護士執(zhí)業(yè)資格考試輔導(dǎo)消化系統(tǒng)疾病病人的護理一、食管的解剖生理概要食管上連咽部，約起于第6頸椎平面，下端在膈下與賁門相連接，長約25cm，門齒距食管起點約15cm。食管位于氣管之后，但因氣管的下端稍偏，故在氣管分叉處食管的前面是左支氣管。食管分為頸、胸、腹三部，胸部食管為了便于描述，又分為上、中、下三段。食管有三處較為狹窄：一處在食管上端，有環(huán)咽肌圍繞食管的入口；另一處在主動脈弓水平，有主動脈和左支氣管橫跨食管；最后一處在食管下端，即食管穿過膈的裂孔處。這三處狹窄是生理性的，但常為瘢痕性狹窄、憩室、腫瘤等病變的好發(fā)區(qū)域。二、胃的解剖生理概要胃位于腹腔左上方，為一弧形囊狀器官，上連食管，入口為賁門，出口為幽門，連接十二指腸。胃壁從外向內(nèi)分為漿膜層、肌層、黏膜下層和黏膜層。肌層在賁門和幽門處均增厚形成賁門和幽門括約肌。黏膜下層有豐富的血管、淋巴管及神經(jīng)叢。黏膜層有豐富的腺體，由功能不同的細胞組成：①主細胞，分泌胃蛋白酶和凝乳酶原；②壁細胞，分泌鹽酸和抗貧血因子；③黏液細胞，分泌堿性黏液，有保護黏膜、對抗胃酸腐蝕的作用。胃底和胃體腺由主細胞、壁細胞和黏液細胞組成，而胃竇只含黏液細胞；④胃竇部有G細胞分泌促胃液素；⑤胃底部尚有功能不明的嗜銀細胞。胃是貯存和消化食物的重要臟器，具有運動和分泌兩大功能?；旌闲允澄飶倪M食至胃完全排空約需4～6小時。胃液由壁細胞和非壁細胞分泌的成分組成。壁細胞分泌鹽酸，而非壁細胞分泌的成分幾乎相當(dāng)于細胞外液，呈堿性，鈉是主要離子。胃液分泌可分為自然分泌（消化間期分泌）和刺激性分泌（消化期分泌）。三、小腸的解剖生理概要小腸包括十二指腸、空腸和回腸，十二指腸位于幽門和空腸之間，呈“C”形，長約25cm，分為球部、降部、橫部和升部四部分。十二指腸除接受膽汁和胰液外，本身還能分泌堿性十二指腸液，內(nèi)含多種消化酶?？漳c大部分位于上腹部，回腸主要位于左下腹和盆腔，末端連接盲腸。小腸系膜長，呈扇形，根部窄，固定在腹后壁，活動度較大。小腸壁由內(nèi)至外分黏膜、黏膜下層、肌層和漿膜層?？漳c回腸的血液供應(yīng)來自腸系膜上動脈，靜脈分布與動脈相似，最后匯入門靜脈。小腸是食物消化和吸收的主要部位，小腸黏膜分泌含有多種酶的堿性腸液，使食糜在小腸內(nèi)分解和吸收。四、大腸的解剖生理概要結(jié)腸包括盲腸、升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸，下接直腸。在末端回腸進入盲腸處，有黏膜和環(huán)形肌折疊成的回盲瓣，能阻止大腸內(nèi)容物反流入小腸，并控制食物殘渣進入大腸的速度。結(jié)腸的靜脈分別經(jīng)腸系膜上下靜脈匯入門靜脈。結(jié)腸的主要生理功能是吸收水分、儲存和轉(zhuǎn)運糞便，還能吸收部分電解質(zhì)和葡萄糖。結(jié)腸內(nèi)存在大量細菌，這些細菌利用腸內(nèi)物質(zhì)合成維生素K、維生素B合物和短鏈脂肪酸等，供體內(nèi)代謝需要。闌尾起于盲腸根部，外形呈蚯蚓狀，其體表投影約在臍與右髂前上棘連線中外1／3交界處，稱為麥?zhǔn)宵c。由于闌尾隨盲腸的位置改變而多變，闌尾尖端可指向六個方向。闌尾動脈是腸系膜上動脈所屬回結(jié)腸動脈的分支，屬無側(cè)支的終末動脈，當(dāng)血運障礙時易致闌尾壞死。直腸位于盆腔的后部，上接乙狀結(jié)腸，下連肛管，長約12～15cm。以腹膜反折為界，直腸分為上段直腸和下段直腸，下段直腸位于腹膜外。直腸外層為縱肌，其下端與肛提肌和內(nèi)外括約肌相連。內(nèi)層是環(huán)肌，在直腸下端增厚而成為肛管內(nèi)括約肌，屬于不隨意肌，受自主神經(jīng)支配，有協(xié)助排便的功能，無括約肛門的功能。肛管外括約肌屬隨意肌，分為皮下部、淺部和深部。由肛管內(nèi)括約肌、直腸縱肌的下部、肛管外括約肌的深部和部分肛提肌共同組成肛管直腸環(huán)，具有括約肛管的功能，若手術(shù)切斷后，可引起肛門失禁。齒狀線是直腸和肛管的交界線，具有重要的臨床意義。肛管長約3cm，上自齒狀線，下至肛門緣。齒狀線的臨床意義：上皮組織、神經(jīng)支配、動脈來源、靜脈回流、淋巴引流以齒狀線為分界，以上為黏膜、自主神經(jīng)、直腸上下動脈、門靜脈分支匯入腹主動脈旁淋巴結(jié)；以下為皮膚、軀體神經(jīng)、肛管動脈、下腔靜脈匯入腹股溝淋巴結(jié)。直腸與肛管周圍有數(shù)個間隙，常見的有骨盆直腸間隙、坐骨肛管間隙和肛門周圍間隙，其內(nèi)充滿脂肪結(jié)締組織，是容易發(fā)生感染的部位。直腸的主要功能是排便，也能吸收少量水、電解質(zhì)、葡萄糖和部分藥物，還能分泌黏液以利排便。肛管的主要功能是排泄糞便。排便過程有著非常復(fù)雜的神經(jīng)反射。本章節(jié)目錄消化系統(tǒng)解剖生理口炎病人的護理慢性胃炎病人的護理消化性潰瘍病人的護理潰瘍性結(jié)腸炎病人的護理小兒腹瀉的護理腸梗阻病人的護理急性闌尾炎病人的護理腹外疝病人的護理痔病人的護理直腸肛管周圍膿腫病人的護理肛瘺病人的護理肝硬化病人的護理細菌性肝膿腫病人的護理肝性腦病病人的護理膽道感染病人的護理膽石癥病人的護理急性胰腺炎病人的護理上消化道大出血病人的護理慢性便秘病人的護理急腹癥病人的護理消化系統(tǒng)解剖生理食管三段頸胸腹，三個狹窄要記?。晃妇觿ο伦笊细?，二門二彎又三部；賁門幽門大小彎，胃底胃體幽門部；小彎胃竇易潰瘍，及時診斷莫延誤?？键c濃縮：胸中段食管最易發(fā)生食管癌胃液由壁細胞和非壁細胞所分泌的消化液組成十二指腸球部、胃竇部是消化性潰瘍最好發(fā)部位大腸功能主要吸收水分和電解質(zhì)膽汁由肝臟合成，膽管負(fù)責(zé)運輸和排泄，膽囊負(fù)責(zé)濃縮和調(diào)節(jié)膽汁口炎病人的護理指口腔黏膜的炎癥，如病變僅局限于舌、齒齦、口角亦可稱為舌炎、齒齦炎或口角炎。本病多見于嬰幼兒，可單獨發(fā)生或繼發(fā)于急性感染、腹瀉、營養(yǎng)不良、維生素缺乏等全身性疾病。一、病因自身原因嬰幼兒口腔解剖生理特點,機體抵抗力↓衛(wèi)生因素食具消毒不嚴(yán)、口腔不衛(wèi)生鵝口瘡（雪口?。┌咨钪榫腥拘律鷥嚎谘锥嘤僧a(chǎn)道感染或使用不潔奶具、哺乳時乳頭不潔所致皰疹性口腔炎單純皰疹病毒感染潰瘍性口腔炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌二、臨床表現(xiàn)（重點）疾病特點備注鵝口瘡口腔黏膜表面出現(xiàn)白色乳凝塊樣物（不易擦去）-皰疹性口腔炎1～3歲嬰幼兒多見，起病時高熱，小皰疹→破潰形成淺潰瘍（上面覆蓋黃白色纖維素性滲出物），病程1～2周皰疹性咽峽炎（柯薩奇病毒）鑒別，發(fā)生于夏秋季，皰疹主要在咽部和軟腭，不累及牙齦、頰黏膜，頜下淋巴結(jié)不大潰瘍性口腔炎充血、水腫→糜爛面或淺潰瘍→灰白色假膜（易拭去）頜下淋巴結(jié)腫大三、治療原則以清潔口腔和局部涂藥為主，發(fā)熱時可用退熱劑，有繼發(fā)細菌感染時可選用有效抗生素。注意水分和營養(yǎng)的補充。四、護理問題口腔黏膜受損與口腔不潔、抵抗力低及病原體感染有關(guān)疼痛與口腔黏膜炎癥損傷有關(guān)體溫過高與感染有關(guān)知識缺乏患兒及家長缺乏口炎的預(yù)防及護理知識記憶：感染不凈黏膜損，疼痛發(fā)熱接踵至缺乏知識是根源，預(yù)防護理是關(guān)鍵五、護理措施（重點）措施方法促進愈合保持口腔清潔用3%雙氧水或0.1%依沙吖啶（利凡諾）清洗潰瘍面，較大兒童可用含漱劑。鵝口瘡患兒宜用2%碳酸氫鈉溶液清潔口腔，2～4次/日，餐后1h左右為宜正確涂藥涂藥前應(yīng)先清洗口腔，囑患兒不可立即漱口、飲水或進食減輕口痛輕柔涂藥，避免刺激，流食防止繼發(fā)感染及交叉感染護士操作前洗手，及時消毒，注意隔離小結(jié)——碳酸氫鈉的考點濃度考點1%～2%提高沸點，去污防銹1%～4%口腔真菌感染時的口腔護理,敵百蟲農(nóng)藥中毒禁用2%～4%外陰陰道假絲酵母菌的陰道灌洗2%小兒鵝口瘡口腔清洗5%糾正酸中毒,堿化尿液,增加血紅蛋白降解度,減少結(jié)晶用于溶血反應(yīng)。水痘患兒緩解皮膚瘙癢局部外涂六、健康教育（了解）1.向家長介紹口炎發(fā)生的原因和治療要點。2.指導(dǎo)家長清潔口腔及局部涂藥的方法。3.指導(dǎo)家長做好清潔消毒工作，食具專用，哺乳婦女勤換內(nèi)衣、喂奶前后應(yīng)清洗乳頭。4.教育孩子養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，不吮指，正確刷牙，進食后漱口。5.宣傳均衡營養(yǎng)對提高機體抵抗力的重要性，避免偏食、挑食，培養(yǎng)良好的飲食習(xí)慣。慢性胃炎病人的護理三部曲慢性胃炎→消化性潰瘍→胃癌（HP）肝炎→肝硬化→肝癌（病毒）慢支→肺氣腫→COPD（一）病因和發(fā)病機制（☆）A型胃炎◆自身免疫性胃炎以壁細胞的胃體黏膜萎縮為主◆患者血液中存在自身抗體如壁細胞抗體PCA，伴惡性貧血者還可查到內(nèi)因子抗體IFA；B型胃炎感染幽門螺桿菌（Hp）最主要飲食及環(huán)境粗糙與刺激性食物其他生物因素膽汁反流物理性、化學(xué)性

