2003～2004年中國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療現(xiàn)狀、發(fā)展與挑戰(zhàn)

我國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療是從20世紀(jì)50年代開(kāi)始在農(nóng)村形成的一種初級(jí)形式的醫(yī)療保障制度，經(jīng)過(guò)幾十年的曲折發(fā)展，雖然在全國(guó)的覆蓋率仍然較低，但舉辦形式有了很大變化。一農(nóng)村合作醫(yī)療歷史與基本現(xiàn)狀1.農(nóng)村合作醫(yī)療的曲折發(fā)展歷史我國(guó)農(nóng)村正式出現(xiàn)具有保險(xiǎn)性質(zhì)的合作醫(yī)療保健制度，是在農(nóng)業(yè)合作化高潮的1955年，山西、河南、河北等省農(nóng)村出現(xiàn)了一批由農(nóng)業(yè)生產(chǎn)合作社舉辦的保健站。當(dāng)時(shí)的基本做法是：①在鄉(xiāng)政府領(lǐng)導(dǎo)下，由農(nóng)業(yè)生產(chǎn)合作社、農(nóng)民群眾和醫(yī)生共同籌資建保健站；②在自愿的原則下，每個(gè)農(nóng)民繳納幾角錢保健費(fèi)，免費(fèi)享受預(yù)防保健服務(wù)及免收掛號(hào)費(fèi)、出診費(fèi)、注射費(fèi)（免“三費(fèi)”）；③保健站掛簽治病、巡回醫(yī)療，醫(yī)生分片負(fù)責(zé)所屬村民的衛(wèi)生預(yù)防和醫(yī)療工作；④保健站經(jīng)費(fèi)來(lái)源主要是農(nóng)民繳納保健費(fèi)、農(nóng)業(yè)社公益金提取和業(yè)務(wù)收入（藥品利潤(rùn)）；⑤采取記工分與發(fā)現(xiàn)金結(jié)合的辦法解決保健站醫(yī)生報(bào)酬。上述做法就是所謂的“合醫(yī)合防不合藥”的合作醫(yī)療。合作醫(yī)療制度形成至今已有近50年的歷史，隨著我國(guó)政治、經(jīng)濟(jì)和社會(huì)的發(fā)展變化，它經(jīng)歷了幾起幾落的起伏發(fā)展過(guò)程（見(jiàn)圖1）。合作醫(yī)療萌發(fā)于農(nóng)村實(shí)行合作經(jīng)濟(jì)的時(shí)期，形成于農(nóng)業(yè)合作化高潮階段，發(fā)展于人民公社化的整個(gè)歷史時(shí)期，在20世紀(jì)60、70年代，靠領(lǐng)袖人物的強(qiáng)大政治影響和政府行政干預(yù)在全國(guó)得到普及推廣。20世紀(jì)80年代，實(shí)行家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制后，合作醫(yī)療覆蓋率急劇下降至最低點(diǎn)，至今全國(guó)合作醫(yī)療的人口覆蓋率仍然在10%左右，主要原因在于農(nóng)村經(jīng)濟(jì)和社會(huì)的轉(zhuǎn)型導(dǎo)致籌資的困難。因此，合作醫(yī)療制度必須適應(yīng)新形勢(shì)不斷改革與完善，才能得到發(fā)展。圖11955～2000年全國(guó)合作醫(yī)療覆蓋情況2.農(nóng)村合作醫(yī)療全國(guó)人口覆蓋現(xiàn)狀目前，全國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療人口覆蓋率約10%左右，其中不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平地區(qū)的覆蓋率有明顯的差距，經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)的合作醫(yī)療覆蓋率明顯低于經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)。根據(jù)“第二次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查”（國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查每5年進(jìn)行一次）推算，1998年全國(guó)農(nóng)村入保人口共計(jì)約11650萬(wàn)人，其中經(jīng)濟(jì)“較發(fā)達(dá)”、“中等”和“欠發(fā)達(dá)”三種不同經(jīng)濟(jì)類型地區(qū)的入保人口分別占63.4%、29%和7.6%（見(jiàn)表l）。表1全國(guó)不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平地區(qū)合作醫(yī)療覆蓋情況（1998年）3.