0.72‰）≤0.10‰未達(dá)標(biāo)職業(yè)暴露0000醫(yī)療處置事件0000標(biāo)本01+1由上表可見，我科今年上半年跌倒和管路事件問題較為突出，跌倒發(fā)生率、傷害率均為達(dá)標(biāo)，尿管非計(jì)劃拔管率也未達(dá)標(biāo)，但較去年上半年有所下降；尿管相關(guān)感染發(fā)生率增加，超過目標(biāo)值。跌倒4例，其中1例院外、1例外出做CT時(shí)跌倒，1例為在過道床邊坐位起立入廁時(shí)，不慎跌倒；1例為術(shù)后下床入廁后起立時(shí)頭暈跌倒。主要原因與風(fēng)險(xiǎn)防范知識(shí)宣教不足、患者重視和掌握知識(shí)不足。變化體位、入廁安全管理，特別是高齡、術(shù)后、首次下床、蹲便等高危環(huán)節(jié)有關(guān)。改進(jìn)措施：護(hù)士每日與醫(yī)生一同評(píng)估患者下床指針，病人首次下床必須護(hù)士在場指導(dǎo)；更新健康宣教單放置在每個(gè)病室，充分落實(shí)宣教；盡量避免蹲位入側(cè)；購置衛(wèi)生間防滑墊，聯(lián)系制作衛(wèi)生間扶手等；加強(qiáng)與醫(yī)生及協(xié)作部門的溝通改進(jìn)。非計(jì)劃拔管率：主要與活動(dòng)或結(jié)石致氣囊破裂、自行拔管有關(guān)；改進(jìn)措施：加強(qiáng)評(píng)估、宣教，做好重點(diǎn)環(huán)節(jié)交接及重點(diǎn)患者管理，嚴(yán)格落實(shí)修訂后的制度和流程；積極與手術(shù)室，廠家進(jìn)行溝通，追蹤氣囊破裂的相關(guān)原因；加強(qiáng)護(hù)理人員培訓(xùn)，學(xué)習(xí)指南；落實(shí)三級(jí)質(zhì)控管理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和杜絕隱患。（3）導(dǎo)尿管相關(guān)感染：主要與留置時(shí)間過長、膀胱沖洗有關(guān)。改進(jìn)措施：加強(qiáng)培訓(xùn)，重視院感，提高手衛(wèi)生依從性；組織指南學(xué)習(xí)，改進(jìn)尿管清潔、消毒方式；改進(jìn)健康宣教方式、充分利用移動(dòng)宣教系統(tǒng)；推廣使用專門的掛鉤，減少患者因懸掛位置問題導(dǎo)致尿袋接觸地面，引起尿路感染。2.藥物事件明顯減少，與藥品專項(xiàng)小組開展CIP活動(dòng)有關(guān)。三、質(zhì)控管理措施1.調(diào)整質(zhì)控小組成員及分工，認(rèn)真組織標(biāo)準(zhǔn)學(xué)習(xí)，嚴(yán)格落實(shí)三級(jí)質(zhì)量控制，每月收集通報(bào)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)，公布高危環(huán)節(jié)及高危人群，實(shí)施必要的考核或批評(píng)教育。2.成立了RCA工作小組，帶領(lǐng)小組成員學(xué)習(xí)RCA相關(guān)知識(shí)，對(duì)一起3級(jí)跌倒事件進(jìn)行了系統(tǒng)、回顧性分析，通過小組成員頭腦風(fēng)暴，多角度、多層次提出了預(yù)防措施。明確了防范重點(diǎn)為患者入廁安全管理，特別是高齡、術(shù)后首次下床、蹲便等高危環(huán)節(jié)。更新了健康宣教單放置在每間病室，強(qiáng)調(diào)首次下床的安全指導(dǎo)，盡量避免蹲位入廁，購置了衛(wèi)生間防滑地墊，聯(lián)系制作了衛(wèi)生間扶手等。下一步將進(jìn)一步落實(shí)措施，加強(qiáng)與醫(yī)生及協(xié)作部門的溝通。3.加強(qiáng)核心制度學(xué)習(xí)，安排專人負(fù)責(zé)，制定計(jì)劃，結(jié)合科室護(hù)理人員崗位分工，分別進(jìn)行各項(xiàng)核心制度的梳理、細(xì)化科室執(zhí)行細(xì)則，以“每日一學(xué)”的方式進(jìn)行培訓(xùn)和考核。