PAGEPAGE10頁(yè)第五單元清熱劑概述清熱劑的適用范圍清熱劑適用于里熱證。一般是在表證已解，熱已入里，或里熱已盛尚未結(jié)實(shí)的情況下使用。清熱劑的應(yīng)用注意事項(xiàng)選擇方藥。若熱在氣而治血，則將引邪深入；若熱在血而治氣，則無(wú)濟(jì)于事。辨明熱證真假，勿被假象所迷惑。如為真寒假熱之證，不可誤投清熱劑。熱自退。氣不足，脾胃虛弱，外感之邪雖已入里化熱，亦應(yīng)慎用，必要時(shí)配伍護(hù)中醒脾和胃之品，以免傷陽(yáng)礙胃。對(duì)于熱邪熾盛，服清熱劑入口即吐者，可于清熱劑中少佐溫?zé)嶂?，或采用涼藥熱服的反佐法。清氣分熱白虎湯《傷寒論》組成：石膏一斤知母六兩炙甘草二兩粳米六合方歌：白虎膏知粳米甘，清熱生津止渴煩，速記：師母干凈。功用：清熱生津。主治：氣分熱盛證。壯熱面赤，煩渴引飲，汗出惡熱，脈洪大有力。生石膏苦寒質(zhì)潤(rùn)之知母為臣藥，既助石膏清肺胃之熱，又可滋陰潤(rùn)燥，救已傷之陰津。石膏與知母相須為用，清熱生津，除煩止渴之功益強(qiáng)。粳米、炙甘草共為佐藥，益胃生津，并可防止大寒傷中之弊。炙甘草兼以為使，調(diào)和諸藥。四藥相配，共成清熱生津之功，使其熱清津復(fù)，諸癥自解。竹葉石膏湯《傷寒論》組成：竹葉二把石膏一斤半夏半升麥門(mén)冬一升 人參二兩炙甘草二兩粳米半方歌：竹葉石膏湯人參，麥冬半夏甘草珍，更加粳米同煎服，暑熱煩渴脈虛尋。速記：廈門(mén)人煮食干凈米。功用：清熱生津，益氣和胃。神疲，或虛煩不寐，舌紅苔少，脈虛數(shù)?！痉絼╄b別】白虎湯與竹葉石膏湯的異同”，清補(bǔ)之劑”。清營(yíng)涼血清營(yíng)湯《溫病條辨》組成：犀角（水牛角代）三錢(qián)生地黃五錢(qián)玄參三錢(qián)竹葉心一錢(qián)麥冬三錢(qián)丹參二錢(qián)黃連一錢(qián)五分銀花三錢(qián)連翹二錢(qián)方歌：清營(yíng)湯是鞠通方，熱入心包營(yíng)血傷，角地銀翹玄連竹，丹麥清熱佐之良。速記：?jiǎn)踢B花選地丹麥主席。功用：清營(yíng)解毒，透熱養(yǎng)陰。主治：熱入營(yíng)分證。身熱夜甚，神煩少寐，時(shí)有譫語(yǔ)，目常喜開(kāi)或喜閉，口渴或不渴，斑疹隱隱，脈細(xì)數(shù)，舌絳而干。配伍意義：方用苦咸寒之犀角（水牛角代）諸藥為伍，共奏清營(yíng)解毒，透熱養(yǎng)陰之功。運(yùn)用：舌絳而干，脈數(shù)為辨證要點(diǎn)。安宮牛黃丸或至寶丹合用以清心開(kāi)竅；若營(yíng)熱動(dòng)風(fēng)而見(jiàn)痙厥抽搐者，可配用紫雪，或酌加羚羊角、鉤藤、地龍以息風(fēng)止痙；若兼熱痰，可加竹瀝、天竺黃、川貝母之屬清熱滌痰；營(yíng)熱多系由氣分傳入，如氣分熱邪尤盛，可重用銀花、連翹、黃連，或更加石膏、知母，及大青葉、板藍(lán)根、貫眾之屬，增強(qiáng)清熱解毒之力。