產(chǎn)科手術麻醉

產(chǎn)科手術麻醉第1頁剖宮產(chǎn)麻醉注意重點1.妊娠婦女有一系列生理改變2.孕婦較常見合并心臟病，糖尿病，病毒性肝炎等或并發(fā)病理妊娠3、產(chǎn)科麻醉須全方面考慮麻醉用藥與術前用藥對母子影響4.產(chǎn)科急癥手術，麻醉師應掌握病理產(chǎn)程經(jīng)過，全方面預計母子情況。5.作好各種意外搶救辦法。

產(chǎn)科手術麻醉第2頁剖宮產(chǎn)孕產(chǎn)婦病理生理與麻醉脊柱正常生理彎曲度改變；硬膜外腔大量脂肪及曲張靜脈；宮縮時腦脊液壓力增高。產(chǎn)科手術麻醉第3頁呼吸活動受限，通氣貯備降低?；A代謝增加（10%）氧耗增加，注意通氣量額外需要。產(chǎn)科手術麻醉第4頁心臟移位大血管扭曲，血液稀釋，血容量增加，外周阻力降低，基礎代謝增加胎盤短路循環(huán)等，心臟負荷增大，易發(fā)生心衰。產(chǎn)科手術麻醉第5頁胃排空時間延長。仰臥位低血壓綜合征脊柱穿刺困難產(chǎn)科手術麻醉第6頁

2、大多數(shù)用于鎮(zhèn)靜和麻醉藥品都符合分子量小、脂溶性高，相對不離解及蛋白結合率低條件，故都易于透過胎盤。

產(chǎn)科手術麻醉第7頁3、肌松藥屬水溶性且離子化，分子量大，故不易透過胎盤。產(chǎn)科手術麻醉第8頁4、胎盤損傷，如高血壓、糖尿病，毒血癥等情況，使胎盤毛細血管完整性破壞，造成非選擇性跨胎盤轉運。

產(chǎn)科手術麻醉第9頁麻醉藥對母體與胎兒作用

麻醉藥和麻醉性鎮(zhèn)痛藥特點：有不一樣程度中樞抑制作用。有一定數(shù)量經(jīng)過胎盤進入胎血循環(huán)。產(chǎn)科手術麻醉第10頁使用時應注意：必須慎重考慮用藥方式及劑量，用藥時間及胎兒和母體全身情況。防止胎兒在藥品抑制高峰時刻娩出，降低新生兒窒息。早產(chǎn)兒更應注意。產(chǎn)科手術麻醉第11頁

麻醉性鎮(zhèn)痛藥：嗎啡、度冷丁、芬太尼等均極易透過胎盤屏障，對胎兒產(chǎn)生一定抑制。

產(chǎn)科手術麻醉第12頁嗎啡：因透過胎盤屏障嗎啡>度冷丁，禁用于早產(chǎn)兒。又因對母體易引發(fā)惡心、嘔吐頭暈等副作用，故在產(chǎn)科已棄用。產(chǎn)科手術麻醉第13頁度冷?。?0mg靜注，2分鐘后胎血可檢測，6分鐘后與母體平衡；肌注，臍靜脈出現(xiàn)度冷丁較晚，濃度也較低。產(chǎn)科手術麻醉第14頁度冷丁對子宮收縮有促進作用，但子宮肌張力不降，宮縮頻率及強度增加。故可使第一產(chǎn)程縮短，可能與其鎮(zhèn)痛以及加強皮質對植物神經(jīng)調整功效等作用相關。產(chǎn)科手術麻醉第15頁芬太尼：硬膜外用有維持時間短，作用出現(xiàn)快加強宮縮之特點。產(chǎn)科手術麻醉第16頁

2、非巴比妥類鎮(zhèn)靜藥：安定10mg靜注，3~5分鐘內可進入胎兒。母體肌注10mg，26~40分鐘以后臍靜脈血平均為70ng/ml，而母體僅38ng/ml，可引發(fā)新生兒血內游離膽紅素濃度增高，易誘發(fā)核黃疸。