（二）臨床表現(xiàn)多數(shù)為上腹部隱痛或不適、反酸、上腹部飽脹、噯氣、食欲缺乏、惡心、嘔吐等，少數(shù)病人有嘔血與黑便；自身免疫性胃炎病人可有舌炎及貧血。（三）輔助檢查胃鏡檢查是最可靠的確診方法。（四）治療原則——抗HP+保護胃黏膜抗幽門螺桿菌治療2種抗生素阿莫西林、克拉霉素、替硝唑1種抑酸藥奧美拉唑（應(yīng)先于硫糖鋁0.5～1h給予）保護胃黏膜硫糖鋁餐前1h與睡前服用效果最好促進胃動力多潘立酮應(yīng)在飯前服用生活習(xí)慣戒煙酒惡性貧血者注射維生素B12（五）護理問題疼痛胃黏膜炎癥有關(guān)營養(yǎng)不良低于機體需要量與消化吸收障礙有關(guān)活動無耐力胃炎所致貧血有關(guān)焦慮與疼痛癥狀反復(fù)出現(xiàn)，病情遷延不愈有關(guān)記憶：慢性遷移伴焦慮，反復(fù)腹痛炎癥致吸收不良營養(yǎng)差，并發(fā)貧血耐力差（六）護理措施急性發(fā)作期臥床休息恢復(fù)期規(guī)律生活，避免勞累飲食護理急性期無渣、半流質(zhì)的溫?zé)犸嬍?，如病人有少量出血可給予牛奶、米湯等，以中和胃酸，利于黏膜的恢復(fù)。劇烈嘔吐、嘔血的病人應(yīng)禁食，予靜脈營養(yǎng)支持恢復(fù)期高熱量、蛋白、維生素，易消化的飲食，避免食用過咸、過甜、辛辣、生冷等刺激性食物。定時進餐、少量多餐、細嚼慢咽疼痛的護理局部熱敷、按摩等或給止痛藥物等緩解疼痛心理護理消除緊張、恐懼，使其精神放松定期復(fù)查有10%病人轉(zhuǎn)為胃癌，定期復(fù)查，防止病情進展消化性潰瘍病人的護理（一）病因pH胃酸和胃蛋白酶（胃酸起主導(dǎo)地位）HpHP感染（最主因）也是慢性胃炎的發(fā)病機制非甾體藥次因，也急性胃炎的發(fā)病機制其他因素吸煙，遺傳，急性應(yīng)激，胃十二指腸運動異常損傷粘膜的侵襲力胃酸/胃蛋白酶、微生物，膽鹽、胰酶、藥物、乙醇水楊酸，保泰松，吲哚美辛等粘膜防衛(wèi)因子粘膜屏障、粘液HCO3-鹽屏障、粘膜血流量、細胞更新、前列腺素和表皮生長因子（二）臨床表現(xiàn)（重點）十二指腸潰瘍（DU）胃潰瘍（GU）因素侵襲因素增強為主好發(fā)球部前壁或后壁保護因素減弱為主好發(fā)胃小彎續(xù)表——慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛十二指腸潰瘍胃潰瘍年齡30歲左右、男性多40～50歲、男性多疼痛的節(jié)律性餐后延遲痛（3～4小時）饑餓痛，空腹痛，進食后緩解，伴夜間痛，疼痛-進食-緩解不如DU明顯，餐后0.5～1小時即痛，進食不緩解，進食-疼痛-緩解壓痛劍突與臍中間，偏右劍突與臍之中，偏左抗酸明顯，可鎮(zhèn)痛療效不明顯癌變無＜1%并發(fā)癥出血消化性潰瘍最常見的并發(fā)癥，十二指腸潰瘍比胃潰瘍易發(fā)生?？杀憩F(xiàn)為嘔血與黑便。出血量大時甚至可排鮮血便穿孔十二指腸潰瘍多發(fā)，主要表現(xiàn)腹部劇痛和具有急性腹膜炎的體征幽門梗阻頻繁嘔吐宿食癌變少數(shù)胃潰瘍可發(fā)生癌變（三）輔助檢查胃鏡+活檢有確診價值，首選X線鋇餐龕影——直接確診價值；十二指腸球部激惹和球部變形、胃大彎側(cè)痙攣切跡——間接征象HP檢測（了解）侵入性快速尿素酶實驗（首選）、組織學(xué)檢查、Hp培養(yǎng)。非侵入13C／14C尿素呼氣試驗（復(fù)查首選）、糞便幽門螺桿菌抗原檢測、血清IgG抗體檢測便潛血持續(xù)陽性，考慮有癌變的可能（四）治療原則——內(nèi)科治療1.首先給予根除幽門螺桿菌治療質(zhì)子泵阻滯劑或膠體鉍劑和兩種抗菌藥物如氨芐西林、克拉霉素、甲硝唑等三聯(lián)治療（阿莫西林、克拉霉素、替硝唑也可以），可使幽門螺桿菌根除率可達80%以上。2.抑制胃內(nèi)酸度的藥物（1）H2受體拮抗劑：能阻止組胺與H2其受體相結(jié)合，使壁細胞分泌胃酸減少。常用藥物有西咪替丁、雷尼替丁和法莫替丁。主要副反應(yīng)為乏力、頭昏、嗜睡和腹瀉。（2）質(zhì)子泵阻滯劑：以奧美拉唑為代表的，是目前最強的胃酸分泌抑制剤，作用時間長，可以抑制壁細胞分泌H+離子的最后環(huán)節(jié)H+離子、K+離子、ATP酶（質(zhì)子泵），減少了胃酸分泌。常用的藥物有奧美拉唑、蘭索拉唑等。（3）制酸劑：使胃內(nèi)酸度降低，常用藥物有氫氧化鋁、碳酸氫鈉、鋁碳酸鎂等。3.保護黏膜的藥物在酸性環(huán)境中，與潰瘍面滲出的蛋白質(zhì)相結(jié)合，形成一覆蓋潰瘍的保護膜。（1）枸櫞酸鉍鉀：可形成一層防止酸和胃蛋白酶侵襲的保護屏障。此外，還具有抗幽門螺桿菌的作用。常用枸櫞酸鉍鉀240mg，每日2次口服。（2）硫糖鋁：是一種硫酸化蔗糖的氫氧化鋁鹽，可與潰瘍面上帶陽電荷的滲出蛋白質(zhì)相結(jié)合，它還可能刺激局部內(nèi)源性前列腺素的合成，對黏膜起保護作用。（3）前列腺素類藥物：如米索前列醇，也具有增強胃黏膜防御能力。因價格昂貴，不作為治療首選的藥物。目的消除病因、緩解癥狀、愈合潰瘍、防止復(fù)發(fā)和防治并發(fā)癥一般治療生活有規(guī)律，避免過度勞累和精神緊張。注意飲食規(guī)律，戒煙、酒藥物根除幽門螺桿菌，抑制胃酸和保護胃黏膜質(zhì)子泵抑制劑+兩種抗生素胃粘膜保護劑——硫糖鋁、枸櫞酸鉍鉀（保護胃黏膜+抑制HP）和前列腺素類藥物（四）治療原則——外科治療目的永久地減少胃分泌胃酸和胃蛋白酶能力方法胃大部切除術(shù)（畢I、II式）切除胃遠端2/3～3/4（我國最常用）包括胃體大部，整個胃竇部，幽門和部分十二指腸球部，吻合口要求在3cm左右DU，GU均可用迷走神經(jīng)切斷術(shù)（了解）切斷迷走神經(jīng)僅DUBillrothⅠBillrothⅡ方式胃殘端與十二指腸吻合將殘胃與近端空腸吻合圖解優(yōu)點操作簡單，吻合后胃腸道接近于正常解剖生理，并發(fā)癥少切除足夠胃體且不至于胃腸張力過大，術(shù)后潰瘍復(fù)發(fā)低缺點吻合口張力較高操作復(fù)雜，改變生理解剖，并發(fā)后遺癥多適應(yīng)胃潰瘍胃、十二指腸潰瘍通吃（五）護理問題疼痛與消化道黏膜潰瘍有關(guān)營養(yǎng)不良低于機體需要量與腹痛導(dǎo)致攝入量減少、消化吸收障礙有關(guān)特定知識缺乏缺乏潰瘍病防治的知識焦慮與疼痛、癥狀反復(fù)出現(xiàn)、病程遷延有關(guān)并發(fā)癥上消化道出血、胃穿孔記憶：慢性遷移伴焦慮，反復(fù)腹痛潰瘍致吸收不良營養(yǎng)差，出血穿孔梗阻多（六）護理措施（要點）1.囑病人少吃多餐，避免刺激性食物攝入。2.抗酸藥在餐后1h及睡前服用1次，抗膽堿能藥及胃動力藥如多潘立酮、西沙比利在餐前1h及睡前1h服用。3.合并幽門梗阻者，非完全性梗阻者可進無渣半流質(zhì)，輸液、輸血，糾正營養(yǎng)不良及低氯、低鉀性堿中毒。術(shù)前3天，每晚用300～500ml溫等滲鹽水洗胃，以減輕胃壁水腫和炎癥，有利于術(shù)后吻合口愈合。4.十二指腸殘端破裂：是畢Ⅱ式胃大部切除術(shù)后近期的嚴(yán)重并發(fā)癥。（七）健康教育（了解）1.告知其病因及導(dǎo)致加重的因素等。2.避免緊張、和諧環(huán)境、良好飲食、避免勞累、少食多餐、規(guī)律睡眠。3.正確服用藥物，避免損傷胃黏膜。4.不適及時就醫(yī)。潰瘍性結(jié)腸炎病人的護理（一）病因病理病因尚未完全清楚，目前認(rèn)為本病可能與遺傳、感染、精神因素和免疫機制異常有關(guān)。1.免疫因素研究認(rèn)為潰瘍性結(jié)腸炎病人的腸黏膜存在異常的上皮細胞，分泌異常黏液糖蛋白，正常防御功能被削弱，影響腸黏膜屏障的完整性，使一般不易通過正常腸黏膜及對人體無害菌群、食物等抗原，可以進入腸黏膜，激發(fā)一系列免疫反應(yīng)與炎性變化。2.氧自由基損傷在腸內(nèi)黃嘌呤氧化酶等作用下，導(dǎo)致大量氧自由基形成，損傷腸黏膜。3.遺傳因素有研究表明病人直系親屬中有10%～20%的人發(fā)病，其遺傳性與II類組織相容復(fù)合物HLA-DR2區(qū)的基因組有關(guān)。4.感染因素可能與痢疾桿菌或溶組織阿米巴感染有關(guān)。5.精神因素應(yīng)激事件、重大精神創(chuàng)傷后可誘發(fā)本病，病人常有焦慮、抑郁等表現(xiàn)。病因自身免疫性，多發(fā)生青壯年好發(fā)部位直腸，乙狀結(jié)腸里急后重病變在直腸可有結(jié)腸鏡病變呈連續(xù)性、彌漫性分布，可見粘膜彌漫性充血、水腫，彌漫性糜爛或多發(fā)性淺潰瘍（二）臨床表現(xiàn)癥狀消化系統(tǒng)腹瀉（粘液膿血便）+里急后重+左下腹或下腹痛（排便后緩解）全身表現(xiàn)發(fā)熱+貧血+消瘦+皮膚節(jié)紅斑、關(guān)節(jié)痛、脾大、口腔黏膜潰瘍等體征一般體征慢性面容+消瘦、貧血貌消化系統(tǒng)出現(xiàn)反跳痛、腹肌緊張、腸鳴音減弱等。對于重病人應(yīng)警惕中毒性結(jié)腸擴張（結(jié)腸袋消失）、腸穿孔的發(fā)生并發(fā)癥中毒性巨結(jié)腸見于重癥患者直腸結(jié)腸癌變病程長且重的患者其它出血、腸梗阻、腸穿孔等（三）輔助檢查血液檢查Hb降低，WBC升高，血沉加快，C反應(yīng)蛋白增高（活動期標(biāo)志）便常規(guī)黏液膿血便，鏡下可見紅、白細胞X線鋇劑灌腸對中、重癥者診斷有一定意義結(jié)腸鏡檢查本病診斷、確定病變范圍有重要價值（四）治療原則1.目的：在于控制急性發(fā)作、緩解病情、減少復(fù)發(fā)、防止并發(fā)癥。2.藥物治療1）首選柳氮磺吡啶（適用于輕、中型或重型，使用糖皮質(zhì)激素治療已有緩解者）一般作為首選藥物。用法4～6g/d，分4次口服，用藥3～4周病情緩解后，可逐漸減量持續(xù)約3～4周后，到達維持量2g/d，分次口服，維持1～2年治療。其副作用有惡心、嘔吐、皮疹、白細胞減少等。目前使用奧沙拉嗪效果也較好。