甲亢七制教材第一頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日概述甲狀腺功能亢進(jìn)癥（hyperthyroidism，簡稱甲亢）由于甲狀腺本身功能亢進(jìn)，合成和分泌甲狀腺激素（thyroidhormone,TH）增多所致的一組疾病，其特征為高代謝和交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增加。甲狀腺毒癥（thyrotoxicosis）：是指血循環(huán)中TH過多，引起以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征第二頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日2甲狀腺毒癥甲狀腺功能亢進(jìn)癥類型甲狀腺合成、分泌的甲狀腺激素過多(甲亢)非甲狀腺功能亢進(jìn)類型甲狀腺因破壞而單純釋放甲狀腺激素過多（破壞性甲狀腺毒癥，甲狀腺功能無亢進(jìn)）（甲狀腺炎）異位甲狀腺組織的功能亢進(jìn)外源性甲狀腺素的使用等第三頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日3甲亢的病因分類（1）

一、甲狀腺甲亢

㈠彌漫性毒性甲狀腺腫（Graves?。娑嘟Y(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫（多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢）㈢毒性腺瘤（單發(fā)或多發(fā)，Plummer?。瓒喟l(fā)性自身免疫性內(nèi)分泌綜合征伴甲亢㈤甲狀腺癌（濾泡型腺癌）㈥新生兒甲亢㈦碘甲亢（Jod-Basedow）?、霻SH受體基因突變致甲亢第四頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日4甲亢的病因分類（2）二、垂體性甲亢（TSH）㈠垂體TSH瘤或TSH細(xì)胞增生致甲亢㈡垂體型TH不敏感綜合征三、伴瘤綜合征和（或）HCG相關(guān)性甲亢

㈠惡性腫瘤（肺、胃、腸、胰、絨毛膜等）伴甲亢（分泌TSH類似物）㈡HCG相關(guān)性甲亢（絨毛膜癌、葡萄胎、侵蝕性葡萄胎、多胎妊娠等）四、卵巢甲狀腺腫伴甲亢第五頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日5甲亢的病因分類（3）五、醫(yī)源性甲亢

六、暫時性甲亢

㈠亞急性甲狀腺炎

1．亞急性肉芽腫性甲狀腺炎

2．亞急性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎（產(chǎn)后甲狀腺炎、干擾素α、白介素－2、鋰鹽等）

3．亞急性損傷性甲狀腺炎(手術(shù)、活檢、藥物等）

4．亞急性放射性甲狀腺炎

㈡慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎

廣義甲亢—甲狀腺毒癥非甲狀腺功能亢進(jìn)類型第六頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日6彌漫性毒性甲狀腺腫彌漫性毒性甲狀腺腫(diffusetoxicgoiter,Gravesdisease,GD)為引起甲亢的最常見病因是一種伴甲狀腺激素(TH)分泌增多的器官特異性自身免疫病第七頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日7Graves病一般情況由Parry于1825年首次報告，RobertGraves和VonBasedow分別于1835年和1840年詳細(xì)報告GD是甲亢中最常見（約占80-85%）的病因普通人群中患病率約0.5%，發(fā)病率約15-50/10萬女性顯著高發(fā)（4-6：1）高發(fā)年齡20-40歲多數(shù)起病緩慢，少數(shù)在精神創(chuàng)傷或感染等應(yīng)激后急性起病甲狀腺毒癥、彌漫性甲狀腺腫、眼征第八頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日8發(fā)病機(jī)制機(jī)制未明，目前認(rèn)為它是一種原因還不完全清楚的器官特異性自身免疫性疾?。ㄒ唬┳陨砻庖咄怀鎏卣魇茄写嬖谂c甲狀腺組織的自身抗體，最主要的有TSH受體抗體（TSHRAb）甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）-TMAb甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）第九頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日9TSH受體抗體（TSHRAb，TRAb）甲狀腺刺激性抗體（TSAb）：與TSHR細(xì)胞外結(jié)合域結(jié)合，激活THSR，引起甲亢和甲狀腺腫甲狀腺生長刺激免疫球蛋白（TGI）:與TSHR結(jié)合，僅促進(jìn)甲狀腺腫大甲狀腺功能抑制性抗體（TFIAb）或甲狀腺生長封閉性抗體（TGBAb）：阻斷和抑制甲狀腺功能第十頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日10發(fā)病機(jī)制（二）遺傳因素一定的家族傾向，30-60%(同卵雙生)與一定的HLA類型有關(guān)（三）精神和應(yīng)激因素

發(fā)病前有明顯的應(yīng)激刺激或精神創(chuàng)傷史，可能因免疫監(jiān)視功能降低而誘發(fā)GD（四）感染因素

針對某些病原微生物的抗體與TSHR有交叉反應(yīng)第十一頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日11發(fā)病機(jī)制