產(chǎn)科手術麻醉第17頁3、巴比妥類:都可快速透過胎盤屏障。S-P靜脈用于剖腹產(chǎn)極少引發(fā)新生兒睡眠，這是因為S-P靜注后，移行到腦內S-P濃度低，不易引發(fā)新生兒睡眠。大劑量可能抑制新生兒呼吸，故應限制在7mg/kg以內。

產(chǎn)科手術麻醉第18頁

4、局麻藥：局麻藥依其化學結構分為兩類酯類、酰胺類。慣用局麻藥均易經(jīng)過胎盤。產(chǎn)科手術麻醉第19頁酰胺類（利多卡因、布比卡因、羅派卡因等）藥較穩(wěn)定可加熱消毒，大部分在肝臟酶失活，經(jīng)過N-脫羥基和水解作用使酰胺鍵裂解。不被胎盤分解，大量用不良反應較酯類多。產(chǎn)科手術麻醉第20頁酯類（普魯卡因、丁卡因、氯普魯卡因）其分子在溶液中易于分解，尤其在加熱后，故在注射前不能加熱消毒。其酯鍵大多經(jīng)血漿膽堿酯酶水解，也在胎盤內水解，移行至胎兒較少較安全，毒性較低作用時間短。產(chǎn)科手術麻醉第21頁因為酰胺類作用可靠,滲透性強，作用時間較長，不良反應不多，故仍被產(chǎn)科普遍應用產(chǎn)科手術麻醉第22頁5、其它全麻藥：氯胺酮，含有催產(chǎn)消除陣痛，增強子宮肌張力和收縮力作用，對新生兒無抑制，偶可引發(fā)新生兒肌張力增強和激動不安，1.5mg/kg靜注可作全麻誘導。對有精神病史，妊娠中毒癥、先兆子癇子宮破裂孕婦禁用。

產(chǎn)科手術麻醉第23頁吸入麻醉藥氨氟醚：鎮(zhèn)痛作用比氟烷稍強，低濃度吸入對子宮收縮抑制輕。

異氟醚：引發(fā)與劑量相關子宮抑制，淺麻醉時對子宮抑制不顯著，對胎兒也無顯著影響；深麻醉對子宮有較強抑制。

產(chǎn)科手術麻醉第24頁N2O：對子宮收縮力有增強作用，可快速透過胎盤屏障。吸入濃度50%，最高不超出70%。

產(chǎn)科手術麻醉第25頁6、肌松藥：普通不透過胎盤屏障。司可林在>300mg是可透過應注意。

產(chǎn)科手術麻醉第26頁剖宮產(chǎn)麻醉方法剖宮產(chǎn)麻醉主要方法有：局麻（硬膜外、脊麻、局部浸潤麻醉）、全身麻醉。麻醉選擇取決于手術緊迫程度以及產(chǎn)婦和胎兒情況。產(chǎn)科手術麻醉第27頁麻醉對子宮血流影響全麻：影響較為復雜麻醉血壓子宮血流麻醉兒茶酚胺子宮血管收縮剖宮產(chǎn)誘導期間胎盤平均血流量減低35%。產(chǎn)科手術麻醉第28頁椎管內麻醉：除腎上腺素誤入血管可使子宮血管收縮外，對子宮血流產(chǎn)生影響主要原因為低血壓。正常孕產(chǎn)婦血壓低于100mmHG時，子宮血流降低，低血壓維持2min以上，可逐步引發(fā)胎兒宮內缺氧和酸中毒。產(chǎn)科手術麻醉第29頁局麻藥局麻藥子宮血管收縮血流子宮平滑肌收縮產(chǎn)科手術麻醉第30頁血管收縮程度與局麻藥濃度呈正相關。使子宮胎盤血流降低25~50%血藥濃度為：布比卡因2.5~5μg.ml-1、利多卡因40~200μg.ml-1、卡波卡因12~40μg.ml-1當

