糖尿病慢性(mànxìng)并發(fā)癥－微血管病變(bìngbiàn)第一頁，共五十七頁。糖尿病慢性(mànxìng)并發(fā)癥微血管病變

眼睛

腎臟(shènzàng)

神經(jīng)大血管病變

缺血性心臟病

周圍(zhōuwéi)血管病變

中風(fēng)足第二頁，共五十七頁。主要(zhǔyào)內(nèi)容?微血管病變(bìngbiàn)的種類–視網(wǎng)膜病變(bìngbiàn)–腎臟病變?微血管病變的定義和臨床表現(xiàn)?

微血管病變的篩查?

微血管病變的治療和注意事項第三頁，共五十七頁。視網(wǎng)膜病變(bìngbiàn)第四頁，共五十七頁。眼部疾病(jíbìng)種類糖尿病性視網(wǎng)膜病變(bìngbiàn)糖尿病性白內(nèi)障復(fù)發(fā)性虹膜炎糖尿病所致的屈光不正(bùzhènɡ)新生血管性青光眼第五頁，共五十七頁。糖尿病視網(wǎng)膜病變(bìngbiàn)?

流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)：所有的視網(wǎng)膜疾病：

21-36%威脅(wēixié)視力的視網(wǎng)膜疾?。?/p>

6-13%?

初期無明顯癥狀?

當(dāng)癥狀出現(xiàn)的時候，治療通常變得比較復(fù)雜且療效欠佳?視網(wǎng)膜病變的篩查非常重要第六頁，共五十七頁。臨床表現(xiàn)?癥狀—多數(shù)患者早期(zǎoqī)無自覺癥狀，黃斑病變可

出現(xiàn)視力不良。眼底出血可引起飛蚊感，嚴(yán)重

者視力急劇下降。后期有視網(wǎng)膜脫離者視力嚴(yán)

重?fù)p害。?

眼底表現(xiàn)—血管(xuèguǎn)病變，血管(xuèguǎn)外病變，黃斑水腫和增殖性病變(bìngbiàn)。第七頁，共五十七頁。病變嚴(yán)重程度散瞳眼底檢查所見無明顯視網(wǎng)膜病變無異常非增殖期（NPDR）輕度非增殖期僅有微動脈瘤中度非增殖期微動脈瘤,存在輕于重度NPDR的表現(xiàn)重度非增殖期出現(xiàn)下列任何一個改變，但無PDR表現(xiàn)1.任一象限中有多于20處視網(wǎng)膜內(nèi)出血2.在兩個以上象限有靜脈串珠樣改變3.在一個以上象限有顯著的視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常增殖期(PDR)出現(xiàn)以下一種或多種改變：新生血管形成、玻璃體積血或視網(wǎng)膜前出血視網(wǎng)膜病變(bìngbiàn)和失明糖尿病性視網(wǎng)膜病變的國際(guójì)臨床分級標(biāo)準(zhǔn)第八頁，共五十七頁。病變嚴(yán)重程度眼底檢查所見無明顯糖尿病性黃斑水腫后極部無明顯視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出有明顯糖尿病性黃斑水腫后極部有明顯視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出輕度后極部存在部分視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出，但遠(yuǎn)離黃斑中心中度視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出接近黃斑但未涉及黃斑中心重度視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出涉及黃斑中心糖尿病性黃斑水腫(shuǐzhǒng)分級第九頁，共五十七頁。我國采用的分期標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)

糖尿病視網(wǎng)膜病變的分期期別眼病檢查(jiǎnchá)所見（+）（++）（+）（++）（+）（++）較小，易數(shù)較多，不易(bùyì)數(shù)較小，易數(shù)較多，不易數(shù)較小，易數(shù)較多，不易數(shù)單純性增殖性│

有微動脈瘤或有小出血Ⅱ有黃色“硬性滲出”或并有出血Ⅲ有白色“軟性滲出”或并有出血Ⅳ

眼底有新生血管或并有玻璃體出血Ⅴ

眼底有新生血管和纖維增殖Ⅵ眼底有新生血管和纖維增殖，并發(fā)視網(wǎng)膜脫離我國現(xiàn)行采用分期標(biāo)準(zhǔn)是1985年第三屆全國眼底病學(xué)術(shù)會議通過推薦的。第十頁，共五十七頁。正常(zhèngcháng)的視網(wǎng)膜黃斑(huángbān)視盤第十一頁，共五十七頁。非增殖性的糖尿病視網(wǎng)膜病變(bìngbiàn)硬性(yìngxìng)滲出第十二頁，共五十七頁。嚴(yán)重(yánzhòng)的非增殖性視網(wǎng)膜病變片狀出血(chūxiě)棉絮(miánxù)狀滲出斑塊第十三頁，共五十七頁。增殖性視網(wǎng)膜病變(bìngbiàn)新生(xīnshēng)血管視網(wǎng)膜前出血(chūxiě)第十四頁，共五十七頁。重度增殖性視網(wǎng)膜病變(bìngbiàn)瘢痕(bānhén)組織第十五頁，共五十七頁。玻璃體積血?

