企業(yè)安全生產標準化評審申請申請企業(yè)：申請行業(yè)：專業(yè)：申請性質：等級：申請日期：年月日國家安全生產監(jiān)督管理總局制

、基本情況表申請企業(yè)地址企業(yè)性質安全管理機構員工總數(shù)人專職安全管理人員人特種作業(yè)人員人固定資產萬元主營業(yè)務收入萬元倒班情況口有口沒有倒班人數(shù)及方式法定代表人電話傳真聯(lián)系人電話傳真手機電子信箱本次申請□初次評審 □延身口一級 口二級 口三級本次申請前本專業(yè)曾經取得的標準化等級：口一級口二級口三級口無本次申請的專業(yè)外，已經取得的企業(yè)安全生產標準化專業(yè)、等級和時間:

如果企業(yè)是某企業(yè)集團的成員單位，請注明企業(yè)集團名稱：如果已取得職業(yè)健康安全管理體系認證證書，請注明證書名稱和發(fā)證機構：本企業(yè)安全生產標準化自評小組主要成員姓名所在部門職務/職稱電話備注組長成員二、企業(yè)重要信息表

.企業(yè)是否同意遵守評審要求,并能提供評審所必需的真實信息？口是口否.企業(yè)在提交申請書時，應附以下文件資料:?安全生產許可證復印件（未實施安全生產行政許可的行業(yè)不需提供）?工商營業(yè)執(zhí)照復印件?安全生產標準化管理制度清單?安全生產組織機構及安全管理人員名錄?工廠平面布置圖?重大危險源資料?自評報告?自評扣分項目匯總表?評審需要的其他材料.企業(yè)自評評分:.企業(yè)自評結論:法定代表人（簽名）： （申請企業(yè)蓋章）年月日

申請材料填報說明.“申請企業(yè)”填寫申請企業(yè)名稱并加蓋申請企業(yè)章。.“申請行業(yè)”按本考評辦法第二條的行業(yè)分類填寫?！皩I(yè)”按行業(yè)所屬專業(yè)填寫，有專業(yè)安全生產標準化標準的，按標準確定的專業(yè)填寫，如“冶金”行業(yè)中的“煉鋼”、“軋鋼”專業(yè)，“建材”行業(yè)中的“水泥”專業(yè)，“有色”行業(yè)中的“電解鋁”、“氧化鋁”專業(yè)等。.“申請性質”為“初次評審”或“延期”?！暗燃墶睘椤耙患墶?、“二級”或“三級”。.“企業(yè)性質”按照營業(yè)執(zhí)照登記的內容填寫。.“本次申請的專業(yè)外，已經取得的企業(yè)安全生產標準化專業(yè)等級和時間”按“專業(yè)”、“等級”和證書頒發(fā)時間填寫已經取得的所有專業(yè)的最高等級，如“冶金煉鋼，一級，2010年3月5日"。.“企業(yè)概況”包括主營業(yè)務所屬行業(yè)、經營范圍、企業(yè)規(guī)模（包括職工人數(shù)、年產值、傷亡人數(shù)等）、發(fā)展過程、組織機構、主營業(yè)務產業(yè)概況、本企業(yè)規(guī)模（產量和業(yè)務收入）、在行業(yè)中所處地位、安全生產工作特點等。.