GD遺傳因素（易感性）HLA類型環(huán)境因素感染、精神創(chuàng)傷體內(nèi)免疫功能紊亂TsThoughBTSHTSHRTGTPONa+/I-T

自身抗體TRAbTSAbTSBAb甲狀腺增生TH合成分泌增加甲狀腺腫大甲亢第十二頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日12病理1.甲狀腺

甲狀腺對稱性、彌漫性腫大，濾泡細(xì)胞增生肥大，血管增生、淋巴細(xì)胞浸潤2.眼

球后纖維組織增生，脂肪細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤，粘多糖、透明質(zhì)酸增多，以至體積增大而使眼球前突3.脛前黏液性水腫

纖維組織增生，透明質(zhì)酸沉積，伴肥大細(xì)胞、吞噬細(xì)胞、成纖維細(xì)胞浸潤，電鏡下可見大量糖蛋白沉積第十三頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日13臨床表現(xiàn)

甲狀腺毒癥表現(xiàn)甲狀腺腫眼征特殊臨床表現(xiàn)及類型第十四頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日14甲狀腺毒癥表現(xiàn)（1）高代謝癥候群怕熱多汗、皮膚溫暖潮濕、體重下降、低熱。神經(jīng)系統(tǒng)交感神經(jīng)興奮癥狀：如心慌、易激動、煩躁、手抖、失眠、焦慮、神經(jīng)過敏。有時有幻想，偶爾表現(xiàn)為寡言抑郁，神情淡漠。體檢有手、眼瞼和舌震顫，腱反射亢進(jìn)第十五頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日15甲亢患者的雙手細(xì)顫第十六頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日16甲狀腺毒癥表現(xiàn)（2）心血管系統(tǒng)心悸、胸悶、氣短①心動過速，常為竇性，休息和睡眠時心率仍快；②心尖區(qū)第一心音亢進(jìn)，Ⅰ～Ⅱ級收縮期雜音；③心律失常，以房顫等房性心律失常多見；④心臟增大；⑤心力衰竭；⑥收縮壓上升，舒張壓下降，脈壓差增大。第十七頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日17甲狀腺毒癥表現(xiàn)（3）肌肉骨骼系統(tǒng)

絕大多數(shù)病人均有肌肉軟弱無力部分患者發(fā)展為甲亢性肌病，表現(xiàn)為：①急性甲亢性肌?、诼约卓盒约〔、垩奂÷楸孕酝谎郯Y④甲亢性周期性麻痹⑤甲亢性重癥肌無力第十八頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日18甲亢伴重癥肌無力右眼瞼下垂第十九頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日19甲狀腺毒癥表現(xiàn)（4）消化系統(tǒng)食欲亢進(jìn)，多食易饑，消瘦，大便次數(shù)增多老年和重癥患者可有食欲減退、厭食生殖系統(tǒng)女性月經(jīng)減少或閉經(jīng)，男性勃起功能障礙內(nèi)分泌系統(tǒng)TH促進(jìn)腸道糖吸收，加速糖的氧化、利用和肝糖分解，可致糖耐量異常第二十頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日20甲狀腺毒癥表現(xiàn)（5）造血系統(tǒng)淋巴細(xì)胞及單核細(xì)胞增多，但白細(xì)胞總數(shù)偏低皮膚、毛發(fā)及肢端表現(xiàn)皮膚光滑細(xì)膩，溫暖濕潤，顏面潮紅毛發(fā)脫落指端粗厚特異性皮膚損害（脛前粘液性水腫）第二十一頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日21TH分泌過多征候群高代謝征候群全身各系統(tǒng)癥狀第二十二頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日22高代謝征候群怕熱、多汗、乏力皮膚溫暖潮濕糖耐量減低糖尿病加重血總膽固醇↓負(fù)氮平衡體重減輕蛋白分解↑脂肪分解↑合成↑糖吸收利用↑糖原分解↑產(chǎn)熱↑散熱↑第二十三頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日23精神、神經(jīng)消化系統(tǒng)運(yùn)動系統(tǒng)生殖系統(tǒng)造血系統(tǒng)心血管系統(tǒng)神經(jīng)過敏、易怒、失眠手、舌細(xì)震顫心悸、心律失常SBP↑DBP↓脈壓↑多食、易饑大便次數(shù)增多肢帶肌群無力低鉀型周期性麻痹月經(jīng)減少或閉經(jīng)男性陽痿、乳房發(fā)育白細(xì)胞總數(shù)↓淋巴、單核細(xì)胞↑第二十四頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日24呈彌漫性、對稱性甲狀腺腫大質(zhì)地中等、無壓痛、久病者較韌可觸及局部震顫、聞及血管雜音，為診斷本病的重要體征腫大程度與甲亢輕重?zé)o明顯關(guān)系，部分患者無甲狀腺腫大甲狀腺腫大第二十五頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日25甲狀腺左葉、右葉和峽部彌漫性腫大第二十六頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日26約有25~50%伴有眼征突眼為GD重要而特異的體征之一突眼多與甲亢同時發(fā)生，亦可發(fā)生在甲亢癥狀出現(xiàn)之前或甲亢治療之后突眼與甲亢嚴(yán)重程度無明顯關(guān)系眼征第二十七頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日27單純性眼征甲狀腺激素增多所致的交感神經(jīng)興奮性增高浸潤性眼征Graves眼病（GO）眶后組織的自身免疫炎癥眼征第二十八頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日28眼征—非浸潤性突眼無癥狀輕度突眼突眼度一般不超過20mm(正常＜16)眼裂增寬(Dalrymmple征，達(dá)爾林普爾征)瞬目減少和凝視(Stellwag征，施特爾瓦格征)第二十九頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日29

