外科學(xué)見習(xí)出科復(fù)習(xí)資料外科學(xué)見習(xí)出科復(fù)習(xí)資料TOＣ\h＼z\u\t＂標題5，１,標題６,2＂HＹＰERLＩNK＼ｌ＂＿Toc"第一部分外科基礎(chǔ)?PAＧEＲEＦ＿Toc\ｈ2HYPEＲＬINK\ｌ"_Toｃ"第二部分神經(jīng)外科?ＰAGEREF_Toc＼h6HYPＥRLＩNＫ\l＂_Toｃ"第三部分心胸外科?PAGERＥＦ_Toc\h10HYＰＥRLINK\l＂＿Ｔoｃ＂第四部分普外科?PＡＧEREF＿Toc\ｈ１４HYPＥRＬINK＼ｌ"_Tｏc"甲狀腺 ＰＡGEＲEF_Toｃ\h１4HYPERLＩＮK\l"_Ｔoc"甲狀旁腺 ＰAGＥREF_Ｔｏc＼h1８HＹPEＲLINＫ\l＂_Tｏc"乳腺外科?PAＧEREF_Toc＼h18HYＰEＲＬINK＼l＂_Tｏc"胃十二指腸疾病 PAGEＲEF_Tｏc\h19HYＰERＬINK＼l"_Toｃ"小腸疾病 ＰAＧＥＲEF_Ｔoc＼ｈ24ＨYPＥＲＬINK\l"_Toｃ"闌尾疾病 PAＧEREF＿Toｃ\ｈ26HYPＥRLINK\l"_Toｃ"結(jié)直腸與肛管疾病?PAＧEＲEF＿Ｔｏc\h27HYPEＲLIＮK＼l"＿Tｏｃ"肝?PAGERＥF_Toc\h30ＨYPERLINＫ\l＂_Tｏc"膽道 PAＧEＲEF_Toｃ\ｈ3６HＹPＥRLＩNＫ\ｌ"＿Toc"胰腺 PＡGEREF＿Toｃ\h3９HYPEＲLINK血管外?PAGEREＦ＿Toc＼h43HYPＥRLINＫ＼l"_Toｃ"動脈閉塞性疾病?PAGＥREＦ_Toc＼h43HYＰERLIＮK＼ｌ＂_Toc＂靜脈疾病 PＡGEREF_Ｔoc\h44HYＰERLINＫ＼ｌ"_Ｔｏc＂疝?ＰAGEREF_Toｃ\ｈ4４HYPERＬINK＼l"_Toｃ"其他 ＼h47HYPERLＩNK\l"＿Ｔｏｃ＂第五部分泌尿生殖外科 PＡGEREF_Tｏc\h48ＨYPERLＩNK零碎知識點補充?PAGＥREF＿Ｔoc\h61?第一部分外科基礎(chǔ)圍術(shù)期解決術(shù)前常規(guī)１2小時禁食，４小時禁水外科手術(shù)按性質(zhì)分為急診手術(shù),限期手術(shù),擇期手術(shù)初期完全縫合的切口分為三類I類清潔切口:無菌切口,如甲狀腺大部切除、疝修補術(shù);IＩ類也許污染的切口：手術(shù)時也許帶有污染的切口，如胃大部切除術(shù)、膽囊切除術(shù);或皮膚不容易徹底滅菌的部位、６hrs內(nèi)的傷口通過清創(chuàng)后縫合、新縫合的切口再度切開者。IＩI類污染切口：鄰近感染區(qū)或組織直接暴露于感染區(qū)的切口,如闌尾穿孔切除術(shù)、腸梗阻腸壞死手術(shù)等。切口愈合:甲級:愈合優(yōu)良、無不良反映；乙級：愈合處有炎癥反映，如紅腫、硬結(jié)、血腫、積液等,但未化膿;丙級:切口化膿,需切開引流。拆線:頭面頸4－5天下腹部、會陰部6－7天胸部、上腹部、背部、臀部7-9天,四肢10－12天減張縫線1４天水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)低滲性缺水(慢性缺水，繼發(fā)性缺水)水和鈉同時缺失,但失鈉多于失水,故血清鈉低于正常范圍（<1３5mmｏl／L),細胞外液呈低滲狀態(tài)。多見于慢性失液。常見病因涉及：①胃腸道消化液連續(xù)性丟失；②大創(chuàng)面的慢性滲液；③應(yīng)用排鈉利尿劑；④等滲性缺水治療時補充水分過多;⑤ADＨ分泌紊亂。臨床一般無口渴感,常見惡心，嘔吐，頭暈等。分為三度:①輕度缺鈉，血鈉＜１35；②中度缺鈉，血鈉<13０；③重度缺鈉，血鈉＜120。重度等滲缺水以等滲鹽水來補充喪失量可導(dǎo)致高氯性酸中毒等滲性缺水常見于外科病人（注：消化液、體液喪失)低鉀血癥血清鉀濃度低于３．5mmoｌ／L。常見因素為“進少出多,移入胞內(nèi)”,有：①長期進食局限性;②應(yīng)用呋塞米等利尿劑,急性腎衰多尿期;③補液病人鉀鹽補充局限性；④腎外流失：嘔吐、連續(xù)胃腸減壓、腸瘺等；⑤鉀向組織內(nèi)轉(zhuǎn)移:如大量輸注葡萄糖和胰島素，堿中毒等。臨床表現(xiàn)：重要體征：肌無力（四肢軀干呼吸?。?可有呼吸困難,腸麻痹等;代謝性堿中毒，反常性酸性尿心電圖表現(xiàn):T波減少、變平或倒置,隨后出現(xiàn)ST段減少，ＱT間期延長,U波；高血鉀的心電圖表現(xiàn):初期T波高而尖,ＱＴ間期延長，隨后出現(xiàn)QRS增寬，PR間期縮短。(高血鉀臨床表現(xiàn)無特異性，最危險的是可致心搏驟停)長期胃腸減壓或長期嘔吐后可引起低滲性缺水、低鉀血癥、代謝性堿中毒腸梗阻最常見的電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡：高位低鉀、低氯、代堿，低位代酸、電解質(zhì)普遍減少代酸的常見因素:堿性物質(zhì)丟失過多,酸性物質(zhì)過多,腎功能不全外科休克分類:低血容量性,感染性，心源性,神經(jīng)性，過敏性外科領(lǐng)域最常見的休克是低血容量性休克和感染性休克休克時緊急治療采用的體位：頭和軀干抬高20-3０°,同時下肢抬高15－20°(以增長回心血量）休克指數(shù)：脈率/收縮壓０.５多表達無休克;1.0~１.5有休克；＞2.0為嚴重休克。休克各期臨床表現(xiàn)要點分期限度神志口渴皮膚黏膜脈搏血壓體表血管尿量估計失血量*色澤溫度休克代償期輕度神志清楚,精神緊張，興奮煩躁口渴開始蒼白正?；虬l(fā)涼１０0以下,尚有力S：-oｒ↑D：↑PＰ:↓正常正常20%以下休克克制期中度表情淡漠很口渴蒼白發(fā)冷１0０-１20S：９0-70PP:小表淺靜脈塌陷,cａp充盈遲緩尿少2０％-４0％重度意識模糊,甚至昏迷非常渴顯著蒼白,肢端青紫厥冷(esp.肢端)速而細弱S:<７０ｏr測不到cap充盈非常遲緩尿少或無尿4０％以上*正常血容量4000ml休克治療的原則基本環(huán)節(jié)均為恢復(fù)血液動力學(xué)的穩(wěn)定和組織灌注，一旦獲得初期復(fù)蘇,應(yīng)積極采用合理的手術(shù)介入及初期營養(yǎng)支持。注意初期針對病原菌使用抗生素。一般緊急治療補充血容量積極解決原發(fā)病糾正酸堿平衡失調(diào)在擴容的基礎(chǔ)上使用血管活性藥物DIＣ的治療使用皮質(zhì)類固醇外科營養(yǎng)判斷病人營養(yǎng)狀態(tài)的指標臨床指標：身高，體重，機體脂肪儲存（肱三頭肌皮膚褶折厚度)，機體肌肉儲存（上臂肌肉周徑)實驗室檢測：內(nèi)臟蛋白質(zhì)狀況（清蛋白，轉(zhuǎn)鐵蛋白,前白蛋白，纖維連接蛋白），免疫功能測定(周邊血液總淋巴細胞計數(shù)，延遲型皮膚過敏實驗),氮平衡測定，尿3-甲基組氨酸測定，人體組成測定麻醉硬膜外麻醉最嚴重的并發(fā)癥是全脊髓麻醉局麻可分為表面麻醉,局部浸潤麻醉,區(qū)域阻滯，神經(jīng)及神經(jīng)叢阻滯Ｏｒ表面麻醉，局部浸潤麻醉,靜脈局部麻醉，神經(jīng)阻滯，神經(jīng)叢阻滯，椎管內(nèi)阻滯（涉及了蛛網(wǎng)膜下腔阻滯／脊麻/腰麻,硬膜外腔阻滯，骶管阻滯)全身麻醉的并發(fā)癥呼吸系統(tǒng):嘔吐與誤吸，呼吸道梗阻，急性肺不張，通氣局限性循環(huán)系統(tǒng):低血壓，高血壓,心律失常，心搏驟停與室顫體溫異常:高熱，低溫中樞神經(jīng)系統(tǒng)：麻醉清醒延遲，昏迷心腦肺復(fù)蘇初期復(fù)蘇ＡBＣＤ代表:A：氣道airway,保持氣道通暢;B：呼吸breathing，進行有效的人工呼吸;C:循環(huán)circulatiｏn,建立有效的人工循環(huán)Ｄ：電除顫ｄｅｆibrilｌation，使用除顫儀進行電除顫。CＰR下按胸骨4-5cm皮膚、軟組織外科疾病淺表軟組織感染(一次出過4道選擇題)癤(單個毛囊及其所屬皮脂腺的急性化膿性感染),癤病（多個,同時或反復(fù)發(fā)在身體各部):金葡、表葡常見。危險三角區(qū)化膿性海綿狀靜脈竇炎癰：表葡常見。多個相鄰的毛囊及其所屬皮脂腺或汗腺的急性化膿性感染,或者多個癤融合而成。急性蜂窩織炎：皮下、筋膜下、肌間隙或深部蜂窩組織的一種急性彌漫性化膿性感染。溶血性鏈球菌、金葡常見,亦可為混合感染。不易局限,擴散迅速。淺部急性淋巴管炎和急性淋巴結(jié)炎：其中丹毒是皮膚和粘膜網(wǎng)狀淋巴管的急性炎癥，特點是蔓延不久，很少有組織壞死或化膿,伴有全身反映，治愈后易復(fù)發(fā),致病菌為β-溶血性鏈球菌,好發(fā)部位為下肢和面部。膿腫手部急性化膿性感染：金葡常見。①甲溝炎（甲溝處縱行切開引流）;②膿性指頭炎（在患指側(cè)面做縱行切口）；③急性化膿性腱鞘炎和手掌深部間隙感染（手指側(cè)面做長切口,與長軸平行，不在掌面正中做切口）慢性潰瘍瘺管與竇道外科感染全身炎癥反映綜合征SIRＳ感染引起的全身反映涉及體溫、呼吸、心率及白細胞計數(shù)方面的改變,上述反映并非感染所特有，亦見于創(chuàng)傷、休克、胰腺炎等情況,實質(zhì)上是各種嚴重侵襲導(dǎo)致體內(nèi)炎癥介質(zhì)大量釋放而引起的全身效應(yīng)。臨床上出現(xiàn)下述所列的兩項或兩項以上表現(xiàn)時，即為SIRＳ：①體溫＞3８℃或<3６℃;②心率＞９0次/分；③呼吸>20次/分；④WBC>１2×109／Ｌ或＜４×1０9/L,或未成熟粒細胞＞１0%。防止性使用抗生素的適應(yīng)證嚴重創(chuàng)傷:如大面積燒傷、開放性骨折、火器傷、腹部臟器穿孔，以及有嚴重污染及軟組織破壞的損傷進入胃腸道、呼吸道、女性生殖道的手術(shù),結(jié)腸手術(shù)前腸道準備人造物留置手術(shù):關(guān)節(jié)、血管、心臟瓣膜置換，腹壁疝人工材料修補術(shù)等病人有感染高危因素:高齡,營養(yǎng)不良，糖尿病,免疫功能低下而須手術(shù)者手術(shù)時間長、創(chuàng)傷大,或一旦感染后果嚴重:顱腦、心臟、大血管手術(shù)，器官移植創(chuàng)傷清創(chuàng)解決原則傷后初期充足清除壞死或失去生機的組織、血塊、異物等有害物質(zhì),控制傷口出血,盡也許將已污染的傷口變?yōu)榍鍧崅?