妊娠合并內(nèi)科疾病

MedicalComplicationsofPregnancy妊娠合并心臟病

CardiacDiseaseinPregnancyCardiovascularchangesofpregnancyGestationperiodHeartrateincreasesby10-15%Bloodvolumeincreasedby35-45%.cardiacoutputincreasesby30-50%.Peakin32-34weeksofgestation.

StagesoflaborWitheachuterinecontractionasmuchas300-500mlofbloodfromtheuterustothematernalcirculation(auto-transfusion).Skeletonandabdominalmusclecontraction→resistanceofbloodflow↑,Breathholding→resistanceofpulmonarycirculation↑.Maternalpainandanxietyresultinincreasedadrenergicstimulation→BP↑，Tachycardiaparticularlyduringthesecondstageoflabor.Fetalbirth→placentalcirculationstopping,pressureofabdominalcavity↓→returnedbloodvolumedecreasingrapidlyPuerperiumThereductionincavalcompressionandanincreaseinbloodvolumefollowinguterinecontraction,circulatingcardiacoutputmayrise10-20%.whichlastsforafewdays.妊娠合并心臟病的分類

Typesofheartdisease先天性心臟病Congenitalheartdisease風(fēng)濕性心臟病Rheumaticheartdisease高血壓性心臟病Hypertensioninducedheartdisease圍產(chǎn)期心肌病PeripartumCardiomyopathy妊娠合并先天性心臟病1.先心病左→右分流性先心?、俜块g隔缺損②室間隔缺損③動(dòng)脈導(dǎo)管未閉無分流性先心?、俜蝿?dòng)脈口狹窄②主動(dòng)脈縮窄③馬凡綜合征（Marfan）右→左分流性先心病妊娠合并先天性心臟病Congenitalheartdisease

---Left-to–rightshunting房間隔缺損：右房壓力↑→肺動(dòng)脈高壓。室間隔缺損：右室壓力↑

→肺循環(huán)血流量增加，大量血液沖擊肺血管床可引起肺循環(huán)阻力增加→肺動(dòng)脈高壓。動(dòng)脈導(dǎo)管未閉：出現(xiàn)低血壓時(shí)可引起肺動(dòng)脈向主動(dòng)脈分流，引起紫紺。對(duì)妊娠的影響取決于缺損口的大小及繼發(fā)心臟結(jié)構(gòu)的改變。Congenitalheartdisease

---Right-to-leftshunting法洛四聯(lián)癥自然流產(chǎn)率達(dá)80%。妊娠期母兒死亡率達(dá)30-50%。主要并發(fā)癥：肺栓塞、心衰、昏迷、心律失常。Congenitalheartdisease

---Obstructivelesions肺動(dòng)脈口狹窄主動(dòng)脈狹窄Marfansyndrome：染色體顯性遺傳病。妊娠期間發(fā)生夾層動(dòng)脈瘤和主動(dòng)脈瘤破裂的危險(xiǎn)性增大，孕婦死亡率達(dá)4-50%。妊娠合并風(fēng)濕性心臟病Rheumaticheartdisease二尖瓣狹窄(Mitralvalvestenosis，MS,MVS)→左房向左室流出道部分阻塞→左房壓力↑→肺靜脈和肺毛細(xì)血管內(nèi)壓↑→慢性肺淤血→肺小動(dòng)脈功能性收縮控制流入肺血量→肺動(dòng)脈高壓→右心負(fù)荷↑→右心肥厚→右心衰竭。二尖瓣關(guān)閉不全(Mitralinsufficiency，MI)：二尖瓣返流→左房負(fù)荷↑、左室舒張期負(fù)荷↑→左心衰竭、肺動(dòng)脈高壓、全心衰竭。單純MI能耐受妊娠、分娩及產(chǎn)褥。Rheumaticheartdisease主動(dòng)脈瓣狹窄(Aorticvalvestenosis)：肺水腫和低排量性心力衰竭。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全(Aorticinsufficiency)：重型主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全可發(fā)生左心衰竭，易合并細(xì)菌性心內(nèi)膜炎。肺動(dòng)脈瓣狹窄高血壓性心臟病妊娠高血壓→全身小動(dòng)脈痙攣→心臟負(fù)荷↑

