問(wèn)題什么是腦膜炎？什么是流行性腦脊髓腦炎？流腦與其它顱內(nèi)感染區(qū)分有哪些？怎樣確定流腦診療？流行性腦脊髓膜炎不良后果？流行性腦脊髓膜炎臨床醫(yī)學(xué)年創(chuàng)新第1頁(yè)流行性腦脊髓膜炎

Epidemiccerebrospinalmeningitis馮萍四川大學(xué)華西醫(yī)院感染性疾病中心流行性腦脊髓膜炎臨床醫(yī)學(xué)年創(chuàng)新第2頁(yè)病例趙XX，男，23歲，農(nóng)民工。入院時(shí)期：年2月25日。病史：咽喉痛2天，發(fā)燒伴頭昏頭痛1天入院。病程中有輕微咳嗽，干咳為主。發(fā)燒當(dāng)日體溫高達(dá)39.5℃，無(wú)顯著畏寒及寒顫。頭痛為整個(gè)頭脹痛，有惡心，無(wú)嘔吐。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診療給予“感冒藥”治療效果差，體溫上升到40℃,出現(xiàn)嘔吐，來(lái)本院急診，查血常規(guī)示：WBC23.5×109/L，N89%，HB和PLT正常。既往體健,未婚,個(gè)人史,家簇史,無(wú)特殊.流行性腦脊髓膜炎臨床醫(yī)學(xué)年創(chuàng)新第3頁(yè)P(yáng)ET40.2℃，P122次/分，R22次/分，BP128/80mmHg意識(shí)含糊，反應(yīng)遲鈍，定向力正常，計(jì)算力較差頸強(qiáng)直四肢皮膚可見(jiàn)散在瘀點(diǎn)及瘀斑，淺表淋巴結(jié)不大咽部充血，無(wú)膿性分泌物，雙扁桃腺不大心率122次/分，律齊無(wú)雜音。肺部及腹部查體無(wú)特殊。神經(jīng)系統(tǒng)：克氏征、布氏征陽(yáng)性，病理征陰性。流行性腦脊髓膜炎臨床醫(yī)學(xué)年創(chuàng)新第4頁(yè)

初步診療是什么？

該患者發(fā)燒原因：急性感染性疾?。垦葱愿腥荆〝⊙Y）顱內(nèi)感染腦膜炎？腦炎？上呼吸道感染流行性腦脊髓膜炎臨床醫(yī)學(xué)年創(chuàng)新第5頁(yè)怎樣處理？哪些辦法?流行性腦脊髓膜炎臨床醫(yī)學(xué)年創(chuàng)新第6頁(yè)處理進(jìn)行生命體征監(jiān)測(cè)及神經(jīng)系統(tǒng)病癥.病原學(xué)檢驗(yàn)：瘀點(diǎn)及咽拭子涂片、血培養(yǎng)及咽拭子培養(yǎng)CSF檢驗(yàn)：測(cè)壓、常規(guī)、生化、涂片、培養(yǎng)頭部CT或MRI結(jié)果：顱內(nèi)壓超出200>mmH2O，CSF：白色混濁，WBC2.5X109/L,多核細(xì)胞78%，TP4.5g/L，Gluc:0.98mmol/L,CL67mmol/L。涂片革蘭染色示：中性多核細(xì)胞內(nèi)有革蘭陰性雙球菌流行性腦脊髓膜炎臨床醫(yī)學(xué)年創(chuàng)新第7頁(yè)治療辦法？隔離：呼吸道隔離給予抗感染治療：用哪種藥品最正確？降顱壓減輕顱底粘連治療維護(hù)水鹽平衡對(duì)癥治療防治并發(fā)癥流行性腦脊髓膜炎臨床醫(yī)學(xué)年創(chuàng)新第8頁(yè)教學(xué)要求掌握流腦病原學(xué)及特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)、診療方法熟悉流腦病理生理過(guò)程、治療辦法了解流腦病理改變、流行病學(xué)及預(yù)后流行性腦脊髓膜炎臨床醫(yī)學(xué)年創(chuàng)新第9頁(yè)概述流行性腦脊髓膜炎簡(jiǎn)稱流腦，是由腦膜炎奈瑟菌（neisseriameningitidis,meningiococcus)引發(fā)一個(gè)化膿性腦膜炎主要經(jīng)呼吸道傳輸,多見(jiàn)于冬春季其主要臨床表現(xiàn)包含高熱、頭痛、嘔吐、瘀點(diǎn)瘀斑和腦膜刺激癥，嚴(yán)重者可有休克及腦實(shí)質(zhì)損害。腦脊液呈化膿性改變。流行性腦脊髓膜炎臨床醫(yī)學(xué)年創(chuàng)新第10頁(yè)病原學(xué)腦膜炎奈瑟菌(Neisseriameningitidis)奈瑟菌屬