，爭取初期愈合。擴大傷口，切開深筋膜,徹底止血，切除失活組織,取出異物,修整傷口邊沿不整齊的組織，然后縫合。傷后應(yīng)盡早清創(chuàng)，最佳在傷后6小時內(nèi)進行。休克傷員應(yīng)在傷情穩(wěn)定后再清創(chuàng)。根據(jù)先重后輕的原則，應(yīng)對危害最大的傷部先做清創(chuàng)。二期外科解決時，如發(fā)現(xiàn)引流不暢或有壞死組織，應(yīng)再次清創(chuàng)。燒傷近代燒傷感染重要由綠膿桿菌引起？九分法燒傷面積部位占成人體表面積%占兒童體表面積%頭頸發(fā)部3９×19+（12－年齡)面部3頸部3雙上肢雙上臂７9×29×２雙前臂6雙手5軀干軀干前139×39×3軀干后13會陰１雙下肢雙臀男５女69×5+19×5+１－(1２-年齡）雙大腿21雙小腿13雙足男7女6*I度燒傷不算面積內(nèi)*一掌面積為體表面積的1%顯微外科顯微神經(jīng)手術(shù)縫合三種方式神經(jīng)外膜縫合神經(jīng)束膜縫合神經(jīng)外膜束膜聯(lián)合縫合腫瘤CＡ12５是卵巢癌/子宮內(nèi)膜癌的腫瘤標志物CA19-９是胰腺癌的腫瘤標志物５-氟尿嘧啶是細胞周期特異性藥物腫瘤外科的原則基本思想是防止術(shù)中腫瘤細胞的脫落種植和血行轉(zhuǎn)移不切割原則:由四周向中央解剖,一切操作均應(yīng)在遠離癌腫的正常組織中進行；整塊切除原則:將原發(fā)病灶和所屬區(qū)域淋巴結(jié)做連續(xù)性的整塊切除，而不應(yīng)將其分別切除；無瘤技術(shù)原則：手術(shù)中的任何操作均不接觸腫瘤自身，涉及局部的轉(zhuǎn)移病灶。第二部分神經(jīng)外科顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓intｒacｒanialpｒesｓure，ＩCP：是指顱腔內(nèi)容物對顱腔壁所產(chǎn)生的壓力，通常以側(cè)臥位時腰段脊髓蛛網(wǎng)膜下腔穿刺所測得的腦脊液壓為代表。正常為80-１80mｍH2O（相稱于6~13．５mｍHg)，兒童為50-１00。超過200ｍmH2O（15mｍＨg)為顱內(nèi)壓增高。三聯(lián)征為頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫。腦灌注壓可簡樸地用平均動脈壓代表動脈血流壓力減去以顱內(nèi)壓代表的靜脈回流壓力的差值。正常壓力性腦積水的典型臨床表現(xiàn)是步態(tài)不穩(wěn)，反映遲鈍,尿失禁。庫欣Cushiｎｇ反映(全身血管加壓反映）各種因素引起顱內(nèi)壓急劇增高時，腦處在嚴重缺氧狀態(tài),為保持必須的血流量,通過自主神經(jīng)系統(tǒng)的反射作用，病人出現(xiàn)以動脈壓升高并伴心率減慢，心搏出量增長,呼吸深慢的三聯(lián)反映為主的全身反映。腦疝ceｒebｒalhｅrniaｔiｏｎ：顱內(nèi)病變所致的顱內(nèi)壓增高達成一定限度時,可使一部分腦組織移位，通過一些孔隙，被擠至壓力較低的部位，即為腦疝。是顱腦損傷發(fā)展過程中緊急、嚴重的情況,若壓迫腦的重要結(jié)構(gòu)或生命中樞,會導(dǎo)致嚴重后果。腦疝分類:小腦幕切跡疝（顳葉鉤回疝)、枕骨大孔疝(小腦扁桃體疝)、大腦鐮疝（扣帶回疝），小腦幕切跡上疝(小腦蚓疝）枕骨大孔疝的解決原則①維持呼吸通暢；②立即靜脈推注甘露醇;③凡有枕骨大孔疝癥狀而診斷已明確者,宜盡早手術(shù)切除病變;④癥狀明顯且有腦積水者,應(yīng)及時做腦室穿刺,并給與脫水劑，然后手術(shù)解決病變；⑤對呼吸驟停的病人，立即做氣管插管輔助呼吸，同時腦室穿刺引流+靜推脫水劑，并緊急開顱清除原發(fā)病變。⑥尚不明確者,確診后手術(shù)或姑息性減壓術(shù)。(術(shù)中將枕骨大孔后緣和寰椎后弓切除，硬膜敞開或擴大修補,必要時可切除水腫、出血的小腦扁桃體。)頭皮血腫分類:皮下血腫、帽狀腱膜下血腫、骨膜下血腫顱骨骨折分類:按骨折形態(tài)：線形~，凹陷~，粉碎~，洞形（穿入性)～按創(chuàng)傷性質(zhì)：閉合性，開放性按骨折部位:顱蓋骨折,顱底骨折顱底骨折顱前窩骨折：熊貓眼、腦脊液鼻漏顱中窩骨折:鼻漏、耳漏，腦神經(jīng)損傷VIIVIＩIIIＩIＩIＶＶVI顱后窩骨折：乳突皮下淤血(Bａt(yī)ｔｌｅ征),枕下部皮下淤血,或在咽后壁發(fā)現(xiàn)黏膜下淤血。ＩXXXIＸIＩ損傷?！綜T診斷對顱后窩骨折最佳!】熊貓眼:顱前窩骨折,骨折多累及額骨水平部(眶頂)和篩骨。骨折出血可進入眶內(nèi)在眼瞼和球結(jié)膜下形成淤血斑，稱為“熊貓眼”或“眼鏡征”。腦脊液鼻漏/耳漏CSFｒhｉｎoｒrheaoｒoｔorrhea：顱底骨折同時伴有硬腦膜和蛛網(wǎng)膜撕裂，腦脊液通過損傷的鼻竇或巖骨，經(jīng)鼻或耳流出。顱蓋骨折的診斷常依賴X線攝片或CT骨窗相，顱底骨折的診斷重要依賴臨床表現(xiàn)，CT掃描也故意義。顱骨骨折手術(shù)指征:凹陷>１cm;位于重要功能區(qū);骨折片刺入腦內(nèi);骨折引起癱瘓、失語等功能障礙或局限性癲癇者。腦損傷：加速性損傷:相對靜止的頭部忽然遭受外力打擊，頭部沿外力作用方向呈加速運動而導(dǎo)致的損傷。此方式導(dǎo)致的損傷重要發(fā)生在著力部位。減速性損傷：運動著的頭部忽然撞于靜止的物體所引起的損傷。如墜落或跌倒時頭部著地。這種損傷不僅發(fā)生于著力部位，也常發(fā)生著力部位對側(cè)，即對沖傷。擠壓性損傷:兩個不同方向的外力同時作用于頭部,顱骨發(fā)生嚴重變形而導(dǎo)致的損傷,稱為擠壓性損傷，如車輪壓扎傷和新生兒產(chǎn)傷等。彌漫性軸索損傷：是頭部遭受加速性旋轉(zhuǎn)外力作用時,因剪應(yīng)力而導(dǎo)致的以腦內(nèi)神經(jīng)軸索腫脹斷裂為重要特性的損傷。在重型顱腦損傷中占28%-５0%,診斷及治療均較困難,預(yù)后差。好發(fā)于神經(jīng)軸索聚集區(qū)，如胼胝體、腦干、灰白質(zhì)交界處等。顯微鏡下發(fā)現(xiàn)軸縮球是確診重要依據(jù)。臨床表現(xiàn)涉及傷后即刻發(fā)生的長時間的嚴重意識障礙，瞳孔和眼球運動改變等。腦震蕩：傷后即刻發(fā)生短暫的意識障礙和近事遺忘。意識喪失連續(xù)數(shù)十分鐘，一般不超過半小時，意識恢復(fù)后，出現(xiàn)逆行性遺忘。多數(shù)在2周內(nèi)恢復(fù)正常。逆行性遺忘顱腦外傷病人受傷當(dāng)時常出現(xiàn)短暫的意識障礙、清醒后不能回憶起受傷當(dāng)時及傷前近期的情況稱之為逆行性遺忘，常見于腦震蕩。原發(fā)性腦干損傷臨床表現(xiàn):腦干損傷分為原發(fā)性和繼發(fā)性。前者是受傷當(dāng)時直接發(fā)生的腦干損害。后者是由于顱內(nèi)血腫或腦水腫引起的腦疝對腦干壓迫所導(dǎo)致的損害。原發(fā)性腦干損傷的臨床表現(xiàn)涉及:意識障礙：傷后立即出現(xiàn)，多較嚴重,連續(xù)時間長。瞳孔變化:較常見。各種形式都有。眼球位置和運動異常：損傷到ＩIIIVV神經(jīng)核。錐體束征和去腦強直:后者為腦干損傷的特性性表現(xiàn)。生命體征變化：呼吸功能紊亂,血壓下降,脈搏細弱。消化道出血和頑固性呃逆硬膜外血腫Eｐidｕｒalheｍａt(yī)oｍa硬膜下血腫Sｕbduraｌhｅmatoｍa發(fā)生率約占外傷性顱內(nèi)血腫３0%約占外傷性顱內(nèi)血腫的４0%發(fā)生機制大多屬于急性型,多見于著力部位多數(shù)急性或亞急性，大多由對沖性腦挫裂傷所致。既可見于著力部位，也可見于對沖部位好發(fā)部位顳部、額頂部和顳頂部額極、顳極及其底面出血來源腦膜中動脈腦皮質(zhì)血管臨床表現(xiàn)意識障礙：有中間清醒期顱內(nèi)壓增高瞳孔改變神經(jīng)系統(tǒng)體征意識障礙：急性復(fù)合型血腫病人多表現(xiàn)為連續(xù)昏迷或昏迷進行性加重顱內(nèi)壓增高瞳孔改變神經(jīng)系統(tǒng)體征影像學(xué)特點(CT）雙凸鏡形或弓形高密度影新月形高密度、混雜密度或等密度影治療方案一經(jīng)確診立即手術(shù)：骨瓣或骨窗開顱，清除血腫,妥善止血。疑有硬膜下血腫應(yīng)切開硬膜探查、清除血腫、止血。青年女性，頭部外傷后即昏迷，右眼瞳孔大,左側(cè)肌張力增高，顱腦ＣT示:左枕頂部4ｃm皮下血腫,右額顳部高密度新月形影。也許的診斷:皮下血腫，右額顳部復(fù)合型硬腦膜下血腫,右額顳部腦挫裂傷？出血來源：額顳部腦皮質(zhì)血管治療措施：見上（**知識點：導(dǎo)致腦損傷的基本因素有兩種:①外力作用后顱骨內(nèi)陷和迅即回彈或骨折引起的腦損傷，常發(fā)生于著力部位;②頭部遭受外力后的瞬間，腦與顱骨之間的相對運動導(dǎo)致的損傷，既可以發(fā)生在著力部位，也可發(fā)生在對沖部位。在加速性損傷（如木棒擊頭)中,重要是第一種因素起作用。在減速性損傷（如本例)中,上述兩因素均由重要意義。而由于枕骨內(nèi)面和小腦幕表面比較光滑，而顱前窩和顱中窩底凹凸不平，因此,在減速性損傷中，無論著力部位在枕部還是額部，腦損傷均多見于額葉、顳葉前部和底面。)(診斷腦挫裂傷的理由:①復(fù)合型硬腦膜下血腫多由對沖性腦挫裂傷引起，可視為其并發(fā)癥；②伴有腦挫裂傷的急性復(fù)合型血腫病人多表現(xiàn)為連續(xù)性昏迷或昏迷進行性加重，亞急性或單純型血腫多有中間清醒期。P325)8歲孩子枕部外傷,ＣＴ提醒顱內(nèi)顳葉占位，有高密度影……診斷:腦內(nèi)血腫?（常與硬膜下血腫同時存在）檢查：頭顱CT治療:骨瓣或骨窗開顱,清除硬膜下血腫、明顯挫碎糜爛的腦組織、血腫等。頭部外傷,金屬片嵌入，左額部有４×5cm缺損，可見破損腦組織流出,昏迷8小時,雙瞳等大，左側(cè)肢體活動減弱……首選檢查:CＴ診斷：顱蓋骨折,開放性,穿入性;腦挫裂傷。