↓

↘

↓冠狀動(dòng)脈痙攣貧血、低蛋白血癥→左心衰竭↓

心肌缺血圍產(chǎn)期心臟病

PeripartumCardiomyopathy(PPCM)在妊娠過程中(多在妊娠最末1個(gè)月)或產(chǎn)后6個(gè)月內(nèi)首次發(fā)生的以心肌病變?yōu)榛咎卣骱鸵猿溲孕牧λソ邽橹饕憩F(xiàn)的心臟病變。病因不詳，病毒感染？營養(yǎng)不良？遺傳相關(guān)？妊娠高血壓患者可能是圍產(chǎn)期心肌病的高危人群。可能的高危因素：高齡、多產(chǎn)、多胎、肥胖、慢性高血壓。PeripartumCardiomyopathy

---Manifestation左心衰竭右心衰竭進(jìn)行性加重的勞力性呼吸困難體征：普大心、第三心音奔馬律、心律失常。血栓栓塞癥：孕期高凝狀態(tài)，凝血因子及纖維蛋白原↑，血小板粘附性增強(qiáng)。因左室功能減退，血液淤滯，易于形成附壁血栓和肺栓塞。

PeripartumCardiomyopathy

---Manifestation超聲心動(dòng)圖：全心擴(kuò)大,左心為主,60%伴二尖瓣、三尖瓣和(或)肺動(dòng)脈瓣返流;左室射血分?jǐn)?shù)明顯下降。心電圖：ST段改變，心律失常。胸部X線檢查：“普大心”,心胸比率增加。血清鉀濃度下降：20%-60%。妊娠合并心臟病對(duì)孕婦的主要威脅心功能衰竭亞急性感染性心內(nèi)膜炎缺氧和發(fā)紺靜脈栓塞和肺栓塞妊娠合并心臟病對(duì)圍產(chǎn)兒的影響流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎率↑

剖宮產(chǎn)率↑

藥物毒性

遺傳因素妊娠合并心臟病的診斷妊娠合并心臟病的診斷心臟病的診斷心功能分級(jí)診斷妊娠耐受能力的判斷早期心衰的診斷心功能分級(jí)診斷Ⅳ級(jí)：不能從事任何體力勞動(dòng)Ⅲ級(jí)：一般體力勞動(dòng)明顯受限，日常生活受到影響。心衰史Ⅱ級(jí)：一般體力勞動(dòng)稍受限制，活動(dòng)后出心悸，氣短等I級(jí)：一般體力勞動(dòng)不受限制妊娠耐受能力的判斷能否勝任妊娠及分娩？心臟病的類型繼發(fā)心臟結(jié)構(gòu)及功能改變心功能狀態(tài)合并癥早期心力衰竭的診斷早期心衰的診斷靜息狀態(tài)下，心率≥110bpm，呼吸≥20次/分輕微活動(dòng)時(shí)胸悶、氣急和心悸，休息后不能恢復(fù)夜間睡眠中出現(xiàn)胸悶、氣短，端坐呼吸肺底小水泡音妊娠合并心臟病的處理孕前咨詢?cè)缭袥Q策妊娠期監(jiān)測和處理分娩期處理產(chǎn)褥期處理妊娠合并心臟的處理

---孕前咨詢確定是否可以妊娠及妊娠的時(shí)機(jī)，依據(jù)：

心臟病的種類繼發(fā)心臟結(jié)構(gòu)改變心功能分級(jí)診斷并發(fā)癥妊娠合并心臟病的處理---早孕期確定心臟病的診斷，包括心臟病類型、程度，心功能分級(jí)診斷，繼發(fā)心臟結(jié)構(gòu)的改變及并發(fā)癥，作出能否繼續(xù)妊娠的建議。不能繼續(xù)妊娠者，早孕期終止妊娠。能夠繼續(xù)妊娠者，制定出嚴(yán)密的妊娠監(jiān)測計(jì)劃，向患者和家屬介紹監(jiān)測時(shí)間和方法，孕期保健、可能發(fā)生的并發(fā)癥及臨床表現(xiàn)。不宜妊娠或早期終止的指征心功能Ⅲ-Ⅳ級(jí)者既往心衰病史者肺動(dòng)脈高壓，嚴(yán)重主動(dòng)脈狹窄。紫紺型心臟病?；顒?dòng)性風(fēng)濕或細(xì)菌性心內(nèi)膜炎者。心臟病患者妊娠耐受能力的判斷嚴(yán)重的心臟畸形未經(jīng)手術(shù)矯治不宜妊娠。經(jīng)手術(shù)治療后，個(gè)別對(duì)待。術(shù)后仍存在紫紺和肺動(dòng)脈高壓患者不宜妊娠。重度先天性肺動(dòng)脈口狹窄患者手術(shù)矯治前不宜妊娠。房間隔缺損及室間隔缺損已經(jīng)出現(xiàn)心臟繼發(fā)性改變者，不宜妊娠。先心病病情較輕，心功能良好，無肺動(dòng)脈高壓和紫紺，有條件進(jìn)行嚴(yán)密隨訪觀察可以妊娠。妊娠合并心臟病的處理---終止妊娠<12周－人工流產(chǎn)，合并心衰－在控制心衰的基礎(chǔ)上終止妊娠。>12周－不引產(chǎn)，積極治療心衰，嚴(yán)密監(jiān)視下延長妊娠期，適時(shí)終止妊娠。頑固心衰－嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下剖宮產(chǎn)。妊娠合并心臟病