視野(shìyě)中可見黑影?

部分出血(chūxiě)可被吸收?

可能有必要(bìyào)行玻璃體切割術(shù)第十六頁，共五十七頁。眼底(yǎndǐ)熒光血管造影?提供(tígōng)更精確的信息1、病變早期可顯示(xiǎnshì)微血管瘤、視網(wǎng)膜血管功能失調(diào)2、判斷黃斑水腫的程度,并觀察其病變有無缺血改變3、發(fā)現(xiàn)早期新生血管、引導(dǎo)激光治療及療效評估第十七頁，共五十七頁。熒光(yíngguāng)素滲漏點狀出血(chūxiě)斑片狀出血(chūxiě)第十八頁，共五十七頁。嚴(yán)重的熒光(yíngguāng)素滲漏第十九頁，共五十七頁。糖尿病視網(wǎng)膜病變(bìngbiàn)毛細(xì)血管(máoxìxuèɡuǎn)無灌注第二十頁，共五十七頁。新生(xīnshēng)毛細(xì)血管纖維(xiānwéi)增殖增殖性視網(wǎng)膜病變(bìngbiàn)第二十一頁，共五十七頁。美國眼科學(xué)會?1型糖尿病：在發(fā)病5年以后開始進(jìn)行篩檢?2型糖尿?。涸谔悄虿≡\斷成立開始進(jìn)行篩檢，可每年檢查一次；患者有持續(xù)的高血糖或蛋白尿必須每年檢查一次?妊娠：頭3個月需作眼科檢查，期間密切隨訪?對于黃斑水腫、中度至嚴(yán)重的非增殖性視網(wǎng)膜病變或任何程度的增殖性視網(wǎng)膜病變均需有經(jīng)驗的眼科醫(yī)生進(jìn)行處理中國2型糖尿病防治指南2007?確診日起，每年做全面的散瞳眼底檢查及視力評估?如病變已發(fā)生：–輕度NPDR：每6-12月檢查–重度病變：3-6個月檢查視網(wǎng)膜病變篩查時機(jī)(shíjī)的選擇第二十二頁，共五十七頁。篩查試驗(shìyàn)?

視力(shìlì)?

直接(zhíjiē)眼底鏡檢查（散瞳后）?

間接眼底鏡檢查?

眼底照相?測量眼內(nèi)壓第二十三頁，共五十七頁。主要危險(wēixiǎn)因素–糖尿病病程(bìngchéng)–

血糖控制(kòngzhì)不良–高血壓–

血脂紊亂–

妊娠–

糖尿病腎病第二十四頁，共五十七頁。治療?

控制血壓：減少黃斑水腫的發(fā)生率?

控制血糖：延緩疾病(jíbìng)的進(jìn)展?治療血脂紊亂?

使用阿司匹林?

激光治療第二十五頁，共五十七頁。強(qiáng)化(qiánghuà)治療DCCT–1型糖尿病?一級預(yù)防組：視網(wǎng)膜病變發(fā)病的危險性減少76%?二級預(yù)防(yùfáng)組：視網(wǎng)膜病變進(jìn)展的危險性減少54%UKPDS–2型糖尿病?

良好的血糖(xuètáng)控制：視網(wǎng)膜病變進(jìn)展的危險性降低20－30％?

嚴(yán)格的血壓控制：視網(wǎng)膜病變進(jìn)展的危險性減低34％第二十六頁，共五十七頁。激光治療(zhìliáo)－全視網(wǎng)膜光凝治療(zhìliáo)適用(shìyòng)于增殖性視網(wǎng)膜病變和伴有高危因素的非增殖性視網(wǎng)膜病變（伴有視網(wǎng)膜大量出血、靜脈呈串珠樣擴(kuò)張、大面積毛細(xì)血管無灌注及視網(wǎng)膜廣泛水腫）第二十七頁，共五十七頁。激光治療－局部(júbù)光凝治療適用于伴有黃斑(huángbān)水腫的患者第二十八頁，共五十七頁。激光治療前的準(zhǔn)備(zhǔnbèi)?