也可用對氨基水楊酸2g溶于60ml水中，1次/天保留灌腸治療。2）腎上腺糖皮質(zhì)激素：適用于暴發(fā)型或重型病人，常用氫化可的松200～300mg靜脈滴注，待病情穩(wěn)定后可改為口服潑尼松，隨病情好轉(zhuǎn)可逐漸減量。在減藥期間應(yīng)配合應(yīng)用柳氮磺吡啶，療程應(yīng)維持?jǐn)?shù)月。（五）護理問題（了解）腹瀉與炎癥導(dǎo)致腸蠕動增加，腸內(nèi)水、鈉吸收障礙有關(guān)腹痛與腸道黏膜的炎性浸潤、潰瘍有關(guān)體液不足的危險與頻繁腹瀉有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量，與長期腹瀉及吸收障礙有關(guān)焦慮與頻繁腹瀉、疾病遷延不愈有關(guān)有皮膚完整性受損的危險頻繁腹瀉刺激肛周皮膚有關(guān)記憶：炎癥腸蠕致腹瀉，腹痛炎癥潰瘍致反復(fù)腹瀉營養(yǎng)差，焦慮缺水皮損多（六）護理措施（了解）休息規(guī)律生活，減少胃腸蠕動及體力消耗觀察病情監(jiān)測生命體征，觀察腹瀉，腹部壓痛，腸鳴音等飲食護理高熱量、富營養(yǎng)而少纖維、易消化、軟食物，禁食生、冷食物及含纖維素多的蔬菜水果，忌食牛乳和乳制品腹瀉護理注意肛門周圍皮膚的護理，觀察糞便性質(zhì)和量用藥護理解釋藥物相關(guān)副作用心理護理鼓勵患者，建立信心和勇氣（七）健康教育（要點了解）介紹知識；指導(dǎo)心理調(diào)節(jié)；合理安排休息；注意飲食；避免勞累；堅持治療；定期復(fù)診。小兒腹瀉的護理小兒腹瀉或稱腹瀉病，是由多病原、多因素引起的以大便次數(shù)增多和大便性狀改變?yōu)樘攸c的一組臨床綜合征，嚴(yán)重者可伴有脫水、酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂，是嬰幼兒時期的常見病，多發(fā)生在2歲以下小兒，一年四季均可發(fā)病，夏秋季發(fā)病率最高。一、病因和發(fā)病機制（一）病因易感因素嬰幼兒消化系統(tǒng)發(fā)育不完善；生長發(fā)育快；機體防御功能較差；腸道菌群失調(diào)；人工喂養(yǎng)：不能從母乳中獲得SIgA等成分感染因素秋冬季節(jié)的嬰幼兒腹瀉80%以上是由病毒感染所致，以輪狀病毒感染最為常見；細菌感染以致病性大腸桿菌為主非感染性因素飲食、過敏、氣候因素組成（二）發(fā)病機制1.感染性腹瀉：病原體產(chǎn)生毒素→小腸液分泌增加→超過結(jié)腸的吸收能力→腹瀉→丟失大量的水和電解質(zhì)，引起脫水、酸中毒及電解質(zhì)紊亂2.非感染性腹瀉——消化不良（吃多了，食物下不去，在體內(nèi)餿了）二、臨床表現(xiàn)腹瀉根據(jù)病因分為感染性腹瀉和非感染性腹瀉。根據(jù)病程分為急性腹瀉（病程＜2周）；遷延性腹瀉（病程在2周～2個月）；慢性腹瀉（病程＞2個月）。根據(jù)病情分為輕型腹瀉及重型腹瀉★輕型腹瀉重型腹瀉★★病因多飲食因素或腸道外感染多腸道內(nèi)感染引起胃腸道癥狀食欲缺乏、偶有嘔吐食欲缺乏，常有嘔吐腹瀉＜10次/日，黃色或黃綠色稀水樣，常見白色或黃白色奶瓣和泡沫＞10次/日，多為黃水樣便或蛋花湯樣便，量多，有少量黏液全身中毒癥狀通常無發(fā)熱、煩躁不安、精神萎靡、嗜睡甚至昏迷、休克脫水通常無常有，伴代酸，低鉀、低鈣、低鎂血癥等重度腹瀉的相關(guān)并發(fā)癥——脫水的分度輕度中度重度失水占體重3%～5%5%～10%＞10%精神狀態(tài)稍差，略煩躁煩躁或萎靡昏睡、昏迷皮膚彈性稍差差極差口腔黏膜稍干燥干燥極干燥眼窩及前囟稍凹陷明顯凹陷深凹陷，眼瞼不能閉合眼淚有少無尿量稍少少無休克癥狀無無有輕度：無特殊；中度：淚少尿少四肢涼；重度：無尿肢冷血壓低重度腹瀉的相關(guān)并發(fā)癥——不同性質(zhì)脫水低滲性等滲性高滲性血鈉（mmol/L）＜130130～150＞150口渴不明顯明顯極明顯皮膚彈性極差稍差尚可血壓明顯下降下降正常/稍低神志嗜睡/昏迷萎靡煩躁/驚厥重度腹瀉的相關(guān)并發(fā)癥——代謝性酸中毒分度代謝性酸中毒：發(fā)生原因：①腹瀉丟失大量堿性物質(zhì)；②進食少，腸吸收不良，熱能不足導(dǎo)致脂肪分解增加，產(chǎn)生大量酮體；③血容量減少，血液濃縮使血流緩慢，組織缺氧導(dǎo)致乳酸堆積；④腎血流量不足，酸性代謝產(chǎn)物滯留體內(nèi)。輕度中度重度精神狀態(tài)正常精神萎靡、煩躁不安昏睡、昏迷呼吸改變呼吸稍快呼吸深大呼吸深快、節(jié)律不整、有爛蘋果味口唇顏色正常櫻桃紅發(fā)紺重度腹瀉的相關(guān)并發(fā)癥——電解質(zhì)失衡低鉀血癥：主要表現(xiàn)為：①神經(jīng)肌肉興奮性降低：精神不振、無力、腱反射減弱或消失，腹脹、腸鳴音減弱或消失；②心臟損害：心音低鈍，心律失常，心電圖出現(xiàn)U波等。低鈣和低鎂血癥：出現(xiàn)低鈣癥狀，表現(xiàn)為抽搐或驚厥。不同病因所致腹瀉的臨床特點（了解）發(fā)病特點全身癥狀大便特點大便檢查輪狀病毒腸炎又稱秋季腹瀉多發(fā)生在秋冬季節(jié)，以6～24個月嬰幼為多常伴上感癥狀，感染中毒癥狀不明顯，常伴脫水、酸中毒黃色水樣或蛋花湯樣，含少量黏液，無腥臭味，幾次到幾十次/日，量多少量白細胞，血清抗體多在感染后3周上升致病性和產(chǎn)毒性大腸埃希菌多見于氣溫較高季節(jié)可伴發(fā)熱、脫水、電解質(zhì)紊亂和酸中毒腹瀉頻繁，蛋花湯樣或水樣，含有黏液可見少量白細胞續(xù)表發(fā)病特點全身癥狀大便特點大便檢查侵襲性大腸埃希菌腸炎同上惡心嘔吐、里急后重及全身中毒癥狀，休克大便呈粘液、膿血便、有腥臭味可見大量膿細胞、WBC和RBC出血性大腸埃希菌腸炎同上伴腹痛、體溫多正常黃色水樣便→血水便，有特殊臭味有大量紅細胞，常無白細胞空腸彎曲菌腸炎多發(fā)生在夏季有劇烈腹痛，并發(fā)癥較多膿血便可見大量WBC、RBC續(xù)表發(fā)病特點全身癥狀大便特點大便檢查金黃色葡萄球菌腸炎多繼發(fā)于使用大量抗生素后不同程度的全身中毒癥狀、脫水和電解質(zhì)紊亂，甚至休克典型大便為暗綠色，量多，含黏液，少數(shù)為血便有大量膿細胞和成簇的革蘭陽性球菌，培養(yǎng)有葡萄球菌生長，凝固酶試驗+真菌性腸炎常為白色念珠菌所致，2歲以下嬰兒多見病程遷延，常伴鵝口瘡稀黃，泡沫帶粘液，可見豆腐渣樣細塊可見真菌孢子和假菌絲續(xù)表發(fā)病特點全身癥狀大便特點大便檢查生理性腹瀉多見于6個月以下嬰兒，生后不就即腹瀉，不需特殊治療，不影響生長發(fā)育外觀虛胖，常有濕疹，精神、食欲好，體重增長正常除大便次數(shù)增多外，無其他癥狀，添加輔食后，大便即逐漸轉(zhuǎn)為正常三、輔助檢查便常規(guī)、血液生化檢查等四、治療原則（一）調(diào)整飲食加強營養(yǎng)，繼續(xù)飲食，補充消耗（二）預(yù)防和糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂1.口服補液鹽（ORS）溶液ORS配方：氯化鈉3.5g，枸櫞酸2.5g，氯化鉀1.5g，葡萄糖20g，用前以溫開水1000ml溶解；一般用于輕、中度脫水無明顯嘔吐者，新生兒和有明顯嘔吐、腹脹、心腎功能不全等患兒不宜采用?！c（杯）鉀桔子糖水2.靜脈補液適用于中度以上脫水、嘔吐或腹脹明顯的患兒（1）常用液體的種類1）非電解質(zhì)溶液：常用5%或10%葡萄糖溶液，主要供給水分和供應(yīng)部分能量2）電解質(zhì)溶液：主要用于補充損失的體液、電解質(zhì)和糾正酸堿失衡補鉀“五不宜”：不宜過早、過濃、靜推、過量、過快（2）補液原則——補充累計損失量定輸液量嬰幼兒輕度脫水＜50ml/kg，中度脫水50～100ml/kg，重度脫水100～120ml/kg定輸液種類低滲2/3張～等張含鈉液等滲1/2～2/3張含鈉液高滲1/3～1/4張含鈉液判斷困難先按等滲脫水處理，同時測電解質(zhì)，確定后指導(dǎo)補液定輸液速度時間先快后慢，累計損失量應(yīng)在8～12小時內(nèi)補足滴速8～10ml/kg/h，重度脫水或有周圍循環(huán)衰竭者應(yīng)首先靜脈推注或快速滴入2：1等張含鈉液20ml/kg，總量不超過300ml，于30～60min內(nèi)靜脈輸入，以擴充血容量，改善血液循環(huán)和腎功諧音記憶法：重度脫水，嚴(yán)重周圍循環(huán)衰竭（疾病很重），那么就是在中間的位置，所以2:1（2）補液原則——補充繼續(xù)損失量繼續(xù)損失量是補液開始后繼續(xù)丟失的液體量。補充繼續(xù)損失量一般用1/3～1/2張含鈉液。（2）補液原則——供給生理需要量供給基礎(chǔ)代謝需要的水60～80ml/kg，實際用量應(yīng)除去口服部分，用1/4～1/5張含鈉液補充。繼續(xù)損失量和生理需要量在后12～16小時內(nèi)輸入。滴速約為5ml/（kg·h）。在實際補液過程中，要對以上三部分需要進行綜合分析，對補液量的計算為以上三部分合計，一般輕度脫水約90～120ml/kg，中度脫水約120～150ml/kg，重度脫水約150～180ml/kg，并根據(jù)治療效果，隨時調(diào)整。3.藥物治療（了解）控制感染合理使用抗生素腸道微生態(tài)療法恢復(fù)腸道正常菌群的生態(tài)平衡，抑制病原菌定植和侵襲，控制腹瀉。