農(nóng)村合作醫(yī)療籌資現(xiàn)狀合作醫(yī)療籌資基本以個(gè)人為主，村集體和政府適當(dāng)補(bǔ)助，企業(yè)資助只在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)存在。2002年以前由于籌資政策不明和政府投入極少，全國(guó)合作醫(yī)療籌資的人均水平總體上較低，而且不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平地區(qū)的籌資水平有明顯差異。根據(jù)1998年的有關(guān)調(diào)查結(jié)果，經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)地區(qū)與欠發(fā)達(dá)地區(qū)相比，個(gè)人人均保費(fèi)相差5倍，村集體人均補(bǔ)助相差10倍，鄉(xiāng)政府人均補(bǔ)助相差近6倍，人均總籌資水平相差6倍（見(jiàn)表2）。表2全國(guó)不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平地區(qū)合作醫(yī)療籌資情況（1998年）二農(nóng)村合作醫(yī)療現(xiàn)有模式和其他醫(yī)療保障制度農(nóng)村醫(yī)療保障制度由于各地經(jīng)濟(jì)、社會(huì)和文化存在差異，形成了目前以合作醫(yī)療制度為主，兼有其他模式的多種形式的現(xiàn)狀。2002年以前，按舉辦與管理層次特征進(jìn)行分類，全國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療主要有三種模式。1.村辦村管合作醫(yī)療模式村辦村管合作醫(yī)療是由村民委員會(huì)組織舉辦的一種合作醫(yī)療模式，是合作醫(yī)療最初興起和20世紀(jì)60～70年代發(fā)展時(shí)期最普遍的一種模式，目前只有極少部分地區(qū)實(shí)行這種單一的村辦村管模式。①保障對(duì)象：本村居民，包括在本村務(wù)工和經(jīng)商人口，一般每村人口在2000～3000人口。以家庭為單位自愿參保。②籌資來(lái)源與水平：籌資以農(nóng)民個(gè)人出資為主，根據(jù)居民意愿和經(jīng)濟(jì)承受能力確定保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，一般占農(nóng)民人均純收入的1%以下，經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)的籌資水平明顯低于經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)和中等水平地區(qū)。村委會(huì)對(duì)合作醫(yī)療的補(bǔ)助各地不完全相同，在經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)地區(qū)多數(shù)都有不同程度的補(bǔ)助，個(gè)別小康村實(shí)行“全包全免”。在經(jīng)濟(jì)中等水平地區(qū)有的適當(dāng)補(bǔ)助，有的沒(méi)有補(bǔ)助。在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)絕大多數(shù)村沒(méi)有補(bǔ)助。村補(bǔ)助主要來(lái)源于村提留，一般占村提留的3～16%不等，部分來(lái)源于村辦企業(yè)上繳。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)較發(fā)達(dá)的地區(qū)，村辦企業(yè)對(duì)合作醫(yī)療也有不同程度的投入，一種形式是企業(yè)職工參加合作醫(yī)療，以高于務(wù)農(nóng)人口的標(biāo)準(zhǔn)繳納保費(fèi)，體現(xiàn)以工補(bǔ)農(nóng)。另一形式是資助合作醫(yī)療的直接投入，這種形式在鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)轉(zhuǎn)制后越來(lái)越少。政府對(duì)村辦村管合作醫(yī)療一般沒(méi)有資金投入。③保費(fèi)收繳：合作醫(yī)療保費(fèi)按財(cái)務(wù)年度確定，年內(nèi)一次或分兩次收繳，一般在農(nóng)產(chǎn)品出售季節(jié)收繳。保費(fèi)收繳方式基本上都是由村委會(huì)干部到農(nóng)戶家收取。④減免范圍：因籌資水平和管理方式的不同，呈現(xiàn)多種形式?；I資水平較低的一般僅限于在村衛(wèi)生室就診減免，有的實(shí)行“免三費(fèi)”（即免掛號(hào)費(fèi)、注射費(fèi)、出診費(fèi)），有的實(shí)行減免部分醫(yī)藥費(fèi)（合醫(yī)合藥）或減免部分藥費(fèi)（合藥不合醫(yī)）或減免部分醫(yī)療費(fèi)（合醫(yī)不合藥）?