肩難產(chǎn)的緊急處理張孝平第一頁，共三十六頁，2022年，8月28日肩難產(chǎn)的定義第二頁，共三十六頁，2022年，8月28日

幾種不同形式的肩難產(chǎn)胎兒前肩嵌頓在恥骨聯(lián)合處時(shí)發(fā)生的肩難產(chǎn)。胎兒后肩（少見）被骶骨岬嵌頓發(fā)生肩難產(chǎn)。由于胎肩與骨盆入口相對(duì)或絕對(duì)的不相稱造成的肩難產(chǎn)。當(dāng)胎兒胸徑較雙頂徑大，胎兒皮膚與陰道壁間的阻力不斷增加，胎體不能正常旋轉(zhuǎn)，胎肩的前后徑被嵌頓在骨盆腔。第三頁，共三十六頁，2022年，8月28日

肩難產(chǎn)的危險(xiǎn)因素肩難產(chǎn)史，妊娠期糖尿病，過期妊娠，巨大兒母親身材矮小，孕前及孕期超重或體重增加過多。骨盆解剖異常。產(chǎn)程延長或停滯，第二產(chǎn)程胎頭原地?fù)苈蛾幍榔餍抵a(chǎn)。第四頁，共三十六頁，2022年，8月28日肩難產(chǎn)的真實(shí)發(fā)生率出生體重（g）肩難產(chǎn)/非糖尿病患者/自然分娩肩難產(chǎn)/糖尿病患者肩難產(chǎn)/糖尿病患者/產(chǎn)鉗、胎吸助產(chǎn)2500-40001%----4000-42505%8%12%4250-450010%12%17%4500-475015%20%27%4750-500020%24%35%第五頁，共三十六頁，2022年，8月28日

如何理解危險(xiǎn)因素肩難產(chǎn)與胎兒大小相關(guān)，但并沒有一個(gè)好的預(yù)測(cè)值體重？——大多數(shù)>4500g，并沒出現(xiàn)肩難產(chǎn)50％的肩難產(chǎn)發(fā)生在出生體重<4000g不容忽視——臨床估計(jì)胎兒體重不可靠對(duì)于巨大兒的敏感性只有60％第六頁，共三十六頁，2022年，8月28日

肩難產(chǎn)相關(guān)問題

新生兒窒息、圍產(chǎn)兒死亡、缺氧性腦損傷

1998年的一項(xiàng)報(bào)告中：39例嚴(yán)重肩難產(chǎn)病例中，15個(gè)遭受腦損傷的胎兒，頭-肩的平均分娩時(shí)間是10.6分鐘，但是24個(gè)沒有遭受腦損傷的胎兒，頭-肩的平均分娩時(shí)間只有4.3分鐘.第七頁，共三十六頁，2022年，8月28日

肩難產(chǎn)相關(guān)問題產(chǎn)科臂叢神經(jīng)損傷癱瘓（OBPP）在真正的肩難產(chǎn)中發(fā)病率約1/10，OBPP會(huì)導(dǎo)致前上臂的癱瘓，受傷的上肢僵直，拳頭和手指彎曲，但手指仍然能夠正?；顒?dòng)。臂叢神經(jīng)損傷多數(shù)由頸椎C5-C7損傷（80％）——Erb’s麻痹，也可由C8-T1損傷（20％）——Klumpke麻痹，而95％的Erb’s麻痹60％Klumpke麻痹癱瘓病例，三個(gè)月或一年會(huì)恢復(fù)。4-15％的病例會(huì)發(fā)生永久的臂叢神經(jīng)功能障礙

在那些沒有明顯頸椎牽拉病例也有OBPP發(fā)生。第八頁，共三十六頁，2022年，8月28日

肩難產(chǎn)相關(guān)問題有10%的肩難產(chǎn)會(huì)發(fā)生以下?lián)p傷:肱骨骨折鎖骨骨折胎兒酸中毒缺氧性腦損傷第九頁，共三十六頁，2022年，8月28日

肩難產(chǎn)相關(guān)問題產(chǎn)后出血(11%)會(huì)陰裂傷：切口撕裂、IV度會(huì)陰撕裂(3.8%)軟組織損傷子宮破裂恥骨聯(lián)合分離第十頁，共三十六頁，2022年，8月28日

案例回顧案例一：

產(chǎn)婦，趙紅霞，33歲，入院診斷：G2P1孕40周待產(chǎn)LOA.估計(jì)胎兒體重3900g，于2010-05-2309:05在會(huì)陰切開下分娩，胎肩娩出困難，Apgar評(píng)分3-5-8分，體重5110g，因“新生兒重度窒息”轉(zhuǎn)新生兒科治療，產(chǎn)婦分娩后確診為妊娠期糖尿病。案例二：產(chǎn)婦，倪女士，住院號(hào)：0907958，37歲，入院診斷：G5P2孕36周早產(chǎn)LOA.羊水過多，妊娠期糖尿病B超提示：胎兒雙頂徑86mm.于2009-11-0522:19在會(huì)陰切開下分娩一男嬰，胎肩娩出困難，Apgar評(píng)分3-6-8分，體重4400g，因新生兒重度窒息轉(zhuǎn)新生兒科治療，確診新生兒臂叢神經(jīng)損傷。案例二：