常用雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌等制劑腸黏膜保護劑吸附病原體和毒素、保護腸黏膜的作用，如蒙脫石散五、護理問題腹瀉喂養(yǎng)不當(dāng)、胃腸道功能紊亂有關(guān)體液不足腹瀉、嘔吐導(dǎo)致體液丟失過多和攝入不足有關(guān)有皮膚完整性受損的危險大便次數(shù)增多刺激臀部皮膚有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量與嘔吐、腹瀉丟失營養(yǎng)過多及攝入減少有關(guān)體溫過高與腸道感染有關(guān)潛在并發(fā)癥電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂知識缺乏家長缺乏喂養(yǎng)知識及相關(guān)護理知識六、護理措施——補液的護理口服補液服用期間讓患兒照常飲水，防止高鈉血癥發(fā)生，如患兒出現(xiàn)眼瞼水腫，應(yīng)停止服用，改服白開水靜脈補液★一般了解病情，正確配置原則先快后慢、先濃后淡、先鹽后糖、見尿補鉀速度過快心衰，過慢無法達到治療效果觀察效果若補液合理，3～4小時應(yīng)排尿，表明血容量恢復(fù)；若24小時患兒皮膚彈性及前囟、眼窩凹陷恢復(fù)，說明脫水已糾正；若僅是尿量多而脫水未糾正，可能是輸入的液體中葡萄糖比例過高；若補液后患兒出現(xiàn)眼瞼水腫，是電解質(zhì)溶液比例過高想想自己可樂喝多了什么感覺，是不是老想上廁所，上多了反而更加脫水了！鹽吃多了，想上廁所嗎，不會的！所以水鈉會潴留！護理措施——藥物治療微生態(tài)制劑如果是活菌制劑，服用時應(yīng)與口服抗生素間隔至少1小時以上。護理措施——密切觀察病情1.監(jiān)測生命體征。2.觀察并記錄大便次數(shù)、性狀及量，正確收集糞便送檢。3.觀察全身中毒癥狀：如發(fā)熱、煩躁、精神萎靡或嗜睡等。4.觀察水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡紊亂癥狀：見前文臨床表現(xiàn)。護理措施——合理喂養(yǎng)嘔吐嚴(yán)重者禁食4～6小時（不禁水），好轉(zhuǎn)后盡早恢復(fù)喂養(yǎng)母乳喂養(yǎng)的患兒繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，縮短每次哺乳時間，少量多次喂哺，暫停輔食人工喂養(yǎng)的患兒可喂稀釋的牛奶或米湯、脫脂奶等飲食調(diào)整原則由少到多，由稀到稠，逐漸過渡到正常飲食護理措施——做好消毒隔離防止交叉感染對感染性腹瀉的患兒應(yīng)進行消化道隔離。護理患兒前后要認(rèn)真洗手，對患兒的食具、玩具、衣物、被服、尿布等要進行消毒處理。護理措施——維持皮膚的完整性原則保持臀部及會陰部皮膚的清潔、干爽臀紅的護理臀部暴露于空氣中，保持皮膚干燥；局部用紅外線燈或鵝頸燈照射；臀部烤燈后（防止?fàn)C傷），酌情涂以潤膚油類或藥膏七、健康教育1.向家長講解小兒腹瀉的病因及預(yù)后，飲食調(diào)整的方法，臀部護理的方法；ORS溶液的配制、喂服方法和注意事項。指導(dǎo)家長學(xué)會病情觀察的內(nèi)容和方法，一旦病情加重應(yīng)及時到醫(yī)院就診。2.囑家長注意飲食衛(wèi)生，應(yīng)食物新鮮、食具清潔；合理喂養(yǎng)；氣候變化時避免腹部受涼；教育兒童飯前便后洗手；加強體格鍛煉，適當(dāng)戶外活動；避免長期應(yīng)用廣譜抗生素。3.已有口服疫苗，可選用。腸內(nèi)容物不能正常運行，或通過障礙，稱為腸梗阻。是常見的急腹癥之一。一、病因及分類1.按梗阻發(fā)生的基本病因可分為機械性腸梗阻（最常見）粘連性腸梗阻常在腹腔內(nèi)手術(shù)、炎癥、創(chuàng)傷、出血、異物等引起腸粘連的基礎(chǔ)上發(fā)生腸扭轉(zhuǎn)小腸扭轉(zhuǎn)多見于青壯年，常在飽食后劇烈運動時而發(fā)病，表現(xiàn)為突發(fā)臍周劇烈絞痛，常牽涉至腰背痛，極易發(fā)生絞窄性腸梗阻，故應(yīng)及時手術(shù)治療腸套疊多見于2歲以內(nèi)兒童，常突然發(fā)作劇烈陣發(fā)性腹痛，伴有嘔吐和果醬樣血便，腹部可捫及臘腸形腫塊，X線:“杯口狀”陰影續(xù)表動力性腸梗阻神經(jīng)反射或毒素刺激引起腸壁肌功能紊亂導(dǎo)致腸內(nèi)容物不能正常運行，可分為麻痹性腸梗阻和痙攣性腸梗阻，如腹膜炎，術(shù)后感染等，腸道功能紊亂及鉛中毒引起痙攣性腸梗阻血運性腸梗阻較少見，由于腸系膜血管受壓、栓塞或血栓形成，使腸管血運障礙2.其它分類二、臨床表現(xiàn)★機械性腸梗阻腸扭轉(zhuǎn)麻痹性腸梗阻絞窄性腸梗阻過氣水聲或金屬音腹脹不對稱腹脹均勻，腸鳴音減弱固定性壓痛，腹膜刺激征癥狀特點腹痛機械性陣發(fā)性劇烈腹痛絞窄性腹痛發(fā)作間隙時間縮短，呈持續(xù)性劇烈腹痛伴陣發(fā)性加重麻痹性持續(xù)性脹痛嘔吐高位腸梗阻嘔吐出現(xiàn)早且頻繁，主要為胃及十二指腸內(nèi)容物低位腸梗阻嘔吐遲而少，嘔吐物為糞樣麻痹性嘔吐呈溢出性血運障礙嘔吐物呈棕褐色或血性腹脹高位腸梗阻腹脹不明顯；低位腸梗阻腹脹明顯停止排氣排便絞窄性腸梗阻，可排出血性黏液樣糞便記憶共同癥狀痛吐脹閉四大癥；腸鳴蠕動見腸型機械性陣發(fā)絞痛伴腸鳴；痛吐脹閉見腸型麻痹性麻痹梗阻無絞痛；腹脹均勻不蠕動絞窄性陣發(fā)加劇持續(xù)痛；嘔吐頻頻早期癥腹脹不均腹膜征；排出物液為血性早期休克難糾正三、輔助檢查X線：一般梗阻發(fā)生4～6小時后，立位或側(cè)臥位腹部平片可見多個階梯狀排列的氣液平面。絞窄性腸梗阻可見孤立、突出脹大的腸袢，且不受體位、時間的影響或有假腫瘤陰影。四、治療原則治療原則解除腸道梗阻和矯正全身生理紊亂非手術(shù)治療禁食禁飲、胃腸減壓、解痙止痛、矯正體液失調(diào)、防治感染和中毒手術(shù)治療粘連松解術(shù)、腸切開取除異物、腸套疊或腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位術(shù)、腸切除腸吻合術(shù)、短路手術(shù)、腸造口術(shù)等五、護理問題1.體液不足與頻繁嘔吐、腸腔內(nèi)大量積液與胃腸減壓有關(guān)2.疼痛與腸蠕動增強或腸壁缺血有關(guān)3.體溫升高與腸腔內(nèi)細菌繁殖有關(guān)4.潛在并發(fā)癥：吸入性肺炎、腹腔感染、腸瘺、腸粘連等六、護理措施（要點）1.維持體液平衡（1）合理輸液并記錄出入量：根據(jù)病人脫水情況及有關(guān)的血生化指標(biāo)安排合理的輸液計劃；輸液期間嚴(yán)密觀察病情變化、準(zhǔn)確記錄出入量。（2）營養(yǎng)支持：腸梗阻病人應(yīng)禁食，給予胃腸外營養(yǎng)。若經(jīng)治療腸梗阻解除，腸蠕動恢復(fù)正常，則可經(jīng)口進流質(zhì)飲食，以后逐漸過渡為半流質(zhì)及普食。2.有效緩解疼痛禁食、胃腸減壓清除腸腔內(nèi)積氣、積液，有效緩解腹脹、腹痛腹部按摩若病人為不全性、疼攣性或單純蛔蟲所致的腸梗阻，可適當(dāng)順時針輕柔按摩腹部應(yīng)用解痙劑腹痛病人在明確診斷后可遵醫(yī)囑適當(dāng)予解痙劑治療，如阿托品肌內(nèi)注射3.維持體溫正常遵醫(yī)囑正確、合理地應(yīng)用抗菌藥物控制感染并觀察病人在用藥過程中的反應(yīng)。4.并發(fā)癥的預(yù)防和護理吸入性肺炎預(yù)防病人嘔吐時，應(yīng)協(xié)助其坐起或?qū)㈩^偏向一側(cè)病情監(jiān)測是否發(fā)生嗆咳，有無咳嗽、咳痰、胸痛及寒戰(zhàn)、發(fā)熱等護理若發(fā)生，則抗炎+翻身、叩背+霧化+指導(dǎo)咳嗽腹腔感染及腸瘺避感染保持引流通暢，無菌操作營養(yǎng)根據(jù)情況合理補充營養(yǎng)觀察引流液糞臭味+局部或彌漫性腹膜炎，應(yīng)警惕腹腔感染及腸瘺腸粘連術(shù)后早活動翻身+肢體活動，盡早活動促進腸蠕動，預(yù)防粘連觀察是否再次痛吐脹等腸梗阻癥狀七、健康教育（了解）1.術(shù)后早期下床活動，防止發(fā)生腸粘連。2.養(yǎng)成良好飲食習(xí)慣，多吃富含營養(yǎng)易消化的食物，注意飲食衛(wèi)生，忌暴飲暴食，忌食生硬及刺激性食物，避免腹部受涼和餐后劇烈活動。3.出院后有腹痛脹、嘔吐等不適時應(yīng)及時復(fù)診。附：腸套疊（要點）好發(fā)人群2歲以內(nèi)兒童癥狀及體征痛突然劇烈的陣發(fā)性腸絞痛吐初為乳汁、乳塊和食物殘渣，后可含膽汁便發(fā)病后6～12h排出果醬樣黏液血便腹部多數(shù)患兒在右上腹可觸及臘腸樣包塊，晚期發(fā)生腸壞死或腹膜炎時，可出現(xiàn)腹脹、腹肌緊張和壓痛等治療保守病程＜48小時，全身情況良好，無腹脹，無明顯脫水及電解質(zhì)紊亂者，首選空氣灌腸手術(shù)保守搞不定，病程＞48～72h、疑有腸壞死或穿孔者以及小腸型套疊急性闌尾炎病人的護理一、病因最常見的原因闌尾管腔阻塞阻塞主要原因管壁內(nèi)豐富淋巴濾泡的明顯增生，其次糞石阻塞分型急性單純性急性化膿性壞疽性及穿孔性闌尾周圍膿腫二、臨床表現(xiàn)★癥狀腹痛始于上腹，逐漸移向臍部，數(shù)小時（6～8小時）后轉(zhuǎn)移并局限在右下腹胃腸道惡心、嘔吐、腹瀉全身炎癥加重可有全身感染中毒癥狀。腹膜炎時可出現(xiàn)畏寒、高熱。