檢查視力、眼壓(yǎnyā)、角膜、瞳孔、晶狀體檢查

及散瞳情況下詳細(xì)的玻璃體和眼底檢查?

近期行熒光素眼底血管(xuèguǎn)造影，視野檢查?

向患者解釋激光治療的意義、治療后的反應(yīng)、副作用，特別是視力可能出現(xiàn)下降的情況。第二十九頁，共五十七頁。激光治療后的復(fù)查(fùchá)?

激光治療后3－6個月復(fù)查(fùchá)熒光素眼底血管造

影，確定激光治療是否有效，是否需要補(bǔ)充

激光。?

即使激光治療后達(dá)到治療效果(xiàoguǒ)，也應(yīng)囑咐患者每年進(jìn)行一次熒光素血管造影。第三十頁，共五十七頁。激光治療的副作用?

周邊(zhōubiān)視力的喪失、

管狀視野、夜盲?

色盲?黃斑(huángbān)水腫加重?

視力可能(kěnéng)繼續(xù)下降，但是從長遠(yuǎn)角度看，激光治療可以挽救視力第三十一頁，共五十七頁。注意事項－運(yùn)動(yùndòng)視網(wǎng)膜病變在Ⅳ期和Ⅴ期要避免做震動

性運(yùn)動(yùndòng)（像跑步、跳躍性動作）、用力

的動作、體位迅速變化的動作（從蹲位

或臥位突然站起來）都不合適。第三十二頁，共五十七頁。注意事項－妊娠(rènshēn)?

妊娠(rènshēn)可以導(dǎo)致糖尿病視網(wǎng)膜病變暫時的惡化，但是(dànshì)通常不造成永久性損害?

在妊娠之前，應(yīng)做眼底檢查作為基線資料?

妊娠糖尿病通常不發(fā)生視網(wǎng)膜病變第三十三頁，共五十七頁。特殊人群－－老年(lǎonián)患者?

白內(nèi)障增加(zēngjiā)了眼底檢查的困難，白內(nèi)障手術(shù)有導(dǎo)致黃斑水腫(shuǐzhǒng)的風(fēng)險?

伴有黃斑水腫的非增殖性視網(wǎng)膜病變是導(dǎo)致視力下降的主要原因第三十四頁，共五十七頁。隨訪(suífǎnɡ)主要觀察指標(biāo)第三十五頁，共五十七頁?？偨Y(jié)?糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病常見并發(fā)癥?

血糖越高，發(fā)生視網(wǎng)膜病變的危險性就越大?視網(wǎng)膜病變可分為不同的級別?

常規(guī)的篩查是必要的?

早期及時的治療更有效(yǒuxiào)?激光治療可以挽救視力第三十六頁，共五十七頁。糖尿病腎臟(shènzàng)病變第三十七頁，共五十七頁。糖尿病腎病(shènbìnɡ)的定義糖尿病腎病(shènbìnɡ)是糖尿病的主要微血管并發(fā)癥之一，也是糖尿病的主要(zhǔyào)死亡原因之一。糖尿病腎病是一個綜合征：

持續(xù)白蛋白尿、高血壓、進(jìn)行性腎功能減退、心血管并發(fā)癥的致殘率及死亡率高第三十八頁，共五十七頁。39流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)?

1型和2型DM病人中，DN發(fā)生率高達(dá)25%~30%

；我國2型糖尿病并發(fā)腎病(shènbìnɡ)的患病率為34.7%

；

美國報道1型占30%，2型占25％。?

1型DM腎損害每5年進(jìn)展(jìnzhǎn)一期，而2型DM進(jìn)展(jìnzhǎn)比1型快。第三十九頁，共五十七頁。

微量白蛋白尿期

(早期(zǎoqī)糖尿病腎?。?/p>

蛋白尿期

（臨床糖尿病腎病）慢性腎功能衰竭10－15年糖尿病腎病(shènbìnɡ)的自然病程

早期腎臟肥大－－功能亢進(jìn)

正常白蛋白尿期第四十頁，共五十七頁。糖尿病腎病(shènbìnɡ)分期分期GFRUAE血壓(xuèyā)主要病理(bìnglǐ)改變I期II期腎小球高濾過期間斷白蛋白尿期