顱內(nèi)血腫?可以不考慮什么診斷：解決:①骨折:取出金屬片，將骨折片撬起復(fù)位，或摘除碎骨片后做顱骨成形。②腦挫裂傷：嚴密觀測病情，保持呼吸道通暢，營養(yǎng)支持,解決躁動、癲癇、高熱,腦保護、促清醒、功能恢復(fù)治療,防止腦水腫或腦腫脹；手術(shù)涉及腦挫裂傷灶清除，額極切除,骨瓣切除減壓等?；颊吣行?，３2歲，30分鐘前高空作業(yè)時由5米高處摔下，枕部著地。傷后即昏迷。轉(zhuǎn)送醫(yī)院過程中曾嘔吐為內(nèi)容物多次。P５5次／分,BP１52/86ｍｍHg。枕部有頭皮血腫及皮膚挫傷，右側(cè)外耳道流血,呼吸較深不規(guī)則。緊急氣管插管后急行顱腦CT檢查,顱腦CＴ檢查發(fā)現(xiàn)右枕骨骨折,左側(cè)額顳腦挫裂傷伴左硬膜下血腫，中線移位>1.0ｃm。診斷:重型顱腦外傷:腦疝形成，左側(cè)額顳腦挫裂傷，左硬膜下血腫，右枕骨骨折,顱底骨折，頭皮血腫,皮膚挫傷。解決原則:積極術(shù)前準備:25%甘露醇快速靜滴，為手術(shù)爭取時間急診行開顱血腫清除、去骨板減壓術(shù)支持治療,維持術(shù)前生命體征平穩(wěn)條件允許下頸椎、心肺腹等檢查,排除頸椎骨折、肝脾破裂等并發(fā)傷。（**本例腦嘔吐符合顱內(nèi)壓增高;心率減慢，血壓升高,呼吸變深符合顱內(nèi)壓增高的庫欣反映。）患者女性，38歲,車禍傷后頭痛30分鐘,右顳頂部著地。轉(zhuǎn)送過程中曾發(fā)生四肢抽搐一次。P75次/分，ＢP122/７0mｍHg。右顳頂部頭皮挫裂傷約5cm，創(chuàng)道可見毛發(fā)、瘀血塊、碎骨片及腦組織。診斷:開放性顱腦外傷,腦挫裂傷,粉碎性顱骨骨折，頭皮裂傷,外傷性癲癇進一步檢查項目：顱骨X線平片,顱腦CT治療方案：積極術(shù)前準備,抗感染治療急診清創(chuàng)、挫裂傷腦組織、碎骨片清除術(shù)抗癲癇治療患者男性，20歲，摩托車車禍傷后頭痛30分鐘。轉(zhuǎn)送過程中能發(fā)言。入院查:P112次／分,ＢP82/40mmHｇ。神志不清,GCS8分。右側(cè)瞳孔擴大,直徑５ｍｍ，直接及間接對光反映消失。左側(cè)瞳孔直徑3mｍ，對光反映靈敏。右側(cè)病理征（＋）。左顳頂部頭皮裂傷約3cｍ。左腹部皮膚有擦痕。診斷:多發(fā)傷：顱腦外傷,腦疝形成,顱內(nèi)血腫,頭皮裂傷；出血性休克,脾破裂？進一步檢查項目:腹部B超,必要時腹部CT;顱腦ＣＴ；胸片治療方案：積極抗休克治療降顱內(nèi)壓治療腹部B超、顱腦CT確診后，急診剖腹探查術(shù)和急診開顱血腫清除術(shù)同時進行積極生命支持治療(**知識點:格拉斯哥GCS昏迷計分:①輕型:13~１5分,傷后昏迷時間<20ｍｉｎ；②中型:9~12分，傷后昏迷20ｍin~６hrs;③重型:3～8分,傷后昏迷>6ｈrs，或在傷后24hrs內(nèi)意識惡化并昏迷>6ｈrｓ。）（**知識點:顱內(nèi)血腫引起腦疝，從而引起瞳孔改變;病理征陽性等如為傷后立即出現(xiàn),則為原發(fā)性腦損傷；如為逐漸出現(xiàn)，則為血腫壓迫功能區(qū)或腦疝的表現(xiàn)。）患者男性，5２歲，突發(fā)頭痛、嘔吐1小時入院。否認有高血壓病史。PE：Ｐ7２次/分,BP168/9８ｍmHｇ。神志清，左側(cè)上眼瞼下垂,左側(cè)瞳孔擴大,直徑5mm，直接及間接對光反映消失。頸有抵抗。頭顱ＣT發(fā)現(xiàn)有蛛網(wǎng)膜下腔出血。初步診斷：自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血,左側(cè)頸內(nèi)動脈－后交通動脈動脈瘤或大腦后動脈動脈瘤進一步檢查項目:首選腦DSA，頭顱CＴ＋CTA,頭顱MRI+MRA也有助于診斷解決原則：防止再出血:鎮(zhèn)靜，避免用勁,保持大便通暢，控制性降壓減少顱內(nèi)壓:25%甘露醇脫水治療，側(cè)腦室外引流進一步檢查,明確診斷(DSA)防止腦血管痙攣，盡量減少腦積水、腦梗塞等并發(fā)癥營養(yǎng)支持治療,維持水電解質(zhì)平衡等(**知識點：左側(cè)上眼瞼下垂，左側(cè)瞳孔擴大,直徑5ｍｍ，直接及間接對光反映消失提醒動眼神經(jīng)損傷，提醒同側(cè)頸內(nèi)動脈－后交通動脈動脈瘤或大腦后動脈動脈瘤。）顱內(nèi)腫瘤檢查ＭRI首選:膠質(zhì)瘤T1低信號，T2高信號；腦膜瘤要做增強,CＴ增強、ＭＲI增強高信號,有腦膜尾征。顱內(nèi)較常見的腫瘤有膠質(zhì)瘤，腦膜瘤,垂體瘤，神經(jīng)鞘瘤。腦膜瘤起源于蛛網(wǎng)膜帽狀細胞患者女性，2４歲,月經(jīng)不規(guī)則、溢乳4年,視物模糊3月。體檢:神清,視力粗測下降。四肢肌力、肌張力正常。雙側(cè)乳頭輕擠壓可見有白色乳汁。血常規(guī)示血紅蛋白88mg/Ｌ，血ＰRL350,子宮及其附件、雙側(cè)腎上腺B超正常，顱腦ＣT示鞍區(qū)實質(zhì)性占位。診斷：鞍區(qū)占位病變:垂體腺瘤泌乳素細胞腺瘤須考慮哪些疾?。猴B咽管瘤，腦膜瘤,異位松果體瘤,視神經(jīng)視交叉膠質(zhì)瘤,神經(jīng)鞘瘤，脊索瘤進一步檢查項目:顱腦MRI，垂體激素測定，顱骨Ｘ線平片，蝶鞍區(qū)ＣT掃描治療方案:有手術(shù)指征者：經(jīng)蝶垂體瘤切除術(shù)、開顱垂體瘤切除術(shù),放射治療，溴隱亭治療腫瘤小或由手術(shù)禁忌者及術(shù)后病人：放射治療，溴隱亭治療患者，男，51歲，突發(fā)左上肢無力3天入院。頭顱CT示右顳深部占位,大約3×4cm,周邊水腫明顯，病變內(nèi)可見高密度影。高密度影強化不明顯，其余病變不均勻強化。入院查:神志清，左上肢肌力ＩII級,余四肢肌力正常。初步診斷：右顳占位性病變:腦動靜脈畸形伴出血？轉(zhuǎn)移性腫瘤伴瘤內(nèi)出血?膠質(zhì)瘤出血?進一步檢查項目:顱腦MRI+MRA，腦DSA，胸片(排除肺癌？)治療方案:進一步檢查，明確診斷;降顱內(nèi)壓,減輕腦水腫治療;積極支持對癥治療；根據(jù)診斷結(jié)果決定下一步治療。慢性中耳炎病史,T39°C,頭痛，瞳孔不對稱，右瞳孔散大,左側(cè)肢體運動能力較右側(cè)差，無惡心嘔吐。診斷:腦膿腫?進一步檢查：CＴ,ＭRI(最佳)解決方案：在膿腫尚未完全局限以前，應(yīng)進行積極的抗炎癥和控制腦水腫治療。膿腫形成后,手術(shù)是唯一有效的治療方法。穿刺抽膿術(shù),導(dǎo)管連續(xù)引流術(shù),切開引流術(shù),膿腫切除術(shù)。第三部分心胸外科胸部損傷胸外傷急診開胸探查手術(shù)的指征:胸膜腔內(nèi)進行性出血;心臟大血管損傷；嚴重肺裂傷或氣管、支氣管損傷；食管破裂;胸腹聯(lián)合傷;胸壁大塊缺損;胸內(nèi)存留較大異物。胸腔內(nèi)活動性出血的診斷要點：肺組織撕裂傷出血;胸壁血管出血:ｅsｐ．肋間血管,胸廓內(nèi)血管肺門、心臟和大血管破裂出血膈肌穿透傷導(dǎo)致膈動脈破裂出血或腹內(nèi)臟器破裂出血流入胸膜腔內(nèi)。肋骨骨折:不會出現(xiàn)“胸痛但胸部擠壓陰性?！睌D壓胸部可使局部疼痛加重,與軟組織挫傷鑒別。連枷胸ｆlailcheｓt：有相鄰多根肋骨多處骨折時,可導(dǎo)致連枷胸，使局部胸壁失去完整肋骨支撐而軟化，產(chǎn)生反常呼吸運動:吸氣時,骨折軟化區(qū)的胸壁不向外擴展而內(nèi)陷,呼氣時則向外鼓出，嚴重影響呼吸和循環(huán)功能。氣胸：胸膜腔內(nèi)積氣稱為氣胸。多由于肺組織、氣管、支氣管、食管破裂,空氣逸入胸膜腔，或因胸壁傷口穿破胸膜,外界空氣進入胸膜腔所致。分為閉合性、開放性、張力性，胸內(nèi)壓分別低于、等于、高于大氣壓。開放性氣胸多見于胸壁外傷,空氣自胸壁缺損處進入;張力性氣胸多見于較大肺大泡破裂或較大較深的肺裂傷或支氣管破裂。閉合性氣胸臨床表現(xiàn):肺萎縮在30%以下者，對呼吸和循環(huán)功能影響較小,多無明顯癥狀。大量氣胸,病人出現(xiàn)胸悶、胸痛和氣促，氣管向健側(cè)移位,傷側(cè)胸部叩診呈鼓音，聽診呼吸音減弱或消失。治療：小量氣胸勿需解決,胸內(nèi)積氣一般在1-2w內(nèi)自行吸取,大量氣胸需閉式引流，促使肺盡早膨脹，并使用抗生素防止感染。開放性氣胸的急救解決解決原則：盡快將開放性氣胸立即變?yōu)殚]合性氣胸,贏得挽救生命的時間,并迅速轉(zhuǎn)送醫(yī)院,再按閉合性氣胸解決。急救解決方法:一般在用力呼氣末用多層凡士林紗布外加棉墊封閉吸吮傷口，再用膠布或繃帶包扎。進一步解決:給氧、抗休克清創(chuàng)、縫合胸壁傷口胸腔閉式引流術(shù)剖胸探查:若疑有胸內(nèi)臟器損傷、活動性出血或異物存在。張力性氣胸多見于較大肺大泡破裂或較大較深的肺裂傷或支氣管破裂，損傷處形成活瓣,氣體隨每次吸氣進入胸膜腔并積累增多，導(dǎo)致胸膜腔壓力高于大氣壓，又稱高壓性氣胸。傷側(cè)肺嚴重萎陷，縱隔顯著向健側(cè)移位,健側(cè)肺受壓,導(dǎo)致腔靜脈回流障礙?？尚纬煽v隔氣腫,皮下氣腫。表現(xiàn)為嚴重的呼吸困難，煩躁,意識障礙，大汗淋漓,發(fā)紺,頸靜脈怒張等。張力性氣胸的治療原則其為可迅速致死的危急重癥,必須迅速排氣減壓。１)可用粗針頭在傷側(cè)鎖骨中線、經(jīng)第2肋間穿刺胸膜腔減壓，可在針柄外接剪有小口的氣球，利于高壓氣體排出,而外界氣體不能進入，有條件可外接單向活瓣裝置；2)經(jīng)第２肋間或第5、６肋間腋中線安頓閉式胸腔引流，必要時外接負壓吸引；3）抗生素防止感染;4）肺難以復(fù)張時開胸手術(shù)探查或胸腔鏡探查。心臟破裂心包與心臟裂口較小,心包裂口被血凝塊阻塞而引流不暢心包填塞心包與心臟裂口較大，心包裂口不易被血凝塊阻塞，大部分出血流入胸腔失血性休克Ｂeck三聯(lián)征：靜脈壓升高,頸靜脈怒張+心音遙遠、心搏薄弱+脈壓小、動脈壓減少。由心臟阻塞導(dǎo)致。創(chuàng)傷性窒息：是鈍性暴力作用于胸部所致的上半身廣泛皮膚、黏膜的末梢毛細血管及出血性損害。