使用注意使用本方應(yīng)注意舌診滑，不惟熱重，濕亦重矣，濕重忌柔潤(rùn)藥”，以防滋膩而助濕留邪。犀角地黃湯《小品方》，錄自《外臺(tái)秘要》組成：犀角（水牛角代）一兩生地黃半斤芍藥三分牡丹皮一兩方歌：犀角地黃芍藥丹，清熱涼血散瘀專，熱入血分服之安，蓄血傷絡(luò)吐衄斑。速記：岳母犧牲。功用：清熱解毒，涼血散瘀。主治：熱入血分證。熱擾心神，身熱譫語(yǔ)，舌絳起刺，脈細(xì)數(shù)。熱傷血絡(luò)，斑色紫黑、吐血、衄血、便血、尿血等，舌紅絳，脈數(shù)。蓄血瘀熱，喜忘如狂，漱水不欲咽，大便色黑易解等。配伍意義：本方證由熱毒熾盛于血分所致。此時(shí)不清其熱則血不寧，不散其血?jiǎng)t瘀不去，不滋其陰則火不熄，正如葉天士所謂“入血就恐耗血?jiǎng)友?，直須涼血散血”，治?dāng)以清熱解毒，涼血散瘀為法。方用苦咸寒之犀角（水牛角代）涼血滋陰生津，一以助犀角（水牛角代）寧而無(wú)耗血之慮；涼血之中兼以散瘀，使血止而無(wú)留瘀之弊，共成清熱解毒，涼血散瘀之劑。清熱解毒《肘后備急方》，名見(jiàn)《外臺(tái)秘要》引崔氏方組成：黃連三兩黃芩黃柏各二兩梔子十四枚功用：瀉火解毒。大熱煩躁或濕熱黃疸；或外科癰瘍疔毒。小便黃赤，舌紅苔黃，脈數(shù)有力。行，引邪熱從小便而出，共為佐藥。四藥合用，苦寒直折，可使三焦之火邪祛而熱毒解，諸癥可愈。全方配伍特點(diǎn)：集苦寒之芩、連、柏、梔于一方，直折火熱。運(yùn)用：脈數(shù)有力為辨證要點(diǎn)。涼血；發(fā)黃者，加茵陳、大黃，以清熱祛濕退黃；疔瘡腫毒者，加蒲公英、銀花、連翹，增強(qiáng)清熱解毒之力。涼膈散《太平惠民和劑局方》組成：川大黃樸硝炙甘草各二十兩ft梔子仁薄荷黃芩各十兩連翹二斤半竹葉七片蜜方歌：涼膈硝黃梔子翹，黃芩甘草薄荷饒，再加竹葉調(diào)蜂蜜，上中郁熱服之消。速記：?jiǎn)虒④娮↑Sft，銷草和蜜。功用：瀉火通便，清上泄下。咽痛吐衄，便秘溲赤，或大便不暢，舌紅苔黃，脈滑數(shù)。配伍意義：本方證由臟腑積熱，聚于胸膈所致，故以上、中二焦見(jiàn)證為主。上焦無(wú)形火熱熾盛，中焦燥熱內(nèi)結(jié)，此時(shí)治療單清上則中焦燥結(jié)不得去，單瀉下則上焦邪熱不得解，惟有清瀉兼施方能切中病情，連翹輕清透散，長(zhǎng)于清熱解毒，透散上焦無(wú)形之熱，重用為君。配黃芩清胸膈郁熱；ft梔通瀉三焦，引火下行；大黃、芒硝瀉火通便，蕩滌中焦燥熱內(nèi)結(jié)，共為臣藥。薄荷清頭目，利咽喉；竹葉清上焦之熱，共為佐藥。甘草、白蜜合而為使藥，既能緩和硝、黃峻瀉之力，又能無(wú)便秘者亦可使用。普濟(jì)消毒飲《東垣試效方》組成：黃芩酒炒黃連酒炒各五錢(qián)陳皮生甘草玄參柴胡桔梗各二錢(qián)連翹板藍(lán)根馬勃牛蒡子薄荷各一錢(qián)僵蠶升麻各七分方歌：普濟(jì)消毒蒡芩連，甘桔藍(lán)根勃翹玄，升柴陳薄僵蠶入，大頭瘟毒服之痊。