；I資水平較高的除在村衛(wèi)生室就診實(shí)行部分減免外，同時(shí)實(shí)行在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診和住院減免部分醫(yī)藥費(fèi)或藥費(fèi)或醫(yī)療費(fèi)。由于以村為統(tǒng)籌單位所籌基金有限，所以對(duì)縣及縣以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診或住院實(shí)行醫(yī)藥費(fèi)減免的較少。部分村辦村管合作醫(yī)療對(duì)計(jì)劃免疫和婦幼保健服務(wù)實(shí)行減免。⑤減免幅度：由于籌資水平不同，減免幅度一般在20%～80%不等，一般是住院減免低于門診，表現(xiàn)為保小不保大的特點(diǎn)。⑥減免與支付：在村衛(wèi)生室就診多數(shù)實(shí)行就診時(shí)直接減免，少數(shù)實(shí)行就診付現(xiàn)金，然后定期或不定期到村委會(huì)報(bào)銷的方式。在鄉(xiāng)級(jí)以上衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門診或住院，事后依據(jù)相關(guān)憑證到村委會(huì)報(bào)銷。合作醫(yī)療對(duì)村衛(wèi)生室的支付多數(shù)實(shí)行簡(jiǎn)單易行的總額預(yù)付包干，即將收集的合作醫(yī)療基金總額付給村衛(wèi)生室，規(guī)定補(bǔ)償內(nèi)容和比例，超支不補(bǔ)，結(jié)余留用。少數(shù)實(shí)行按實(shí)際減免額付費(fèi)。實(shí)行到村委會(huì)報(bào)銷的不存在支付問(wèn)題。⑦管理與監(jiān)督：在村委會(huì)的組織領(lǐng)導(dǎo)下，成立村合作醫(yī)療領(lǐng)導(dǎo)小組或合作醫(yī)療管理委員會(huì)，由村委會(huì)領(lǐng)導(dǎo)、村民代表和鄉(xiāng)村醫(yī)生組成，決定合作醫(yī)療舉辦與停辦，籌資標(biāo)準(zhǔn)，補(bǔ)償內(nèi)容，基金管理和各項(xiàng)規(guī)章制度等重要事項(xiàng)?；鹭?cái)務(wù)管理工作一般由村委會(huì)會(huì)計(jì)兼管，少數(shù)由鄉(xiāng)村醫(yī)生兼管。村民委員會(huì)和合作醫(yī)療委員會(huì)對(duì)合作醫(yī)療實(shí)行監(jiān)督，尤其是基金管理制定有民主理財(cái)，賬目公開(kāi)，張榜公布等監(jiān)督制度。⑧衛(wèi)生服務(wù)提供：衛(wèi)生服務(wù)主要由村衛(wèi)生室提供，并對(duì)村衛(wèi)生室的醫(yī)療服務(wù)制定有各項(xiàng)約束性制度，如基本用藥目錄和明碼標(biāo)價(jià)等。實(shí)行在鄉(xiāng)級(jí)或縣級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診或住院減免的，僅限于就診或住院后回村報(bào)銷，不存在對(duì)鄉(xiāng)級(jí)或縣級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的制度約束。2.鄉(xiāng)村聯(lián)辦聯(lián)管合作醫(yī)療模式鄉(xiāng)村聯(lián)辦聯(lián)管合作醫(yī)療是在村辦村管基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的一種模式，2002年以前多數(shù)地區(qū)實(shí)行的都是這種模式，一般稱為鄉(xiāng)辦鄉(xiāng)管。其特點(diǎn)是以村為基礎(chǔ)，由鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、村兩級(jí)共同參與舉辦和管理，所以應(yīng)稱為鄉(xiāng)村聯(lián)辦聯(lián)管。①保障對(duì)象：本鄉(xiāng)鎮(zhèn)的農(nóng)業(yè)人口，包括在本鄉(xiāng)鎮(zhèn)務(wù)工、經(jīng)商和外出打工人口，少數(shù)包括外來(lái)打工人員，一般每鄉(xiāng)鎮(zhèn)1萬(wàn)～3萬(wàn)人口，撤鄉(xiāng)并鎮(zhèn)后約3萬(wàn)～5萬(wàn)人口。以家庭為單位自愿參保。