眼裂增寬、瞬目減少第三十頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日30◆上瞼攣縮(VonGraefe征，格雷費(fèi)征):向下看時,上瞼不能隨眼球向下移動,角膜上緣露出白色鞏膜

第三十一頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日31◆皺額減退(Joffroy征，若夫魯瓦征)：向上看，前額皮膚不能皺起第三十二頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日32

◆輻輳無能(Mobius征墨比厄斯征)：兩眼球向內(nèi)聚合能力減弱第三十三頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日33眼征—浸潤性突眼癥狀：眼內(nèi)異物感、脹痛、畏光、流淚、復(fù)視、斜視、視力下降眼球顯著突出突眼度多超過18毫米兩側(cè)多不對稱，少數(shù)患者僅有單側(cè)突眼眼瞼腫脹，結(jié)膜充血水腫眼球活動受限，嚴(yán)重者眼球固定眼瞼閉合不全角膜潰瘍、視神經(jīng)受累，導(dǎo)致失明第三十四頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日34惡性突眼第三十五頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日35

良性惡性比例多見，95％少見，約5％癥狀無癥狀，但有其他眼征：癥狀明顯?？捎幸暳ζ?、異物感、怕光、復(fù)視、視力減退，甚至眼部脹痛、刺痛、流淚等。突眼度一般不超過18mm

(正常不超過16mm) 突眼度一般在19mm以上原因交感神經(jīng)興奮使眼外肌群和上瞼肌，張力增高眼球后軟組織水腫和淋巴細(xì)胞浸潤預(yù)后良好。病情控制后突眼常自行消失因高度突眼，不能閉眼、結(jié)膜角膜經(jīng)常暴露，受外界刺激，引起充血、水腫、繼而感染?？沙霈F(xiàn)角膜炎、甚至全眼球炎，以致失明。第三十六頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日36脛前粘液性水腫5%GD患者可出現(xiàn)特異性皮膚損害多見于小腿脛前下1/3處初期暗紫紅色皮損，繼而皮膚增厚，呈片狀或結(jié)節(jié)狀疊起，最后呈樹皮狀第三十七頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日37脛前粘液性水腫（浸潤性皮膚改變）第三十八頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日38甲狀腺危象（thyroidcrisis）主要誘因應(yīng)激狀態(tài)（感染、手術(shù)、創(chuàng)傷等）嚴(yán)重軀體疾?。ㄐ募」Ｋ赖?口服過量的甲狀腺制劑嚴(yán)重的精神創(chuàng)傷手術(shù)中過度擠壓甲狀腺放射碘治療第三十九頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日39甲狀腺危象（thyroidcrisis）臨床表現(xiàn)早期表現(xiàn)為甲亢癥狀的加重高熱，390C以上，呼吸急促，大汗淋漓心率達(dá)140次/分以上，可伴房顫、房撲，出現(xiàn)心衰或肺水腫厭食、惡心、嘔吐、腹瀉，可出現(xiàn)黃疸煩躁不安、嗜睡、譫妄或昏迷WBC、N升高；T3、T4升高，TSH降低第四十頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日40甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病甲狀腺功能亢進(jìn)診斷成立病人表現(xiàn)為心臟增大、嚴(yán)重的心律失常、心力衰竭排除其它器質(zhì)性心臟病甲亢控制后，上述表現(xiàn)可以緩解或恢復(fù)第四十一頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日41淡漠型甲亢多見于老年患者，起病隱襲，高代謝癥候群、眼征及甲狀腺腫大不明顯主要表現(xiàn)為神志淡漠、乏力、嗜睡、反應(yīng)遲鈍、明顯消瘦有時僅有腹瀉、厭食等消化系癥狀或原因不明的心房纖顫由于長期得不到診治而易發(fā)生甲狀腺危象第四十二頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日42T3型甲亢見于甲亢的早期、治療中或治療后復(fù)發(fā)期以及缺碘地區(qū)的甲亢患者甲亢的癥狀較輕血TT3與FT3均增高，而TT4與FT4正常攝131I率正常或偏高，但不受外源性T3抑制第四十三頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日43亞臨床型甲亢特征為血T3、T4正常，TSH降低患者無癥狀或有甲亢的某些表現(xiàn)可能是早期GD、GD經(jīng)手術(shù)或放射碘治療后、甲狀腺炎恢復(fù)期的暫時性臨床現(xiàn)象可持續(xù)存在，少數(shù)可進(jìn)展為臨床型甲亢排除其他能夠抑制TSH水平的疾病第四十四頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日44妊娠期甲亢妊娠合并甲亢體重不隨月份增加，四肢消瘦，休息時心率＞100次/分血FT4增高，TSH＜0.1HCG相關(guān)性甲亢（妊娠劇吐性甲亢）大量HCG刺激TSH受體而出現(xiàn)甲亢TSAB陰性，但血HCG顯著增高屬一過性，癥狀較輕，終止妊娠或分娩后甲亢癥狀消失第四十五頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日45