局麻藥直接入血后可到達這么較高血濃度。產(chǎn)科手術麻醉第31頁（一）、局麻：

１、局部浸潤麻醉：適合用于飽胃產(chǎn)婦，但不能完全無痛，宮縮仍存在，肌肉不夠松弛，使手術操作不方便。局麻藥用量過大有引發(fā)母胎中毒可能，尤其對子癇或高血壓產(chǎn)婦，中毒發(fā)生率較高。產(chǎn)科手術麻醉第32頁２、脊麻優(yōu)點：簡便、快速而又可靠。缺點：作用時間受限；血流動力學改變較大，仰臥位低血壓發(fā)生率高。

如無禁忌，脊麻是剖宮產(chǎn)術簡便、快捷而又可靠麻醉方法。產(chǎn)科手術麻醉第33頁3、硬膜外麻醉：為我國剖腹產(chǎn)慣用麻醉方法。剖宮產(chǎn)麻醉首選。麻醉阻滯平面：T8-S4

產(chǎn)科手術麻醉第34頁優(yōu)點：作用連續(xù)時間不受限制；血流動力學改變比較徐緩，有一定代償余地；仰臥位低血壓綜合癥發(fā)生率較脊麻低。其止痛效果可靠，麻醉平面和血壓控制較輕易，控制麻醉平面不超出T8，宮縮痛能夠解除宮縮無顯著抑制，腹壁肌肉松弛，對胎兒呼吸循環(huán)無抑制。產(chǎn)科手術麻醉第35頁缺點：顯效較慢，不適合用于急癥手術；阻滯不全，肌松欠佳發(fā)生率較高；需使用大量局麻藥，增加局麻藥中毒危險。產(chǎn)科手術麻醉第36頁穿刺點：Ｌ１－２或Ｌ２－３亦可Ｔ12－Ｌ１和Ｌ３－４間隙分別向上和向下置管。麻醉藥多項選擇取1.5％-２％利多卡因或卡波卡因。0.5%丁吡卡因，20ml內加入1：1000腎上腺素2-3滴。用藥量比非孕婦少30%。產(chǎn)科手術麻醉第37頁值得注意是：產(chǎn)婦即使血液系統(tǒng)處于高凝狀態(tài)但行硬膜外置管而誤入硬膜外靜脈叢發(fā)生率可高達18%。是非妊娠時3倍。產(chǎn)科手術麻醉第38頁4、脊麻-硬膜外聯(lián)合阻滯（CSE）：此方法起效快，能夠降低局麻藥用量，作用可靠，也能夠滿足長時間手術需要。已越來越普遍使用。產(chǎn)科手術麻醉第39頁操作方法：先將標準穿刺針定位于硬膜外腔，再以細腰穿針刺入蛛網(wǎng)膜下腔，鞘內注藥后撤出腰穿針，按常規(guī)方法置入硬膜外導管。必要時加藥。產(chǎn)科手術麻醉第40頁（二）全麻：優(yōu)點：誘導快速，能夠馬上手術；可確保呼吸道通暢及通氣最正確控制；降低血容量不足病人低血壓發(fā)生。產(chǎn)科手術麻醉第41頁

缺點：氣管插管不順是產(chǎn)婦發(fā)生并發(fā)癥和死亡主要原因。產(chǎn)科病人插管困難發(fā)生率是非妊娠病人8倍；增加了反流誤吸風險；全麻可造成胎兒抑制；但藥品選擇適當全麻和局麻后新生兒Apgar評分無區(qū)分。因淺全麻且誘導后即切皮手術術中可有知曉。產(chǎn)科手術麻醉第42頁實施1、氣道評定a、頭頸部活動度。B、開口度。c、氣道分級：按舌根不成百分比增大時影響窺視聲門程度進行Mallampat分級評定。產(chǎn)科手術麻醉第43頁其評定方法：是病人取直立坐位，頭自然位，盡可能張大口，最大程度伸舌進行檢驗。I級可見咽峽弓、軟腭和懸雍垂；II級咽峽弓和軟腭可見，但懸雍垂被舌根掩蓋。III級僅可見軟腭。有III級病人提醒插管困難。產(chǎn)科手術麻醉第44頁2、物質準備：a、吸引器、吸引管準備好，隨時準備吸引。B、應熟悉手術床調整，一旦發(fā)生反流馬上頭低位降低吸入肺；c、氣管導管卡夫接上充氣空針，一旦插管即充盈卡夫，預防反流誤吸。