②籌資來(lái)源與水平：與村辦村管類同，不同之處有以下3點(diǎn)：一是個(gè)人籌資水平高于村辦村管，一般占農(nóng)民人均純收入的1%左右；二是在鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)較發(fā)達(dá)地區(qū)，有鄉(xiāng)辦企業(yè)職工參保和投入；三是鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府有補(bǔ)助的可能，個(gè)別地區(qū)還有上級(jí)政府投入，如北京市和遼寧省規(guī)定各級(jí)政府按每人1元補(bǔ)助鄉(xiāng)辦鄉(xiāng)管合作醫(yī)療。③保費(fèi)收繳：與村辦村管不同之處是有些地區(qū)采取了由鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）經(jīng)管站在收繳鄉(xiāng)統(tǒng)籌、村提留或其他收費(fèi)時(shí)代扣的方式。④減免范圍：對(duì)就診范圍和住院減免比村辦村管有所擴(kuò)大提高，除在村衛(wèi)生室就診減免部分醫(yī)藥費(fèi)或藥費(fèi)或醫(yī)療費(fèi)外，重點(diǎn)是在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和縣級(jí)醫(yī)院的住院減免補(bǔ)償，籌資水平較高的在縣以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院也有不同程度減免，對(duì)大病的抗風(fēng)險(xiǎn)能力有所提高。減免補(bǔ)償范圍各不相同，有的部分減免醫(yī)藥費(fèi)或部分藥費(fèi)或部分醫(yī)療費(fèi)，有的按住院醫(yī)藥費(fèi)用金額，分段按不同比例減免。⑤減免幅度：與村辦村管不同的是住院費(fèi)用減免幅度高于門診，主要體現(xiàn)保住院；住院費(fèi)用減免多數(shù)實(shí)行按住院費(fèi)用額度分段確定不同的減免幅度，費(fèi)用額度越大減免幅度越高，主要體現(xiàn)保大??；根據(jù)籌資水平設(shè)有封頂線，一般為1000～5000元，在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)有萬(wàn)元封頂線；門診減免幅度是村級(jí)高于鄉(xiāng)級(jí)，鄉(xiāng)級(jí)高于縣級(jí)，主要是引導(dǎo)居民在基層就診。減免比例各地不同，20%～80%不等。⑥減免與支付：與村辦村管類同，不同的是對(duì)鄉(xiāng)衛(wèi)生院的支付方式多樣化，多數(shù)實(shí)行按直接減免項(xiàng)目及其減免比例計(jì)算支付；少數(shù)實(shí)行按服務(wù)人次數(shù)及其支付定額付費(fèi)；也有的地方實(shí)行總額預(yù)付包干，超支不補(bǔ)，結(jié)余留用。⑦管理與監(jiān)督：管理組織與規(guī)章制度比村辦村管更加健全，成立有鄉(xiāng)村兩級(jí)合作醫(yī)療管理委員會(huì)；鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)設(shè)有合作醫(yī)療辦公室，多數(shù)掛靠在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，少數(shù)設(shè)掛靠在鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府；政府制定有合作醫(yī)療管理辦法，合作醫(yī)療管理委員會(huì)制定有合作醫(yī)療章程和各項(xiàng)規(guī)章制度?；鹩舌l(xiāng)鎮(zhèn)合作醫(yī)療辦公室統(tǒng)一管理使用或分兩級(jí)管理使用。監(jiān)督由鄉(xiāng)村兩級(jí)管理委員會(huì)或獨(dú)立的監(jiān)督委員會(huì)進(jìn)行，并制定有賬目公開(kāi)，張榜公布等各項(xiàng)監(jiān)督制度。⑧衛(wèi)生服務(wù)提供：與村辦村管不同的是以村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為重點(diǎn)，并有較嚴(yán)格的制度約束，如兩級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的基本用藥目錄、診療規(guī)范、轉(zhuǎn)診制度、統(tǒng)一購(gòu)藥等制度，有的地區(qū)對(duì)鄉(xiāng)村兩級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)行鄉(xiāng)村“一體化”管理。3.