門V炎可出現(xiàn)黃疸體征右下腹壓痛最重要和常見的體征，壓痛點于麥?zhǔn)宵c腹膜刺激征反跳痛（Blumberg征）腹肌緊張，腸鳴音減弱或消失提示已化膿、壞疽或穿孔右下腹包塊固定包塊+壓痛=闌尾周圍膿腫二、臨床表現(xiàn)——輔助體征結(jié)腸充氣試驗（Rovsing征）右手壓左下腹降結(jié)腸部，左手反復(fù)壓迫近側(cè)結(jié)腸→結(jié)腸內(nèi)氣體→盲腸/闌尾→右下腹部痛感者為陽性腰大肌試驗（psosa征）患者左側(cè)臥，使右大腿后伸，引起右下腹痛為陽性，提示闌尾位置位于腰大肌前方，盲腸后位或腹膜后位閉孔內(nèi)肌試驗（obturator征）患者仰臥位，使右髖和右大腿屈曲，然后被動向內(nèi)旋轉(zhuǎn)，引起右下腹痛陽性，提示闌尾位置較低（靠近閉孔內(nèi)?。┯跋駥W(xué)腹平片可見液平及盲腸擴張B超見腫大的闌尾或膿腫三、輔助檢查實驗室檢查：血常規(guī)檢查白細胞計數(shù)、中性粒細胞比例增高；盲腸后位闌尾炎累及輸尿管時，尿中可出現(xiàn)少量紅細胞和白細胞。四、治療原則絕大多數(shù)急性闌尾炎確診后，應(yīng)及早施行闌尾切除術(shù)。非手術(shù)治療僅適用于早期單純性闌尾炎或有手術(shù)禁忌證者；闌尾周圍膿腫先使用抗生素控制癥狀，一般3個月后再行手術(shù)切除闌尾。五、護理問題1.疼痛與闌尾炎癥刺激腹膜有關(guān)2.潛在并發(fā)癥：內(nèi)出血、切口感染、腹腔膿腫、腸瘺等六、護理措施★1.減輕或控制疼痛體位半臥位或斜坡臥位，以減輕腹壁張力呼吸進行有節(jié)律的深呼吸飲食擬手術(shù)治療的病人予以禁食，必要時予胃腸減壓非手術(shù)治療的病人進食清淡飲食，防止腹脹藥物止痛診斷明確疼痛劇烈病人可予解痙或止痛藥控制感染應(yīng)用抗菌藥物，以有效控制感染，從而減輕疼痛2.并發(fā)癥的預(yù)防和護理★并發(fā)癥原因臨床表現(xiàn)處理內(nèi)出血闌尾系膜結(jié)扎線松脫，發(fā)生在術(shù)后24h內(nèi)面色蒼白+脈速+BP↓，腹腔引流有血液流出（故當(dāng)天嚴(yán)密觀察BP+脈搏）立即將病人平臥，快速輸液、輸血；并準(zhǔn)備手術(shù)切口感染術(shù)后最常見的并發(fā)癥術(shù)后3～5天體溫升高，切口疼痛且局部有紅腫、壓痛或波動感予抗生素、理療等治療，如已化膿應(yīng)拆線引流續(xù)表并發(fā)癥原因臨床表現(xiàn)處理腹腔膿腫炎癥滲液積聚于膈下、腸間、盆腔而形成術(shù)后5～7天體溫升高，或下降后又上升，并有腹痛、腹脹、腹部包塊或排便排尿改變等聯(lián)系大夫腸瘺闌尾殘端結(jié)扎線松脫，或因術(shù)中誤傷盲腸發(fā)熱、腹痛、少量糞性腸內(nèi)容物從腹壁傷口流出全身支持療法、有效抗生素應(yīng)用，局部引流七、健康教育1.指導(dǎo)手術(shù)后病人應(yīng)攝入營養(yǎng)豐富易消化的食物，注意飲食衛(wèi)生，避免腹部受涼，防止發(fā)生胃腸功能紊亂。2.鼓勵病人早期床上或下床活動，促進腸蠕動恢復(fù)，防止發(fā)生腸粘連。3.闌尾周圍膿腫病人出院后3個月，后可行闌尾切除術(shù)。小結(jié)：腸道手術(shù)患者，術(shù)后應(yīng)盡早下床活動，防止腸粘連，而實質(zhì)性臟器部分切除，術(shù)后禁止早期下床活動，防止創(chuàng)面出血。腹外疝病人的護理體內(nèi)某個器官或組織離開其正常解剖部位，通過先天或后天形成的薄弱點、缺損處或孔隙進入另一部位，即稱為疝。疝最多發(fā)生在腹部，腹部疝尤以腹外疝多見。腹外疝是腹內(nèi)器官或組織連同壁腹膜并經(jīng)腹壁的薄弱點或孔隙向體表突出而形成的包塊（疝塊）。腹外疝根據(jù)其發(fā)生部位可以分為腹股溝斜疝和腹股溝直疝。其中以腹股溝斜疝的發(fā)病率最高，約占全部腹外疝的75%～90%，是最常見的外科疾病之一。典型的腹外疝由疝環(huán)、疝囊、疝的內(nèi)容物和疝外被蓋組成。疝內(nèi)容物是進入疝囊的腹內(nèi)臟器或組織，以小腸最為多見，大網(wǎng)膜次之。病因腹壁強度降低和腹內(nèi)壓力增高是腹外疝發(fā)病的兩個主要原因。1.腹壁強度降低發(fā)生腹外疝的局部腹壁均為強度減弱的區(qū)域。造成腹壁強度減弱的原因有先天性結(jié)構(gòu)缺陷和發(fā)育異常及后天性腹壁肌功能喪失和缺損。前者如精索或子宮圓韌帶穿過腹股溝管、股動靜脈穿過股管、臍血管穿過臍環(huán)以及腹白線發(fā)育不全等，后者包括手術(shù)切口愈合不良、外傷、感染、腹壁神經(jīng)損傷、年老、久病或肥胖所致肌萎縮等。2.腹內(nèi)壓力增高腹內(nèi)壓力增高既可引起腹壁解剖結(jié)構(gòu)的病理性變化，利于疝的形成，又可直接或促進腹腔內(nèi)臟器官經(jīng)腹壁薄弱區(qū)或缺損處突出形成疝。慢性咳嗽、便秘、排尿困難（如前列腺增生癥）、腹水、妊娠、舉重、嬰兒經(jīng)常啼哭等是引起腹內(nèi)壓力增高的常見因素。生命的成長一、疝的分類及臨床表現(xiàn)分類根據(jù)疝的可復(fù)程度和血供情況等，腹外疝可分以下4種類型：1.易復(fù)性疝凡疝內(nèi)容物很容易回納入腹腔的，稱為易復(fù)性疝。2.難復(fù)性疝疝內(nèi)容物不能或不能完全回納入腹腔內(nèi)，稱難復(fù)性疝。3.嵌頓性疝疝環(huán)較小而腹內(nèi)壓突然增高時，疝內(nèi)容物可強行擴張疝囊頸而進入疝囊，隨后因疝囊頸的彈性收縮，將內(nèi)容物卡住，使其不能回納，稱為嵌頓性疝。4.絞窄性疝嵌頓若未能及時解除，腸管及其系膜受壓程度不斷加重，可使動脈血流減少，最后導(dǎo)致全阻斷，即為絞窄性疝。嵌頓性疝和絞窄性疝實際只是一個病理過程的兩個階段，臨床很難截然區(qū)分。臨床表現(xiàn)（一）腹股溝斜疝1.易復(fù)性斜疝除腹股溝區(qū)有腫塊和偶有脹痛外，并無其他癥狀。常在站立、行走、咳嗽或用力時出現(xiàn)腫塊，腫塊多呈帶蒂柄的梨形，可降至陰囊或大陰唇。如病人平臥休息用手將腫塊推送向腹腔回納而消失。2.難復(fù)性斜疝除脹痛稍重外，主要特點是疝塊不能完全回納?；瑒有孕别薅嘁娪谟覀?cè)腹股溝區(qū)，除了疝塊不能完全回納外，尚有“消化不良”和便秘等癥狀。3.嵌頓性疝多發(fā)生于斜疝，其主要原因是強體力勞動或用力排便等腹內(nèi)壓驟增。表現(xiàn)為疝塊突然增大，伴有明顯疼痛，平臥或用手推送不能使之回納。腫塊緊張發(fā)硬，且有明顯觸痛，還可伴有腹部絞痛、惡心、嘔吐、腹脹、停止排便排氣等機械性腸梗阻的臨床表現(xiàn)。若為大網(wǎng)膜，局部疼痛常較輕微。疝一旦嵌頓，自行回納的機會較少。多數(shù)病人的癥狀逐步加重，若不及時處理，終將發(fā)展成絞窄性疝。4.絞窄性疝臨床癥狀多較嚴(yán)重，因疝內(nèi)容物發(fā)生感染，侵及周圍組織，會引起疝塊局部軟組織的急性炎癥和腹膜炎的表現(xiàn)，嚴(yán)重者可發(fā)生膿毒癥。但在腸袢壞死穿孔時，可因疝內(nèi)壓力驟降而使疼痛暫時有所緩解，因此疼痛減輕但腫塊仍存在者，不可當(dāng)作是病情好轉(zhuǎn)。（二）腹股溝直疝病人站立時，在腹股溝內(nèi)側(cè)端、恥骨結(jié)節(jié)外上方出現(xiàn)一半球形腫塊，不伴有疼痛或其他癥狀；因疝囊頸寬大，平臥后腫塊多能自行消失；直疝不進入陰囊，故極少發(fā)生嵌頓。常見于年老體弱者。表格鑒別：易復(fù)性疝內(nèi)容物很容易回納入腹腔的疝病人平臥休息用手將腫塊推送向腹腔回納而消失難復(fù)性疝內(nèi)容物反復(fù)突出，疝塊不能完全回納，但并不引起嚴(yán)重癥狀。內(nèi)容物大多是大網(wǎng)膜疝塊不能完全回納滑動疝（干擾項）屬于難復(fù)性疝；盲腸、乙狀結(jié)腸或膀胱隨之下移而成為疝囊的一部分，常發(fā)生于右側(cè)，左：右=1：6疝內(nèi)容物可強行擴張疝囊頸而進入疝囊，隨后因疝囊頸的彈性收縮，將內(nèi)容物卡住，使其不能回納——嵌頓性疝續(xù)表嵌頓性腸管壁或Richter疝嵌頓內(nèi)容物為部分腸壁平臥或用手推送不能使之回納+明顯疼痛+疝塊突然增大；終將發(fā)展成絞窄性疝Littre疝-Meckel憩室嵌頓的小腸是小腸憩室絞窄性腸管嵌頓不及時解決→動脈血流↓→完全阻斷臨床表現(xiàn)嚴(yán)重，伴感染，嚴(yán)重可發(fā)生膿毒血癥錦囊妙記——不容易嵌頓的疝：直疝，切口疝，臍疝（直切臍橙）二、臨床表現(xiàn)——斜疝與直疝的區(qū)別腹股溝斜疝腹股溝直疝發(fā)病年齡兒童與青壯年多見多見老年人突發(fā)途徑經(jīng)腹股溝管突出，可進入陰囊由直疝三角突出，不進陰囊疝塊外形橢圓形或梨形，有蒂半球形，基底較寬回納疝塊后壓住內(nèi)環(huán)疝塊不再突出疝塊仍可突出續(xù)表精索與疝囊的關(guān)系精索在疝囊后方精索在疝囊前外方疝囊頸與腹壁下A的關(guān)系疝囊頸在腹壁下動脈外側(cè)疝囊頸在腹壁下動脈內(nèi)側(cè)嵌頓機會較多較少補：其他鑒別診斷睪丸鞘膜積液腹股溝疝腫塊位置完全局限在陰囊腹股溝區(qū)腫塊上邊界可清楚摸到觸診不清透光試驗透光不透光睪丸觸診無法觸及實質(zhì)感睪丸可在腫塊后方捫及實質(zhì)感睪丸三、輔助檢查1.透光試驗腹股溝斜疝透光試驗陰性，此檢查方法可與鞘膜積液鑒別。2.實驗室檢查疝內(nèi)容物繼發(fā)感染時，血常規(guī)檢查示白細胞計數(shù)和中性粒細胞計數(shù)比例升高；糞便檢查顯示隱血試驗陽性或見白細胞。3.X線檢查疝嵌頓或絞窄疝時X線檢查可見腸梗阻征象。四、治療原則——非手術(shù)治療腹股溝疝一般均應(yīng)及早施行手術(shù)治療，但因嬰幼兒腹肌可隨生長逐漸強壯，疝有自行消失的可能，故半歲以下嬰幼兒可暫不手術(shù)。