---妊娠期處理定期產(chǎn)前檢查及時(shí)發(fā)現(xiàn)早期心衰提前住院監(jiān)測胎兒監(jiān)測妊娠合并心臟病

---妊娠期處理心力衰竭的預(yù)防定期產(chǎn)前檢查充分休息合理飲食控制心衰的誘因：感染、貧血、妊娠高血壓正確應(yīng)用洋地黃。妊娠合并心臟病的處理

---妊娠期急性左心衰強(qiáng)心

利尿擴(kuò)血管妊娠高血壓導(dǎo)致的急性左心衰

---擴(kuò)血管擴(kuò)靜脈：硝酸甘油10-20mg+500ml→0.75-105mg/h小劑量開始或舌下含服。消心痛：5-10mg/次舌下含服擴(kuò)動(dòng)脈：酚托拉明10mg+250液體中點(diǎn)滴。擴(kuò)動(dòng)靜脈：硝普鈉降低靜脈和動(dòng)脈壓，使左右心前后負(fù)荷下降→左室充盈壓下降→心內(nèi)膜下血流增加、心排量增加→改善冠脈血流。妊娠高血壓導(dǎo)致的急性左心衰

---緊急處理鎮(zhèn)靜治療：嗎啡8-10毫克，或度冷丁肌肉注射。降低交感神經(jīng)興奮性，肺功能不好時(shí)慎用。利尿：減輕心臟前負(fù)荷，降低肺毛細(xì)血管契壓。氨茶堿：解除支氣管痙攣，降低肺動(dòng)脈壓，利尿。地塞米松：降低肺毛細(xì)血管通透性。預(yù)防感染。減少組織缺氧。適時(shí)終止妊娠。PeripartumCardiomyopathy

---Management抗凝---易栓狀態(tài)。擴(kuò)血管---減輕心臟負(fù)荷，保護(hù)心臟。利尿---減輕心臟負(fù)荷，注意電解質(zhì)平衡及心律失常。適當(dāng)強(qiáng)心---心肌收縮力減弱。禁止再次妊娠。妊娠合并心臟病

---分娩方式的選擇分娩方式的選擇陰道分娩條件：

心功能Ⅰ-Ⅱ級(jí)胎兒不大胎位正常宮頸條件良好剖宮產(chǎn)妊娠合并心臟病

---分娩期處理第一產(chǎn)程：產(chǎn)程開始給抗生素至產(chǎn)后一周。半臥位，面罩吸氧。注意Bp、R、P、心律，根據(jù)情況給西地蘭4mg+5%GS20mliv慢速第二產(chǎn)程：避免屏氣，縮短第二產(chǎn)程。第三產(chǎn)程：沙袋、催產(chǎn)素，禁用麥角新堿。產(chǎn)后立即注射嗎啡或度冷丁。產(chǎn)后出血者適當(dāng)補(bǔ)液妊娠合并心臟病

---產(chǎn)褥期產(chǎn)褥期

產(chǎn)后24h內(nèi)嚴(yán)密監(jiān)測Bp、SpO2、R、HR、心律。充分休息?？股刂廉a(chǎn)后一周。減輕心臟負(fù)擔(dān)。心功能Ⅲ級(jí)以上者不哺乳。嚴(yán)格避孕。妊娠合并心臟病患者心臟手術(shù)的問題一般不主張?jiān)谠衅谑中g(shù)盡可能在幼年、孕前或延至分娩后再行心臟手術(shù)。必要時(shí)可行瓣膜置換和瓣膜切開術(shù)孕期進(jìn)行主動(dòng)脈瓣膜球囊擴(kuò)張術(shù)是十分危險(xiǎn)的?？鼓齽┯酶嗡?，禁用華法令華法令可通過胎盤并進(jìn)入母乳，有引起胎兒畸形及胎兒、新生兒出血的危險(xiǎn)。妊娠期糖尿病

