腹膜透析方式及處方調(diào)整

常用透析方式間歇性腹膜透析（IPD）：持續(xù)性不臥床腹膜透析（CAPD）持續(xù)循環(huán)式腹膜透析（CCPD）間歇性腹膜透析(IPD)

經(jīng)典IPD：每次透析8～10周期，每周透析4-6日

優(yōu)點(diǎn):設(shè)備簡單、手工操作、清除水及小分子物質(zhì)佳，可臥床透析

缺點(diǎn):

清除中分子毒物有限

用途：ARF，CAPD起始2周內(nèi)，急性水鈉潴留

特點(diǎn)：間歇性、36～42h／W間歇性腹膜透析（IPD）

夜間間歇性腹膜透析(NIPD)

優(yōu)點(diǎn)：機(jī)器操作，白天工作，每晚8～10次透析，效果近似CAPD

用途：腹膜溶質(zhì)高轉(zhuǎn)運(yùn)者，腹腔淋巴回流過多而不適用CAPD者，腹部疝及腹透液滲漏者間歇性腹膜透析（IPD）潮式腹膜透析(TPD)

在透析周期中放出一半液體，再灌入同樣新透析液，白天透析。

優(yōu)點(diǎn)：保持透析液滲透壓，增加超濾

缺點(diǎn)：用液多

用途：高轉(zhuǎn)運(yùn)型失超濾

間歇性腹膜透析（IPD）夜間潮式腹膜透析(NTPD)：需用機(jī)器夜間進(jìn)行TPD

日間自動化PD(DAPD)：用透析機(jī)代替手工，僅白天交換液3～4次

持續(xù)性不臥床腹膜透析(CAPD)

24h透析交換3～5次，每次2～3L，白天交換3次，夜間1次至翌日，持續(xù)不斷

優(yōu)點(diǎn)：平穩(wěn)，符合人體生理，清除效能好，可作持久性替代腎治療

持續(xù)性不臥床腹膜透析(CAPD)

標(biāo)準(zhǔn)CAPD4Ｘ2L適于普通身材、病情平穩(wěn)者標(biāo)準(zhǔn)劑量高容量CAPD每天8L，每次入液2.5L適于高大身材、白天工作者大劑量標(biāo)準(zhǔn)容量CAPD每天>9L，每次2L適于心血管病、疝、透析不充分又不耐受加大入液量者大劑量高容量CAPD每天.>9L，每次>2.5L適于高大身材、殘余腎功能喪失及低轉(zhuǎn)運(yùn)型者

持續(xù)循環(huán)式PD(CCPD)

劑量同CAPD，用透析機(jī)夜間透析，每3h一次，共3次，白天15h保留2L

優(yōu)點(diǎn)：療效近似CAPD，自動化，恒溫好，接卸少，減少污染機(jī)會，臥床透析而減輕腹壓，白天工作，方便調(diào)節(jié)透析方案個體化

用途：維持性長期透析透析方式的選擇

選擇依據(jù)各種透析方法的比較我國常用的透析方式處方選擇依據(jù)

腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能患者回歸社會程度患者的生活規(guī)律病情需要(疝、視力障礙)年齡經(jīng)濟(jì)條件透析中心設(shè)備各種透析方法的比較

方式 治療時間透析液流量尿素清除率(h/w)(L/w)(L/w)

IPD 48 96 52APD 40 160 72CAPD 168 556 67CCPD 168 56 67NIPD 56 182 59TPD 56 189 73HD 15 450 135

我國常用的透析方式

IPD植管后首始透析期：500ml/次，停留腹內(nèi)30分鐘，4~8周期/日，第2~4日每天加100ml，第5~10日每天加200ml,第11日起改為CAPD。在5天內(nèi)透析液加肝素500IU和Cepharadin0.25殘余腎功能好，尚不需持續(xù)透析CAPD過程出現(xiàn)水鈉潴留或心衰

IPD有疝或漏液無其他透析方式可選擇CAPD：最常用的維持透析方式APD：經(jīng)濟(jì)條件許可應(yīng)推薦

我國常用的透析方式續(xù)透析處方的調(diào)整每周總?cè)苜|(zhì)清除目標(biāo)

CAPD CCPD NIPD

KT/V >2/wk >2.1/wk >2.2/wk

Ccr/1.73m2 >60L >63L >66L最佳PD處方制定的依據(jù) 使總體溶質(zhì)清除率、血壓和容量控制達(dá)到最佳，必需了解：殘余腎功能體型、體表面積或體重腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性生活方式因素主要需清除的物質(zhì)每次最大的輸入量

殘余腎功能與腹膜清除能力以較：以70kg男性為例殘余腎功能Ccr1ml/L=10L/wk/1.73m2殘余腎功能Ccr1ml/L=0.25Kt/V/wk

不同人群的體表面積美國PD人群1.85m2中國PD人群1.6m2

初始透析處方

根據(jù)病人BASRRF及生活習(xí)慣經(jīng)驗性制定處方在標(biāo)準(zhǔn)PET前開始實施根據(jù)RRF逐步增加透析劑量或直接給予最大劑量除BSA>2.0和/或RRF完全喪失外，2L4適用于大多數(shù)亞洲人