G-雙球菌,專性需氧菌，營(yíng)養(yǎng)要求高—巧克力血瓊脂平板（5%～10%CO2，pH7.4～7.6）

細(xì)菌可從病人、帶菌者鼻咽部以及病人血液、腦脊液、皮膚瘀點(diǎn)中分離;多存在于中性粒細(xì)胞內(nèi)流行性腦脊髓膜炎臨床醫(yī)學(xué)年創(chuàng)新第11頁(yè)親密接觸咳嗽、噴嚏Susceptible尤其是5歲以下兒童PatientsCarriers流行病學(xué)60%～70%隱性感染，30%上呼吸道感染和出血點(diǎn)型，經(jīng)典流腦僅占1%。感染后終生免疫。流行特征:整年發(fā)病，以冬春為主，3～4月為高峰。傳染源傳輸路徑易感人群流行性腦脊髓膜炎臨床醫(yī)學(xué)年創(chuàng)新第12頁(yè)Sneezecanproducemillionsofdropletsandaerosols.流行性腦脊髓膜炎臨床醫(yī)學(xué)年創(chuàng)新第13頁(yè)發(fā)病機(jī)制(普通型)

上呼吸道感染期敗血癥期腦膜炎期lowfeversorethroatcoughstuffnose‘1~2d’highfever,rigorsheadachepetechiae,purpuraecchymosis(70%~90%)shock,DIC‘1~2d’ICPsevereheadacheagitation,seizuremeni-irritationmentalchanges‘2~5d’流行性腦脊髓膜炎臨床醫(yī)學(xué)年創(chuàng)新第14頁(yè)發(fā)病機(jī)制(暴發(fā)型流腦)1休克型細(xì)菌繁殖內(nèi)毒素

小血管痙攣微循環(huán)障礙

DIC多器官功效衰竭休克2腦膜腦炎型細(xì)菌繁殖內(nèi)毒素腦血管痙攣水腫充血、出血腦疝形成3混合型流行性腦脊髓膜炎臨床醫(yī)學(xué)年創(chuàng)新第15頁(yè)病理改變上呼吸道局部炎癥感染期敗血癥期血管內(nèi)皮損傷、炎癥、壞死、血栓形成、血管周圍出血-出血點(diǎn)、瘀斑腦膜炎期腦脊髓膜化膿性炎癥流行性腦脊髓膜炎臨床醫(yī)學(xué)年創(chuàng)新第16頁(yè)病理改變腦膜炎期軟腦膜和蛛網(wǎng)膜、血管充血、出血、炎癥、水腫；腦底部炎癥粘連，腦神經(jīng)損害；顱內(nèi)壓升高;Thegrosschangesofmeningesandbrain

ofapatientwithmeningococcalmeningitis.嚴(yán)重者腦實(shí)質(zhì)損害、腦疝形成流行性腦脊髓膜炎臨床醫(yī)學(xué)年創(chuàng)新第17頁(yè)顱底改變Thegrosschangesofmeningesandbrainofapatientwithmeningococcalmeningitis.(basilarview)流行性腦脊髓膜炎臨床醫(yī)學(xué)年創(chuàng)新第18頁(yè)臨床表現(xiàn)

普通型上呼吸道感染期敗血癥期腦膜炎期恢復(fù)期潛伏期1～10日，普通2～3日。因?yàn)槠鸩〖薄⑦M(jìn)展快、臨床分期常難以劃分。普通型為主,占流腦病人90%流行性腦脊髓膜炎臨床醫(yī)學(xué)年創(chuàng)新第19頁(yè)臨床表現(xiàn)

普通型

上呼吸道感染期敗血癥期腦膜炎期恢復(fù)期大多無(wú)癥狀、部分可有：低熱、咳嗽、咽喉疼痛、鼻咽黏膜充血及分泌物增多輕易誤診鼻咽拭子培養(yǎng)陽(yáng)性流行性腦脊髓膜炎臨床醫(yī)學(xué)年創(chuàng)新第20頁(yè)臨床表現(xiàn)普通型上呼吸道感染期

