。第三節(jié)妊娠合并糖尿病包括兩種情況，即妊娠前已有糖尿病和妊娠后才發(fā)生或首次發(fā)現(xiàn)的糖尿病。后者又稱妊娠期糖尿病。糖尿病孕婦中80%以上為GDM，糖尿病合并妊娠者不足20%。GDM發(fā)生率世界各國報道為1%~14%.GDM患者多屬于產(chǎn)后糖代謝異常能恢復(fù)正常，但將來患糖尿病的機會增加。糖尿病孕婦的臨床過程復(fù)雜，對母兒均有較大危害，必須引起重視?！救焉锲谔谴x特點及妊娠期糖尿病發(fā)病機制】通過胎盤從母體獲取葡萄糖使胎兒能量的主要來源。胰島素及高血糖素不能通過胎盤，胎兒葡萄糖的利用取決于胎兒自身產(chǎn)生的胰島素水平。在妊娠早中期，孕婦血漿葡萄糖隨妊娠進展而降低，空腹血糖約降低10%。系因：1胎兒從母體社區(qū)葡萄糖增加；2孕期滲血流量及腎小球濾過率均增加，但腎小管對糖的再吸收率不能相應(yīng)增加，導(dǎo)致部分孕婦排糖量增加；3雌激素和孕激素增加母體對葡萄糖的利用。所以孕婦空堂低于非孕婦，這也是孕婦長時間空腹易發(fā)生低血糖及酮癥酸中毒的病理基礎(chǔ)。到妊娠中晚期，孕婦體內(nèi)抗胰島素樣物質(zhì)增加，如胎盤生乳素、雌激素、孕酮、皮質(zhì)醇和胎盤胰島素酶等，使孕婦對胰島素的敏感性隨孕增加而降低。為了維持正常糖代謝水平，胰島素需求量就必須相應(yīng)增加，對于胰島素分泌受限的孕婦，妊娠期不能維持這一生理代償變化而導(dǎo)致血糖升高，使原有糖尿病加重或出現(xiàn)GDM?！救焉飳μ悄虿〉挠绊憽咳焉锟墒闺[形糖尿病顯性化，使既往無糖尿病的孕婦發(fā)生GDM，使原有糖尿病患者的病情加重。孕早期空腹血糖較低，胰島素用量比非孕期會有所減少，但也有例外。隨妊娠進展，抗胰島素物質(zhì)增加，胰島素用量需要不斷增加。分娩過程中體力消耗較大，同時進食量少，若不及時減少胰島素用量容易發(fā)生低血糖。產(chǎn)后隨著胎盤排出體外，胎盤所分泌的復(fù)雜變化，應(yīng)用胰島素治療孕婦，若未及時提哦癌癥胰島素用量，部分患者可能會出現(xiàn)血糖過低或過高，嚴重者甚至導(dǎo)致低血糖昏迷及酮癥酸中毒?！咎悄虿θ焉锏挠绊憽咳焉锖喜⑻悄虿δ竷旱挠绊懠坝绊懗潭热Q于糖尿病病情及血糖控制水平。凡病情較重或血糖控制不良者，對母兒影響較大。（一）對孕婦的影響1.受孕率由于糖尿病婦女代謝紊亂，卵巢功能障礙，月經(jīng)不調(diào)及各種急慢性并發(fā)癥的影響，其不孕正發(fā)生率約為2%。2.流產(chǎn)率因高血糖可使胚胎發(fā)育異常甚至胚胎死亡，糖尿病婦女流產(chǎn)率達15%~30%，糖尿病婦女宜在血糖控制正常后妊娠。3.妊娠期并發(fā)證的發(fā)生率妊娠期高血壓疾病發(fā)生率為正常婦女的3~5倍，當(dāng)并發(fā)腎臟疾病史，其并發(fā)率高達50%以上。因糖尿病可導(dǎo)致血管病變，病人的小血管內(nèi)皮細胞增厚，管腔狹窄，組織供血不足，孕婦及圍生兒預(yù)后較差。同時因巨大兒發(fā)生率明顯增高，固手術(shù)產(chǎn)率、產(chǎn)傷及產(chǎn)后出血發(fā)生率明顯增高。4.感染發(fā)生率以泌尿系統(tǒng)感染最為常見，且感染后易引發(fā)酮癥酸中毒。5.羊水過多發(fā)生率較非糖尿病孕婦高10倍以上，可能與胎兒高血糖，高滲出利尿?qū)е绿ツ蚺沙鲈龆嘤嘘P(guān)，而羊水過多又可增加胎膜早破和早產(chǎn)的發(fā)生率。（二）對胎兒的影響1.巨大兒發(fā)生率高達25%~42%，因胰島素不能通過胎盤轉(zhuǎn)運，胎兒長期處于高血糖狀態(tài)，后者又刺激胎兒胰島產(chǎn)生大量胰島素，促進胎兒在宮內(nèi)的生長。