可用棉線束帶或繃帶壓住腹股溝管深環(huán)，防止疝塊突出，并給發(fā)育中的腹肌以加強腹壁的機會。疝囊高位結(jié)扎術(shù)嬰幼兒、絞窄性斜疝腸壞死感染嚴(yán)重不宜疝修補術(shù)者疝修補術(shù)目前常用，以網(wǎng)片材料進行修補嵌頓性和絞窄性疝處理手法復(fù)位嵌頓時間在3～4h內(nèi),無壓痛及腹膜刺激征年老體弱或伴有其他較嚴(yán)重疾病但腸袢未壞死觀察手法復(fù)位后，必須嚴(yán)密觀察腹部體征，一旦出現(xiàn)腹膜炎或腸梗阻的表現(xiàn)，應(yīng)盡早手術(shù)探查。絞窄性痛的內(nèi)容物已壞死，更需手術(shù)治療五、護理問題1.知識缺乏：缺乏預(yù)防腹內(nèi)壓升高的相關(guān)知識2.疼痛：與疝塊突出、嵌頓或絞窄及術(shù)后切口張力大有關(guān)3.體液不足：與嵌頓疝或絞窄性疝引起的機械性腸梗阻有關(guān)4.潛在并發(fā)癥：術(shù)后陰囊水腫、切口感染六、護理措施1.提供病人預(yù)防腹內(nèi)壓增高的相關(guān)知識（掃盲）術(shù)前護理有咳嗽、便秘、排尿困難等致腹壓升高者，應(yīng)予處理多臥床休息觀察是否有明顯腹痛+疝塊突增大+肌緊張=嵌頓疝術(shù)前晚灌腸+留置尿管（防術(shù)中傷膀胱）急診應(yīng)予禁食、靜脈輸液、胃腸減壓、抗感染等術(shù)后護理觀察監(jiān)測生命體征+傷口滲血（及時換藥）體位平臥位，膝下墊軟枕，髖關(guān)節(jié)微屈（減腹壓，利愈合，減疼痛）飲食術(shù)后6～12小時若無惡心、嘔吐可進水及流食活動無張力疝修補術(shù)的病人可以早期離床活動腹內(nèi)壓防止腹內(nèi)壓升高2.減輕或有效緩解疼痛術(shù)后：平臥3日，髖關(guān)節(jié)微屈，以松弛腹股溝切口的張力3.維持體液平衡若發(fā)生嵌頓或絞窄，應(yīng)予禁食、胃腸減壓、輸液、糾正水、電解質(zhì)及酸堿失衡，同時備血，做好緊急手術(shù)準(zhǔn)備。行腸切除吻合術(shù)者術(shù)后禁食期間，應(yīng)繼續(xù)給予補液和支持治療。4.并發(fā)癥的預(yù)防和護理預(yù)防陰囊水腫術(shù)后可用丁字帶將陰囊托起，并密切觀察陰囊腫脹情況預(yù)防切口感染（切口感染是疝復(fù)發(fā)主因）術(shù)前備皮會陰部備皮，避免損傷皮膚抗菌藥絞窄性疝行腸切除、腸吻合術(shù)后，易切口感染，術(shù)后須及時、合理應(yīng)用抗菌藥切口護理嚴(yán)格無菌操作觀察體溫及脈搏變化，傷口有無紅腫痛等感染跡象七、健康教育1.活動：出院后逐漸增加活動量，3個月內(nèi)應(yīng)避免重體力勞動或提舉重物。2.避免腹內(nèi)壓升高的因素需注意保暖，防止受涼而引起咳嗽；指導(dǎo)病人在咳嗽時用手掌按壓切口部位，以免縫線撕脫。保持排便通暢，給予便秘者通便藥物，囑病人避免用力排便。3.復(fù)診和隨診定期門診復(fù)查，若疝復(fù)發(fā)，應(yīng)及早診治。痔病人的護理一、本質(zhì)：是直腸下段黏膜和肛管皮膚下的靜脈叢淤血、擴張和屈曲所形成的靜脈團?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“因而飽食，筋脈橫解，腸澼為痔”四條腿不得痔瘡的！二、分類分類特點內(nèi)痔位于齒狀線以上，表面覆蓋直腸黏膜.好發(fā)于直腸下端的左側(cè)、右前或右后方（截石位3、7、11點）外痔位于齒狀線下方，表面覆蓋肛管皮膚混合痔直腸上、下靜脈叢互相吻合，由齒狀線上、下靜脈叢同時曲張而形成三、臨床表現(xiàn)內(nèi)痔（無痛+出血+痔塊脫出）Ⅰ期排便時無痛性出血+痔塊不脫出Ⅱ期便血加重，嚴(yán)重時呈噴射狀+痔塊能出能進Ⅲ期便血量常減少+痔塊能出不能進（需手托回）Ⅳ期痔塊長期脫出于肛門外或回納后又即脫出外痔一般肛門不適、潮濕+局部瘙癢血栓性肛門劇痛，排便、咳嗽時加劇+肛門表面可見紅色或暗紅色硬結(jié)混合痔兼有內(nèi)、外痔的特征四、輔助檢查肛門鏡檢查可見肛管齒狀線附近突出的痔五、治療原則坐浴+手術(shù)五、護理問題1.疼痛與血栓形成、痔塊嵌頓等有關(guān)2.便秘與不良飲食、排便習(xí)慣等有關(guān)3.潛在并發(fā)癥：尿潴留、貧血、肛門狹窄等六、護理措施1.有效緩解疼痛局部熱敷或溫水坐浴可有效改善局部微循環(huán)，減輕疼痛癥狀，保持局部清潔舒適，必要時用1：5000高錳酸鉀溶液溫水坐浴遵醫(yī)囑用藥血栓性外痔者局部應(yīng)用抗菌藥物軟膏及時回納痔嵌頓性痔應(yīng)盡早行手法復(fù)位，注意動作輕柔，避免損傷2.保持大便通暢術(shù)前調(diào)節(jié)飲食囑病人多飲水，多吃新鮮水果蔬菜和粗糧，少飲酒，少吃辛辣刺激食物，少吃高熱量零食定時排便保持心情愉快及規(guī)律的生活起居，養(yǎng)成定時排便習(xí)慣活動適當(dāng)增加運動量，以促進腸蠕動；避免久站、久坐、久蹲術(shù)后飲食術(shù)后1～2天以無渣或少渣流食、半流食為主，以減少腸蠕動、糞便形成和排便，促切口愈合大便保持大便通暢,防止用力排便,崩裂傷口。若有便秘,必要口服緩瀉劑（液體石蠟）,但忌灌腸3.并發(fā)癥的預(yù)防和護理并發(fā)癥處理尿潴留誘導(dǎo)排尿或?qū)蚯锌诔鲅m當(dāng)活動四肢、翻身等，但不宜過早下床，以免傷口疼痛及出血術(shù)后切口感染完善術(shù)前腸道準(zhǔn)備術(shù)前及時糾正貧血加強術(shù)后會陰部護理肛門狹窄應(yīng)及早行擴肛治療七、健康教育1.直腸肛管疾病常與排便不暢有關(guān)，應(yīng)保持糞便通暢。定時排便，排便時避免讀書看報，多飲水，多吃蔬菜，避辛辣；不宜飲酒；糞便干結(jié)時口服緩瀉劑。2.鼓勵適當(dāng)?shù)幕顒?，久站（坐）者堅持作保健體操，作肛門括約肌鍛煉活動。3.局部清潔，常作肛門坐浴。4.直腸肛管疾病應(yīng)及時治療，耐心堅持至治愈為止。直腸肛管周圍膿腫病人的護理一、概述及病因概述直腸下段或肛管周圍軟組織內(nèi)或其周圍間隙發(fā)生的急性化膿性感染及膿腫形成，膿腫破潰或切開引流后常形成肛瘺病因肛竇炎、肛腺感染最常見，也可繼發(fā)于肛周的軟組織感染、損傷、內(nèi)痔、肛裂、藥物注射等二、臨床表現(xiàn)調(diào)整循序更加合理，故意調(diào)整順利類型疼痛性質(zhì)全身中毒局部體征特點肛門周圍膿腫最常見持續(xù)性跳動性疼痛，排便時加重不明顯病變處明顯紅腫，有硬結(jié)皮下膿腫坐骨肛管間隙膿腫持續(xù)性脹痛，漸加重，繼持續(xù)性跳痛明顯肛門患側(cè)紅腫，雙臀不對稱位置較深，膿腫較大，達60～90ml骨盆直腸間隙膿腫局部癥狀輕非常明顯不顯著；直腸壁上觸及腫塊位置深，膿腫大可達3～500ml三、輔助檢查1.直腸指檢對直腸肛管周圍膿腫有重要意義。病變位置表淺時可觸及壓痛性腫塊，甚至波動感；深部膿腫則可有患側(cè)深壓痛，有時可捫及局部隆起。2.實驗室檢查有全身感染癥狀的病人白細胞計數(shù)和中性粒細胞比例增高，嚴(yán)重者可出現(xiàn)核左移及中毒顆粒。3.B超有助于深部膿腫的判斷。4.診斷性穿刺局部穿刺抽到膿液則可確診。四、治療原則非手術(shù)治療聯(lián)合應(yīng)用抗生素；溫水坐??；局部理療；口服緩瀉劑或石蠟油以減輕病人排便疼痛手術(shù)診斷明確切開引流（術(shù)后易肛瘺）切開直腸壁引流五、護理問題1.疼痛與肛周膿腫及手術(shù)有關(guān)2.便秘與疼痛懼怕排便有關(guān)3.體溫升高與全身感染有關(guān)六、護理措施緩解疼痛體位舒適體位，避免局部受壓熱水坐浴1：5000高錳酸鉀溶液3000ml坐浴,溫度為43～46℃,每日2～3次,每次20～30分鐘保持便通暢飲食多飲水，攝入有促進排便的食物緩瀉劑予麻仁丸或液體石蠟等控制感染抗菌藥可予抗G+菌藥或穿刺膿培養(yǎng)根據(jù)藥敏用藥膿腫切開應(yīng)觀察引流液的顏色、量、性狀，定時沖洗，保持引流通暢，當(dāng)膿液變稀、引流量＜50ml/d時，可拔管對癥高熱病人予物理降溫七、健康教育1.局部清潔，常作肛門坐浴。2.直腸肛管疾病應(yīng)及時治療，并耐心堅持治療至治愈為止。3.囑病人養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣。肛瘺病人的護理一、病因及分類（―）病因：指直腸下部或肛管與肛周皮膚間形成的慢性感染性管道。常為直腸肛管周圍膿腫的后果。（二）分類瘺口與瘺管數(shù)目分單純性只存在單一瘺管復(fù)雜性存在多個瘺口和瘺管瘺管所在的位置分低位肛瘺瘺管位于外括約肌深部以下高位肛瘺瘺管位于外括約肌深部以上二、臨床表現(xiàn)疼痛多為隱痛不適。急性感染時，有較劇烈的疼痛瘺口排膿瘺口經(jīng)常有膿液排出，在膿液排出后，外口可以暫時閉合；當(dāng)膿液積聚到一定量時，再次沖破外口排膿，如此反復(fù)發(fā)作發(fā)熱引流不暢時，膿液積聚，毒素吸收可引起發(fā)熱、頭痛、乏力肛周瘙癢排出的膿液刺激肛周皮膚，使肛門部潮濕、瘙癢三、輔助檢查用直腸指診、內(nèi)鏡等各種檢查明確內(nèi)口位置四、治療原則不能自行愈合，必需手術(shù)。原則是切開瘺管，敞開創(chuàng)面，促進愈合。手術(shù)方法包括：1.瘺管切開術(shù)或瘺管切除術(shù)，適用于低位肛瘺。2.掛線療法：最佳療法！適用于高位單純性肛瘺的治療或高位復(fù)雜性肛瘺的輔助治療。五、護理問題1.便秘與疼痛懼怕排便有關(guān)2.皮膚完整性受損與肛周皮膚瘙癢有關(guān)3.