產(chǎn)科手術麻醉第45頁3、實施方法：a、病人仰臥位，子宮推向左側；B、囑病人深呼吸，面罩給氧3分鐘以上（8L/min），如時間緊迫深吸氣５-６次即可。術者此時消毒鋪蓋準備術野；產(chǎn)科手術麻醉第46頁ｃ、消毒鋪蓋好后，Ｓ－Ｐ５-７ｍｇ／ｋｇ靜注至意識消失，如無禁忌可加入氯胺酮１-１.5ｍｇ／ｋｇ快速誘導插管，同時手術開始．吸入５０％Ｎ２Ｏ＋１％氨氟醚或易氟醚．靜滴0.1％司可林或靜注萬可松４ｍｇ，至胎兒娩出，防止過分通氣．產(chǎn)科手術麻醉第47頁:ｄ、胎兒娩出后即靜脈加入麻醉性鎮(zhèn)痛藥芬太尼０.1～０.2mｇ，宮縮素，必要時加入鎮(zhèn)靜劑．ｅ、病人完全清醒后拔管，必要時拮抗肌松劑。注意:拔管后一樣有返流誤吸危險。產(chǎn)科手術麻醉第48頁五、產(chǎn)科麻醉進展1、筆尖式腰麻穿刺針：防止了脊麻后頭痛，且麻醉效果好，所以腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯技術用于剖宮產(chǎn)再次得到推崇。脊麻因為技術簡單和顯效非?？焖俣蔀閾衿谄蕦m產(chǎn)首選。產(chǎn)科手術麻醉第49頁另外，脊麻只需要極小量局麻藥沒有母體發(fā)生局麻藥中毒危險，轉移到胎兒藥品也非常少。給產(chǎn)婦用更少許藥能夠到達滿意鎮(zhèn)痛同時能夠降低低血壓發(fā)生率和減輕其程度。

產(chǎn)科手術麻醉第50頁2、新型局麻藥應運：十九世紀八十年代早期數(shù)例病人死于硬膜外使用0.75%布比卡因,造成布比卡因臨床應用受到限制,禁用于產(chǎn)科病人，禁止作為硬膜外試探劑量以及禁止增加硬膜外導內用量。產(chǎn)科手術麻醉第51頁為了增加局麻藥安全性，最近，有兩種新局麻藥應運而生。羅派卡因、左旋布比卡因。產(chǎn)科手術麻醉第52頁羅派卡因：是甲派卡因和布比卡因同源物，也是第一個上市并為臨床所用、含單一S-對映異構體藥品，其分子量為274，其鹽酸-水化物分子量為329；離解常數(shù)pK為8.1;分布速率(D*)為141。有很高蛋白結合率（90%~95%）。作用時間較長。對心臟毒性較布比卡因低，產(chǎn)科手術麻醉第53頁亦有些人認為其效應低于布比卡因，最近研究認為羅派卡因硬膜外阻滯效應與布比卡因相當。所以它在減輕心臟毒性方面任何優(yōu)點是以低阻滯效應為基礎。產(chǎn)科手術麻醉第54頁左旋布比卡因：是布比卡因單左旋異構體，最近已被美國食品醫(yī)藥管理局（FDA）同意用于臨床。當前正在對其研究用于產(chǎn)科臨床。它突出優(yōu)點在于能夠產(chǎn)生與布比卡因相當感覺運動差異阻滯而毒性卻低