Gestationaldiabetesmellutus分類糖尿病合并妊娠：隱性糖尿病、顯性糖尿病。妊娠期糖尿病:妊娠前糖代謝正?；蛴袧撛诘奶悄土繙p退，妊娠期才出現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)的糖尿病。妊娠期糖尿病的流行病學(xué)在美國的發(fā)生率為2%-5%。我國的發(fā)生率為1%-5%，近年來有明顯的增高趨勢GDM對(duì)母兒均有危害，大多數(shù)GMD患者產(chǎn)后糖代謝能恢復(fù)正常，但中年以后患Ⅱ型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。

妊娠期糖代謝的特點(diǎn)空腹血糖降低：糖需求量增加，胎兒體內(nèi)不具有促進(jìn)糖原異生作用所需的肝酶系統(tǒng)的活性。腎血流及腎小球?yàn)V過率增加，但腎小管對(duì)糖的吸收率不增加→尿排糖量增加。早中孕期下降10%。雌激素和孕激素增加母體對(duì)葡萄糖的利用。妊娠期糖負(fù)荷反應(yīng)：妊娠期給予糖負(fù)荷后，血糖峰值延遲出現(xiàn)但高于非孕期，恢復(fù)緩慢。妊娠期糖代謝的特點(diǎn)妊娠期胰島素抗性激素增加，隨妊娠不同期胰島素抗性激素量不同。包括：可的松、HPL、P、E、胎盤胰島素酶等→使孕婦對(duì)胰島素的敏感性隨孕周增加而下降。為了維持正常糖代謝水平，胰島素需求量就必須相應(yīng)增加，對(duì)于胰島素分泌受限的孕婦，妊娠期不能代償這一生理變化而使血糖升高，使原有糖尿病加重或出現(xiàn)GDM。WhatcauseGDM?

PregnancyLevelsofcertainhormones↑↑Theabilityofinsulintoregulatebloodsugar

Interfere

Insulinresistance

Increasinginsulinproduction

sufficiently

NotoccurringGDMIncreasinginsulinproductioninsufficientlyGDMyes糖尿病對(duì)妊娠的影響

---對(duì)孕婦的影響妊娠高血壓疾病發(fā)生率增高：糖尿病導(dǎo)致微血管改變、血糖增高兩方面的原因?qū)е氯焉锔哐獕喊l(fā)生。2-4times。感染率增加。羊水過多：胎兒高血糖→高滲性利尿。10times。糖尿病對(duì)妊娠的影響

---對(duì)孕婦的影響易發(fā)生酮癥酸中毒：胰島素不足→血糖不能利用、脂肪分解↑→酮癥→酮癥酸中毒。難產(chǎn)、產(chǎn)道損傷、手術(shù)產(chǎn)的機(jī)率增高，產(chǎn)程長易發(fā)生產(chǎn)后出血。GDM孕婦再次妊娠時(shí)GDM的復(fù)發(fā)率33%-69%。糖尿病對(duì)妊娠的影響

---并發(fā)糖尿病酮癥酸中毒風(fēng)險(xiǎn)↑高血糖：>300mg/dl，胰島素分泌下降、升糖激素分泌增加。酮癥：酮體（乙酰乙酸、β-羥丁酸、丙酮）。酸中毒。脫水：高血糖、大量酮體→滲透性利尿及排酸失水→脫水狀態(tài)。呼吸深快、酸中毒導(dǎo)致的嘔吐、腹瀉引起的消化道失水。電解質(zhì)紊亂：滲透性利尿、攝入減少及嘔吐、細(xì)胞內(nèi)外水分轉(zhuǎn)移血液濃縮均可以導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂尤其是鉀的丟失。