輔助檢查血清甲狀腺激素測定促甲狀腺激素測定甲狀腺攝131I率T3抑制試驗(yàn)TRH興奮試驗(yàn)TSH受體抗體(TRAb)影像學(xué)檢查第四十六頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日46實(shí)驗(yàn)室檢查

-血清甲狀腺激素測定血清甲狀腺激素-TT3、TT4、FT3、FT4血清中99.95%以上的T4與蛋白結(jié)合，主要指甲狀腺激素結(jié)合球蛋白（TBG）99.5%以上的T3與蛋白結(jié)合TT3、TT4是指與蛋白結(jié)合的總量，故受TBG等結(jié)合蛋白的影響第四十七頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日47實(shí)驗(yàn)室檢查

-血清甲狀腺激素測定影響TBG升高的因素妊娠、雌激素、病毒性肝炎影響TBG下降的因素雄激素、低蛋白血癥（嚴(yán)重肝病、腎病綜合征）、潑尼松第四十八頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日48實(shí)驗(yàn)室檢查

-血清甲狀腺激素測定FT3、FT4可直接反映甲狀腺功能，其敏感性和特異性明顯高于TT3、TT4TT3、TT4受TBG的影響，在一定程度上也可反映甲狀腺功能T3為早期GD、治療中療效觀察及停藥后復(fù)發(fā)的敏感指標(biāo)，是診斷T3型甲亢的特異性指標(biāo)。第四十九頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日49實(shí)驗(yàn)室檢查

-促甲狀腺激素TSH測定反映下丘腦-垂體-甲狀腺軸功能的敏感指標(biāo)診斷甲亢的首選檢查指標(biāo),可作為單一指標(biāo)進(jìn)行甲亢篩查。正常值：甲亢：降低（＜0.1mU/L)垂體性甲亢不降低或升高第五十頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日50實(shí)驗(yàn)室檢查

-甲狀腺攝131I率主要用于鑒別病因，不是常規(guī)檢查項(xiàng)目正常值3h5~25%；24h20~45%，高峰在24小時甲亢時攝碘率增高，高峰前移破壞性甲狀腺毒癥時，攝碘率降低第五十一頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日51實(shí)驗(yàn)室檢查

-甲狀腺攝131I率影響因素降低：含碘食物、藥物（如某些中藥、抗甲藥、ACTH、強(qiáng)的松、溴劑、利血平、保泰松、對氨基水楊酸、D860等）及某些疾?。ㄈ鐟?yīng)激狀態(tài)、腹瀉、吸收不良綜合征等）升高：女性避孕藥、腎病綜合征測定前應(yīng)停用上述藥物2-4周孕婦、哺乳期禁用此項(xiàng)檢查第五十二頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日52實(shí)驗(yàn)室檢查

-T3抑制試驗(yàn)原理：甲狀腺吸131I功能受TSH的調(diào)控和血中T3和T4的反饋調(diào)節(jié)方法：口服L-T320ug，每天3次，連續(xù)6日（或干甲狀腺片60mg每次，每天3次，連續(xù)7日）。服藥前后測定131I攝取率，前后對比反應(yīng)：正常人和單純性甲狀腺腫患者服藥后應(yīng)當(dāng)下降50%以上，甲亢患者則不被抑制第五十三頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日53實(shí)驗(yàn)室檢查

-T3抑制試驗(yàn)T3抑制試驗(yàn)的禁忌妊娠、哺乳期婦女兒童慎用，劑量減半老年人、合并心臟病，特別是心絞痛、房顫和心衰者禁用第五十四頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日54實(shí)驗(yàn)室檢查