敗血癥期腦膜炎期恢復(fù)期感染中毒癥狀：寒戰(zhàn)、高熱、頭痛和嘔吐，神志冷淡皮疹(70%）皮膚黏膜瘀點(diǎn)或瘀斑、重者可形成壞死或大泡。部位多見(jiàn)于咽部、四肢和軀干、呈不對(duì)稱分布、大小形態(tài)不一。流行性腦脊髓膜炎臨床醫(yī)學(xué)年創(chuàng)新第21頁(yè)流腦經(jīng)典出血性皮疹流行性腦脊髓膜炎臨床醫(yī)學(xué)年創(chuàng)新第22頁(yè)流腦瘀點(diǎn)瘀斑流行性腦脊髓膜炎臨床醫(yī)學(xué)年創(chuàng)新第23頁(yè)臨床表現(xiàn)普通型上呼吸道感染期敗血癥期

腦膜炎期恢復(fù)期多與敗血癥期癥狀同時(shí)出現(xiàn)，連續(xù)2－5天發(fā)燒、感染中毒癥狀中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀:

顱高壓癥狀：猛烈頭痛、頻繁嘔吐腦膜刺激癥：頸項(xiàng)強(qiáng)直、Brudzinski征和Kernig征陽(yáng)性腦炎癥狀：譫妄、抽搐、神志障礙

流行性腦脊髓膜炎臨床醫(yī)學(xué)年創(chuàng)新第24頁(yè)臨床表現(xiàn)普通型

上呼吸道感染期敗血癥期腦膜炎期恢復(fù)期體溫下降；瘀點(diǎn)瘀斑消失或潰爛結(jié)痂愈合；顱高壓癥狀、腦膜刺激征、腦實(shí)質(zhì)損害征象好轉(zhuǎn)；流行性腦脊髓膜炎臨床醫(yī)學(xué)年創(chuàng)新第25頁(yè)臨床表現(xiàn)暴發(fā)型

敗血癥休克型

腦膜腦炎型混合型多見(jiàn)于兒童。起病急驟、病情兇猛，如不及時(shí)搶救可于24小時(shí)內(nèi)死亡。

流行性腦脊髓膜炎臨床醫(yī)學(xué)年創(chuàng)新第26頁(yè)臨床表現(xiàn)暴發(fā)型敗血癥休克型

腦膜腦炎型混合型嚴(yán)重毒血癥大片壞死性紫癜頑固性休克彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）腦膜刺激征多缺如,腦脊液多正常血培養(yǎng)陽(yáng)性流行性腦脊髓膜炎臨床醫(yī)學(xué)年創(chuàng)新第27頁(yè)大片皮下出血點(diǎn)和瘀斑流行性腦脊髓膜炎臨床醫(yī)學(xué)年創(chuàng)新第28頁(yè)

壞死性紫癜

(炎性血管內(nèi)血栓形成,皮膚深部潰瘍)流行性腦脊髓膜炎臨床醫(yī)學(xué)年創(chuàng)新第29頁(yè)臨床表現(xiàn)暴發(fā)型敗血癥休克型

腦膜腦炎型

混合型腦實(shí)質(zhì)損害嚴(yán)重：昏迷腦疝形成：枕骨大孔疝,天幕裂孔疝呼吸衰竭不足神經(jīng)系統(tǒng)定位體征流行性腦脊髓膜炎臨床醫(yī)學(xué)年創(chuàng)新第30頁(yè)臨床表現(xiàn)暴發(fā)型

敗血癥休克型腦膜腦炎型

混合型嚴(yán)重全身毒血癥癥狀頑固性休克、大片瘀斑腦實(shí)質(zhì)損害：抽搐、昏迷、呼衰，腦疝預(yù)后極其嚴(yán)重

流行性腦脊髓膜炎臨床醫(yī)學(xué)年創(chuàng)新第31頁(yè)臨床表現(xiàn)

輕型與不經(jīng)典流腦輕型流腦

僅有瘀點(diǎn)瘀斑兒童流腦不經(jīng)典老年流腦上呼吸道癥狀多、病程長(zhǎng)、病情重、并發(fā)癥多，預(yù)后差，病死率高，WBC可不高。流行性腦脊髓膜炎臨床醫(yī)學(xué)年創(chuàng)新第32頁(yè)臨床表現(xiàn)

慢性敗血癥型少見(jiàn)，多為成人病程遷延以間歇性發(fā)燒、皮疹或瘀點(diǎn)、多發(fā)性關(guān)節(jié)疼痛為特征血培養(yǎng)可陽(yáng)性流行性腦脊髓膜炎臨床醫(yī)學(xué)年創(chuàng)新第33頁(yè)慢性敗血癥型皮疹

(散在分布斑疹、丘疹、瘀點(diǎn))流行性腦脊髓膜炎臨床醫(yī)學(xué)年創(chuàng)新第34頁(yè)診斷依據(jù)流行病學(xué)史:冬春季節(jié)，兒童多見(jiàn)臨床特征:試驗(yàn)室檢驗(yàn)(一)