糖尿病對(duì)妊娠的影響

---糖尿病酮癥酸中毒糖尿病癥狀加重胃腸道癥狀呼吸改變脫水與休克神志改變誘發(fā)疾病表現(xiàn)糖尿病對(duì)妊娠的影響

---對(duì)圍產(chǎn)兒的影響自然流產(chǎn)率增加：胚胎發(fā)育異常、胎兒畸形。流產(chǎn)發(fā)生率達(dá)15%-30%。巨大兒發(fā)生率增高：高血糖、氨基酸、脂肪等可刺激胎兒胰島細(xì)胞→胰島素分泌過度→合成代謝增加，促進(jìn)胎兒宮內(nèi)生長發(fā)育→巨大兒（25%~42%）。胎兒宮內(nèi)發(fā)育受限（IUGR）：DM導(dǎo)致血管病變→胎盤供血不良→IUGR。TheComplicationsofGDM

---MacrosomiaZ糖尿病對(duì)妊娠的影響

---對(duì)圍產(chǎn)兒的影響早產(chǎn)發(fā)生率增高：巨大兒、胎兒宮內(nèi)窘迫等原因。胎兒發(fā)育畸形率高：嚴(yán)重畸形為正常妊娠的7-10倍。高血糖及血酮體對(duì)胚胎胎兒有致畸作用。糖尿病對(duì)妊娠的影響

---對(duì)圍產(chǎn)兒的影響新生兒肺透明膜并發(fā)生率高：高胰島素血癥具有抗糖皮質(zhì)激素促進(jìn)肺Ⅱ型細(xì)胞合成肺表面活性物質(zhì)的作用→RDS。新生兒低血糖癥發(fā)生率高，低鈣血癥，低鎂血癥，高膽紅素血癥及高紅細(xì)胞血癥發(fā)生率高。圍產(chǎn)兒死亡率高。妊娠期糖尿病的診斷診斷依據(jù)（1）病史（2）臨床表現(xiàn)癥狀、體征（3）實(shí)驗(yàn)室檢查

妊娠期糖尿病的診斷

---病史糖尿病家族史。反復(fù)陰道炎。反復(fù)性尿糖陽性。肥胖。不良孕產(chǎn)史：既往胎兒畸形史、巨大兒分娩史、足月新生兒呼吸窘迫綜合征分娩史、反復(fù)流產(chǎn)史。妊娠期糖尿病的診斷

---臨床表現(xiàn)妊娠期有“三多”癥狀：即多飲、多食、多尿或反復(fù)發(fā)作的外陰陰道念珠菌感染癥狀或體征。GDM的患者大部分無明顯的三多一少癥狀。孕婦體重>90㎏。本次妊娠具有羊水過多或巨大兒的臨床特征。妊娠期糖尿病的診斷妊娠期糖尿病篩查妊娠期糖尿病診斷妊娠期糖尿病的篩查妊娠期糖尿病的高危人群孕前查空腹血糖，必要時(shí)查糖耐量：孕前診斷隱性糖尿病。高危人群及早篩查。妊娠24-28周常規(guī)行50g葡萄糖篩查，異常患者行OGTT確定診斷。

妊娠期糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)50g葡萄糖篩查血糖≥7.8mmol/L時(shí)，行75g葡萄糖耐量實(shí)驗(yàn)，任意兩項(xiàng)異常診斷GDM。兩次空腹血糖≥5.8mmol/L，診斷GDM。任意血糖≥11.1mmol/L，再測空腹血糖≥5.8mmol/L，診斷GDM。妊娠期糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)

---中華醫(yī)學(xué)會(huì)妊娠期糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)空腹血糖＜5.1mmol/L。服糖（75g）后1h血糖＜10.0mmol/L。服糖（75g）后2h血糖＜8.5mmol/L。一項(xiàng)異常診斷GDM。妊娠期糖尿病的診斷流程（USA）

BetestedatthefirstantenatalvisitForallofpregnantwomen

DMwithpregnancyOGTTaround24–28weeks'gestation

yesNoNoFastingblood-sugar

≧6.7mmol/Lblood-sugar

≧10.4mmol/Lonanyoccasion

妊娠合并糖尿病的分期A級(jí)：妊娠期發(fā)現(xiàn)的糖尿病，即妊娠期糖尿病。A1指空腹血糖正常，餐后血糖異常，飲食控制即可。A2指空腹血糖和餐后均異常，需胰島素治療。B級(jí)：顯性糖尿病，20歲以后發(fā)病，病程<10年。C級(jí)：10-19歲發(fā)病，或病程達(dá)10-19年。D級(jí)：10歲以前發(fā)病，病程≥20年，或合并單純性視網(wǎng)膜病。F級(jí)：糖尿病性腎病。R級(jí)：增生性視網(wǎng)膜病變或玻璃體出血。H級(jí)：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病。T級(jí)：腎移植史。妊娠合并糖尿病的處理孕前咨詢?cè)缭袥Q策孕期監(jiān)護(hù)產(chǎn)后處理終身監(jiān)測妊娠合并糖尿病的處理