早期開始，劑量漸增

Ccr

透析劑量 40～50ml/min 2L×1 35～40ml/min 2L×2 25～35ml/min 2L×3 <25ml/min 2L×4

初始CAPD處方

BSA<1.7m2 BAS1.7～2.0m2 BAS>2.0m2GFR>2ml/min

4Ｘ2L/d 4Ｘ2.5L/d 4Ｘ3L/d或NXDGFR<2ml/min 4×2.5L/d ４Ｘ3.0L/d或NXD 4×3.0L/或NXD,HD

初始CAPD處方

GFR>2ml/min GFR<2ml/minBSA<1.7m2 4×2L/d 4×2.5L/dBAS1.7～2.0m2 4×2.5L/d ４×3.0L/d或NXDBAS>2.0m2 4×3L/d或NXD 4×3.0L/或NXD，HD定期進(jìn)行充分性評估1個月及6個月 測KT/V、PET、RRF4個月 測KT/V、RRF

制定和調(diào)整處方的程序

A(Assess)

評估透析充分性的參數(shù)

I(Individualize)

根據(jù)BAS、RRF、PET制定個體化方案M(monitor)

定期復(fù)查調(diào)整處方AIM：腹膜平衡試驗(PET)1987年提出，用于評價腹膜溶質(zhì)清除能力方法準(zhǔn)備：用2.5%葡萄糖透析液2L進(jìn)行透析標(biāo)本采集：分別采集0、2、4h透析液，2h時抽血，測Cr、Glu，計算D/Pcr,D/D0Glucose肌酐值校正=Dcr(umol/L)-DGLU(mmol/L)×校正系數(shù)PET溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)分類及相應(yīng)透析方案

溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn) D/Pcr 透出液葡萄糖 凈超濾量 透析方案 （mmol/L)高轉(zhuǎn)運(yùn) 0.82-1.0313.9-27.8 -470–35NIPD,NTPD,DAPD高平均轉(zhuǎn)運(yùn) 0.66-0.8127.9-40.0 35-320CAPD平均轉(zhuǎn)運(yùn)0.6540.1320CAPD低平均轉(zhuǎn)運(yùn)0.51-0.6440-52.4320-600增加透析次數(shù)或液量低轉(zhuǎn)運(yùn)0.34-0.552.5-67.4600-1270改HD或高容量PD3～6個月復(fù)查PET再調(diào)整透析處方

根據(jù)PET選擇透析方式溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn) 超濾 CAPD治療效果 考慮選擇的透析方式高轉(zhuǎn)運(yùn) 差 能充分透析，脫水不足，NIPD,DAPD

副作用多 NIPD高平均轉(zhuǎn)運(yùn)尚好充分，脫水好 標(biāo)準(zhǔn)CAPD及平均轉(zhuǎn)運(yùn) TPD,CCPD,NIPD低平均轉(zhuǎn)運(yùn)充足殘余腎功能尚好時（Ccr2ml/min)，透析充分大劑量CAPD殘余腎功能<2ml/min時，透析不充分低轉(zhuǎn)運(yùn) 充足體表面積<2M2者常不充分 大劑量CAPD

體表面積>2M2者常不充分 血透液體超濾的決定因素透析液滲透壓透析周期腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)類型

超濾的治療

超濾量依賴于時間交換開始超濾率最大，2～3h達(dá)高峰，最長存留時間<8～9h長時間停留應(yīng)用高濃度葡萄糖透析液

失超濾類型

I型腹膜衰竭：微結(jié)構(gòu)改變，基膜蛋白非酶糖化表現(xiàn)：高溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)失超濾II型腹膜衰竭：腹膜間皮細(xì)胞脫落、粘連、間質(zhì)纖維化、血管硬化、硬化性腹膜炎 表現(xiàn)：大小分子溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)障礙III型腹膜衰竭：腹膜淋巴回流增加失超濾處理高轉(zhuǎn)運(yùn)失超濾：

PET試驗D/D0<0.3 D/Pcr>0.81

處理方法：

改變透析方式：IPD、TPD或HD4周保證足夠的滲透梯度理想的透析液滲透劑失超濾處理平均轉(zhuǎn)運(yùn)失超濾：

透析管移位、滲透，水鈉負(fù)荷，淋巴回流，III型腹膜衰竭

處理方法：

APDIPD腹腔內(nèi)磷脂酰膽堿口服鳥拉膽堿0.27/kg.d，提高出超18.7%失超濾處理低轉(zhuǎn)運(yùn)失超濾：

PET試驗D/D0>0.05 D/Pcr>0.05 II型腹膜衰竭

處理方法：早期可增加透析液量，CAPD、TIPD、