神經(jīng)外科診療規(guī)范工欲善其事必先利其器神經(jīng)外科診療規(guī)范第1頁神經(jīng)外科診療規(guī)范醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院永恒主題，是醫(yī)院求生存、謀發(fā)展根本，在全社會(huì)以病人為中心思想指導(dǎo)下，我們一直把病人利益放在第一位，各級(jí)各類醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格恪守國家法律法規(guī)，認(rèn)真執(zhí)行臨床各項(xiàng)操作規(guī)程，這是醫(yī)療質(zhì)量根本確保。臨床工作必須果斷執(zhí)行三基三嚴(yán)精神。即基本知識(shí)、基本理論、基本技能和嚴(yán)厲態(tài)度、嚴(yán)密方法、嚴(yán)格要求。規(guī)范宗旨并不意味著按部就班、循規(guī)守舊，恰恰希望能給醫(yī)學(xué)同仁提供一些借鑒，并伴隨醫(yī)學(xué)發(fā)展而不停地得到補(bǔ)充、完善和提升。神經(jīng)外科診療規(guī)范第2頁神經(jīng)外科診療規(guī)范病史采集神經(jīng)系統(tǒng)檢驗(yàn)有創(chuàng)性檢驗(yàn)影像學(xué)檢驗(yàn)各種疾病神經(jīng)外科診療規(guī)范第3頁病史采集概述.方法.注意事項(xiàng).問診要求.神經(jīng)外科診療規(guī)范第4頁病史采集【概述】病史采集是診療神經(jīng)系統(tǒng)疾病主要依據(jù)，這是因?yàn)椋河行┘膊≡\療幾乎完全是依據(jù)病史得出，如癲癇大發(fā)作，就診時(shí)發(fā)作已經(jīng)過去，診療主要是依據(jù)病人或旁觀者對(duì)當(dāng)初癥狀描述作出。偏頭痛如不結(jié)合病史，也是無法診療。病史有利于神經(jīng)系統(tǒng)疾病定性診療。如血管病多系突然發(fā)病，炎癥常為急性或亞急性發(fā)病，腫瘤多遲緩發(fā)生而進(jìn)行性加重。病史可提醒病變部位。如一側(cè)肢體發(fā)作性抽搐，表明是對(duì)側(cè)大腦中央前回或其附近病變一側(cè)上肢連續(xù)性麻木無力，常提醒該側(cè)頸胸神經(jīng)根損害等。神經(jīng)外科診療規(guī)范第5頁病史采集【方法】對(duì)相關(guān)既往史，也應(yīng)加以了解。如心血管疾病、顱腦損傷、寄生蟲病、感染發(fā)燒或類似發(fā)作史者。小兒病人還應(yīng)了解圍生期情況和生長發(fā)育情況。病史采取方法和普通內(nèi)科疾病相同。主要是耐心聽取病人敘述，必要時(shí)可向第三者了解、補(bǔ)充和核實(shí)，以求盡快搞清就診主要病狀及其發(fā)生原因和誘因，了解其發(fā)生時(shí)間和病程、起病表現(xiàn)、進(jìn)展情況、治療經(jīng)過以及療效等。病人所帶其它單位醫(yī)療資料，如病因、診療證實(shí)和檢驗(yàn)匯報(bào)等均應(yīng)仔細(xì)參考。神經(jīng)外科診療規(guī)范第6頁病史采集【注意事項(xiàng)】病人敘述往往因?yàn)橛洃洸磺?、主次不分，?duì)一些疾病認(rèn)識(shí)不足以及過于擔(dān)心等原因，對(duì)一些主要情節(jié)常有遺漏，有時(shí)因痛苦較大或病情危重，難以長時(shí)間地?cái)⑹觯圆杉?shí)施還必須抓住重點(diǎn)，主要地方輔以必要但又不帶暗示性問詢，方便如實(shí)地搞清對(duì)診療最主要情節(jié)，要做好這一點(diǎn)，首先取決于醫(yī)生對(duì)各個(gè)疾病了解深度，首先也取決于問診技巧。神經(jīng)外科診療規(guī)范第7頁病史采集【問診要求】采取能夠有效溝通語言，取得病人充分信任。對(duì)主訴主要癥狀必須明確無誤。要搞清主訴或主要癥狀起病及進(jìn)展情況。對(duì)主要癥狀確實(shí)切表現(xiàn)不能含糊。對(duì)主訴或主要癥狀相伴隨癥狀也應(yīng)多加了解。對(duì)采集病史可靠性必須慎重衡量。對(duì)采集病史必須加以整理、系統(tǒng)而又有重點(diǎn)、簡明而又準(zhǔn)確地加以統(tǒng)計(jì)。衡量一份病史是否合格標(biāo)準(zhǔn)：在病史完成后能對(duì)病變部位及其可能性質(zhì)又初步了解或近似診療。神經(jīng)外科診療規(guī)范第8頁神經(jīng)系統(tǒng)檢驗(yàn)