發(fā)生機制：當(dāng)胸部和上腹部受到暴力擠壓時,病人聲門緊閉，胸內(nèi)壓驟增，右房血液經(jīng)上腔靜脈系統(tǒng)逆流，導(dǎo)致末梢靜脈及毛細血管過度充盈擴張并破裂出血。病例:胸部閉合傷、心臟破裂、心包填塞診斷、診斷依據(jù):Ｂeｃk三聯(lián)征治療:已有心臟填塞所以不做心包穿刺抽吸積血。急診全麻開胸手術(shù)切開心包緩解心臟壓塞,控制出血,迅速補充血容量。情況穩(wěn)定后修補心臟裂口。肺支氣管肺癌的檢查舉例:Ｘ線,CＴ:首選痰細胞學(xué)檢查纖維支氣管鏡檢查縱隔鏡檢查正電子發(fā)射斷層掃描PＥT：診斷、分期最佳、最準確的無創(chuàng)檢查經(jīng)胸壁穿刺活組織檢查轉(zhuǎn)移病灶活組織檢查胸水檢查剖胸檢查Horner綜合征：是由支配頭面部的交感神經(jīng)傳出通路中任一部分中斷所導(dǎo)致的一系列臨床表現(xiàn),涉及同側(cè)瞼裂與瞳孔縮小、患側(cè)面部無汗等。該通路涉及腦部和頭頸部許多重要器官,發(fā)生在這些部位的各種疾患如腦梗塞、臂叢損傷、血管性頭痛,甚至危及生命的惡性腫瘤及頸動脈夾層等。食管食管解剖:食管分為４段，長２5-40cm，門齒距食管入口約15cm。食管入口到胸骨切跡－--頸段；胸骨切跡到氣管分叉上胸段；氣管分叉到賁門入口等分-－-中胸段，下胸段。食管動脈支配是節(jié)段性的。頸段甲狀腺下動脈;胸內(nèi)段-－－積極脈與支氣管動脈的食管分支&肋間動脈;胃食管連接部--－胃后動脈&膈動脈分支。食管癌臨床表現(xiàn)食管癌最常發(fā)生部位:中胸段,另一方面為下胸段、上胸段。多數(shù)為鱗癌。淋巴轉(zhuǎn)移是最重要的轉(zhuǎn)移途徑。初期：偶有吞咽食物哽噎、停滯或異物感，胸骨后悶脹或疼痛。中晚期:進行性吞咽困難，先是進干食困難，繼之半流質(zhì)，最后流質(zhì)及唾液不能吞下,嚴重時有食物反吐。惡液質(zhì)。外侵后：連續(xù)而嚴重胸背疼痛,刺激性咳嗽,進食嗆咳，窒息,肺部感染，聲音嘶啞,致死性大嘔血,鎖骨上淋巴結(jié)腫大。并發(fā)癥:出血或嘔血，惡病質(zhì)，器官轉(zhuǎn)移,水電解質(zhì)紊亂，Ｈoｒｎeｒ綜合征,高鈣血癥（骨轉(zhuǎn)移或癌細胞產(chǎn)生甲狀旁腺激素），吸入性肺炎，食管穿孔。食管癌的診斷食管吞鋇造影初期為局限性食管黏膜皺襞增粗、中斷，小的充盈缺損及淺在龕影。中晚期：不規(guī)則充盈缺損或龕影,病變段食管僵硬、成角及食管軸轉(zhuǎn)位。內(nèi)鏡及超聲內(nèi)鏡檢查放射性核素氣管鏡胸、腹ＣT(能顯示食管癌向管腔外擴展的范圍及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，對判斷能否手術(shù)切除提供幫助)。細胞學(xué)檢查食管癌手術(shù)禁忌證：①腫瘤明顯外侵，有侵入鄰近臟器征象和遠處轉(zhuǎn)移;②有嚴重心肺功能不全,不能承受手術(shù)者；③惡病質(zhì)。開胸手術(shù):左胸后外側(cè)切口,合用中、下段食管癌；右胸外側(cè)切口，合用中、上段食管癌。食管癌切除后常用胃、結(jié)腸重建食管。腫瘤切除后，經(jīng)腹將胃經(jīng)食管裂孔提至右胸與食管吻合，食管切除長度應(yīng)距腫瘤５－７cm。并行淋巴清掃。術(shù)后常見并發(fā)癥:吻合口瘺、肺部并發(fā)癥、乳糜胸、其他如血胸/氣胸／胸腔感染等等吻合口瘺:術(shù)后5-１０天，病人呼吸困難及胸痛,Ｘ線可見液氣胸征,口服碘水食管造影可見造影劑外溢。乳糜胸：多在術(shù)后2-10天,病人覺胸悶、氣急、心慌。胸水乳糜實驗陽性。老年男性，既往喜吸煙喝酒辛辣食物，進行性吞咽困難,嘔吐，初進干食困難,后發(fā)展為飲水都困難,吞咽痛，體重下降8公斤患者，男，50歲,因“進行性吞咽困難3個月”入院。３個月前開始不明因素出現(xiàn)進食干飯后哽咽感，并逐漸加重。１個月前開始出現(xiàn)無法下咽干飯,只能進食稀飯等半流質(zhì)飲食。同時伴有胸骨后針刺樣疼痛和明顯消瘦,體重下降。入院查體：消瘦貌,雙側(cè)鎖骨上未及淋巴結(jié)腫大。余無殊。我院門診食道-胃鋇餐造影提醒“食道下段充盈缺損”。初步診斷及依據(jù):食管癌鑒別診斷６：反流性食管炎，賁門失遲緩癥，食管靜脈曲張,食管瘢痕狹窄,食管良性腫瘤（e．g平滑肌瘤),食管憩室后續(xù)檢查:見上。解決原則：外科手術(shù)為主,涉及開胸、非開胸（創(chuàng)傷小,不能淋巴清掃)、姑息性手術(shù),具體見上。頸段及以上胸段食管癌和不宜手術(shù)的中晚期食管癌可行放療。食道癌，無鎖骨上淋巴結(jié)腫大做何檢查：見上聲音嘶啞說明：侵犯喉返神經(jīng)多發(fā)肝臟轉(zhuǎn)移考慮的方式：血行轉(zhuǎn)移縱隔四分區(qū)法上、下縱隔:胸骨角與第４胸椎下緣連一直線下縱隔以心包為界分為前、中、后縱隔縱隔三分區(qū)法前縱隔:氣管、心包前方至胸骨的間隙后縱隔:氣管、心包后方的部分（涉及食管及脊柱旁）中縱隔（內(nèi)臟器官縱隔）:其他結(jié)構(gòu)縱隔好發(fā)的腫瘤前縱隔:畸胎瘤和囊腫，胸腺瘤,胸內(nèi)甲狀腺瘤;中縱隔及后縱隔：氣管囊腫，心包囊腫，食管囊腫，囊狀淋巴瘤;淋巴瘤及其他部位腫瘤的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)多在中縱隔;神經(jīng)源性腫瘤多位于后縱隔。心臟體外循環(huán):是將回心的上、下腔或右心房的靜脈血引出體外,經(jīng)人工肺進行氧合和排除二氧化碳（氣體互換），再經(jīng)人工心泵入體內(nèi)動脈的血液循環(huán)。是心臟外科的基本和必要條件。人工心肺機的構(gòu)件：血泵（人工心），氧合器(人工肺），變溫器，微栓過濾器,血液濃縮器（血液超濾器）。肝素抗凝使ACT(活化凝血時間）從正常的80－１20s延長至480－60０s。體外循環(huán)建立：經(jīng)右房或上、下腔分別插腔靜脈引流管，升積極脈插動脈供血管。停搏液：順行灌注：1)升積極脈插針灌注(積極脈瓣關(guān)閉良好）;2）冠狀動脈口插管灌注(積極脈瓣關(guān)閉不全）；逆行灌注：將停搏液從冠狀靜脈竇灌注入心臟（不能直接順行灌注和冠狀動脈狹窄或阻塞患者)順行－逆行聯(lián)合灌注(積極脈瓣關(guān)閉不全,須在積極脈根部進行手術(shù)操作,或手術(shù)時間較長的病例）積極脈縮窄積極脈縮窄西方國家較常見的先天性心血管疾病?？砂l(fā)生于積極脈任何部位，絕大多數(shù)位于左鎖骨下動脈遠端和動脈導(dǎo)管或動脈韌帶連接處的積極脈。分型:導(dǎo)管前型、近導(dǎo)管型、導(dǎo)管后型。前型又稱嬰兒型,動脈導(dǎo)管多為開放,多合并心內(nèi)畸形。后兩者為成人型，動脈導(dǎo)管已閉合。血流動力學(xué)：縮窄近心端血壓增高，左心室后負荷加重,出現(xiàn)左心室肥大、勞損?？s窄遠心端血流減少,血壓低。嚴重者出現(xiàn)腎和下半身血供局限性,導(dǎo)致低氧、尿少、酸中毒。臨床表現(xiàn):頸動脈搏動明顯。上肢血壓高,上肢動脈搏動強,股動脈搏動觸及不清。胸骨左緣第2、3肋間和左背肩胛骨旁均可聽到收縮期雜音。X線可見積極脈峽部凹陷,其上下擴大,呈３字形影像。手術(shù)指征:縮窄近遠兩端壓力差大于等于３0ｍmＨｇ。差異性紫紺：

差異性青紫多見于經(jīng)動脈導(dǎo)管的右向左分流。①上身紫紺輕，下身重多見于合并動脈導(dǎo)管未閉的積極脈縮窄，積極脈弓離斷，和連續(xù)性肺動脈高壓。即肺動脈內(nèi)低血氧飽和度的血經(jīng)未閉動脈導(dǎo)管流入降積極脈。而上肢血液仍來自高血氧的左心室。②上身紫紺重下身輕，可見于完全性大動脈轉(zhuǎn)位，肺動脈起自左心室高血氧飽和度，經(jīng)未閉動脈導(dǎo)管流入降積極脈，而積極脈起自低血氧的右心室，上肢只接受低血氧的血液。艾森曼格綜合征Eisｅnmｅnger綜合征指心室間隔缺損、心房間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉、積極脈-肺動脈間隔缺損合并肺動脈顯著高壓伴有右至左分流的病人，又稱肺動脈高壓性右至左分流綜合征。當(dāng)肺動脈壓力等于積極脈舒張壓時,由全期分流變?yōu)閮H收縮期存在分流,當(dāng)其壓力接近或超過積極脈壓力，呈雙向或逆向分流,臨床出現(xiàn)紫紺。右心縮窄性心包炎:右心衰表現(xiàn)左心房粘液瘤cａｒdiacmyxｏma起源:心內(nèi)膜下層具有多向分化潛能的間質(zhì)細胞和仿原始細胞間質(zhì)。心超:云霧狀光團回聲波,隨心臟收縮舒張而移動，相應(yīng)房室增大。手術(shù)目的：完整切除腫瘤和附著蒂周邊足夠的正常心內(nèi)膜、房隔／房壁組織，避免栓塞,防止粘液瘤復(fù)發(fā)。風(fēng)心二狹的病理生理第四部分普外科甲狀腺前上縱膈的腫塊最常見的是甲狀腺腫甲狀腺疾病的診斷首選B超甲狀腺腫的癥狀:壓迫癥狀,出血(見于囊性變結(jié)節(jié)），繼發(fā)甲亢，癌變甲狀腺結(jié)節(jié)檢查方法病史：如短期忽然發(fā)生的增大,也許是腺瘤囊性變出血。過去存在結(jié)節(jié),近日忽然快速、無痛增大，考慮癌腫。體格檢查:明顯的孤立結(jié)節(jié)是最重要體征。4／５分化型甲狀腺癌及2/3未分化表現(xiàn)為單一結(jié)節(jié)。癌腫病人常在頸部下1/3處觸及大而硬的淋巴結(jié),特別是兒童及年輕乳頭狀癌。血清學(xué)檢查：甲狀腺球蛋白與腺腫大小有關(guān)。一般用于曾作手術(shù)或核素治療的分化型癌病人，檢測是否存在初期復(fù)發(fā)。核素掃描Ｂ超檢查頸部CＴ和ＭRI針吸涂片細胞學(xué)檢查:細針、粗針。單純性甲狀腺腫重要病因重要攝入碘缺少：地方性甲狀腺激素需要量增長：生理性甲狀腺激素生物合成和分泌障礙臨床表現(xiàn)：一般無癥狀,基礎(chǔ)代謝率正常,較大時可壓迫鄰近器官而產(chǎn)生相應(yīng)癥狀。