縣鄉(xiāng)村聯(lián)辦聯(lián)管合作醫(yī)療模式縣、鄉(xiāng)、村聯(lián)辦聯(lián)管合作醫(yī)療是在鄉(xiāng)村聯(lián)辦聯(lián)管基礎(chǔ)上，由縣級(jí)政府統(tǒng)籌一部分基金，并對(duì)大額醫(yī)療費(fèi)給予補(bǔ)償?shù)暮献麽t(yī)療模式。這種模式最早出現(xiàn)在江蘇省蘇州市的吳縣（現(xiàn)改為吳縣市），現(xiàn)已在全蘇州市的8個(gè)縣實(shí)行，后來(lái)在其他地區(qū)也有這種模式出現(xiàn)。①保障對(duì)象：全縣的農(nóng)業(yè)人口，包括在本縣務(wù)工、經(jīng)商、外出打工和外來(lái)打工人口。一般每縣10萬(wàn)～50萬(wàn)人口，最高的百萬(wàn)人口以上。以家庭為單位自愿參加。②籌資來(lái)源與水平：縣鄉(xiāng)村聯(lián)辦聯(lián)管比鄉(xiāng)村聯(lián)辦聯(lián)管拓寬了縣級(jí)政府補(bǔ)助的可能性，一般按每人1～3元投入，主要用于縣大病基金；農(nóng)民個(gè)人出資水平高于鄉(xiāng)村聯(lián)辦聯(lián)管，一般占農(nóng)民人均純收入的1%～3%左右；分縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)統(tǒng)籌基金，其他與鄉(xiāng)村聯(lián)辦聯(lián)管類同。③保費(fèi)收繳：與鄉(xiāng)村聯(lián)辦聯(lián)管基本相同，在合作醫(yī)療長(zhǎng)期穩(wěn)定運(yùn)行，并取得村民信任和擁護(hù)的地區(qū)，實(shí)現(xiàn)了由村民到指定地點(diǎn)繳納的方式。④減免范圍：基本按縣保大病，鄉(xiāng)保中病，村保小病的原則分三級(jí)減免補(bǔ)償。一般小額醫(yī)藥費(fèi)用由村級(jí)基金減免補(bǔ)償，超過(guò)村級(jí)減免額度的中等額度醫(yī)藥費(fèi)用由鄉(xiāng)鎮(zhèn)基金減免補(bǔ)償，超過(guò)鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)減免補(bǔ)償限額的部分由縣大病基金減免補(bǔ)償。如蘇州吳縣最早規(guī)定：醫(yī)療費(fèi)在500元以下在村級(jí)按比例報(bào)銷，500～5000元在鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)按比例報(bào)銷，5000～10000元在縣級(jí)報(bào)銷，10000元封頂。⑤減免幅度：與鄉(xiāng)村聯(lián)辦聯(lián)管模式不同之處是更加側(cè)重對(duì)大額醫(yī)藥費(fèi)用的減免補(bǔ)償，多數(shù)實(shí)行按住院費(fèi)用額度分段確定不同的減免幅度，費(fèi)用額度越大減免幅度越高。根據(jù)籌資水平設(shè)有封頂線，目前一般的封頂線為1000～5000元不等，在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)有萬(wàn)元以上的封頂線。具體減免比例各地不同，30%～70%不等。⑥減免與支付：與鄉(xiāng)村聯(lián)辦聯(lián)管基本相同，在縣及以上醫(yī)院就診或住院定期或不定期到縣鄉(xiāng)合作醫(yī)療辦或合作醫(yī)療站報(bào)銷。⑦管理與監(jiān)督：在鄉(xiāng)村聯(lián)辦聯(lián)管模式的基礎(chǔ)上有進(jìn)一步的完善，一是成立了縣合作醫(yī)療領(lǐng)導(dǎo)小組或管委會(huì)，辦公室掛靠在縣衛(wèi)生局；二是在有些地區(qū)經(jīng)政府批準(zhǔn)設(shè)置了鄉(xiāng)鎮(zhèn)合作醫(yī)療站，事業(yè)編制，職責(zé)是本鎮(zhèn)的合作醫(yī)療各項(xiàng)管理工作；三是有的省出臺(tái)了合作醫(yī)療行政法規(guī)，如“江蘇省農(nóng)村初級(jí)衛(wèi)生保健條例”中包含了有關(guān)合作醫(yī)療的條款；四是基金按縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)籌集劃分管理使用。⑧衛(wèi)生服務(wù)提供：衛(wèi)生服務(wù)提供以村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和縣級(jí)醫(yī)院為主，并對(duì)這三級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有制度約束。在縣級(jí)以上醫(yī)院就診或住院也予以補(bǔ)償，但一般不能實(shí)施制度約束。在城鎮(zhèn)化發(fā)展較快的地區(qū)，已出現(xiàn)與社區(qū)服務(wù)結(jié)合的模式。