潛在并發(fā)癥：傷口感染、肛門狹窄、肛門失禁等六、護理措施保持大便通暢飲食注意清淡，忌辛辣食物排便習(xí)慣有意排便時應(yīng)及時排便肛周皮膚護理保持肛周清潔、干燥瘙癢時不可用指甲抓溫水坐浴術(shù)后第2天起，每日早晚及便后用1：5000高錳酸鉀溶液坐浴掛線后護理每5～7天至門診收緊藥線，直到藥線脫落術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防防止肛門狹窄定期行直腸指診，術(shù)后5～10d內(nèi)以示指擴肛，1次/天肛門括約肌松弛者術(shù)后3天起指導(dǎo)病人進行提肛運動七、健康教育1.局部清潔，常作肛門坐浴。2.直腸肛管疾病應(yīng)及時治療，并耐心堅持治療至治愈為止。3.囑病人養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣。消化系統(tǒng)疾病病人的護理肝硬化病人的護理一、病因三部曲慢性乙肝→肝硬化→肝癌病毒感染乙、丙或與丁型肝炎病毒感染（我國最常見）酒精中毒長期大量飲酒，乙醇及其中間代謝產(chǎn)物（乙醛等）毒性作用引發(fā)酒精肝→肝硬化（國外最常見）膽汁淤積持續(xù)肝內(nèi)、外膽管阻塞引起免疫紊亂自身免疫功能異常反應(yīng)導(dǎo)致自身免疫性肝病毒物藥物長期接觸工業(yè)毒物→中毒性肝炎→肝硬化循環(huán)障礙右心衰、縮窄性心包炎、肝V或下腔V阻塞致肝C長期淤血、缺氧、壞死和纖維組織增生導(dǎo)致二、臨床表現(xiàn)★——代償期癥狀輕、無特異性，常以疲乏無力、食欲減退為主要表現(xiàn)，可伴腹脹、惡心、輕微腹瀉等。上述癥狀呈間歇性，勞累或發(fā)生其他疾病時癥狀表現(xiàn)明顯，休息或治療后可緩解。體征：肝輕度腫大，質(zhì)變硬，無或輕度壓痛，脾輕度腫大。肝功能減退全身癥狀消瘦乏力、皮膚干枯、面色黝黑（肝病面容）、夜盲（缺乏維生素A所致）消化道癥狀可伴有黃疸，有腹脹、惡心、嘔吐，進食脂肪和蛋白質(zhì)后易引起腹瀉出血和貧血毛細血管脆性↑、VK缺乏、凝血因子合成↓、PLT質(zhì)量異常（脾亢）等有關(guān)、鼻\牙齦出血內(nèi)分泌紊亂肝對雌激素及醛固酮滅活作用減弱導(dǎo)致，雄激素↓→男性乳房發(fā)育；女性月經(jīng)失調(diào)不孕等，肝掌（手掌大魚際，小魚際和指端腹側(cè)部紅斑）及蜘蛛痣（于上腔V引流區(qū)如面、肩、上胸部）續(xù)表門脈高壓癥脾大脾亢→全血減少（紅白板）側(cè)支循環(huán)建立和開放食管與胃底靜脈曲張（最核心）特征性表現(xiàn)→破裂導(dǎo)致上消化道出血腹壁靜脈曲張：曲張V以臍為中心，以臍為中心向上下腹延伸，臍周V明顯曲張呈水母頭狀痔靜脈擴張腹水肝硬化失代償期最突出的表現(xiàn)門V壓力增高（最主要的原因）；低蛋白血癥；肝淋巴液生成過多；繼發(fā)性醛固酮和抗利尿激素↑并發(fā)癥上消大出血最常見并發(fā)癥，多突然發(fā)生嘔血和（或）黑便，引起出血性休克，可誘發(fā)肝性腦病感染因機體抵抗力低下，并發(fā)感染，如自發(fā)性腹膜炎（多G-感染）、肺炎、膽道感染及敗血癥等肝性腦病最嚴(yán)重的并發(fā)癥，亦是最常見的死亡原因電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂①低鈉血癥：長期攝入不足、長期利尿、放腹水、抗利尿激素增多（稀釋）有關(guān)②低鉀低氯性堿中毒續(xù)表肝癌常常多年后發(fā)病肝腎綜合征嚴(yán)重肝病+腎衰（少/無尿，低Na+，高BUN），無器質(zhì)性損，腹水→有效血容量↓→腎小球濾過率↓肝肺綜合征嚴(yán)重肝病+低氧血癥三、輔助檢查（要點）血常規(guī)脾功能亢進時白細胞和血小板減少生化檢查代償期正常或輕度升高，失代償-，球白倒置，血清Ⅲ型前膠原肽、透明質(zhì)酸、板層素↑血清免疫學(xué)檢測肝炎病毒標(biāo)記物肝穿刺活組織檢查假小葉形成是確定診斷的依據(jù)腹水以及門V壓力未合并腹膜炎為漏出液（蛋白少）；合并為滲出液或中間型（結(jié)核性）；肝癌為血性四、治療原則★一般治療休息+高熱量，高蛋白和維生素飲食當(dāng)肝性腦病先兆時，應(yīng)限制或禁食蛋白質(zhì)（可誘發(fā)肝性腦?。┧幬镏委熆估w維（秋水仙堿）抗病毒（拉米夫定）手術(shù)治療為降低門脈壓力及消除脾功能亢進，常行各種分流術(shù)和脾切除術(shù)腹水的治療一般不主張單純抽腹水①限水鈉利尿（1～2g/d，進水1L/d左右），利尿首選螺內(nèi)酯（抗醛固酮作用），無效加用呋塞米，以每天體重減輕不超過0.5kg為宜，利尿劑使用不宜過猛，避免誘發(fā)肝性腦病、肝腎綜合征等②導(dǎo)瀉：20%甘露醇.利尿劑治療無效時用③提高血漿膠體滲透壓：每周定期少量，多次靜脈輸注新鮮血或白蛋白、血漿④腹水治療：4～6L/次，也可1次放10L甚至放完加輸白蛋白或血漿；腹水濃縮回輸；腹腔-頸靜脈引流（有效降低門脈壓易誘發(fā)肝性腦?。┪濉⒆o理問題1.營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量與肝硬化所致的攝食量少及營養(yǎng)吸收障礙有關(guān)2.體液過多與肝硬化所致的門脈高壓、低蛋白血癥及水鈉潴留有關(guān)3.有感染的危險與機體抵抗力低下有關(guān)4.活動無耐力與肝硬化所致的營養(yǎng)不良有關(guān)六、護理措施休息代償期可參加輕體力活動失代償期臥床休息飲食一般情況高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的食物，忌酒蛋白質(zhì)肝性腦病先兆者、血氨偏高者應(yīng)限制或禁食蛋白質(zhì)有腹水低鹽或無鹽飲食，限制進水量不能進食靜脈補充營養(yǎng)病情觀察生命體征、尿量等情況，防止肝性腦病、功能性腎衰的發(fā)生皮膚護理定期擦浴，保持清潔，防止褥瘡，注意止癢放腹水的護理術(shù)前解釋操作過程及注意事項，測量體重、腹圍、生命體征，排空膀胱術(shù)中監(jiān)測生命體征，觀察有無不適反應(yīng)術(shù)后監(jiān)測生命體征，無菌敷料覆蓋穿刺部，縛緊腹帶，防止腹穿后腹內(nèi)壓驟降，記錄抽出腹水的量、性質(zhì)、顏色，標(biāo)本及時送檢心理護理樹立起戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣七、健康教育（了解）1.養(yǎng)成良好的生活起居習(xí)慣，注意勞逸結(jié)合。2.指導(dǎo)病人遵循并保持正確的飲食治療原則和方法3.向病人詳細介紹所用藥物的名稱、劑量、給藥時間、給藥方法、療效及不良反應(yīng)。囑病人遵醫(yī)囑用藥，不隨意加用藥物，以免加重肝臟負(fù)擔(dān)和導(dǎo)致肝功能損害。4.向病人及家屬介紹并使其掌握本病有關(guān)知識和自我護理方法。5.指導(dǎo)病人定期門診復(fù)查和檢測肝功能以監(jiān)測病情變化。細菌性肝膿腫病人的護理一、概述肝膽相照概念化膿性細菌引起的肝內(nèi)化膿性感致病菌最常見大腸桿菌和金黃色葡萄球菌，其次為鏈球菌、類桿菌屬等病因膽道系統(tǒng)最主要的入侵途徑和最常見的病因門脈系統(tǒng)壞疽性闌尾炎，痢疾可通過門V入肝肝損傷細菌直接從傷口入侵二、臨床表現(xiàn)癥狀寒戰(zhàn)和高熱最常見的早期癥狀，體溫可達39～40℃，一般為稽留熱或弛張熱，伴多汗，脈率增快肝區(qū)疼痛肝區(qū)持續(xù)性脹痛或鈍痛消化道及全身癥狀乏力、食欲減退、惡心、嘔吐等體征肝區(qū)壓痛和肝大最常見黃疸嚴(yán)重者可出現(xiàn)三、輔助檢查實驗室血白細胞計數(shù)增高，核左移B超首選檢查，可明確其部位及大小并可引導(dǎo)穿刺和治療診斷性穿刺必要時，穿出膿液可證實本病四、處理原則原則早診斷，早治療，處理原發(fā)病，避免并發(fā)癥非手術(shù)治療支持治療腸內(nèi)、外營養(yǎng)支持；糾正水、電解質(zhì)、酸堿失衡等抗菌藥物大劑量、聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物經(jīng)皮肝穿刺膿腫置管引流術(shù)單個較大的膿腫用中醫(yī)中藥與抗菌藥物和手術(shù)治療配合應(yīng)用手術(shù)治療膿腫切開引流術(shù)較大的膿腫肝葉切除術(shù)慢性厚壁肝膿腫切開引流術(shù)后不愈五、護理問題1.體溫過高與肝膿腫及其產(chǎn)生的毒素吸收有關(guān)2.潛在并發(fā)癥腹膜炎、膈下膿腫、胸腔內(nèi)感染、休克3.營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量與進食減少、感染引起分解代謝增加有關(guān)六、護理措施控制感染引流管護理目的徹底引流膿液，促進膿腔閉合固定防止引流管滑脫體位半臥位，以利引流和呼吸操作無菌操作，每日更好引流瓶拔管引流液＜10m可拔除高熱護理保持通風(fēng)、及時物理或藥物降溫病情觀察觀察生命體征營養(yǎng)支持多食高蛋白、高熱量、富含維生素和膳食纖維的食物、保證足夠的液體攝入量，必要時予腸內(nèi)外營養(yǎng)支持對癥視情況予止痛七、健康教育指導(dǎo)病人遵循治療護理計劃要求，要有戰(zhàn)勝疾病的信心；講解肝膿腫的預(yù)防、治療知識；出院后按期復(fù)診，或有明顯不適應(yīng)及時就診。肝性腦病病人的護理病因嚴(yán)重肝?。ǜ斡不畛Ｒ姡┮?