-TRH興奮試驗(yàn)原理：TRH促進(jìn)TSH的合成與釋放方法：靜脈注射TRH400-600ug，分別于注射前、注射后15分、30分、60分、90分及120分鐘取血測血清TSH濃度正常人TSH水平較基礎(chǔ)值升高3-5倍，峰值在注射后30分鐘出現(xiàn)，并且持續(xù)2-3個小時如TSH無升高或反而下降，提示甲亢第五十五頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日55實(shí)驗(yàn)室檢查

-TRH興奮試驗(yàn)診斷甲亢：由于敏感（超敏）TSH的應(yīng)用，典型的甲亢已經(jīng)不必再用此試驗(yàn)鑒別繼發(fā)性甲減，患者T4降低、TSH也降低，如果TRH興奮試驗(yàn)無反應(yīng)則為垂體性甲減、若為延遲反應(yīng)則為下丘腦性甲減鑒別TSH瘤伴甲亢（多為無反應(yīng)）和垂體性甲狀腺激素抵抗綜合征（全部有反應(yīng)）了解腺垂體TSH儲備功能。垂體瘤、Sheehan綜合征、肢端肥大癥等可引起TSH分泌不足，對TRH反應(yīng)下降第五十六頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日56實(shí)驗(yàn)室檢查

-甲狀腺自身抗體TSAb（甲狀腺剌激抗體）：測定復(fù)雜TRAb(TSH受體抗體）：有商業(yè)藥盒抗原-抗體反應(yīng),不反映生物活性,包括了TSAb和TSBAb未治療的GD患者陽性率80~100%有早期診斷意義對判斷病情活動、是否復(fù)發(fā)亦有價值可作為治療后停藥的指標(biāo)之一第五十七頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日57甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）甲狀腺微粒體抗體（TMAb）若長期持續(xù)陽性且滴度較高，有進(jìn)展為自身免疫性甲減的可能

50%~90%的GD患者陽性，但滴度較低。實(shí)驗(yàn)室檢查

-甲狀腺自身抗體第五十八頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日58實(shí)驗(yàn)室檢查

-影像檢查甲狀腺B超了解是否有甲狀腺結(jié)節(jié)；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的診斷中不可缺少?？梢园l(fā)現(xiàn)直徑>0.5cm的小結(jié)節(jié)通過超聲多普勒觀察腺體內(nèi)血流量，甲亢血流豐富、血流量增加“火?！闭鳛榧卓旱妮^特異表現(xiàn)第五十九頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日59實(shí)驗(yàn)室檢查

-影像檢查甲狀腺核素顯像檢查原理：131I引入人體后，大部份在24小時內(nèi)經(jīng)尿排出，存留在體內(nèi)的部份幾乎全部聚集在有功能的甲狀腺組織內(nèi)，通過醫(yī)學(xué)顯像裝置獲得的體內(nèi)放射性影像具有很高的特異性99mTc也可用于有功能的甲狀腺第六十頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日60實(shí)驗(yàn)室檢查

-影像檢查正常甲狀腺影像：正常甲狀腺影像位于頸前正中，前位呈蝴蝶狀，分左右兩頁，中間有峽部連接每葉上下徑約為4.5cm，橫徑約為2.5cm，峽部或一葉的上方有時可見放射性較低的錐形葉兩葉發(fā)育可不一致，甚至一葉缺如甲狀腺內(nèi)放射性分布均勻第六十一頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日61實(shí)驗(yàn)室檢查

-甲狀腺核素顯像檢查發(fā)現(xiàn)異位甲狀腺甲狀腺大小和重量的估計(jì)甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)判定高功能腺瘤、結(jié)節(jié)無功能者熱結(jié)節(jié)冷結(jié)節(jié)第六十二頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日62實(shí)驗(yàn)室檢查

-甲狀腺CT、MRIB超的局限性是不能了解深部的情況，當(dāng)懷疑甲狀腺癌時，CT和MRI檢查有一定的優(yōu)越性能了解甲狀腺與周圍組織的關(guān)系和病變的范圍、對氣管的侵犯程度、有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等CT還可以了解甲狀腺向胸骨后的伸展情況，了解胸腔內(nèi)甲狀腺情況第六十三頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日63實(shí)驗(yàn)室檢查