速記：黃牛白馬聯(lián)合巧耕陳草根，勝元胡。功用：清熱解毒，疏風(fēng)散邪。有力。配伍意義：本方主治大頭瘟（原書(shū)稱大頭天行），乃感受風(fēng)熱疫毒之邪，壅于上焦，發(fā)于頭面所致。疫毒宜清解，風(fēng)熱宜疏散，病位在上宜因勢(shì)利導(dǎo)。故治當(dāng)疏散上焦之風(fēng)熱，清解上焦之疫毒，解毒散邪兼施，而以清熱解毒為主。方中重用酒連、酒芩清熱瀉火，祛上焦頭面熱毒為君。以牛蒡子、連翹、薄荷、僵蠶辛涼疏散頭面風(fēng)熱為臣。玄參、馬勃、板藍(lán)根有加強(qiáng)清熱解毒之功；配甘草、桔梗以清利咽喉；陳皮火郁發(fā)之功兼佐使之用。諸藥配伍，共收清熱解毒，疏散風(fēng)熱之功。仙方活命飲《校注婦人良方》組成：白芷六分貝母防風(fēng)赤芍藥當(dāng)歸尾甘草節(jié)皂角刺穿ft甲天花粉乳香沒(méi)藥各一錢(qián)金銀花陳皮各三錢(qián)酒方歌：仙方活命金銀花，防芷歸陳草芍加，貝母花粉兼乳沒(méi)，穿ft角刺酒煎佳，一切癰毒能潰散，潰后忌服用勿差。速記：賈母造房，沒(méi)花金銀，只要陳甘歸鄉(xiāng)。功用：清熱解毒，消腫潰堅(jiān)，活血止痛。主治：陽(yáng)證癰瘍腫毒初起。紅腫焮痛，或身熱凜寒，苔薄白或黃，脈數(shù)有力。配伍意義：本方主治瘡瘍腫毒初起而屬陽(yáng)證者。陽(yáng)證癰瘍多為熱毒壅聚，氣滯血瘀痰結(jié)而成。陽(yáng)證癰金銀花性味甘寒，最善清熱解毒療瘡，乳香、沒(méi)藥、陳皮行氣活血通絡(luò)，消腫止痛，共為臣藥。瘡瘍初起，其邪多羈留于肌膚腠理之間，更用辛散的白芷、防風(fēng)相配，通滯而散其結(jié)，使熱毒從外透解；氣機(jī)阻滯每可導(dǎo)致液聚成痰，故配用貝母、天花粉清熱化痰散結(jié)，可使膿未成即消；ft甲、皂刺通行經(jīng)絡(luò)，透膿潰堅(jiān)，可使膿成即潰，均為佐藥。用，共奏清熱解毒，消腫潰堅(jiān)，活血止痛之功。消法的配伍特點(diǎn)。未成者即消，已成者即潰”。熱毒證小結(jié)熱毒熾盛：舌紅苔黃燥，脈數(shù)有力※胸膈煩熱，口舌生瘡，便秘溲赤涼膈散※惡寒發(fā)熱，頭面紅腫焮痛普濟(jì)消毒飲※癰瘍紅腫熱痛仙方活命飲※大熱煩躁，錯(cuò)語(yǔ)發(fā)斑黃連解毒湯清臟腑熱導(dǎo)赤散《小兒藥證直訣》組成：生地黃木通生甘草梢各等分竹葉方歌：導(dǎo)赤木通生地黃，草梢煎加竹葉嘗，清心利水又養(yǎng)陰，心經(jīng)火熱移小腸。速記：草地牧豬。功用：清心利水養(yǎng)陰。主治：心經(jīng)火熱證。心胸?zé)?，口渴面赤，意欲飲冷，以及口舌生瘡；或心熱移于小腸，小便赤澀刺痛。舌紅，脈數(shù)。