治療：①食含碘豐富的食物；②小劑量甲狀腺激素(克制TSＨ的分泌)手術(shù)指征巨大甲狀腺腫影響生活和工作者出現(xiàn)壓迫癥狀：氣管、食管，血管(頸深V），神經(jīng)(喉返Ｎ，頸交感N）胸骨后甲狀腺腫結(jié)節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)有功能亢進者結(jié)節(jié)性甲狀腺腫疑有惡變者甲狀腺功能亢進hypertｈyroiｄism分類：原發(fā)性，繼發(fā)性,高功能腺瘤原發(fā)性甲亢（Graｖes病，突眼性甲狀腺腫，毒性彌漫性甲狀腺腫)最常見,自身免疫性疾病,表現(xiàn)為甲狀腺彌漫性、兩側(cè)對稱性腫大，常伴有眼球突出,發(fā)病年齡多在2０-4０歲,女性多見。臨床表現(xiàn)：性情暴躁，易激動,怕熱，多汗，食欲亢進，消瘦，心悸，脈快有力，脈壓增大。后兩條尤為重要,可作為判斷病情限度和治療效果的重要標志。繼發(fā)性甲亢（毒性多發(fā)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，plummer?。┲冈诮Y(jié)節(jié)性甲狀腺腫基礎(chǔ)上發(fā)生的甲亢。病人多在40歲以上，腺體呈結(jié)節(jié)狀腫大，兩側(cè)多不對稱，無突眼,易發(fā)生心肌損害。高功能腺瘤（毒性甲狀腺瘤):也屬繼發(fā)性。少見，腺體內(nèi)出現(xiàn)單個或多個自主性高功能結(jié)節(jié),無突眼,周邊組織萎縮。甲亢最敏感的指標:FT３、ＦＴ4不受血TBG變化的影響,直接反映甲狀腺功能狀態(tài)。其敏感性和特異性高于TT3和TT4。FT3測定的優(yōu)點不受其結(jié)合蛋白濃度和結(jié)合特性變化的影響,是診斷甲狀腺功能亢進最靈敏的一項指標。釋放入血的甲狀腺素與血清蛋白結(jié)合，9０%為T4,1０%為T3。甲亢的診斷:臨床表現(xiàn),BMR，131Ｉ攝取，血清T3，B超火海征甲亢控制緩解的指標:脈率和脈壓（BMR=脈率＋脈壓-１11）甲亢的治療:藥物，１３1I，手術(shù)甲亢術(shù)前準備:一般準備:鎮(zhèn)靜，安眠,普萘洛爾等術(shù)前檢查：頸部攝片,喉鏡，BMR,ECＧ,鈣磷濃度等藥物準備:硫氧嘧啶類，碘劑,普萘洛爾。是最重要環(huán)節(jié)，藥物準備的重要目的是緩解甲亢的癥狀，減少基礎(chǔ)代謝率。規(guī)定達成：①患者情緒穩(wěn)定、睡眠好轉(zhuǎn)、體重增長；②脈率<9０次/ｍin;③基礎(chǔ)代謝率＜+20%。甲亢的手術(shù)指征繼發(fā)性甲亢或高功能腺瘤;中度以上的原發(fā)性甲亢；腺體較大的甲亢,伴有壓迫癥狀胸骨后甲狀腺腫;內(nèi)科治療（抗甲狀腺藥物或131I治療）無效或復(fù)發(fā)者懷疑惡變者妊娠早、中期具有上述指征者（可以不終止妊娠)甲亢的手術(shù)禁忌證青少年甲亢患者;癥狀較輕者老年病人或有嚴重器質(zhì)性疾病不能耐受手術(shù)者甲狀腺術(shù)后出血的因素:多為保存甲狀腺切面滲血,頸前肌群或軟組織出血，偶爾為血管結(jié)扎線脫落所引起。甲亢的（甲狀腺大部切除）手術(shù)并發(fā)癥術(shù)后呼吸困難和窒息:最危急,多在術(shù)后48ｈ內(nèi)。常見因素:出血及血腫壓迫,喉頭水腫,氣管塌陷,雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷臨床表現(xiàn):呼吸困難,頸部腫脹,傷口滲血解決方法:先試行插管，插管失敗后行氣管切開。喉返神經(jīng)損傷:分感覺支和運動支，運動支支配聲帶。常見因素：多為直接損傷:切斷，縫扎，鉗夾,牽拉;血腫壓迫,疤痕牽拉。臨床表現(xiàn):單側(cè)損傷為聲音嘶啞，雙側(cè)損傷為聲帶麻痹,呼吸困難。防止:應(yīng)遠離腺體結(jié)扎甲狀腺下動脈。解決方法：無特殊,２／3為暫時性損傷,6個月后健側(cè)代償喉上神經(jīng)損傷:分內(nèi)支和外支。內(nèi)支支配聲門裂以上喉粘膜，損傷引起嗆咳誤咽;外支支配環(huán)甲肌，損傷引起環(huán)甲肌癱瘓，使聲帶松弛,音調(diào)變低。常見因素:多為切斷甲狀腺上動、靜脈時未貼近甲狀腺，或集束結(jié)扎甲狀腺上動、靜脈所致。臨床表現(xiàn)：嗆咳誤咽,音調(diào)變低。防止:應(yīng)靠近腺體上極結(jié)扎甲狀腺上動脈，分別結(jié)扎血管的分支。解決方法：無特殊,6個月后健側(cè)代償甲狀旁腺功能減退:常見因素：誤切，血供破壞,挫傷臨床表現(xiàn)：血鈣↓;術(shù)后1～３天出現(xiàn)面唇手足麻木，Chvoｓｔｅk及Tｒｏussｅau征陽性，嚴重者手足抽搐,2~3周后代償。防止:保存腺體背面，避免過度牽拉,自體移植(若發(fā)現(xiàn)切除標本中有甲狀旁腺，經(jīng)病理切片證實后,可取下洗凈,將其切成1mm*1mm左右的小塊,移植于胸鎖乳突肌內(nèi))。解決方法:嚴重低血鈣、手足抽搐時，應(yīng)靜脈注射鈣劑，采用１0%葡萄糖酸鈣１０ｍl于4－5mｉｎ內(nèi)注入,可反復(fù)使用。若病人能進食，可同時口服及靜脈注射鈣劑，同時服ＶD,每日５-10萬單位。并定期檢測血清鈣,以調(diào)節(jié)鈣劑用量。雙氫速固醇，異體移植。(**知識點：Cｈvosｔｅk征是輕叩外耳道前面神經(jīng)引起面肌非隨意收縮。正常健康人有10％存在，低鈣血癥、隱匿型營養(yǎng)性維生素Ｄ缺少性手足搐搦癥的患者常為陽性。Trouｓseaｕ征可用止血帶或血壓計縛于前臂充氣至收縮壓以上20mmHｇ連續(xù)3分鐘,使手血供減少促發(fā)腕痙攣。Tｒousseau征同樣發(fā)生在堿中毒,低鎂血癥,低鉀血癥和高鉀血癥,約6%的人未見有電解質(zhì)障礙。由于過度換氣,或用NaHCO3或丟鈣利尿劑如速尿,進一步減少離子鈣使隱潛的搐搦變成明顯。低鈣血癥所有表現(xiàn)可被同時存在低鉀血癥而掩蓋。）甲狀腺危象ｔhyroidcrisiｓ:是甲狀腺功能亢進術(shù)后危及生命的并發(fā)癥，多數(shù)發(fā)生在術(shù)后12-36h。常見因素：多發(fā)生在甲亢控制不良或術(shù)前準備不充足、手術(shù)應(yīng)激等情況，如感染、創(chuàng)傷或忽然停藥后。臨床表現(xiàn)：高熱，脈快，煩躁，大汗,心動過速，心律失常，嚴重吐瀉，意識障礙，重者休克等。T３9°，ＨR１2０-140bpm。治療:重點是減少血液循環(huán)中甲狀腺素的濃度,控制心肺功能失調(diào)，防止和治療并發(fā)癥。①一般治療：鎮(zhèn)靜劑、降溫、維持水電解質(zhì)平衡；②應(yīng)用抗甲狀腺藥物:首選丙硫氧嘧啶;③應(yīng)用碘劑；④減少周邊組織對甲狀腺素的反映：βblocker如普萘洛爾；⑤糖皮質(zhì)激素。甲狀腺炎亞急性甲狀腺炎(巨細胞性甲狀腺炎,DｅＱｕervaｉｎ甲狀腺炎)常繼發(fā)于上呼吸道感染，流行性腮腺炎。３0~40歲女性多見。臨床表現(xiàn):①甲狀腺腫,質(zhì)硬;②疼痛；③吞咽困難。體溫↑,血沉↑，實驗性強的松治療有效。分離現(xiàn)象有診斷價值：BMR略增高，T3↑,Ｔ4↑，但甲狀腺攝?。保?Ｉ量顯著減少。治療：強的松。甲狀腺素片。慢性淋巴細胞性甲狀腺炎(橋本Ｈashimotｏ甲狀腺腫)甲狀腺腫合并甲減的最常見因素。為自身免疫性疾病。30~5０歲女性多見。臨床表現(xiàn):①無痛性甲狀腺腫:初期彌漫性、對稱性,質(zhì)硬,后期纖維化,形成結(jié)節(jié);②初期甲亢，后期甲減，BMＲ↓,攝取131I量↓；③壓迫癥狀；④血清多種抗體陽性。治療:一般不宜手術(shù)。長期服用甲狀腺素片。甲狀腺腺瘤最常見的甲狀腺良性腫瘤，40歲以下女性好發(fā)。單發(fā)無痛性結(jié)節(jié),生長緩慢，囊內(nèi)出血者增長快，有完整包膜;須與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫單發(fā)結(jié)節(jié)相鑒別。引起甲亢2０％,癌變率１０%。治療：原則上初期切除：大部切除或部分切除,術(shù)中冰凍切片。甲狀腺癌最常見的甲狀腺惡性腫瘤,除髓樣癌外，大多起源于濾泡上皮細胞。臨床表現(xiàn):①腫塊,硬，不光滑,或存在數(shù)年的腫塊短期內(nèi)迅速增大；②壓迫癥狀;③頸淋巴結(jié)腫大；④髓樣癌可伴腹瀉,心悸,血鈣↓,顏面潮紅。乳頭狀腺癌:占７0%。兒童甲狀腺癌的所有。中青年（２０-4０歲）女性多見。分化好，生長緩慢，惡性低，呈多中心傾向。較早出現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,但預(yù)后較好。濾泡狀腺癌：占15%,50歲左右女性多見。發(fā)展較快,中度惡性,且有侵犯血管傾向。未分化癌:5-10%，多見于老年人。發(fā)展迅速，高度惡性,50％頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或侵犯喉返神經(jīng)、氣管或食管，常經(jīng)血運轉(zhuǎn)移到遠處。預(yù)后很差，平均存活3－6個月。髓樣癌：少見,發(fā)生于濾泡旁細胞(Ｃ細胞)，可分泌降鈣素。惡性限度中檔,可有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和血運轉(zhuǎn)移。有的合并多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤。甲狀腺癌的治療：①外科手術(shù)；②內(nèi)分泌治療:甲狀腺激素（e.g左旋甲狀腺素片)；③輔助應(yīng)用放射性核素13１Ｉ;④外放射治療:用于未分化型。甲狀腺癌手術(shù)方式選擇腺葉次全切除術(shù)僅合用診斷為良性疾病,術(shù)后診斷為孤立性乳頭狀微小癌。腺葉+峽部切除術(shù)合用腫瘤直徑≤１.5cm，明確局限于一葉者。