-眶后CT、MRI有助于診斷Graves眼病了解眼外肌腫脹的程度，以及球后軟組織的病變范圍MRI更優(yōu)于CT第六十四頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日64第六十五頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日65臨床甲亢高代謝的臨床表現(xiàn)多數(shù)患者有甲狀腺的體征，如甲狀腺腫或結(jié)節(jié)TSH＜0.1mIU/L，T4、T3升高診斷第六十六頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日66GD的診斷甲亢診斷成立甲狀腺彌漫性腫大（少數(shù)患者可無甲狀腺腫大）甲狀腺相關(guān)性眼病脛前粘液性水腫TRAb、TPOAb、TgAb陽性必備輔助具備前兩項(xiàng)者診斷即可成立，其他3項(xiàng)進(jìn)一步支持診斷第六十七頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日67診斷功能診斷“甲亢”病因診斷“自身免疫病”T3、T4↑TSH↓TSAb↑突眼脛前粘液性水腫TH分泌過多征候群Graves病甲狀腺腫大第六十八頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日68鑒別診斷甲亢與非甲亢所致的甲狀腺毒癥的鑒別病史甲狀腺體征甲狀腺攝131I率亞甲炎：有發(fā)熱等全身癥狀，甲狀腺腫大疼痛（伴放射），131I攝取↓各種原因的甲狀腺炎第六十九頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日69鑒別診斷甲亢所致的甲狀腺毒癥的原因鑒別眼征及浸潤性突眼彌漫性甲狀腺腫脛前粘液性水腫TRAb和TSAb陽性GD的特征第七十頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日70鑒別診斷無眼征多為單一結(jié)節(jié)甲狀腺放射性核素掃描熱結(jié)節(jié)，周圍組織攝碘功能受抑制B超發(fā)現(xiàn)甲狀腺自主性高功能腺瘤的包膜甲狀腺自主性高功能腺瘤第七十一頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日71鑒別診斷無眼征為多結(jié)節(jié)甲狀腺放射性核素掃描核素分布不均B超等可與腺瘤鑒別結(jié)節(jié)毒性甲狀腺腫