除上述農(nóng)村合作醫(yī)療模式外，各地還有其他形式的農(nóng)村健康保障制度。其一為統(tǒng)籌醫(yī)療制度。隨著農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)的興起與發(fā)展壯大，在一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)發(fā)達(dá)地區(qū)，出現(xiàn)了不同形式的統(tǒng)籌醫(yī)療制度。統(tǒng)籌醫(yī)療基本形式有以下三種：一是鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)職工統(tǒng)籌醫(yī)療。其特點(diǎn)是參加對(duì)象只限村辦或鄉(xiāng)辦企業(yè)職工，資金在全村或全鄉(xiāng)各企業(yè)統(tǒng)籌，由村或鄉(xiāng)管理。二是農(nóng)工統(tǒng)籌醫(yī)療。其特點(diǎn)是全鄉(xiāng)務(wù)農(nóng)和務(wù)工的農(nóng)村居民共同參加，按不同標(biāo)準(zhǔn)籌資，按不同標(biāo)準(zhǔn)或統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)償，以工補(bǔ)農(nóng)。三是農(nóng)工商社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療。其特點(diǎn)是凡戶口在本鄉(xiāng)的務(wù)農(nóng)、務(wù)工、個(gè)體工商戶以及事業(yè)單位集體人員均可參加，按不同標(biāo)準(zhǔn)籌資，按同一標(biāo)準(zhǔn)或不同標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)償。其二為醫(yī)療保險(xiǎn)制度。在世界銀行支持下，1985年四川省簡(jiǎn)陽(yáng)和眉山兩縣進(jìn)行了村辦村管的“中國(guó)農(nóng)村健康保險(xiǎn)試驗(yàn)研究”，該試驗(yàn)基本是以我國(guó)的合作醫(yī)療為基礎(chǔ)，引進(jìn)國(guó)外健康保險(xiǎn)的理論、技術(shù)和方法設(shè)計(jì)的。另外，有些地區(qū)由保險(xiǎn)公司在農(nóng)村開(kāi)辦了商業(yè)性住院保險(xiǎn)或?qū)W生病種保險(xiǎn)，也有個(gè)別地區(qū)與保險(xiǎn)公司聯(lián)辦合作醫(yī)療。根據(jù)第二次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)總調(diào)查，1998年農(nóng)村地區(qū)參加醫(yī)療保險(xiǎn)的人口占農(nóng)村人口的1.39%。其三為計(jì)免、母嬰保償制。這是在衛(wèi)生改革中，為彌補(bǔ)預(yù)防保健經(jīng)費(fèi)不足而建立的預(yù)防保健消費(fèi)籌資制度。計(jì)劃免疫保償制的基本做法是：以0～7歲兒童為對(duì)象，按7年保償金標(biāo)準(zhǔn)一次交齊，衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在7年內(nèi)免費(fèi)完成規(guī)定的計(jì)劃免疫接種程序，如保償兒童患計(jì)劃免疫6病，按一定比例賠償醫(yī)藥費(fèi)用。母嬰保償制（或婦幼保償制）的基本做法是：有生育指標(biāo)的婦女按一定標(biāo)準(zhǔn)一次性交清保償金，衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)按規(guī)定的項(xiàng)目提供妊娠診斷，產(chǎn)前檢查，產(chǎn)后訪視，母嬰保健咨詢及本胎新生兒的0～7歲的健康檢查。如孕產(chǎn)婦在孕產(chǎn)期內(nèi)患妊娠中毒癥或本胎新生兒患破傷風(fēng)等保償范圍內(nèi)的疾病，均按一定比例賠償門診、住院醫(yī)藥費(fèi)用。以上兩項(xiàng)保償制在多數(shù)地區(qū)分別由衛(wèi)生防疫站和婦幼保健所負(fù)責(zé)管理運(yùn)作，有的是由一個(gè)管理組織統(tǒng)一管理運(yùn)作，也有一些是與合作醫(yī)療一體化運(yùn)作。三農(nóng)村合作醫(yī)療的發(fā)展與面臨的挑戰(zhàn)1.農(nóng)村合作醫(yī)療的演變發(fā)展農(nóng)村合作醫(yī)療雖然在全國(guó)的人口覆蓋率還較低，但調(diào)研發(fā)現(xiàn)，在我國(guó)的東、中、西部地區(qū)都有持續(xù)穩(wěn)定運(yùn)行幾十年的合作醫(yī)療實(shí)例，有些地區(qū)的合作醫(yī)療即使按幾十萬(wàn)人口的縣或按幾百萬(wàn)人口的地（市）計(jì)算，人口覆蓋率一直穩(wěn)定在80%上下，同時(shí)這些堅(jiān)持了幾十年的合作醫(yī)療，其內(nèi)涵已發(fā)生了很大變化。