2.胎兒畸形發(fā)生率為6%~8%，可能與母體妊早期高血糖、酮癥酸中毒、缺氧或與糖尿病藥物毒性有關(guān)。有研究表明，孕9周時（受精7周）胎兒畸形已形成，在胚胎發(fā)育時期，孕婦髙血糖可導(dǎo)致嚴重畸形發(fā)生。3.早產(chǎn)發(fā)生率為10%~25%，原因多為并發(fā)癥期高血壓疾病、胎兒宮內(nèi)窘迫、羊水過多及其他嚴重并發(fā)癥，需提前終止妊娠。4.胎兒生長受限發(fā)生率約為21%，多見于嚴重的糖尿病并發(fā)腎炎、視網(wǎng)膜血管病變時。（三）對新生兒的影響1.新生兒呼吸窘迫綜合癥胎兒胰島素分泌增加形成高胰島素血癥，使胎兒腎表面活性物質(zhì)產(chǎn)生及分泌減少，導(dǎo)致胎兒肺成熟延遲，故RDS發(fā)生率增加。2.新生兒低血糖新生兒出生后仍存在高胰島素血癥，如不及時補充糖易發(fā)生新生兒低血糖，甚至危及生命?！咎幚碓瓌t】1.糖尿病婦女于妊娠前應(yīng)判斷糖尿病的程度，確定妊娠的可能性。2.允許妊娠者，須在內(nèi)科、產(chǎn)科密切監(jiān)護下，盡可能將孕婦血糖控制在正?；蚪咏７秶鷥?nèi)，并選擇正常的分娩方式，以防止并發(fā)癥的發(fā)生?！咀o理評估】（一）病史評估糖尿病病史及糖尿病家族史，有無復(fù)雜外陰陰道假絲酵母菌、不明原因反復(fù)流產(chǎn)、死胎、巨大兒或分娩足月新生兒呼吸窘迫綜合癥兒史、胎兒畸形、新生兒死亡等不良孕產(chǎn)史、胎兒畸形、新生兒死亡等不良孕產(chǎn)史；本次妊娠經(jīng)過、病情控制及目前用藥情況；有無胎兒偏大或羊水過多等潛在高危因素。同時，注意評估有無腎、心血管系統(tǒng)及視網(wǎng)膜病變等合并癥情況。（二）身心狀況1.癥狀與體征評估孕婦有無糖代謝紊亂癥候群，即三多一少癥狀（多飲，多食，多尿，體重下降），重癥者癥狀明顯。孕婦有無皮膚瘙癢，尤其外陰瘙癢。因高血糖可導(dǎo)致眼房水，晶體滲透壓改變而引起眼屈光改變，患病孕婦可出現(xiàn)視力模糊。評估糖尿病孕婦有無產(chǎn)科并發(fā)癥，如低血糖、高血糖、妊娠期高血壓疾病、酮癥酸中毒、感染等。確定胎兒宮內(nèi)發(fā)育狀況，注意有無巨大或胎兒生長受限。分娩期重點評估孕婦有無低血糖及酮癥酸中毒癥狀，如心悸、出汗、面色蒼白、饑餓感或出現(xiàn)惡心，嘔吐、視力模糊、呼吸快且有爛蘋果味等。評估靜脈輸液的性質(zhì)與速度。監(jiān)測產(chǎn)程進展、子宮收縮、胎心音、母體生命體征等有無異常。產(chǎn)褥期主要評估有無低血糖或高血糖癥狀，有無產(chǎn)后出血及感染征兆，評估新生兒情況。2.評估糖尿病的嚴重程度及預(yù)后按White分類法，即根據(jù)患者糖尿病的發(fā)病年齡，病程長短以及有無血管病變進行分類。糖尿病合并妊娠的分類分類A級B級C級發(fā)病年齡（歲）病程血管合并癥或其他任何＞2010~19妊娠期無＜1010~19無無或D級F級R級H級T級<10或≥20合并單純性視網(wǎng)膜病任何任何任何任何任何糖尿病性腎病任何眼底有增生性視網(wǎng)膜病變或玻璃體出血任何任何冠狀動脈炎粥樣硬化性心臟病有腎移植史3.心理社會評估由于糖尿病疾病的特殊性，應(yīng)評估孕婦及家人對疾病知識的了解程度，認知態(tài)度，有無焦慮，恐懼心理，社會及家庭支持系統(tǒng)是否完整等。（三）診斷檢查1．血糖測定兩次或兩次以上空腹血糖5.8mmol/L者。2.糖篩查實驗：用于GDM篩查，建議孕婦于妊娠24~28周進行。方法：葡萄糖50g溶于200mL水中，5分鐘內(nèi)口服完，服后1小時測血糖7.8mmol/L為糖篩查異常；如血糖11.2mmol/L的孕婦，則GDM可能性大。