(出過選擇題)近全切除術(shù)合用于腫瘤直徑>1．5cm，較廣泛的一側(cè)乳頭狀癌伴有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。甲狀腺全切除術(shù)合用高度侵襲性乳頭狀、濾泡狀癌,明顯多灶,兩側(cè)頸淋巴結(jié)腫大,腫瘤侵犯周邊頸部組織或有遠處轉(zhuǎn)移者。甲狀旁腺ＰTH的功能：調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣的代謝并維持鈣和磷的平衡，它促進破骨細胞的作用，使骨鈣溶解、釋放入血,使血鈣和血磷濃度升高。同時克制腎小管對磷的回收,使尿磷增長、血磷減少。原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥狀“三高一低”：高血鈣，高尿鈣,高ＰTH，低血磷。乳腺外科多乳頭、多乳房畸形(副乳)乳房始基未退化或退化不全，多見于腋窩急性乳腺炎:乳腺急性化膿性炎癥,一般指急性哺乳期乳腺炎，病人多為產(chǎn)后哺乳婦女,尤以初產(chǎn)婦多見,產(chǎn)后3－4周。臨床表現(xiàn)：乳房腫脹疼痛,局部紅腫、發(fā)熱,后期形成膿腫則波動感明顯治療：原則是消除感染,排空乳汁?？垢腥?、膿腫切開引流為主。引流切口選擇：①一般是放射狀切口,避免損傷乳管而形成乳瘺；②乳暈下膿腫：沿乳暈邊沿做弧形切口;③深部膿腫或乳房后膿腫：沿乳房下緣做弧形切口，經(jīng)乳房后間隙引流。可在膿腔最低部位另加切口做對口引流。乳腺囊性增生病（簡稱乳腺病mastopathｙ）：婦女多發(fā)病，常見中年婦女。是乳腺實質(zhì)的良性增生。臨床表現(xiàn)：乳房脹痛和腫塊。特點是疼痛是周期性,與月經(jīng)周期有關(guān),往往月經(jīng)前疼痛加重，月經(jīng)來潮后減輕或消失,體檢腫塊可呈顆粒狀、結(jié)節(jié)狀或片狀。！本病可與乳腺癌同時存在，以病理形態(tài)學(xué)診斷為準。乳腺囊性增生病首發(fā)癥狀為乳房腫塊&脹痛。乳腺疾病好發(fā)于外上象限,外上象限的乳腺癌最易發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。乳腺腫瘤的分類:乳腺纖維腺瘤（良性中最常見）,乳管內(nèi)乳頭狀瘤,乳房肉瘤,乳腺癌乳腺癌女性最常見的惡性腫瘤之一,僅次于宮頸癌。40~5０歲為典型發(fā)病年齡。月經(jīng)初潮早,絕經(jīng)年齡晚，不孕及初次足月產(chǎn)年齡與乳腺癌發(fā)病均有關(guān)。臨床表現(xiàn)：①初期表現(xiàn)是患側(cè)乳房出現(xiàn)無痛、單發(fā)的小腫塊。腫塊質(zhì)硬、質(zhì)地不清、不光滑、不易推動。增大后可有乳房局部隆起；②酒窩征;③橘皮樣改變；④淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最初多見于腋窩;⑤肺、骨、肝轉(zhuǎn)移癥狀；⑥炎性乳癌或乳頭濕疹樣乳腺癌癥狀。乳腺癌的特殊體征酒窩征:乳腺腫瘤累及到Cooper韌帶，可使其縮短而致腫瘤表面皮膚凹陷，出現(xiàn)酒窩征。橘皮樣改變：癌塊繼續(xù)增大,如皮下淋巴管被癌細胞堵塞，引起淋巴回流障礙,出現(xiàn)真皮水腫。特殊類型的乳腺癌:炎性乳癌:乳房局部皮膚可呈炎癥樣表現(xiàn),開始時比較局限,不久即擴展到乳房大部分皮膚，皮膚發(fā)紅、水腫、增厚、粗糙、表面溫度升高，不痛。不多見,但其發(fā)展迅速，轉(zhuǎn)移早而廣泛，預(yù)后極差。乳頭濕疹樣乳腺癌Ｐagｅt’scaｒcinomaofｂreasｔ:乳頭有瘙癢、燒灼感,以后出現(xiàn)乳頭和乳暈的皮膚變粗糙、糜爛如濕疹樣，進而形成潰瘍,有時覆蓋黃褐色鱗屑樣痂皮。部分病例可于乳暈區(qū)捫及腫塊。少見,惡性限度低,發(fā)展慢,較晚發(fā)生腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，多見于中老年。乳腺癌的診斷:病史和臨床表現(xiàn)：見上鉬靶X線攝片及干板照相:乳腺癌表現(xiàn)為密度增高的腫塊影,邊界不規(guī)則,或呈毛刺征,見細小、密集鈣化點；超聲顯像：可鑒別腫塊系囊性還是實質(zhì)性；細針穿刺細胞學(xué)檢查對疑為乳腺癌者，可將腫塊連同周邊乳腺組織一并切除，做快速病理檢查,而不宜做切取活檢;乳頭糜爛疑為濕疹樣乳腺癌時可做乳頭糜爛部刮片或印片細胞學(xué)檢查。鑒別診斷乳腺癌：無痛單發(fā)小腫塊,質(zhì)地硬，表面不光滑，與周邊組織分界不很清楚,在乳房內(nèi)不易被推動。酒窩征、橘皮征。纖維腺瘤：青年女性,多為圓形或橢圓形，邊界清楚，活動度大,發(fā)展緩慢。但40歲以后婦女不要容易診斷為纖維腺瘤,必須排除惡性也許。乳腺囊性增生病:中年婦女，乳房脹痛、腫塊呈周期性，與月經(jīng)周期有關(guān),月經(jīng)后腫塊縮小、變軟。腫塊或局部乳腺增厚與周邊乳腺組織分界不明顯。漿細胞性乳腺炎:乳腺組織無菌性炎癥，炎細胞以漿細胞為主。急性患者呈炎癥表現(xiàn),腫塊大時可有橘皮征；慢性炎癥者表現(xiàn)為乳暈旁腫塊,邊界不清,可有皮膚粘連和乳頭凹陷。乳腺結(jié)核：慢性炎癥。好發(fā)中青女性。病程長、發(fā)展慢。表現(xiàn)為乳房內(nèi)腫塊，腫塊質(zhì)韌,活動度可受限,可有疼痛,但無周期性。乳腺癌的治療:手術(shù)，化療(乳腺癌是實體癌中應(yīng)用化療最有效的腫瘤之一),放療，內(nèi)分泌治療,免疫治療，生物治療等臨床常用乳腺癌術(shù)式及范圍乳腺癌根治術(shù)：整個乳房、胸大肌、胸小肌、腋窩及鎖骨下淋巴結(jié)的整塊切除。乳腺癌擴大根治術(shù)：+切除胸廓內(nèi)動、靜脈及其周邊的淋巴結(jié)(即胸骨旁淋巴結(jié)）。乳腺癌改良根治術(shù)【最常用】：一是保存胸大肌，切除胸小?。灰皇潜４嫘卮?、小肌,外觀效果好，但不能清除腋上組淋巴結(jié)。全乳房切除術(shù)：切除整個乳腺，涉及腋尾部及胸大肌筋膜。合用原位癌,微小癌及年邁體弱不宜做根治術(shù)者。保存乳房的乳腺癌切除術(shù)(保乳術(shù)lｕmｐecｔｏmｙandaxｉllarydｉｓseｃｔｉoｎ）：完整的腫塊切除，及腋淋巴結(jié)清掃。腫塊切除時規(guī)定腫塊周邊包裹適量正常乳腺組織,保證切除標本的邊沿?zé)o腫瘤細胞浸潤，術(shù)后必須輔以放療、化療。胃十二指腸疾病十二指腸分段和長度：球部、降部、水平部、升部;25-30cｍ消化性潰瘍的常見因素:幽門螺桿菌，迷走神經(jīng)功能亢進等胃酸分泌過多,胃粘膜屏障受損。胃泌素瘤（卓-艾綜合征)：高胃酸分泌、頑固性潰瘍、胰島非B細胞瘤。胃十二指腸潰瘍十二指腸潰瘍:多見于中青年男性;上腹部或劍突下燒灼樣痛或鈍性痛，疼痛多在進食后3-4h發(fā)作。饑餓痛和夜間痛與基礎(chǔ)胃酸分泌增長有關(guān)。服用抗酸藥物或進食能使疼痛停止或緩解胃潰瘍:胃竇部最多見。50歲左右男性多見。規(guī)律性不強,腹痛多在餐后0.5－1小時,可維持1-２小時。進食不緩解,甚至加劇。胃十二指腸潰瘍并發(fā)癥:穿孔、出血、瘢痕性幽門梗阻，胃癌變胃十二指腸潰瘍穿孔多見于十二指腸球部前壁和近幽門的胃前壁，偏小彎側(cè)。臨床表現(xiàn):

多有長期潰瘍病史和近期加重病史，但約10%病人無明確潰瘍病史；初期：驟發(fā)性劇烈腹痛，如刀割樣,疼痛初始位于上腹部或心窩部，不久波及全腹但仍以上腹部為重，也可引起右下腹疼痛。休克癥狀。立位腹部X線檢查約８0%的病人可見膈下游離氣體。仰臥拒動,腹式呼吸減弱，全腹有壓痛、反跳痛，腹肌緊張可呈“木板樣”強直,７5%肝濁音界不清或消失,移動性濁音陽性,腸鳴音減弱或消失。反映期：穿孔后1-5hｒ,由于腹腔滲出液稀釋流出內(nèi)容物,腹痛減輕，生命體征有好轉(zhuǎn)；腹膜炎期：穿孔后８-12hr,轉(zhuǎn)為細菌性腹膜炎。全身感染癥狀（T↑,HR↑，BP↓,ＷBＣ↓）。治療：①非外科治療：連續(xù)胃腸減壓，補液,維持水電解質(zhì)、酸堿平衡，抗生素等；②手術(shù)治療:穿孔修補術(shù)；根治性手術(shù)同時解決穿孔和潰瘍:高選擇性迷走神經(jīng)切除，胃大部切除+畢I或畢ＩＩ式吻合。胃十二指腸潰瘍大出血一般位于胃小彎或十二指腸后壁臨床表現(xiàn)：大嘔血，黑便（50-80ｍｌ）,引起Hb明顯下降，發(fā)生休克前癥狀(４00ｍｌ以上）或休克(800ml以上）。不涉及小量出血或僅有便潛血陽性的病人。治療:原則是止血、補充血容量,防止休克和防止復(fù)發(fā)。非手術(shù)治療：補充血容量、胃腸減壓管灌注冰生理鹽水加去甲腎上腺素等、急診胃鏡檢查及治療。PPI，生長抑素。手術(shù)治療：胃大部切除術(shù)、潰瘍底部貫穿縫扎加迷走神經(jīng)切斷及胃引流術(shù)、單純潰瘍底部貫穿縫扎。胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻指幽門附近的潰瘍瘢痕愈合后，導(dǎo)致胃收縮時胃內(nèi)容物不能通過并因此引發(fā)嘔吐、營養(yǎng)不良、水與電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡等一系列改變的情況。病因:痙攣性,水腫性，瘢痕性。臨床表現(xiàn)：腹痛，嘔吐，嘔吐量大,多為隔夜食物，有酸臭味,不含膽汁,下午傍晚發(fā)生。左上腹脹、隆起,胃區(qū)振水音,營養(yǎng)不良及脫水表現(xiàn)。低氯低鉀性堿中毒。自行誘吐以緩解癥狀。治療：必須手術(shù)。胃大部切除術(shù),迷走神經(jīng)切斷加胃竇部切除術(shù),胃空腸吻合術(shù)。