第七十二頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日72鑒別診斷非甲狀腺毒癥疾病無甲亢癥狀T3、T4正常TSH正?；蚱邤z碘率增高但高峰不前移血中甲狀腺抗體陰性單純性甲狀腺腫第七十三頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日73鑒別診斷無高代謝癥群，如無食欲亢進(jìn)，靜息狀態(tài)下心率正常無甲狀腺腫大及突眼甲狀腺功能正常神經(jīng)官能癥注意與眶內(nèi)腫瘤鑒別球后超聲或CT檢查甲狀腺功能單側(cè)突眼第七十四頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日74治療一般治療注意休息補(bǔ)充足夠熱量和營養(yǎng)、糖、蛋白質(zhì)和B族維生素，禁用高碘食物或藥物三高一忌一適量：指高熱量、高蛋白、高維生素飲食，忌碘飲食，適量補(bǔ)充鈣、磷。失眠較重者可給鎮(zhèn)靜安眠劑第七十五頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日75抗甲狀腺藥物放射性131I手術(shù)療效肯定使用安全療程較長復(fù)發(fā)率高簡便安全有效甲減發(fā)生率高治愈率高并發(fā)癥多甲亢治療第七十六頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日76抗甲狀腺藥物治療抗甲狀腺藥物作用機(jī)制抑制甲狀腺過氧化物酶（TPO）活性碘的氧化酪氨酸的碘化碘化酪氨酸的偶聯(lián)抑制甲狀腺激素的合成第七十七頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日77抗甲狀腺藥物治療抗甲狀腺藥物（antithyroidagents，ATA）硫脲類：甲硫氧嘧啶（Methylthiouracil,MTU)丙硫氧嘧啶（Propylthiouracil,PTU)咪唑類：甲巰咪唑（Methimazole,MMI,他巴唑)卡比馬唑（Carbimazole,CMZ,甲亢平)第七十八頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日78抗甲狀腺藥物治療病情輕、中度患者甲狀腺輕、中度腫大年齡在20歲以下年老體弱或合并嚴(yán)重心、肝、腎疾病不能耐受手術(shù)妊娠甲亢手術(shù)或放射碘治療前的準(zhǔn)備手術(shù)后復(fù)發(fā)不適宜放射碘治療者適應(yīng)癥第七十九頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日79抗甲狀腺藥物治療對抗甲狀腺藥物有嚴(yán)重過敏反應(yīng)者白細(xì)胞持續(xù)低于3.0×109/L，且中性粒細(xì)胞低于50%有嚴(yán)重的肝腎疾病患者亦應(yīng)慎用禁忌癥第八十頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日80抗甲狀腺藥物治療短程治療：<6個月治愈率25~40%長程治療:>1年半治愈率50~60%初治期減量期維持期療程第八十一頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日81抗甲狀腺藥物治療PTU300~450mg/dMMI30~45mg/d，分3次口服PTU50mg/片MMI5mg/片賽治10mg/片癥狀緩解，血T3、T4恢復(fù)正常進(jìn)入減量期,大約需要6~8周ATD開始發(fā)揮作用多在4周左右甲狀腺內(nèi)儲存的TH釋放約需2周初治期第八十二頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日82抗甲狀腺藥物治療減量期約2~4周減量一次每次減PTU50-100mg或MMI5-10mg/d3~4月減至維持量維持期用最小的劑量維持癥狀不復(fù)發(fā)，T3、T4正常,PTU50-100mg或MMI5-10mg/d總療程一般為1.5~2年減量期維持期第八十三頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日83抗甲狀腺藥物常見副作用：白細(xì)胞減少一般不需要停藥，減少抗甲狀腺藥物，加用升白細(xì)胞藥物應(yīng)注意甲亢本身能造成白細(xì)胞減少，開始藥物治療前查血常規(guī)皮疹抗組織胺藥物，皮疹嚴(yán)重應(yīng)停藥第八十四頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日84抗甲狀腺藥物粒細(xì)胞缺乏癥—危及生命發(fā)生率為0.2%-0.5%，是最嚴(yán)重的不良反應(yīng)，PTU和MMI均能引發(fā)多發(fā)生在開始治療2~3月內(nèi)，也可見于任何時期預(yù)防—在治療早期應(yīng)每周查白細(xì)胞一次，若白細(xì)胞低于3×109/L或中性粒細(xì)胞低于1.5×109/L應(yīng)停藥告知病人—用藥過程中如果出現(xiàn)咽痛、發(fā)熱、全身不適等癥狀應(yīng)迅速到醫(yī)院檢查粒細(xì)胞低于0.5×109/L，緊急處理：立即停用抗甲狀腺藥物，采取無菌隔離措施，廣譜抗生素，皮下注射重組人粒細(xì)胞集落刺激因子嚴(yán)重不良反應(yīng)第八十五頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日85抗甲狀腺藥物藥物性肝損害發(fā)生率低（0.1%-0.2%）他巴唑主要引起膽汁郁積PTU肝細(xì)胞損害輕者停藥后可恢復(fù)，重癥可引起肝壞死預(yù)防：定期復(fù)查肝功能第八十六頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日86PTU特異性副作用抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）多數(shù)無臨床表現(xiàn)，僅部分呈ANCA相關(guān)性小血管炎發(fā)熱、肌肉關(guān)節(jié)疼痛、肺和腎損害多見于中青年女性處理：停用后多可恢復(fù)，少數(shù)重癥需大劑量激素和免疫抑制劑治療建議：有條件者在PTU治療前測定ANCA抗體，并在治療過程中監(jiān)測尿常規(guī)及ANCA抗體抗甲狀腺藥物第八十七頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日87選擇哪種藥物最佳?甲巰咪唑FDA警示:如果不能選擇放射碘或手術(shù)治療，除了妊娠期的前三個月和(或)對甲巰咪唑過敏的患者之外，PTU不是一線用藥PTU可抑制外周T4轉(zhuǎn)化為T3，且不易透過胎盤，用于嚴(yán)重甲亢、甲亢危象、妊娠期及哺乳期甲亢第八十八頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日88抗甲狀腺藥物治療總療程至少1.5~2年ATD維持量小、甲狀腺腫消失抗甲狀腺自身抗體（主要是TSAb）轉(zhuǎn)陰血T3、T4、TSH長期穩(wěn)定在正常范圍內(nèi)T3抑制試驗(yàn)或TRH興奮試驗(yàn)恢復(fù)正常停藥指標(biāo)第八十九頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日89其它藥物復(fù)方碘液：減少甲狀腺充血，抑制TH合成（Wolff-Chaikoffeffect)，抑制T4向T3的轉(zhuǎn)化屬暫時性，給藥2-3周內(nèi)癥狀減輕，繼而加重僅用于甲狀腺危象、手術(shù)前準(zhǔn)備第九十頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日90其它藥物?