對糖篩查異常的孕婦需進行查空腹血糖，如異常即可確診，如正常需進行葡萄糖耐量試驗。3.OGTT(75g糖耐量試驗)禁食12小時后，口服葡萄糖75g.血糖值診斷標準為：空腹5.6mmol/L，1小時10.3mmol/L，2小時8.6mmol/L，3小時6.7mmol/L，若其中有2項或2項以上達到或超過正常值者，即可診斷為GDM，若1項高于正常值，則診斷為糖耐量異常。4.肝腎功能檢查，24小時尿蛋白定量，尿酮體及眼底等相關(guān)檢查。【可能的護理診斷】營養(yǎng)失調(diào)：低于或高于機體需要量：與血糖代謝異常有關(guān)知識缺乏：缺乏飲食控制的相關(guān)知識有胎兒受傷的危險：與血糖控制不良導(dǎo)致胎盤功能低下、巨大兒、畸形兒有關(guān)【預(yù)期目標】1孕婦及家人能列舉監(jiān)測機控制血糖方法。2孕婦能夠保持良好的自我照顧能力，以維持母兒健康。3孕產(chǎn)婦未發(fā)生感染?！咀o理措施】（一）非孕期為確保母嬰健康，減少畸形兒及并發(fā)癥的發(fā)生，顯性糖尿病婦女在妊娠前應(yīng)尋求產(chǎn)前咨詢詳細的評估，由內(nèi)分泌科醫(yī)師共同研究，確定糖尿病的病情程度。按white分類法，病情達D、F、R、H級，易造成胎兒畸形、智力障礙、死胎，并可加重孕婦原有病情等嚴重不良后果，不宜妊娠；對于器質(zhì)性病變較輕者，指導(dǎo)控制血糖水平在正常范圍內(nèi)后在妊娠。（二）妊娠期由于妊娠期糖代謝復(fù)雜多變，為預(yù)防并減少孕婦及圍產(chǎn)兒的并發(fā)癥，妊娠合并糖尿病孕婦的產(chǎn)前監(jiān)護及治療應(yīng)由產(chǎn)科醫(yī)師、內(nèi)分泌醫(yī)師、營養(yǎng)師等多學(xué)科成員的密切結(jié)合完成，從而確保母嬰的健康與安全。1.健康教育指導(dǎo)孕婦正確控制血糖，提高自我監(jiān)護和自我護理能力，與家人共同制定健康教育計劃，使其了解有關(guān)糖尿病的基本知識。護理人員需指導(dǎo)孕婦掌握注射胰島素的正確過程，藥物作用的藥峰時間，配合飲食及合適的運動和休息，并能自行進行血糖或尿糖監(jiān)測。向護理對象講解妊娠合并糖尿病的危害，預(yù)防各種感染，緩解心理壓力的方法，發(fā)生高血糖及低血糖的癥狀及緊急處理步驟，鼓勵孕婦外出攜帶糖尿病識別卡及糖果，避免發(fā)生不良后果2.孕期母兒監(jiān)護孕早期應(yīng)每周產(chǎn)前檢查1次至第10周。妊娠中期每2周檢查1次，一般妊娠20周及時增加胰島素的用量，32周每周檢查一次。（1）孕婦監(jiān)護應(yīng)妊娠合并糖尿病血糖水平與孕婦及圍生兒并發(fā)生癥密切相關(guān)，除常規(guī)的產(chǎn)前檢查內(nèi)容外，應(yīng)對孕婦進行嚴格監(jiān)護使血糖水平值接近正水平。①血糖監(jiān)測：臨床上常見血糖值和糖化血紅蛋白作為監(jiān)測指標，空腹血糖<7.0mmol|L，餐后血糖2小時血糖<10mmol|L，每月查1次糖化血紅蛋白HBALC<6%。②腎功能檢測及眼底檢查：每次檢查應(yīng)作尿酮體和尿蛋白。每月1次腎功能測定及眼底檢查，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。（2）胎兒監(jiān)測了解胎兒健康狀況①B超檢查。定期常規(guī)B超檢查，確定有無胎兒畸形。監(jiān)測胎頭雙頂徑、羊水量、胎盤成熟度等。胎兒超聲心電圖是產(chǎn)前診斷胎兒心臟結(jié)構(gòu)異常的重要方法。②胎動計數(shù)。