血象:

白細(xì)胞(10～20)×109，中性占80%～90%

CSF:呈化膿性改變(外觀混濁或膿樣，壓力＞200mmH2O；白細(xì)胞＞1×109，蛋白明顯增高，糖和氯化物降低)流行性腦脊髓膜炎臨床醫(yī)學(xué)年創(chuàng)新第35頁(yè)診斷依據(jù)試驗(yàn)室檢驗(yàn)(二)

細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn):瘀點(diǎn)或CSF涂片革蘭染色檢驗(yàn)細(xì)菌(主要性)

血或CSF細(xì)菌培養(yǎng)(確診方法)

抗原抗體檢驗(yàn):

特異性抗原抗體檢測(cè)

核酸檢測(cè):

用PCR方法流行性腦脊髓膜炎臨床醫(yī)學(xué)年創(chuàng)新第36頁(yè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染診療思緒感染？中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患？腦膜或腦實(shí)質(zhì)感染？（如與其它化腦、結(jié)腦、病腦、中毒性菌痢等判別）怎樣確定？流行性腦脊髓膜炎臨床醫(yī)學(xué)年創(chuàng)新第37頁(yè)常見(jiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染判別診療疾病流行臨床CSF檢驗(yàn)名稱病史特征壓力外觀WBC蛋白質(zhì)糖氯化物病原體流腦冬春季皮膚瘀點(diǎn)膿樣>數(shù)千腦膜炎雙球菌其它無(wú)季節(jié)

原發(fā)病灶

膿樣

似流腦

其它化化腦膿細(xì)菌結(jié)腦

無(wú)季節(jié)緩起，微混，數(shù)十結(jié)核結(jié)核病史有結(jié)核中有薄膜

或數(shù)百

桿菌毒癥狀乙腦

夏秋季腦實(shí)質(zhì)損清亮似結(jié)腦正常正常特異性害為主或微混IgM(+)流行性腦脊髓膜炎臨床醫(yī)學(xué)年創(chuàng)新第38頁(yè)治療(普通型)普通治療

按呼吸道傳染病隔離強(qiáng)調(diào)早期診療，及時(shí)發(fā)覺(jué)病情改變；做好護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥；確保足夠液體量及電解質(zhì)。對(duì)癥治療

高熱：物理降溫及退熱藥；顱高壓：脫水降顱壓

20％甘露醇1～2g/(kg·次)，兒童0.25g/(kg·次)，每4～6小時(shí)1次。流行性腦脊髓膜炎臨床醫(yī)學(xué)年創(chuàng)新第39頁(yè)治療(普通型)病原治療(一)

首選青霉素:高度敏感，殺菌藥品，炎癥時(shí)僅透過(guò)10%～30%，需大劑量，成人:每日20萬(wàn)U/(kg·日)

兒童:20～40萬(wàn)U/(Kg·日)

連續(xù)5～7天。尤適于敗血癥患者。

流行性腦脊髓膜炎臨床醫(yī)學(xué)年創(chuàng)新第40頁(yè)治療(普通型)病原治療(二)

氯霉素:

抑菌劑，具良好抗菌活性，易透過(guò)血腦脊液屏障（為血藥濃度

30%～50%）。成人:2～3g/d

兒童:50mg/(kg·d)

分別加入葡萄糖中靜脈滴注，癥狀好轉(zhuǎn)后口服。療程5～7days。不良反應(yīng)：骨髓抑制、再障，不作首選！

用藥時(shí)應(yīng)親密觀察氯霉素不良反應(yīng)。流行性腦脊髓膜炎臨床醫(yī)學(xué)年創(chuàng)新第41頁(yè)治療(普通型)病原治療(三)

磺胺嘧啶（SD)+TMP

成人:

首次分別為1.6g及0.2g，以后每日2次,每次分別為1.2g及0.15g

兒童:

每日分別為76mg～100mg/kg

及5～10mg/kg

復(fù)方新諾明（SMZ+TMP）劑量同上流行性腦脊髓膜炎臨床醫(yī)學(xué)年創(chuàng)新第42頁(yè)治療(普通型)

病原治療(四)

頭胞菌素:殺菌劑，易透過(guò)血腦屏障，不良反應(yīng)??；頭胞噻肟或頭胞曲松:

成人:2g/d，兒童:50～100mg/(kg·d)，頭胞噻肟q6h，頭胞曲松q12h

缺點(diǎn)：價(jià)格昂貴不適合用于青霉素、氯霉素、磺胺藥病人。流行性腦脊髓膜炎臨床醫(yī)學(xué)年創(chuàng)新第43頁(yè)治療

(暴發(fā)型流