產(chǎn)婦，薛女士，住院號(hào)：0907958，28歲，入院診斷：G1P0孕39周+5臨產(chǎn)LOA。于2013-06-2919:28在會(huì)陰切開下分娩一男嬰，胎肩娩出困難，Apgar評(píng)分8-9分，體重3950g。產(chǎn)后一天，產(chǎn)婦家屬發(fā)現(xiàn)寶寶一側(cè)上肢活動(dòng)少，請(qǐng)新生兒科會(huì)診，診斷新生兒臂叢神經(jīng)損傷。

第十一頁，共三十六頁，2022年，8月28日如何預(yù)防肩難產(chǎn)胎頭娩出后等待至少1分鐘（1-2次宮縮），讓胎肩自行娩出等待胎頭自然復(fù)位，胎肩自然完成旋轉(zhuǎn)不要忽視人為造成的肩難產(chǎn)：

禁止胎頭娩出就立即下壓拉胎肩

禁止拉胎肩同時(shí)加腹壓

禁止側(cè)壓胎肩——即用力壓肩，使胎兒頭頸傾斜是最危險(xiǎn)的動(dòng)作適當(dāng)放寬剖腹產(chǎn)指征第十二頁，共三十六頁，2022年，8月28日

識(shí)別肩難產(chǎn)助產(chǎn)時(shí)常規(guī)關(guān)注以下情況：娩頭困難：面部和下顎的分娩有困難

龜縮征：胎頭持續(xù)固定在外陰處甚至回縮胎兒復(fù)位失敗，胎肩下降失敗常規(guī)方法不能娩出胎兒第十三頁，共三十六頁，2022年，8月28日龜縮征第十四頁，共三十六頁，2022年，8月28日肩難產(chǎn)的處理流程第十五頁，共三十六頁，2022年，8月28日目的增大骨性骨盆的功能尺寸減小胎兒的雙肩經(jīng)改變雙肩經(jīng)與骨性骨盆的相對(duì)位置操作順序不一定要口訣次序有效合理地使用每項(xiàng)操作，盡快解脫嵌頓的雙肩才是成功的關(guān)鍵每項(xiàng)操作的時(shí)間30-60秒第十六頁，共三十六頁，2022年，8月28日1、H-CallforHelp尋求幫助第十七頁，共三十六頁，2022年，8月28日2、E-Evaluate評(píng)估第十八頁，共三十六頁，2022年，8月28日3、L(Legs)-屈大腿——首選McRobert法第十九頁，共三十六頁，2022年，8月28日4、P——恥骨上加壓助手于恥骨上加壓手的擺法同心肺復(fù)蘇，要垂直向下壓在哪一側(cè)加壓？——胎背方向一開始要持續(xù)用力——但可以間斷樣接產(chǎn)者和加壓者要同時(shí)用力時(shí)間30-60秒切記不能在腹部加壓第二十頁，共三十六頁，2022年，8月28日5、E-Enter——進(jìn)入旋肩（旋肩三步曲）第二十一頁，共三十六頁，2022年，8月28日旋肩操作圖第二十二頁，共三十六頁，2022年，8月28日反向旋肩操作圖第二十三頁，共三十六頁，2022年，8月28日

娩后肩還是內(nèi)旋轉(zhuǎn)？第二十四頁，共三十六頁，2022年，8月28日第二十五頁，共三十六頁，2022年，8月28日R-Remove(娩后肩）第二十六頁，共三十六頁，2022年，8月28日手進(jìn)入陰道正確的操作方法第二十七頁，共三十六頁，2022年，8月28日手進(jìn)入陰道錯(cuò)誤的操作方法第二十八頁，共三十六頁，2022年，8月28日

娩后肩還是內(nèi)旋轉(zhuǎn)？首先確認(rèn)胎肩在母體內(nèi)的位置確定胎背的位置，胎上臂是否后置，除非嬰兒手臂挪到胸部，否則易導(dǎo)致失敗娩后肩與內(nèi)旋轉(zhuǎn)相比沒有優(yōu)點(diǎn)，處理上取決于醫(yī)師的臨床判斷和經(jīng)驗(yàn)關(guān)鍵是轉(zhuǎn)到斜徑或者將胎兒軀干進(jìn)行180度的旋轉(zhuǎn)可易利于娩出胎肩娩后肩？能達(dá)到同樣效果娩后肩的并發(fā)癥率較高：肱骨骨折12%（更是由于本身的病情而不是操作導(dǎo)致）

第二十九頁，共三十六頁，2022年，8月28日7、R-Rollthepatient——四肢著床（趴床）第三十頁，共三十六頁，2022年，8月28日趴床四步法第三十一頁，共三十六頁，2022年，8月28日

處理肩難產(chǎn)細(xì)節(jié)FLOP旋轉(zhuǎn)法--四步記憶F:賈斯金旋轉(zhuǎn)法來變換產(chǎn)婦體位--四肢著床位L:抬腿成助跑式O:旋轉(zhuǎn)胎兒的肩帶到骨盆的斜徑線上P:娩出后臂第三十二頁，共三十六頁，2022年，8月28日第三十三頁，共三十六頁，2022年，8月28日肩難產(chǎn)的評(píng)估最初的評(píng)估等待時(shí)間是至關(guān)重要的等待至少一次宮縮，可有