↑↑或正常

正常休息正常應(yīng)激后↑正常多數(shù)正常

腎小球肥大腎小球系膜區(qū)增

寬，GBM增厚III

期

早期糖尿病腎病期IV期

臨床糖尿病腎病期大致正常

漸↓

持續(xù)↑

尿蛋白(-)

尿蛋白(+)→大量蛋白尿正?；颉?/p>

上述病變加重

上述病變更重部分腎小球硬化V期腎功能衰竭期↓↓↓大量蛋白尿

→逐漸↓↑↑腎小球硬化荒廢注

GFR：腎小球濾過率：

UAE：尿白蛋白排泄率：

GBM：腎小球基底膜第四十一頁，共五十七頁。篩查–

每年都應(yīng)做腎臟病變的篩檢–

尿常規(guī)–尿蛋白定量–

尿微量白蛋白（測定尿白蛋白與肌酐比值），結(jié)果異

常者3個月內(nèi)重復(fù)檢測以明確診斷–

血清肌酐濃度，最好經(jīng)過體表面積(miànjī)的標(biāo)化–

計算腎小球濾過率–確診糖尿病腎病前必須除外其它腎臟疾病，必要時需

做腎穿刺病理檢查第四十二頁，共五十七頁。鑒別困難時可以通過腎穿刺病理檢查(jiǎnchá)進(jìn)行鑒別在診斷(zhěnduàn)時要排除非糖尿病性腎病，當(dāng)存在以下情況時應(yīng)考慮非糖尿病腎病糖尿病病程(bìngchéng)較短單純腎源性血尿或蛋白尿伴血尿者在短期內(nèi)腎功能迅速惡化者不伴視網(wǎng)膜病變突然出現(xiàn)水腫和大量蛋白尿而腎功能正常顯著腎小管功能減退者合并明顯的異常管型第四十三頁，共五十七頁。尿白蛋白：白蛋白排泄(páixiè)率：白蛋白/肌酐：30-300

mg/24

hr

20-200

μg/min2.5-25

mg/mmol

(男性(nánxìng)）

3.5-35

mg/mmol

(女性(nǚxìng))?

大量白蛋白尿：

尿白蛋白：白蛋白排泄率：白蛋白/肌酐：>300

mg/24

hr

>200

μg/min>25

mg/mmol

(男性)>35

mg/mmol

(女性)

蛋白尿的定義?

微白蛋白尿：第四十四頁，共五十七頁。微量白蛋白尿的意義(yìyì)?

1型糖尿病：提示(tíshì)早期糖尿病腎病?

2型糖尿?。涸诔醮卧\斷時可能已存在，且是心血管疾病發(fā)生率和死亡率增加的相關(guān)危險(wēixiǎn)因素?

微量白蛋白尿的出現(xiàn)意味著需要心血管疾病的篩查，并提示要強(qiáng)化治療干預(yù)第四十五頁，共五十七頁。???????運(yùn)動月經(jīng)期間妊娠血糖(xuètáng)控制差尿路感染高血壓心力衰竭影響(yǐngxiǎng)白蛋白排泄的因素

白蛋白排泄的一過性增加第四十六頁，共五十七頁。1/905/907/9010/902/926/9110/914/922/874/879/871/882/884/885/888/882/897/8910/8947一過性微量白蛋白尿10

5

2

1100

5020105211005020020

μg/min15

μg/min連續(xù)兩天的檢測值大于20μg/min

，其后三天(sāntiān)監(jiān)測值正常例如：

AER

(μg/min

x

1,73m2)

20015歲女孩(nǚhái)糖尿病史5年第四十七頁，共五十七頁。6/948/8710/8811/8812/884/891/907/909/9010/9012/909/9111/9212/937/9521歲48502010521200100

5020

μg/min15μg/min

10

5

2

110年糖尿病病程(bìngchéng)278253

例如(lìrú):AER(μg/minx

1,73m2)200

女孩100

持續(xù)性微白蛋白尿連續(xù)(liánxù)三天以上>20μg/min第四十八頁，共五十七頁。eGFR腎小球濾過(lǜɡuò)率的估算?年輕的肥胖女性可能低估(dīgū)實際腎功能?

eGFR

<60

ml/min時，計算值比較精確(jīngquè).?如果eGFR

<60

ml/min時，CVD的危險性增加30％?

CKD患者最常見的死亡原因為心血管事件（22％）第四十九頁，共五十七頁。腎小球濾過(lǜɡuò)率?

<60

ml/min

–

骨營養(yǎng)不良

–

貧血(pínxuè)?

<30

ml/min–

準(zhǔn)備(zhǔnbèi)透析（