---孕前咨詢?cè)星按_定能否妊娠---針對(duì)糖尿病患者。血糖控制滿意、器質(zhì)性病變輕、重要器官無明顯病變者，可以計(jì)劃妊娠。計(jì)劃妊娠前停用降糖藥，改用胰島素治療。D、F、R級(jí)糖尿病患者不宜妊娠。妊娠合并糖尿病的處理

---孕期處理監(jiān)測

孕婦監(jiān)測胎兒監(jiān)測控制血糖糖尿病教育飲食療法運(yùn)動(dòng)治療藥物治療妊娠合并糖尿病的處理

---孕婦監(jiān)護(hù)血糖監(jiān)測：血糖大輪廓、小輪廓。尿常規(guī)監(jiān)測尿糖、尿酮體。眼底檢查：微血管病變、增殖期視網(wǎng)膜病變。腎功能：BUN、Cre、肌酐清除率，24h尿蛋白。監(jiān)測血壓，診斷糖尿病合并妊娠高血壓疾病。糖化血紅蛋白妊娠合并糖尿病的處理--孕期監(jiān)測

---胎兒監(jiān)護(hù)胎兒安危狀態(tài)的監(jiān)測胎動(dòng)記數(shù)NST（non-stresstest），NST可疑行OCT胎兒生物物理評(píng)分臍動(dòng)脈血流胎兒生長發(fā)育的監(jiān)測超聲檢查排除胎兒發(fā)育畸形：內(nèi)臟、骨骼、神經(jīng)管畸形胎兒超聲心動(dòng)圖排除胎兒心臟畸形A-FP：排除胎兒神經(jīng)管畸形超聲評(píng)價(jià)胎兒發(fā)育情況胎盤功能監(jiān)測尿E3血HPL及E2。妊娠期糖尿病患者的血糖控制標(biāo)準(zhǔn)空腹血糖：3.3-5.6mmol/L餐前30min：3.3-5.8mmol/L餐后2h：4.4-6.7mmol/L夜間：4.4-6.7mmol/L尿酮體（－）基本治療方案糖尿病教育飲食療法運(yùn)動(dòng)治療藥物治療妊娠期糖尿病的治療

----飲食控制飲食控制是治療GDM的主要方法。理想的飲食控制目標(biāo)為既能保證和提供妊娠期間的熱量和營養(yǎng)需要，又能避免餐后高血糖或饑餓酮癥出現(xiàn)，保證胎兒生長發(fā)育正常。注意避免過分控制飲食→饑餓性酮癥、IUGR。適時(shí)胰島素治療。妊娠期糖尿病的治療

---運(yùn)動(dòng)ForwomenwithGDM,exercisecanbeseenasausefuladjuncttotreatmentTheincreasedinsulinsensitivityassociatedwithexercisetherapyAminimumof30minutesexerciseonmostdaysoftheweek---ACOG.Whenexercises,itisimportanttoavoidexcessiveabdominalmuscularcontraction妊娠期糖尿病的治療

----藥物治療胰島素Insulin：大分子蛋白，不通過胎盤，是藥物控制GDM的最佳選擇，包括短效、中效與長效。應(yīng)用指征：經(jīng)正規(guī)飲食控制后空腹血糖≥

5.8mmol/L，餐后2h血糖≥6.7mmol/L。根據(jù)血糖輪廓調(diào)整胰島素用量。監(jiān)測：每周測血糖輪廓，調(diào)整胰島素量。既要保證維持正常代謝，還要防止低血糖發(fā)生。妊娠期糖尿病的藥物治療