受體阻滯劑：阻滯?受體，抑制T4轉(zhuǎn)化為T3，治療早期用于改善心血管癥狀，與碘劑合用于術(shù)前準(zhǔn)備和甲亢危象普萘洛爾10-40mg，每日3次哮喘、喘息型支氣管炎患者禁用第九十一頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日91放射性碘（RAI）治療放射性131I被甲狀腺攝取后釋放出β射線而破壞甲狀腺組織。β射線在組織內(nèi)的射程只有2mm，不會累及毗鄰組織RAI治療的機(jī)制第九十二頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日92放射碘（RAI）治療適應(yīng)癥①中度甲亢②25歲以上③ATD反應(yīng)嚴(yán)重，或ATD治療無效或治療后復(fù)發(fā)④不宜手術(shù)或不愿接受手術(shù)者⑤高功能甲狀腺結(jié)節(jié)或腺瘤第九十三頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日93放射碘（RAI）治療禁忌癥①妊娠、哺乳期婦女②年齡25歲以下③嚴(yán)重心、肝、腎衰竭或活動性肺結(jié)核④外圍血白細(xì)胞<3×109/L中性粒細(xì)胞<1.5×109/L⑤重癥浸潤性突眼⑥甲亢危象第九十四頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日94放射碘（RAI）治療劑量根據(jù)甲狀腺組織重量及甲狀腺攝取率計(jì)算方法空腹口服放射性碘溶液（5-10mCi）治療效果治療后2~4周癥狀減輕,甲狀腺縮小6~12周甲狀腺功能恢復(fù)至正常80%患者可以一次治愈半年后仍未緩解可進(jìn)行第二次治療第九十五頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日95治療后病人管理2小時內(nèi)禁食（可以飲水）。2天內(nèi)，應(yīng)多飲水，多排尿。5天內(nèi)，避免與他人共用餐具，避免尿便污染。1周內(nèi)應(yīng)避免與他人近距離、長時間接觸。2周內(nèi)應(yīng)避免近距離、長時間接觸十歲以下兒童。2周內(nèi)，除外碘鹽，應(yīng)禁食高含碘的食物，避免使用含碘的藥物。在確定甲亢痊愈之前，應(yīng)少食高含碘的食物。突眼患者嚴(yán)格戒煙。適當(dāng)休息，不要擠壓甲狀腺。告知患者131I治療的療效、可能出現(xiàn)的副反應(yīng)和復(fù)查時間。對于治療后尚未痊愈者，可3－6個月內(nèi)行再次治療。對于女性患者，半年內(nèi)注意避孕；對于男性患者，4個月內(nèi)應(yīng)避孕。第九十六頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日96放射性碘（RAI）治療甲狀腺功能減退癥早發(fā)甲減：指治療后一年內(nèi)發(fā)生的甲減。晚發(fā)甲減：指治療一年以后發(fā)生的甲減，以每年約2%~3%的比例遞增。可為永久性，需終身服用甲狀腺激素最終有40-80%患者發(fā)生甲減原因與電離輻射和自身免疫損傷有關(guān)并發(fā)癥第九十七頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日97放射性碘（RAI）治療放射性甲狀腺炎7-10天誘發(fā)甲狀腺危象加重突眼并發(fā)癥第九十八頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日98放射性碘治療甲亢的特點(diǎn)療效肯定，并發(fā)癥少。一次治愈率約為50%～80%，總有效率達(dá)95%以上，復(fù)發(fā)率僅為1%-4%，無效率約2%～4%。效益成本比高。在美國80%以上首選131I。安全，無明顯副作用。不會影響生育不增加惡性病變的發(fā)生率不會發(fā)生輻射所致的遺傳效應(yīng)。第九十九頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日99外科手術(shù)治療中重度甲亢，長期服藥無效，或停藥復(fù)發(fā)，或不能堅(jiān)持服藥者甲狀腺腫大顯著或伴結(jié)節(jié)，有壓迫癥狀胸骨后甲狀腺腫伴甲亢結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢手術(shù)適應(yīng)癥第一百頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日100外科手術(shù)治療伴嚴(yán)重浸潤性突眼合并嚴(yán)重心、肝、腎疾病不能耐受手術(shù)妊娠前3個月和第6個月以后手術(shù)禁忌癥第一百零一頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日101外科手術(shù)治療手術(shù)方式一側(cè)甲狀腺全切，另一側(cè)次全切，留4-6g甲狀腺組織也可行雙側(cè)甲狀腺次全切除，每側(cè)留2-3g甲狀腺組織第一百零二頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日102外科手術(shù)治療手術(shù)并發(fā)癥傷口出血、感染喉上或喉返神經(jīng)損傷—聲音嘶啞甲狀旁腺功能低下甲狀腺功能減退突眼癥加重甲亢危象第一百零三頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日103甲狀腺危象的治療首選PTU（也可用等量MTU或MMI）首次劑量600mg，口服或胃管注入繼用PTU200~250mgQ6h待癥狀緩解逐漸減量抑制甲狀腺激素合成第一百零四頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日104甲狀腺危象的治療服PTU后1~2小時加用復(fù)方碘口服溶液首劑30~60滴，以后5~10滴q6~8h或用碘化鈉0.5~1克加入10%葡萄糖鹽水中靜滴12~24小時視病情逐漸減量，3~7天停用抑制甲狀腺激素釋放第一百零五頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日105甲狀腺危象的治療PTU、碘劑、?受體阻滯劑和糖皮質(zhì)激素均可抑制組織T4轉(zhuǎn)化為T3心得安30~50mg，q6~8h或1mg經(jīng)稀釋后緩慢靜注，視需要可間歇給3~5次氫化可的松100mg加入葡萄糖鹽水中靜滴，

q6~8h（可抑制T4轉(zhuǎn)化為T3、阻滯TH釋放、降低周圍對TH的反應(yīng)及增強(qiáng)機(jī)體的應(yīng)激能力）抑制組織T4轉(zhuǎn)換為T3抑制T3與細(xì)胞受體結(jié)合第一百零六頁，共一百一十六頁，2022年，8月28日1