這些星星之火的價(jià)值絕不僅僅是自身的存在，更主要的是它們?cè)趲资甑难葑儼l(fā)展中積累的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)值得深入研究和借鑒。這些地區(qū)農(nóng)村合作醫(yī)療演變發(fā)展主要表現(xiàn)在以下幾方面。①社會(huì)化程度逐步提高。隨著農(nóng)村社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，這些地區(qū)的合作醫(yī)療已經(jīng)發(fā)展到以幾十萬(wàn)人口為統(tǒng)籌單位的縣鄉(xiāng)聯(lián)辦聯(lián)管模式，參加人群逐步擴(kuò)大到務(wù)工和經(jīng)商人員，大大增強(qiáng)了共濟(jì)能力。②抗風(fēng)險(xiǎn)能力逐步增強(qiáng)。隨著農(nóng)村居民收入的增加，政府財(cái)力的增強(qiáng)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)的發(fā)展，醫(yī)療保險(xiǎn)需求逐步增長(zhǎng)，這些地區(qū)合作醫(yī)療籌資來(lái)源得到擴(kuò)展，籌資標(biāo)準(zhǔn)提高到幾十元至100多元，明顯地提高了合作醫(yī)療的抗風(fēng)險(xiǎn)能力。減免補(bǔ)償?shù)姆忭斁€達(dá)到幾千元，甚至幾萬(wàn)元，接近城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)的水平。③組織管理水平逐步提高。這些地區(qū)在合作醫(yī)療的組織管理、制度管理、基金管理、監(jiān)督管理和對(duì)衛(wèi)生服務(wù)提供的規(guī)范與費(fèi)用控制管理等方面都積累了一定的經(jīng)驗(yàn)，合作醫(yī)療管理水平不斷提高。④衛(wèi)生服務(wù)逐步得到改善。這些地區(qū)合作醫(yī)療規(guī)定的就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)由原來(lái)的鄉(xiāng)、村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)逐步提高到縣級(jí)或地（市）級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，有的還允許在省級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。同時(shí)，農(nóng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的設(shè)施條件和技術(shù)水平也在逐步得到改善，從而為合作醫(yī)療提供優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生服務(wù)創(chuàng)造了條件。2.農(nóng)村合作醫(yī)療的政策發(fā)展我國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療的曲折發(fā)展既給我們留下了挫折和教訓(xùn)，也有寶貴的經(jīng)驗(yàn)和成功的典范。20世紀(jì)80年代以來(lái)，由于農(nóng)村經(jīng)濟(jì)、社會(huì)和政策的變化，合作醫(yī)療曾面臨過(guò)很多認(rèn)識(shí)上和政策上的障礙。2002年中共中央、國(guó)務(wù)院下發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》（以下簡(jiǎn)稱《決定》），2003年，衛(wèi)生部、財(cái)政部和農(nóng)業(yè)部又聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見(jiàn)》等配套文件。兩個(gè)文件解決了原來(lái)存在的主要政策障礙，明確了以下相關(guān)政策。①明確了建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是新時(shí)期農(nóng)村衛(wèi)生工作的重要內(nèi)容，是實(shí)踐“三個(gè)代表”重要思想的具體體現(xiàn)，對(duì)提高農(nóng)民健康水平，促進(jìn)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展，維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定具有重大意義。