---不同妊娠時(shí)期機(jī)體對(duì)胰島素需求不同孕早期：早孕反應(yīng)進(jìn)食量減少→低血糖。隨妊娠進(jìn)展，胰島素抵抗激素改變?nèi)焉?2-36周胰島素用量達(dá)最高峰妊娠36周后胰島素用量稍下降，特別在夜間妊娠晚期胰島素需要量減少妊娠期糖尿病酮癥酸中毒的處理主張應(yīng)用小劑量胰島素0.1u/kg·h靜滴。每1-2小時(shí)監(jiān)測血糖一次血糖＞13.9mmol/L胰島素加入生理鹽水當(dāng)血糖≤13.9mmol/L，開始用5%葡萄糖鹽水加入胰島素酮體轉(zhuǎn)陰后可改為皮下注射妊娠期糖尿病酮癥酸中毒的處理補(bǔ)液：對(duì)重癥酮癥酸中毒患者十分重要，糾正脫水、降低血糖、消除酮體。糾正電解質(zhì)紊亂。糾正酸中毒。去除病因。妊娠期糖尿病處理

---分娩時(shí)機(jī)的選擇血糖控制良好、胎兒宮內(nèi)狀態(tài)良好、無合并癥者盡量維持妊娠至近預(yù)產(chǎn)期。血糖控制不理想、伴血管病變，出現(xiàn)合并癥，如妊娠高血壓、IUGR、胎兒窘迫、腎功能不全等，給予促胎肺成熟后終止妊娠。一旦發(fā)現(xiàn)胎盤功能不良應(yīng)及時(shí)終止妊娠。妊娠期糖尿病處理

---分娩方式的選擇妊娠期糖尿病不是剖宮產(chǎn)的指征。妊娠期糖尿病剖宮產(chǎn)的指征：胎兒宮內(nèi)缺氧、巨大兒、合并妊娠高血壓疾病或腎功能不良、微血管病變者、產(chǎn)科指征。糖尿病病程大于10年，伴有視網(wǎng)膜病變及腎功能損害、重度子癇前期、有死胎、死產(chǎn)史的孕婦，應(yīng)放寬剖宮產(chǎn)指征。妊娠期糖尿病處理

---分娩方式的選擇胎兒發(fā)育成熟、無合并癥、宮頸成熟度好、無產(chǎn)科剖宮產(chǎn)指征者，可經(jīng)陰道分娩。產(chǎn)程中注意：加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)產(chǎn)程不宜過長注意熱量供給避免出現(xiàn)酮癥酸中毒妊娠期糖尿病患者新生兒的處理所有GDM新生兒均按早產(chǎn)兒處理，早喂糖水，防止新生兒低血糖。常規(guī)檢查新生兒HCT、血鈣、血鎂、膽紅素，及時(shí)發(fā)現(xiàn)新生兒紅細(xì)胞增多癥、低鈣血癥、低鎂血癥。排除新生兒畸形。注意RDS的發(fā)生。妊娠期糖尿病產(chǎn)后隨訪產(chǎn)后胎盤娩出后，胰島素拮抗激素迅速下降，產(chǎn)后6周內(nèi)分泌改變達(dá)孕前狀態(tài)。因妊娠期生理改變導(dǎo)致的GDM在產(chǎn)后6周可恢復(fù)正常。產(chǎn)后一周內(nèi)測空腹血糖，調(diào)整胰島素用量。產(chǎn)后6-12周行OGTT，排除妊娠前已存在的隱性糖尿病。OGTT正常者定期每3年查一次血糖。GDM患者是DM的高危人群。Developing...妊娠合并急性病毒性肝炎

PregnancywithAcuteViralHepatitis病毒性肝炎分類甲肝乙肝丙肝丁肝戊肝己肝庚肝妊娠合并病毒性肝炎的意義病毒性肝炎是妊娠婦女肝病和黃疸最常見的原因。孕婦重癥肝炎發(fā)生率高，是非孕婦的66倍。重癥肝炎是我國孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一，在內(nèi)科疾病致孕產(chǎn)婦死亡順因中占第二位。孕婦病毒性肝炎的發(fā)病率為0.8%-17.8%。其中乙型肝炎病毒感染最常見。妊娠對(duì)病毒性肝炎的影響妊娠期肝臟負(fù)擔(dān)加重新陳代謝增加分娩期肝臟負(fù)擔(dān)加重胎兒代謝產(chǎn)物經(jīng)母體肝臟解毒孕期白蛋白降低，抗病能力降低，肝糖原儲(chǔ)備降低胎盤激素、腎上腺素，經(jīng)肝臟滅活，妨礙肝臟對(duì)脂肪的轉(zhuǎn)運(yùn)和膽汁排泄妊娠對(duì)病毒性肝炎的影響妊娠不增加對(duì)肝炎病毒的易感性。并發(fā)妊娠高血壓性肝損害、ICP、妊娠期急性脂肪肝時(shí)，易與肝炎混淆，增加診療難度。使病毒性肝炎病情加重、復(fù)雜。病毒性肝炎對(duì)妊娠的影響