、以代謝紊亂為基礎(chǔ)的、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合病征發(fā)病機制氨中毒學(xué)說游離的NH3透過血腦屏障→干擾大腦能量代謝注：腸道的PH＞6→NH3入血γ-氨基丁酸GABA假說哺乳動物大腦的主要抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，肝性腦病患者GABA↑假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說假神經(jīng)遞質(zhì)被腦細胞攝取并取代了突觸中的正常遞質(zhì)→神經(jīng)傳導(dǎo)障礙。氨基酸不平衡代謝學(xué)說肝硬化者芳香氨基酸↑，支鏈氨基酸↓，故需補充支鏈氨基酸。誘因臨床表現(xiàn)★一般根據(jù)意識障礙程度、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)和腦電圖改變，將肝性腦病分為四期一期前驅(qū)期焦慮、欣快激動、淡漠、睡眠倒錯、健忘等輕度精神異常，可有撲翼樣震顫。臨表不明顯，易忽略二期昏迷前期嗜睡、行為異常（如衣冠不整）、言語不清、書寫障礙及定向力障礙。腱反射亢進、肌張力增高、踝陣攣及Babinski征陽性等神經(jīng)體征，有撲翼樣震顫三期昏睡期昏睡，但可喚醒，神經(jīng)體征持續(xù)或加重，有撲翼樣震顫，肌張力高，腱反射亢進，錐體束征常陽性四期昏迷期昏迷，不能喚醒.淺昏迷時，腱反射和肌張力仍亢進，深昏迷時，各種反射消失，肌張力降低輔助檢查血氨慢性肝性腦病有血氨升高。急性肝性腦病時，血氨多正常腦電圖典型改變?yōu)楣?jié)律變慢，出現(xiàn)普遍性每秒4～7次（昏迷前期）的δ波或者三相波?；杳云冢盒∮?次/秒簡易智力測驗對于診斷早期肝性腦病、亞臨床肝性腦病最有價值治療原則★消除誘因積極防治感染和上消化道出血，避免快速、大量排鉀利尿和放腹水，糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。不用或慎用鎮(zhèn)靜安眠藥、麻醉藥促代謝，糾紊亂降氨藥谷氨酸鉀或谷氨酸鈉與游離氨結(jié)合形成谷氨酰胺，從而降低血氨支鏈氨基酸可糾正氨基酸代謝的不平衡，抑制大腦中假神經(jīng)遞質(zhì)的形成減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收飲食減少或臨時停止蛋白質(zhì)飲食灌腸或?qū)a清除腸內(nèi)含氮物質(zhì)或積血，保持大便通暢，可用生理鹽水或弱酸性溶液灌腸，禁用肥皂水灌腸。對急性門體分流性腦病昏迷病人以33.3%乳果糖500ml灌腸作為首選治療抑制腸道細菌生長口服乳果糖，乳果糖被結(jié)腸細菌分解成乳酸和乙酸降低PH→減少氨吸收護理問題1.急性（慢性）意識障礙與血氨增高、大腦處于抑制狀態(tài)有關(guān)2.有受傷的危險與肝性腦病致精神異常、煩躁不安有關(guān)3.皮膚完整性受損的危險與黃疸導(dǎo)致皮膚瘙癢有關(guān)4.知識缺乏缺乏預(yù)防肝性腦病發(fā)生的知識5.潛在并發(fā)癥肝性腦病護理措施嚴(yán)密監(jiān)測病情密切注意肝性腦病的早期征象，包括思維及認(rèn)知改變，識別意識障礙的程度避免各種誘發(fā)因素禁止給病人應(yīng)用安眼藥和鎮(zhèn)靜藥物防止感染防止大量口服水分或輸液，過多液體可引起低血鉀，稀釋性低血鈉、腦水腫等，可加重肝性腦病避免快速利尿和大量放腹水保持大便通暢：便秘者，可口服或鼻飼50%硫酸鎂30～50ml導(dǎo)瀉，也可用生理鹽水或弱酸溶液洗腸，忌用肥皂水灌腸飲食護理限制蛋白質(zhì)攝入。顯著腹水病人應(yīng)限制鈉、水量，限鈉應(yīng)250mg/d，水入量一般為尿量加1000ml/d意識障礙病人的護理對于躁動不安者須加床檔，必要時宜用保護帶，以防墜床昏迷病人保證病人呼吸道通暢，必要時給予吸氧。可用冰帽降低顱內(nèi)溫度，使腦細胞代謝降低，以保護腦細胞功能藥物護理迅速給予降氨藥物，并注意觀察藥物的療效及副反應(yīng)健康教育（了解）1.向病人及家屬講解本病的發(fā)生、發(fā)展過程及治療、預(yù)后，使其認(rèn)識到疾病嚴(yán)重性和自我護理保健的重要性。2.樹立信心，保持樂觀情緒，積極配合治療3.介紹肝性腦病的誘發(fā)因素和避免的方法4.教會病人家屬識別肝性腦病的早期征象，如出現(xiàn)性格行為異常、睡眠異常等，應(yīng)及時到醫(yī)院就診。5.囑病人按醫(yī)囑服藥，講明藥物名稱、劑量、服藥方法及不良反應(yīng)。膽道感染病人的護理一、膽囊炎（一）病因急性膽囊炎膽囊管梗阻：由于結(jié)石阻塞或嵌頓細菌感染：細菌多來源于胃腸道慢性膽囊炎多數(shù)繼發(fā)于急性膽囊炎（二）臨床表現(xiàn)急性膽囊炎中老年婦女+右上腹陣發(fā)性絞痛（本病的典型表現(xiàn)）+進食油膩食物，飽餐后或夜間發(fā)生+疼痛常放射至右肩部、肩胛部和背部.慢性膽囊炎中老年婦女+上腹飽脹感+厭油膩、消化不良+膽絞痛病史急性胰腺炎（補）男性+暴飲暴食、飲酒突然腹痛+放射痛（三）輔助檢查首選B超，B超檢查可顯示膽囊增大，膽囊壁增厚，大部分病人可見膽囊內(nèi)有結(jié)石光團。（四）處理原則主要為手術(shù)治療，膽囊切除術(shù)。（五）護理問題1.疼痛與結(jié)石突然嵌頓、膽汁排空受阻致膽囊強烈收縮或繼發(fā)膽囊感染有關(guān)2.有體液不足的危險與不能進食和手術(shù)前后需要禁食有關(guān)3.潛在并發(fā)癥膽囊穿孔（六）護理措施1.減輕或控制疼痛：根據(jù)疼痛的程度和性質(zhì)，采取非藥物或藥物的方法正確臥床休息合理飲食藥物止痛——診斷明確劇痛者可用！控制感染2.維持體液平衡在病人禁食期間，根據(jù)醫(yī)囑經(jīng)靜脈補充足夠的水、電解質(zhì)能量和維生素等，以維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。3.并發(fā)癥的預(yù)防及護理若腹痛進行性加重，且范圍擴大，出現(xiàn)壓痛、反跳痛、肌緊張等，同時伴有寒戰(zhàn)、高熱的癥狀，提示膽囊穿孔或病情加重。（七）建康教育1.合理安排作息時間，勞逸結(jié)合，避免過度勞累及精神高度緊張。2.低脂飲食，忌油膩食物，宜少量多餐，避免過飽。3.定時服藥，按期復(fù)查。二、急性梗阻性化膿性膽管炎臨床表現(xiàn)病史多膽管疾病發(fā)作史和膽管手術(shù)史Charcot三聯(lián)癥腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸進展快很快Reynolds五聯(lián)征Charcot三聯(lián)癥+休克+CNS受抑輔助檢查B超能及時了解膽道梗阻部位、肝內(nèi)外膽管擴張情況及病變性質(zhì)CT或MRCP病情穩(wěn)定者可行PTC和ERCP有助于明確梗阻部位、原因和程度PTC:經(jīng)皮穿刺膽囊造影術(shù)）ERCP:經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰腺管造影）治療原則治療原則：緊急手術(shù)解除膽道梗阻并減壓。手術(shù)是以切開減壓并引流膽管、挽救生命為主要目的，故手術(shù)應(yīng)力求簡單有效，但也要盡可能地仔細探查膽管，力爭解除梗阻因素。膽總管探查+T管引流護理問題（了解）1.體液不足與嘔吐、禁食、胃腸減壓和感染性休克等有關(guān)2.體溫過高與膽管梗阻并繼發(fā)感染有關(guān)3.低效性呼吸型態(tài)與感染中毒有關(guān)4.營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量與膽道疾病致長時間發(fā)熱、肝功能損害及禁食有關(guān)5.潛在并發(fā)癥膽道出血、膽瘺、多器官功能障礙或衰竭護理措施1.維持體液平衡2.降低體溫可采用物理降溫、藥物降溫和控制感染3.維持有效呼吸4.營養(yǎng)支持5.并發(fā)癥的預(yù)防和護理加強觀察、注意引流、T管護理、支持治療、維護器官功能6.心理護理傾聽健康教育1.合理飲食指導(dǎo)病人選擇低脂肪、高蛋白、高維生素易消化的食物，避免肥胖；定時進餐可減少膽汁在膽囊中貯存的時間并促進膽汁酸循環(huán)，預(yù)防結(jié)石的形成。2.自我監(jiān)測出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、黃疸時及時到醫(yī)院診治。3.T管護理病人帶T管出院時，應(yīng)告知病人留置T管引流的目的，指導(dǎo)其進行自我護理。膽道蛔蟲病病人的護理臨床表現(xiàn)鉆頂樣的劇烈疼痛+劇烈的腹部絞痛與不相稱的輕微腹部體征輔助檢查首選B超治療解痙、鎮(zhèn)痛、利膽、驅(qū)蟲、控制感染、糾正水電解質(zhì)失調(diào)。絕大多數(shù)病人可用非手術(shù)療法治愈，僅在出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥時才考慮手術(shù)治療。護理問題1.疼痛與蛔蟲刺激導(dǎo)致0ddi括約肌痙攣有關(guān)2.知識缺乏缺乏飲食衛(wèi)生保健知識護理措施1.減輕或控制疼痛（1）臥床休息（2）解痙止痛2.健康教育3.對癥處理嘔吐，應(yīng)做好嘔吐護理，大量出汗時應(yīng)及時協(xié)助病人更衣，手術(shù)者按膽總管探查及T