配伍意義：本方證乃心經(jīng)熱盛或下移于小腸所致。心火上炎而又陰液不足，治法不宜苦寒直折，而宜清心與養(yǎng)陰兼顧，利水以導(dǎo)熱下行，使蘊(yùn)熱從小便而泄。方中選用甘寒質(zhì)潤(rùn)，人心腎二經(jīng)的生地，涼血滋陰以制心火；木通苦寒，入心與小腸經(jīng)，上清心經(jīng)之火，下導(dǎo)小腸之熱，兩藥相配，滋陰制火而不戀邪，并能調(diào)和諸藥，還可防木通、生地之寒涼傷胃，用“梢”尚可直達(dá)莖中而止淋痛，為佐使藥。四藥合用，宜防其實(shí)的治則要求十分吻合，《醫(yī)宗金鑒》以“水虛火不實(shí)”五字概括本方證之病機(jī)較為貼切。龍膽瀉肝湯《醫(yī)方集解》組成：龍膽草黃芩梔子澤瀉木通當(dāng)歸生地黃柴胡生甘草車前子方歌：龍膽梔芩酒拌炒，木通澤瀉車柴草，當(dāng)歸生地益陰血，肝膽實(shí)火濕熱消。速記：皇帝通知龍龜卸柴草車。功用：清瀉肝膽實(shí)火，清利肝經(jīng)濕熱。主治：肝膽實(shí)火上炎證。頭痛目赤，脅痛，口苦，耳聾，耳腫，舌紅苔黃，脈弦數(shù)有力。陰汗數(shù)有力。方中選用大苦大寒的龍膽草，既能瀉肝膽實(shí)火，又能利肝膽濕熱，瀉火除濕，兩擅其功，切中病機(jī)，故為君藥。黃芩、梔子苦寒瀉火，燥濕清熱，共為臣藥。君臣藥物配伍，增強(qiáng)瀉火除濕之力。濕熱之邪的主要出路，是利導(dǎo)下行，從膀胱滲泄，故又配滲濕泄熱之澤瀉、木通、車前子，導(dǎo)濕熱從水道而去；肝乃藏血與他藥合用，使邪去而陰血不傷，以上五味皆為佐藥。又慮折傷肝膽升發(fā)之機(jī)，故用柴胡疏暢肝膽之氣，并能引諸藥歸于肝膽之經(jīng)；甘草調(diào)和諸藥，護(hù)胃安中，共為佐使藥。諸藥合用，使火降熱清，濕濁得利，循經(jīng)所發(fā)諸癥皆可相應(yīng)而愈。全方配伍特點(diǎn)：瀉中有補(bǔ)，利中有滋，降中寓升，祛邪而不傷正，瀉火而不伐胃。運(yùn)用：數(shù)有力為辨證要點(diǎn)。芩、生地，加滑石、薏苡仁以增強(qiáng)利濕之功；若玉莖生瘡，或便毒懸癰，以及陰囊腫痛，紅熱甚者，可去柴胡，加連翹、黃連、大黃以瀉火解毒。使用注意方中藥多苦寒，易傷脾胃，故對(duì)脾胃虛寒和陰虛陽(yáng)亢之證，皆非所宜。左金丸《丹溪心法》組成：黃連六兩吳茱萸一兩功用：清瀉肝火，降逆止嘔。主治：肝火犯胃證。脅肋疼痛，嘈雜吞酸，嘔吐口苦，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。者疏肝解郁，以使肝氣條達(dá)，郁結(jié)得開(kāi)；一者反佐以制黃連之寒，使如此一味而功兼四用，以為佐使。二藥合用，共收清瀉肝火，降逆止嘔之效。全方配伍特點(diǎn)：辛開(kāi)苦降，肝胃同治，瀉火而不至涼遏，降逆而不礙火郁，相反相成。運(yùn)用：苔黃，脈弦數(shù)為辨證要點(diǎn)。