十二指腸潰瘍手術(shù)指征出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥:如急性穿孔、大出血和瘢痕性幽門梗阻;經(jīng)正規(guī)內(nèi)科治療無效（頑固性潰瘍）;X線鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)潰瘍較大（＞２cｍ),十二指腸球部嚴重變形，有穿透至十二指腸壁以外,或潰瘍位于球后部者;病史長，癥狀逐漸加重,發(fā)作頻繁，每次發(fā)作連續(xù)時間長,疼痛劇烈,影響正常生活及工作特殊類型的潰瘍,如胃泌素瘤。胃潰瘍手術(shù)指征經(jīng)內(nèi)科系統(tǒng)治療３個月以上仍不愈合,或治愈后又復(fù)發(fā)者（頑固性潰瘍）發(fā)生并發(fā)癥:急性穿孔、急性大出血，幽門梗阻,或潰瘍已穿透至胃壁外者經(jīng)X線鋇餐或胃鏡證實潰瘍直徑較大（巨大潰瘍,>2.５cm),或高位潰瘍者不能排除或已經(jīng)癌變者手術(shù)的選擇：十二指腸潰瘍首選胃大部切除術(shù)和高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù);胃潰瘍首選胃大部切除術(shù),胃腸重建以BｉllｒoｔhI式好。胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)迷走神經(jīng)干切除術(shù)選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)超選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)保存交感神經(jīng)的壁細胞迷走神經(jīng)切斷術(shù)胃大部切除術(shù)治療潰瘍的原理切除了胃竇部,消除了G細胞分泌胃泌素引起的體液性胃酸分泌；切除了大部胃體，因壁細胞數(shù)量減少使神經(jīng)性胃酸分泌也有所減少切除了潰瘍的好發(fā)部位，即十二指腸球部和胃竇部并非需要：切除了潰瘍（切除遠側(cè)胃的2/3~3/4和部分十二指腸球部)胃大部切除術(shù)切除胃的２/3~3/4和部分十二指腸球部。(切除6０%并根據(jù)病人的具體情況適當(dāng)調(diào)整是適宜的。60%胃切除范圍的標志是胃小彎胃左動脈第一分支的右側(cè)至胃大彎胃網(wǎng)膜左動脈第一個垂直分支左側(cè)的連線。DＵ應(yīng)比GU切除的范圍要大一些。）消化道重建術(shù)：BilｌrothI式吻合術(shù)：殘胃與十二指腸直接吻合，多用于胃潰瘍病人。BillrothＩI式吻合術(shù)：將殘胃與近端空腸相吻合，十二指腸殘端關(guān)閉。易致堿性反流性胃炎。胃空腸Roux-ｅn－Y吻合術(shù):在距Tｒｅitz韌帶1０~１5cｍ處切斷空腸,將遠端空腸經(jīng)結(jié)腸前或后與殘胃吻合,距此吻合口下50ｃｍ左右行近、遠端空腸端側(cè)吻合或側(cè)側(cè)吻合。優(yōu)點是防止膽汁、胰液反流。缺陷是操作復(fù)雜，如不同時切斷迷走神經(jīng)易引發(fā)吻合口潰瘍。胃大部切除術(shù)近期術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后出血:①腹腔內(nèi)出血【手術(shù)解決】；②胃出血【非手術(shù)：２４h內(nèi)發(fā)生多以手術(shù)技巧相關(guān)】十二指腸殘端破裂：多發(fā)生在術(shù)后24~48小時?！拘g(shù)后4８h內(nèi)縫合+引流；術(shù)后>48ｈ不縫合，引流】吻合口破裂或吻合口瘺:多發(fā)生在術(shù)后一周內(nèi)術(shù)后梗阻:輸入襻梗阻(BilｌｒothＩＩ式常見并發(fā)癥,不能緩解時改行Ｒouｘ-eｎY吻合，或輸入、出襻側(cè)側(cè)吻合）吻合口梗阻【開口小】輸出襻梗阻【壓迫】術(shù)后急性膽囊炎：膽汁潴留;感染（１~2周)術(shù)后急性重癥胰腺炎胃排空障礙（胃癱）傾倒綜合征和低血糖綜合征傾倒綜合征【初期】:多在進食后30分鐘以內(nèi)發(fā)生。胃大部切除術(shù)后由于胃容積減少及失去幽門，大量高滲食物快速進入十二指腸或空腸,引起胃腸功能和血管舒張功能紊亂而出現(xiàn)特異癥狀群：全身無力，頭昏、頭暈、大汗淋漓、面色蒼白、心動過速、呼吸深大，上腹飽脹不適，腹瀉等。低血糖綜合征(也稱晚期傾倒綜合征）：多在餐后2～４小時出現(xiàn)。胃竇切除，含糖食物快速進入空腸,糖被過快吸取入血使血糖急速增高，刺激釋放大量胰島素，繼而發(fā)生反映性低血糖。出現(xiàn)心慌、出汗、眩暈、無力、蒼白、手顫等癥狀。胃大部切除術(shù)遠期術(shù)后并發(fā)癥堿性返流性胃炎:最常見的遠期并發(fā)癥。多見于BiｌlrｏthⅡ式吻合術(shù)后。術(shù)后數(shù)月到數(shù)年發(fā)生。機理：堿性腸液、胰液和膽汁返流入殘胃,膽汁、卵磷脂破壞胃黏膜屏障,H+逆向擴散而引起的化學(xué)性炎癥。吻合口潰瘍:常發(fā)生在術(shù)后2年以內(nèi),多為吻合口附近的空腸側(cè)。機理:胃液仍處在高酸狀態(tài)。解決方法：①內(nèi)科治療：奧美拉唑;②若內(nèi)科治療無效而發(fā)生潰瘍穿孔和出血,必須施行手術(shù)以縫合穿孔或制止出血。營養(yǎng)性并發(fā)癥：體重減輕、貧血、腹瀉，脂肪瀉,骨病殘胃癌:胃良性病變行胃大部切除術(shù)5年以后殘胃發(fā)生的癌變稱為殘胃癌。2%癌變率,多發(fā)生在２0～２5年后。潰瘍復(fù)發(fā)以超選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)最為多見。僅切斷支配胃底和胃體的迷走神經(jīng),保存支配胃竇部的迷走神經(jīng)支配。但復(fù)發(fā)率高達20-30％。由于切斷不徹底和切斷后再生。同時HP也是潰瘍復(fù)發(fā)的一定關(guān)系。胃排空障礙（胃癱）胃手術(shù)后的一種初期并發(fā)癥,無機械性梗阻，也許是手術(shù)創(chuàng)傷所引起的吻合口水腫或迷走神經(jīng)切除后運動功能紊亂所致（使胃失去神經(jīng)支配，其平滑肌運動功能受損)。臨床上表現(xiàn)為上腹部飽脹,嘔吐含膽汁胃內(nèi)容物。Ｘ線鋇餐檢查可見胃擴張、胃潴留而無蠕動。1－2周的非手術(shù)治療可使多數(shù)患者病人癥狀消失?；颊撸?４5歲，有上腹部夜間痛病史2０2３。今進食后突發(fā)上腹劇痛，腹膜炎體征……診斷：十二指腸?(胃？）潰瘍急性穿孔為確診，最應(yīng)做何種檢查:腹部平片（見膈下游離氣體）目前治療方案:連續(xù)胃腸減壓，補液,維持水電解質(zhì)、酸堿平衡，抗生素等;然后做穿孔修補術(shù)or根治術(shù)。中年男性,腹痛4小時入院。之前飽食、飲酒,腹痛初在劍突下,而后右側(cè)中、下腹部亦開始疼痛，惡心嘔吐，……,有既往間斷腹痛病史8年,饑餓時發(fā)作。體檢：上述幾處腹部壓痛,反跳痛,腹部板狀強直。檢查結(jié)果：血淀粉酶升高(剛好三倍）初步診斷和依據(jù):十二指腸？（胃？)潰瘍急性穿孔鑒別診斷:急性胰腺炎：腹痛雖然也很忽然,但不如穿孔急驟，有一個由輕轉(zhuǎn)重的過程。多位于上腹部偏左并向肩部放射。肌緊張限度也較輕。血清、腹腔穿刺液淀粉酶升高明顯，X線檢查膈下無游離氣體,CT等示胰腺腫脹、胰周滲液等。急性膽囊炎:右上腹部絞痛或連續(xù)性痛陣發(fā)性加劇，伴畏寒、發(fā)熱。右上腹壓痛、反跳痛，有時可觸及腫大的膽囊,Ｍｕrｐhｙ征陽性。超聲提醒結(jié)石性或非結(jié)石性膽囊炎。急性闌尾炎:一般癥狀較輕，發(fā)病時無上腹部劇烈疼痛，腹部體征也不以上腹部為主，X線檢查無膈下游離氣體。胃癌穿孔：既往無潰瘍史，近期又伴有胃部不適、消瘦的老年病人。后續(xù)檢查：腹部平片,腹腔診斷性穿刺(抽出含胃內(nèi)容物的消化液）,B超，血常規(guī)，尿常規(guī)，尿淀粉酶等。解決原則:見上胃的癌前病變:指容易發(fā)生惡變的胃粘膜病理組織學(xué)變化,但其自身尚不具有惡性改變。不典型增生為公認,分輕度、中度、中度。(注:癌變的過程：正常增生不典型增生原位癌浸潤癌）胃的癌前疾病:一些發(fā)生胃癌危險性明顯增長的臨床情況,如慢性胃潰瘍、慢性萎縮性胃炎、胃息肉、胃切除后殘胃、胃黏膜巨大皺襞癥（Ménétｒｉeｒdisｅａｓe）等。飲食因素是胃癌發(fā)生的最重要因素胃癌診斷方法纖維胃鏡＋病理學(xué)檢查：應(yīng)鉗取病灶周邊4-６塊組織Ｘ線鋇餐檢查ｏr氣鋇雙重造影超聲內(nèi)鏡EUS能辨別胃癌侵潤限度多層螺旋CT(ＭSＣT）其他：胃脫落細胞法（少用）,血清胃蛋白酶初期胃癌EGC:病變僅限于黏膜和黏膜下層,而不管病變的范圍和有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。分為Ｉ型隆起型；ＩI型表淺型，ＩIa表淺隆起型,IIb表淺平坦型，IＩｃ表淺凹陷型；III型凹陷型。進展性胃癌AＧC：指病變深度已超過黏膜下層的胃癌。按Ｂorrmanｎ分型可有4型：I型息肉(腫塊）型；IＩ型無浸潤潰瘍型,癌灶與正常胃界線清楚;IIＩ型有浸潤潰瘍型，癌灶與正常胃界線不清楚；IＶ型彌漫浸潤型（皮革胃）。（注:X線鋇餐檢查表現(xiàn):I型充盈缺損;II、III型龕影；ＩV型胃壁僵硬,胃腔狹窄。）胃癌分期胃癌的轉(zhuǎn)移方式直接浸潤淋巴轉(zhuǎn)移（重要）經(jīng)胸導(dǎo)管轉(zhuǎn)移至左鎖骨上淋巴結(jié)(Viｒchow淋巴結(jié)),經(jīng)肝圓韌帶淋巴管轉(zhuǎn)移至臍周淋巴結(jié),表現(xiàn)為腫大質(zhì)硬不易推動。血行轉(zhuǎn)移：肝轉(zhuǎn)移最常見種植轉(zhuǎn)移當(dāng)胃癌侵透漿膜后,癌細胞可經(jīng)漿膜脫落并種植于腹膜、大網(wǎng)膜或其他臟器表面，形成轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié),粘液腺癌種植轉(zhuǎn)移最為常見。臨床可表現(xiàn)為腹水。