并參加了醫(yī)院組織的“執(zhí)行制度我先行”競賽活動(dòng)?？剖易o(hù)理人員的知曉率和執(zhí)行率均明顯提高，從不良事件可以看出藥物事件得到明顯減少。4.根據(jù)每月質(zhì)控反饋討論情況動(dòng)態(tài)制作每日質(zhì)控必查清單；每日責(zé)任護(hù)士、責(zé)任組長下班前整理清單等，對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)進(jìn)行及時(shí)督查管理，保證環(huán)節(jié)質(zhì)量。5.將科室常見制度、流程、應(yīng)急預(yù)案等內(nèi)容，根據(jù)科室護(hù)理人員崗位特點(diǎn)進(jìn)行分工安排，討論修訂，或新增部分制度流程如晨間護(hù)理制度、出院管理制度、隨訪管理制度、約束管理制度等，準(zhǔn)備制作護(hù)士安全工作手冊(cè)，以便更好的指導(dǎo)和規(guī)范各崗位工作，保障安全。6.開展了QC活動(dòng)：降低標(biāo)本采集缺陷率；開展CIP活動(dòng)4項(xiàng)，對(duì)規(guī)范用藥安全起到了重要作用。7.鼓勵(lì)正性事件的上報(bào)和分享，讓更多人員具有識(shí)別隱患，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和預(yù)防不良事件發(fā)生的意識(shí)和能力。今年上半年共收集獎(jiǎng)勵(lì)5項(xiàng)正性事件。杜絕醫(yī)生開具前列腺癌患者注射戈舍瑞林錯(cuò)誤一例；化療藥物劑量開錯(cuò)，大于正常劑量15倍；皮試漏開、藥物過敏未及時(shí)更改等8.收集“無理”投訴案例，分析并對(duì)護(hù)士進(jìn)行溝通指導(dǎo)四、存在問題1.部分護(hù)理人員對(duì)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)不熟悉，每月重點(diǎn)項(xiàng)目的培訓(xùn)、自查、反饋、整改落實(shí)不到位。2.部分護(hù)理人員的積極性還有待提高，執(zhí)行力還需進(jìn)一步加強(qiáng)。3.品管圈及項(xiàng)目組的成員參與度不夠。4.部分項(xiàng)目進(jìn)度欠佳：跌倒小組、管道小組、快速康復(fù)小組等。5.培訓(xùn)方法和效果有所欠缺。擬定的視頻拍攝培訓(xùn)法落實(shí)不到位，健康教育基礎(chǔ)知識(shí)學(xué)習(xí)落實(shí)不到位。6.部分核心制度落實(shí)仍有不到位現(xiàn)象，如查對(duì)制度、交接班制度。五、下一步工作思路加強(qiáng)培訓(xùn)：注重效果，注意關(guān)鍵環(huán)節(jié)、關(guān)鍵流程，注重崗位勝任力，盡量以可視化、標(biāo)準(zhǔn)化視頻方式進(jìn)行。將安全手冊(cè)內(nèi)容做好計(jì)劃，以“每日一學(xué)”的方式進(jìn)行培訓(xùn)和考核。做好效果評(píng)價(jià)，及時(shí)進(jìn)行考核反饋。組織不良事件分析總結(jié)的講述比賽一次，讓大家增強(qiáng)認(rèn)識(shí)，吸取教訓(xùn)。3.鼓勵(lì)正性事件的上報(bào)和分享，讓更多人員具有識(shí)別隱患，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和預(yù)防不良事件發(fā)生的意識(shí)和能力。4.準(zhǔn)備申購?fù)饩W(wǎng)系統(tǒng)，爭取智能質(zhì)量管理系統(tǒng)投入使用，提高質(zhì)量控制工作的效率，提高數(shù)據(jù)提取的準(zhǔn)確性、客觀性和便利性，更好的指導(dǎo)持續(xù)改進(jìn)。5.繼續(xù)開展品管圈、CIP1、RCA活動(dòng)，加強(qiáng)小組成員的培