②明確了政府要積極組織、引導(dǎo)和支持農(nóng)民建立以大病統(tǒng)籌為主的新型合作醫(yī)療制度的責(zé)任，同時(shí)明確了歸口管理和分級(jí)管理的部門和機(jī)構(gòu)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的人員和工作經(jīng)費(fèi)列入同級(jí)財(cái)政預(yù)算。③明確了合作醫(yī)療實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)、集體扶持和政府資助相結(jié)合的籌資政策。農(nóng)民參加合作醫(yī)療履行繳費(fèi)義務(wù)不能視為增加農(nóng)民負(fù)擔(dān)，農(nóng)民個(gè)人每年的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不應(yīng)低于10元；有條件的鄉(xiāng)村集體經(jīng)濟(jì)組織應(yīng)對(duì)本地合作醫(yī)療給予適當(dāng)扶持；各級(jí)地方政府每年對(duì)參加合作醫(yī)療農(nóng)民的資助不低于人均10元，中央政府每年通過(guò)專項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付對(duì)中西部地區(qū)參加合作醫(yī)療的農(nóng)民按人均10元安排補(bǔ)助資金。④明確了政府對(duì)農(nóng)村五保戶和貧困家庭農(nóng)民參加合作醫(yī)療給予資金資助的政策，改變了過(guò)去五保戶和貧困家庭農(nóng)民參加合作醫(yī)療只受益不繳費(fèi)，將醫(yī)療救助轉(zhuǎn)嫁給參保農(nóng)民的情況，以解決過(guò)去額外加重參保農(nóng)民負(fù)擔(dān)的問(wèn)題。⑤明確了各級(jí)政府按分級(jí)管理對(duì)農(nóng)村公共衛(wèi)生承擔(dān)全面責(zé)任，并根據(jù)國(guó)家確定的農(nóng)村公共衛(wèi)生基本項(xiàng)目，安排人員經(jīng)費(fèi)和業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)的政策，以改變過(guò)去應(yīng)由政府負(fù)擔(dān)的公共衛(wèi)生費(fèi)用攤派在合作醫(yī)療保費(fèi)中由農(nóng)民負(fù)擔(dān)的情況。⑥明確了新型合作醫(yī)療以大病為主，有條件的地方可實(shí)行大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償與小額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償結(jié)合的政策，明確了一般采取以縣（市）為單位統(tǒng)籌，條件不具備的地方也可采取以鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）為單位統(tǒng)籌，逐步向縣（市）統(tǒng)籌過(guò)渡的政策，有利于緩解農(nóng)民因病致貧并兼顧多數(shù)人的利益，有利于提高合作醫(yī)療的抗風(fēng)險(xiǎn)能力。3.農(nóng)村合作醫(yī)療面臨的挑戰(zhàn)2002年以來(lái)中央《決定》和配套文件的出臺(tái)，引起了各級(jí)地方黨政領(lǐng)導(dǎo)對(duì)建立農(nóng)村醫(yī)療保障制度的高度重視，但也應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到建立新型合作醫(yī)療的復(fù)雜性和艱巨性。當(dāng)前試點(diǎn)工作面臨著諸多挑戰(zhàn)，在此提出以下幾個(gè)值得重視的主要問(wèn)題。①試點(diǎn)目標(biāo)與任務(wù)。合作醫(yī)療試點(diǎn)的目的是研究和探索適應(yīng)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平，農(nóng)民經(jīng)濟(jì)承受能力，醫(yī)療服務(wù)供需狀況的合作醫(yī)療政策措施、管理體制和持續(xù)穩(wěn)定運(yùn)行機(jī)制，為全面推廣提供經(jīng)驗(yàn)。因此，不能將試點(diǎn)混同于推廣，急于增加試點(diǎn)縣和擴(kuò)大覆蓋面。②組織管理與成本。合作醫(yī)療管理和基金統(tǒng)籌的層次越高，抗風(fēng)險(xiǎn)能力越強(qiáng)。新型合作醫(yī)療以縣為單位統(tǒng)