者，可合四逆散以加強(qiáng)疏肝和胃之功。葦莖湯《外臺(tái)秘要》引《古今錄驗(yàn)方》組成：葦莖二升薏苡仁半升瓜瓣半升桃仁三十枚方歌：葦莖瓜瓣苡桃仁，清肺化痰逐瘀能，熱毒痰瘀致肺癰，膿成未成均勝任。功用：清肺化痰，逐瘀排膿。肺癰紅苔黃膩，脈滑數(shù)。配伍意義：本方所治之肺癰是由熱毒壅肺，痰瘀互結(jié)所致。治當(dāng)清肺化痰，逐瘀排膿。方中葦莖甘寒輕浮，善清肺熱，《本經(jīng)逢源》謂：“專于利竅，善治肺癰，吐膿血臭痰”，為肺癰必用之品，故用以為君。瓜瓣清熱化痰，利濕排膿，能清上徹下，肅降肺氣，與葦莖配合則清肺宣壅，滌痰排膿；薏苡仁甘淡微寒，上清肺熱而排膿，下利腸胃而滲濕，二者共為臣藥。桃仁活血逐瘀，可助消癰，是為佐藥。方僅四皆可使用。方中葦莖一藥，現(xiàn)代臨床上多用蘆根，而鮮有用莖者，是古今用藥習(xí)慣不同。瓜瓣一藥，《張氏醫(yī)通》認(rèn)為“瓜瓣即甜瓜子”，故后世多以冬瓜子代替瓜瓣。瀉白散《小兒藥證直訣》組成：地骨皮桑白皮各一兩炙甘草一錢(qián)粳米一撮方歌：瀉白桑皮地骨皮，粳米甘草扶肺氣，清瀉肺熱平和劑，熱伏肺中喘咳醫(yī)。速記：趕白骨精。/白骨精是草包。功用：清瀉肺熱，止咳平喘。主治：肺熱喘咳證。氣喘咳嗽，皮膚蒸熱，日晡尤甚，舌紅苔黃，脈細(xì)數(shù)。喘之功。甚吻合。清胃散《脾胃論》組成：生地黃當(dāng)歸身各三分牡丹皮半錢(qián)黃連六分升麻一錢(qián)方歌：清胃散中升麻連，當(dāng)歸生地丹皮全，或加石膏瀉胃火，能消牙痛與牙宣。速記：生母當(dāng)皇帝。功用：清胃涼血。主治：胃火牙痛腮頰腫痛，口氣熱臭，口干舌燥，舌紅苔黃，脈滑數(shù)。配伍意義：本方證由胃有積熱，循經(jīng)上攻所致。治宜清胃涼血。方用苦寒瀉火之黃連為君，直折胃腑之熱。臣以甘辛微寒之升麻，一取其清熱解毒，以治胃火牙痛；一取其輕清升散透發(fā)，可宣達(dá)郁遏之伏火，有“火郁發(fā)之”之意。二藥相伍，黃連得升麻，降中寓升，則瀉火而無(wú)涼遏之弊；升麻得黃連，升中有降，則散火而無(wú)升焰之虞。胃熱盛已侵及血分，進(jìn)而傷耗陰血，故以生地涼血滋陰；丹皮涼血清熱，亦為臣藥。當(dāng)歸養(yǎng)血活血，以助消腫止痛，為佐藥。升麻兼以引經(jīng)，又為使藥。諸藥合用，共奏清胃涼血之效，以使上炎之火得降，血分之熱得除，于是循經(jīng)外發(fā)諸癥皆可因熱毒內(nèi)徹而解。《醫(yī)方集解》載本方有石膏，其清胃之力更強(qiáng)。玉女煎《景岳全書(shū)》組成：石膏三至五錢(qián)熟地三至五錢(qián)或一兩麥冬二錢(qián)知母牛膝各一錢(qián)半速記：玉女麥地拾只牛。功用：清胃熱，滋腎陰。芍藥湯《素問(wèn)病機(jī)氣宜保命集》組成：芍藥一兩當(dāng)歸半兩黃連半兩檳榔木香炒甘草各二錢(qián)大黃三錢(qián)黃芩半兩官桂二錢(qián)半方歌：芍藥湯內(nèi)用檳黃，芩連歸桂草木香，重在調(diào)氣兼行血，里急便膿自然康。