---對(duì)孕產(chǎn)婦的影響妊娠合并癥發(fā)生率高：早孕反應(yīng)重妊娠期高血壓疾病產(chǎn)后出血發(fā)病率高重癥肝炎及肝昏迷的發(fā)生率高，重癥肝炎的發(fā)生率為非孕婦女的66倍。孕產(chǎn)婦死亡率高病毒性肝炎對(duì)妊娠的影響

---圍產(chǎn)兒的影響圍產(chǎn)兒患病率、死亡率高：早孕期肝炎，胎兒畸形率高2倍。Down’ssyndrome發(fā)生率增高。易于母嬰傳播。圍生期感染的嬰兒，容易發(fā)展為肝硬化、肝癌。肝炎病毒的母嬰傳播(以乙肝為主)宮內(nèi)傳播產(chǎn)時(shí)傳播產(chǎn)后傳播父嬰傳播肝炎病毒的宮內(nèi)傳播HBV宮內(nèi)傳播是產(chǎn)后預(yù)防接種失敗的主要原因。

胎盤滲漏學(xué)說

細(xì)胞源性胎盤感染學(xué)說

外周血單個(gè)核細(xì)胞感染學(xué)說妊娠合并肝炎的類型急性肝炎慢性活動(dòng)性肝炎急性重癥肝炎妊娠合并病毒性肝炎的診斷流行病學(xué)病史臨床表現(xiàn)：當(dāng)出現(xiàn)不能用妊娠反應(yīng)等其他原因不能解釋的消化道癥狀時(shí)，肝炎？實(shí)驗(yàn)室檢查：ALT、AST、膽紅素、凝血功能檢查病原學(xué)診斷：注意病毒性肝炎的潛伏期。妊娠合并重癥肝炎的診斷要點(diǎn)消化道癥狀嚴(yán)重，表現(xiàn)為食欲極度減退，頻繁嘔吐，腹脹，出現(xiàn)腹水。黃疸迅速加深，血清總膽紅素值>171μmol/L(10mg/dl)。肝臭氣味，肝進(jìn)行性縮小，肝功能明顯異常；酶膽分離，白球倒置。凝血功能障礙，全身出血傾向，凝血酶原活動(dòng)度<40%。肝性腦病。肝腎綜合癥、急性腎功能衰竭。鑒別診斷妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥妊娠期急性脂肪肝HELLP綜合征妊娠劇吐引起的肝損害藥物性肝損害妊娠期高血壓疾病引起的肝損害

HeLLP綜合征妊娠高血壓疾病的病史。胃腸道癥狀不明顯的情況下出現(xiàn)肝酶升高、血小板減少、溶血三聯(lián)癥。右上腹部疼痛、乏力、黃疸、視物模糊等臨床表現(xiàn)。Hb下降，外周血紅細(xì)胞變形、破碎，血總膽紅素升高，以間接膽紅素升高為主。LDH≥600IU/L。凝血功能障礙。

鑒別要點(diǎn)：基礎(chǔ)疾病、臨床特征、實(shí)驗(yàn)室檢查、血清學(xué)確定診斷。妊娠急性脂肪肝

Acutefattyliverofpregnancy為肝細(xì)胞急性脂肪變性所引起的肝功能障礙，多見于妊娠28-40周，以初產(chǎn)婦、高血壓、多胎妊娠多見。臨床表現(xiàn)與重癥肝炎極其相似。劇烈嘔吐、厭食、上腹痛、黃疸。低血糖、低血漿蛋白、低纖維蛋白、低脂血癥。轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素（以直接膽紅素為主）中度升高。尿膽紅素陰性。B超下可見“亮肝”。產(chǎn)后肝穿刺活檢確診。肝炎病毒學(xué)檢測陰性。Acutefattyliverofpregnancy并發(fā)癥：腎功能衰竭、DIC、代謝性酸中毒、肝昏迷、休克、死亡。妊娠解除前病變不能緩解。鑒別要點(diǎn)：既往病史、臨床特點(diǎn)、實(shí)驗(yàn)室檢