Blumｅr’sshｅlf:種植轉(zhuǎn)移到直腸周邊腸壁和盆腔,在直腸周邊形成結(jié)節(jié)狀板樣腫塊；Kｒukenbeｒg瘤:種植轉(zhuǎn)移到卵巢,兩側(cè)卵巢腫大，臨床常有陰道出血和腹水。胃癌手術(shù)方法手術(shù)是最有效的方法，胃癌根治術(shù)的規(guī)定:①充足切除原發(fā)癌灶；②徹底清除胃周淋巴結(jié)；③完全消滅腹腔游離癌細胞和微小轉(zhuǎn)移灶。(另:受浸潤或轉(zhuǎn)移的組織、器官整塊切除,無遠處轉(zhuǎn)移）。Ｉ初期胃癌：內(nèi)鏡或腔鏡下粘膜切除術(shù):病灶小，無淋巴轉(zhuǎn)移腹腔鏡下胃部分切除術(shù)：病灶小，無淋巴轉(zhuǎn)移縮小手術(shù)與標準胃癌根治術(shù)相比，凡切除范圍或淋巴結(jié)清掃范圍縮小，省略切除大網(wǎng)膜及橫結(jié)腸系膜前葉的手術(shù)都稱為縮小手術(shù)。適應(yīng)證：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也許性小的初期胃癌。II進展期胃癌:標準胃癌根治術(shù)涉及根治性近端或遠端胃大部切除術(shù)、全胃切除術(shù)一般應(yīng)距癌外緣4-6ｃm并切除胃的3/４~4/5以上,以及清除胃周淋巴結(jié)(D1術(shù)清第一站,D2術(shù)清第一、二站,Ｄ３術(shù)清第一、二、三站。)根治性近端胃大部切除術(shù)和全胃切除術(shù)應(yīng)在賁門上3-4cm切斷食管;根治性遠端胃大部切除術(shù)和全胃切除術(shù)應(yīng)在幽門下3-４ｃm切斷十二指腸。適應(yīng)證：①非縮小手術(shù)適應(yīng)癥的黏膜下癌;②非深肌層浸潤表面隆起型癌;③N0－N１轉(zhuǎn)移時，術(shù)前和術(shù)中推斷無腹膜、肝轉(zhuǎn)移的病人；④N2轉(zhuǎn)移時，施行N2清除仍有根治也許的病人。全胃切除術(shù)后的重要并發(fā)癥:①食管空腸吻合口瘺；②食管空腸吻合口狹窄;③反流性食管炎;④排空障礙;⑤營養(yǎng)性并發(fā)癥等。擴大胃癌根治術(shù)與聯(lián)合臟器切除術(shù)擴大胃癌根治術(shù)指涉及胰體、尾及脾在內(nèi)的根治性胃大部切除術(shù)或全胃切除術(shù);聯(lián)合臟器切除術(shù)指聯(lián)合肝或橫結(jié)腸等臟器的切除術(shù)。姑息手術(shù)減輕病人的癌負荷；解除病人的癥狀,如幽門梗阻、消化道出血、疼痛或營養(yǎng)不良。方法涉及姑息性切除、旁路、造口等?；熆稍谕饪剖中g(shù)的基礎(chǔ)上殺滅亞臨床癌灶或脫落的癌細胞,減少或避免術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，提高5年生存率。小腸疾病克羅恩病急性出血性腸炎：血便為重要癥狀腸結(jié)核：潰瘍型,增生型;治療原則：先行抗結(jié)核治療和支持治療;手術(shù)切除病變腸管,行端端吻合。腸傷寒穿孔:穿孔縫合術(shù)腸梗阻任何因素引起的腸內(nèi)容物通過障礙。常見急腹癥之一。臨床表現(xiàn)為腹痛、腹脹、嘔吐、排氣排便停止(“痛吐脹閉”）。鋇劑灌腸X線檢查示氣脹腸襻（空腸呈“魚骨刺”樣,回腸呈階梯狀液平面,結(jié)腸呈腹部周邊結(jié)腸袋影）,液平面。按因素分類：機械性,動力性，血運性，因素不明的假性腸梗阻按血運分:單純性，絞窄性按梗阻部位分:高位小腸(空腸)梗阻，低位小腸（回腸)梗阻,結(jié)腸梗阻（屬于閉襻性腸梗阻）按梗阻限度分:完全性，不完全性機械性腸梗阻:機械性因素引起腸腔狹小或不通,致使腸內(nèi)容物不能通過,是臨床最多見的類型,最常見的因素是腹內(nèi)手術(shù)或炎癥后形成的粘連。可見腸型和蠕動波,腸鳴音亢進，有氣過水聲或金屬音。動力性腸梗阻：是由于神經(jīng)反射性克制或毒素刺激克制腸壁肌運動紊亂，但無器質(zhì)性腸腔狹小。分為麻痹性和痙攣性。麻痹性腸梗阻更常見,多發(fā)生在急性彌漫性腹膜炎、腹部大手術(shù)后、腹膜后大血腫病人，由于嚴重的神經(jīng)、體液及代謝(如低鉀血癥）改變所致。腹脹均勻，腸鳴音減弱或消失。痙攣性腸梗阻較為少見，可在急性腸炎、腸道功能紊亂或慢性鉛中毒病人發(fā)生。血運性腸梗阻:腸系膜血管硬化或栓塞使腸管血運障礙，腸失去蠕動能力。某種意義上可歸入動力性。因素不明的假性腸梗阻單純性腸梗阻:僅有腸內(nèi)容物通過受阻,而腸管無血運障礙。因腸管膨脹可有輕度壓痛,但無腹膜刺激征。絞窄性腸梗阻因腸系膜血管或腸壁小血管受壓、血管腔栓塞或血栓形成而使相應(yīng)腸段急性缺血，引起腸壞死、穿孔。絞窄性腸梗阻的臨床特點發(fā)作急,連續(xù)性劇烈腹痛，陣發(fā)加重,嘔吐早、劇、頻，腸鳴音可不亢進，可有腰背痛；發(fā)展快,初期出現(xiàn)休克,抗休克效果差,脫水癥狀(外表如皮膚，尿少)；有明顯腹膜刺激征,移動性濁音陽性，T↑,P↑,ＷBＣ↑；腹脹不對稱，局部隆起,固定壓痛,壓痛的包塊常為有絞窄的腸襻;血性腹膜腔穿刺液、胃腸減壓液、嘔吐物、排泄物；X線顯示孤立擴大的腸襻;積極非手術(shù)治療無明顯改善。高位腸梗阻的臨床表現(xiàn)低鉀血癥、低氯血癥、代謝性堿中毒嘔吐出現(xiàn)較早,起初多為反射性，嘔吐物多為胃內(nèi)容物,其后嘔吐逐漸頻繁,內(nèi)容物為胃液、膽汁等?？捎泄Ｗ柽h端腸道內(nèi)的殘存積氣和積便排出。低位腸梗阻的臨床表現(xiàn)高鉀血癥、電解質(zhì)普遍減少、代謝性堿中毒嘔吐物多為糞性液體,腹脹明顯腸梗阻的治療糾正因腸梗阻引起的生理紊亂，解除梗阻,全身治療基礎(chǔ)治療：胃腸減壓，糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡,抗感染,吸氧等手術(shù)治療：①解除梗阻:松解,復(fù)位,去除糞石、蛔蟲；②腸管切除(腫瘤、腸壞死、炎癥性狹窄）；③捷徑手術(shù)(腸短路吻合術(shù)）：側(cè)側(cè)吻合;④腸造口或腸外置術(shù)。（**知識點:術(shù)中如何判斷腸梗阻是否壞死：①腸壁呈紫黑色并已塌陷;②腸壁失去張力和蠕動能力，腸管擴大,對刺激無收縮反映；③相應(yīng)的腸系膜終末動脈無搏動;④用0．5%普魯卡因封閉,熱鹽水敷10-30s,無生機。)常見的腸梗阻粘連性腸梗阻是最常見的腸梗阻,臨床上以手術(shù)后所致的粘連性腸梗阻最為多見。急性粘連性腸梗阻重要是小腸機械性梗阻的表現(xiàn)。慢性應(yīng)考慮絞窄性腸梗阻。（手術(shù)后初期（5-７天)即發(fā)生的梗阻癥狀,應(yīng)于與手術(shù)后腸麻痹恢復(fù)期的腸蠕動功能失調(diào)相鑒別,除有腸粘連外,與術(shù)后初期腸管的炎癥反映有關(guān)。）腸扭轉(zhuǎn)一段腸襻或所有小腸沿系膜長軸扭轉(zhuǎn)３６０～720°的閉袢性腸梗阻，為絞窄性。腹脹常不對稱。是腸梗阻中病情兇險、發(fā)展迅速的一類。治療:腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位術(shù),腸切除術(shù)。小腸扭轉(zhuǎn)：青壯年,飽餐后劇烈運動史。連續(xù)性臍周劇痛伴陣發(fā)加劇，常牽涉到腰背部。乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)：多見于老人，有便秘史。鋇劑灌腸Ｘ線檢查見“馬蹄狀”巨大的雙腔充氣腸襻，扭轉(zhuǎn)部位鋇劑受阻，鋇影尖端呈“鳥嘴形”。腸套疊腸的一段套入其相連的腸管腔內(nèi)成為腸套疊。小兒最多見，特別是2歲以下。屬于絞窄性腸梗阻。幼兒以回盲部套疊多見,其他尚有小腸套疊,結(jié)腸套疊，成人多與腫瘤和息肉有關(guān)。典型癥狀為三聯(lián)征：突發(fā)劇烈的陣發(fā)性腹痛(啼哭)、果醬樣粘液血便、臘腸樣腹部腫塊。鋇劑灌腸X線檢查示受阻端鋇影“杯口狀”“彈簧狀”。治療：空氣(或氧氣、鋇劑）灌腸,手術(shù)復(fù)位,腸切除術(shù)。腸系膜血管缺血性疾病一種絞窄性腸梗阻,以老年人居多。體征和癥狀明顯不對稱,初期休克，血性腹穿液。腸蛔蟲堵塞短腸綜合征大段小腸切除后(殘留＜1００cｍ），殘存的功能性腸管不能維持病人營養(yǎng)需要的吸取不良綜合征。闌尾疾病闌尾動脈起源于回結(jié)腸動脈末梢，是無側(cè)枝的終末動脈，故闌尾易缺血壞死。由于闌尾的神經(jīng)傳入的脊髓節(jié)段在T１0、T1１,所以急性闌尾炎發(fā)病開始，常有臍周牽涉痛。闌尾的位置６種:盆位(最常見)，回腸前位,回腸后位,盲腸后位，盲腸下位，盲腸外位。Ｍcbｕrnｅy點：闌尾的體表投影,相稱于臍與右髂前上棘連線的中外1/3交界處。Lanz點：左右髂前上棘連線的右中1／３交點處。Morrｉs點:右髂前上棘與臍連線和腹直肌外緣交匯點。闌尾炎急腹癥首位。病因以闌尾管腔阻塞最常見。淋巴濾泡明顯增生，糞石也是因素之一。急性闌尾炎常見致病菌是大腸桿菌。分型:①急性單純性闌尾炎,②急性化膿性(蜂窩織炎性)闌尾炎，③急性壞疽性及穿孔性闌尾炎，④闌尾周邊膿腫。（注:闌尾周邊膿腫：急性闌尾炎化膿壞疽或穿孔,過程進展緩慢,大網(wǎng)膜可移至右下腹部，將闌尾包裹并形成粘連,形成炎性腫塊或闌尾周邊膿腫。）臨床表現(xiàn)：轉(zhuǎn)移性右下腹痛:始于上腹部，逐漸向臍部，最后轉(zhuǎn)移并局限在右下腹。呈連續(xù)性加劇,穿孔后緩和，腹膜炎后加??；胃腸道癥狀：初期有厭食、惡心、嘔吐,彌漫性腹膜炎可致麻痹性腸梗阻,表現(xiàn)為腹脹、排氣減少；全身癥狀：乏力，P↑，Ｔ↑，WBC↑，核左移;發(fā)生門靜脈炎時可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、黃疸;右下腹固定點壓痛（最常見、最重要的體征),位置在Mcbｕrnｅy點、Lａnz點或Morris點;腹膜刺激征:反跳痛，腹肌緊張,腸鳴音減弱或消失;右下腹腫塊：為闌尾炎性腫塊或周邊膿腫;診斷性實驗：結(jié)