速記：草官要秦香蓮當(dāng)大兵。調(diào)氣和血。重用芍藥養(yǎng)血和營(yíng)，緩急止痛，配以當(dāng)歸木香、檳榔行之義，四藥相配，調(diào)氣和血，共為臣藥。大黃苦寒沉降，合芩、連則清“通因通用”之法共為佐藥?？捎Ｈ脚湮樘攸c(diǎn)：氣血并治，兼以通因通用；寒熱共投，側(cè)重于熱者寒之。運(yùn)用：辨證要點(diǎn)本方為苔膩微黃點(diǎn)。時(shí)，如苔黃而干，熱甚傷津者，可去肉桂，加烏梅，避溫就涼；如苔膩脈滑，兼有食積，加ft楂、神曲以消導(dǎo)；如熱毒重者，加白頭翁、銀花以增強(qiáng)解毒之力；如痢下赤多白少，或純下血痢，加丹皮、地榆涼血止血。使用注意白頭翁湯《傷寒論》組成：白頭翁二兩黃柏三兩黃連三兩秦皮三兩方歌：白頭翁治熱毒痢，黃連黃柏佐秦皮，清熱解毒并涼血，赤多白少膿血醫(yī)。速記：百翁練琴/秦連喊拜拜。功用：清熱解毒，涼血止痢。熱毒痢疾赤多白少配伍意義：本方證是因熱毒深陷血分，下迫大腸所致。治宜清熱解毒，涼血止痢。熱毒解，則痢止而解毒而兼以收澀止痢，為佐使藥。四藥合用，共奏清熱解毒，涼血止痢之功。大腸熱證小結(jié)大腸熱：下痢，舌紅苔黃，脈數(shù)※下痢膿血，赤白相兼，里急后重，舌苔黃膩芍藥湯※赤多白少，里急后重，脈弦數(shù)白頭翁湯清虛熱青蒿鱉甲湯《溫病條辨》組成：青蒿二錢(qián)鱉甲五錢(qián)細(xì)生地四錢(qián)知母二錢(qián)丹皮三錢(qián)方歌：青蒿鱉甲知地丹，熱自陰來(lái)仔細(xì)看，夜熱早涼無(wú)汗出，養(yǎng)陰透熱服之安。速記：慶賈母誕生。功用：養(yǎng)陰透熱。主治：溫病后期，邪伏陰分證。夜熱早涼，熱退無(wú)汗，舌紅苔少，脈細(xì)數(shù)。直入陰分滋陰清熱，內(nèi)清外透，使陰分伏熱而有外達(dá)之機(jī)，共為君藥。即如吳瑭自釋：“此方有先人后出之妙，青蒿不能直入陰分，有鱉甲領(lǐng)之入也；鱉甲不能獨(dú)出陽(yáng)分，有青蒿領(lǐng)之出也。”生地甘涼，滋陰涼血；知母苦寒質(zhì)潤(rùn)，滋陰降火，二藥共助鱉甲以養(yǎng)陰退虛熱，為臣藥。中有透，養(yǎng)陰而不戀邪，祛邪而不傷正，共奏養(yǎng)陰透熱之功。當(dāng)歸六黃湯《蘭室秘藏》組成：當(dāng)歸生地黃黃芩黃柏黃連熟地黃各等分黃芪加一倍方歌：火炎汗出六黃湯，歸柏芩連二地黃，倍用黃芪為固表，滋陰清熱斂汗強(qiáng)。速記：弟弟騎白龜練琴。功用：滋陰瀉火，固表止汗。。發(fā)熱盜汗，面赤心煩，口干唇燥，大便干結(jié)，小便黃赤，舌紅苔黃，脈數(shù)。故臣以黃連清瀉心火；合以黃芩、黃柏瀉火以除煩，清熱以堅(jiān)陰。君臣相合，熱清則火不內(nèi)擾，陰堅(jiān)則汗不外泄。汗出