為預(yù)防胎死宮內(nèi)，妊娠28周以后，指導(dǎo)孕婦掌握自我監(jiān)護胎動的方法，若12小時胎動數(shù)<10次，或胎動次數(shù)減少超過原胎動計數(shù)50%而不能恢復(fù)，則表示胎兒宮內(nèi)缺氧。③無激惹試驗。自妊娠32周開始，每周1次NST檢查，36周后每周2次，了解胎兒宮內(nèi)儲備能力。④胎盤功能測定。連續(xù)動態(tài)地測定孕婦尿雌三醇基血中HPL值可及時判定胎盤功能。3.控制飲食部分GDM孕婦應(yīng)用飲食療法即可是血糖控制在正常范圍內(nèi)，因此糖尿病孕婦在妊娠期飲食非常重要。早期孕婦需要熱量與孕前期相同。孕中期后，每周熱量增加3%~8%,其中碳水化合物占40%~50%、脂肪30%~40%。一般建議將熱量分配與三餐及三次點心中，早餐及早點攝取25%熱量，午餐及午點占30%熱量，晚餐占30%，睡前占15%。睡前點心包含蛋白質(zhì)及碳水化合物，預(yù)防夜間低血糖。控制餐后1小時血糖值<8mmol|L必要時請營養(yǎng)師或內(nèi)分泌護理專家協(xié)助。同時每日給予鈣劑1~1.2g，葉酸5mg鐵15mg及維生素。此外，提倡多食綠葉蔬菜，豆類，粗谷物。低糖水果等，并堅持低鹽飲食。4.適度運動孕婦適度的運動可提高胰島素的敏感性，改善血糖及脂代謝紊亂，避免體重增長過快，利于糖尿病病情的控制和正常分娩。運動方式以有氧運動最好，如散步、中速步行，每日至少一次，與餐后1小時進行，持續(xù)20~40分鐘。通過飲食運動和適度運動，使孕婦體重增加控制在10~12kg內(nèi)較為理想。5.合理用藥因磺脲類及雙胍類降糖藥均能通過胎盤，對胎兒長生毒性反應(yīng)，因此孕婦不宜口服降糖類藥物治療。對通過飲食不能控制的妊娠期的糖尿病患者，為避免低血糖或酮癥酸中毒的發(fā)生，胰島素是其主要的治療藥物。顯性糖尿病患者應(yīng)在孕前即改為胰島素治療。6.提供心理支持，維護孕婦自尊糖尿病孕婦由于了解糖尿病對母兒的危害后，可能會因無法完成“確保自己及胎兒安全順利地度過妊娠期和分娩期”這一母性心理發(fā)展任務(wù)而產(chǎn)生焦慮、恐懼及地自尊的反應(yīng)，嚴重者造成身體意象紊亂。如妊娠分娩不順利，胎兒而產(chǎn)生不良后果，則孕婦心理壓力更大，護理應(yīng)提供各種交流機會，鼓勵其討論面臨的問題及心理感受。以積極的心態(tài)面對壓力，并協(xié)助澄清錯誤的觀念和行為，促進身心健康。（三）分娩期1.終止妊娠的時間原則是在控制血糖，確保母兒安全的情況下，盡量推遲終止妊娠的時間，可等待至近預(yù)產(chǎn)期（38~39）。若血糖控制不良，伴有嚴重的合并癥，如重度子癇前期、心血管病變。酮癥酸中毒、胎兒生長受限、胎兒窘迫等情況下，則在促進胎兒肺成熟后立即終止妊娠。2.分娩方式妊娠合并糖尿病本身不是剖宮產(chǎn)指征，如有胎位異常。巨大兒、病情嚴重需終止妊娠時，常選擇剖宮產(chǎn)。如胎兒發(fā)育正常，宮頸條件較好，則適宜經(jīng)陰道分娩。3.分娩時的護理分娩時，應(yīng)嚴密監(jiān)護血糖、尿糖和尿酮體，為使血糖不低5.6mmolL，可按每4g糖加1IU胰島素比例給與靜脈輸液，提供熱量，預(yù)防低血糖。陰道分娩者，鼓勵產(chǎn)婦左側(cè)臥位，改善胎盤血液供應(yīng)。密切監(jiān)護胎兒狀況，產(chǎn)程時間不超過12小時，如產(chǎn)程大于16小時易發(fā)生酮癥酸中毒。糖尿病孕婦在分娩過程中，仍需維持身心舒適，給予支持以緩解分娩壓力。4.新生兒護理（1）無論體重大小均按早產(chǎn)兒處理。（2）新生兒出生時取臍血測血糖，并在30分鐘后定時滴服25%葡萄糖，同時注意預(yù)防低血鈣、高膽紅素血癥、RDS發(fā)生。多數(shù)新生