神經(jīng)系統(tǒng)檢驗(yàn)是為了判斷神經(jīng)系統(tǒng)有沒有損害及損害部位和程度，即處理病變定位診療。檢驗(yàn)應(yīng)按一定次序，并注意和普通體檢結(jié)合進(jìn)行。通常先查意識(shí)包含精神檢驗(yàn)。然后依次檢驗(yàn)顱神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)、感覺、反射、共濟(jì)運(yùn)動(dòng)和自主神經(jīng)。檢驗(yàn)亦應(yīng)依據(jù)病史和初步觀察所見，有所側(cè)重、尤其在危重傷員檢驗(yàn)時(shí)，更為主要。另外，意識(shí)、失語、失用、失認(rèn)等大腦皮層功效障礙，也屬于神經(jīng)系統(tǒng)檢驗(yàn)范圍。神經(jīng)外科診療規(guī)范第9頁神經(jīng)系統(tǒng)檢驗(yàn)-意識(shí)【分類方法】臨床分類法主要是給予言語和各種刺激，觀察患者反應(yīng)并加以判斷。如呼叫其姓名、推搖其肩臂、壓迫眶上切跡、針刺皮膚、與其對(duì)話和囑其執(zhí)行有目標(biāo)動(dòng)作等。Glasgow昏迷量表評(píng)分法主要依據(jù)對(duì)睜眼、言語刺激回答及命令動(dòng)作情況，對(duì)意識(shí)障礙程度進(jìn)行評(píng)定方法。神經(jīng)外科診療規(guī)范第10頁神經(jīng)系統(tǒng)檢驗(yàn)-意識(shí) 【臨床分類法】主要是給予言語和各種刺激，觀察患者反應(yīng)并加以判斷。如呼叫其姓名、推搖其肩臂、壓迫眶上切跡、針刺皮膚、與其對(duì)話和囑其執(zhí)行有目標(biāo)動(dòng)作等。按其深淺程度或特殊表現(xiàn)分為： 嗜睡：是程度最淺一個(gè)意識(shí)障礙?；杷狠^嗜睡更深意識(shí)障礙?；杳裕阂庾R(shí)活動(dòng)喪失，對(duì)外界各種刺激或本身內(nèi)部需要不能感知。。去大腦皮質(zhì)狀態(tài)：為一個(gè)特殊類型意識(shí)障礙。譫妄：為一個(gè)特殊類型意識(shí)障礙。神經(jīng)外科診療規(guī)范第11頁神經(jīng)系統(tǒng)檢驗(yàn)-意識(shí)Glasgow昏迷量表評(píng)分法主要依據(jù)對(duì)睜眼、言語刺激回答及命令動(dòng)作情況，對(duì)意識(shí)障礙程度進(jìn)行評(píng)定方法?？偡?5分。按得分多少，評(píng)定其意識(shí)障礙程度。最低3分；最高15分。輕度障礙：13~14分。中度障礙：9~12分。重度障礙：3~8分。神經(jīng)外科診療規(guī)范第12頁神經(jīng)系統(tǒng)檢驗(yàn)-意識(shí) Glasgow昏迷量表檢驗(yàn)項(xiàng)目反應(yīng)評(píng)分睜眼自動(dòng)睜眼呼喚睜眼刺痛睜眼針刺無反應(yīng)4321回答切題不切題答非所問難辨之聲無反應(yīng)54321動(dòng)作遵囑動(dòng)作刺痛定位刺痛躲避刺痛屈曲刺痛伸直無反應(yīng)654321神經(jīng)外科診療規(guī)范第13頁神經(jīng)系統(tǒng)檢驗(yàn)-顱神經(jīng)

嗅覺檢驗(yàn)【檢驗(yàn)方法】在鼻孔沒有阻塞情況下，用有氣味物品如牙膏、香水、樟腦水等，分別測試兩側(cè)嗅覺。防止應(yīng)用有強(qiáng)烈刺激性物品如氨水等。【意義】假如不能感受氣味，則說明一側(cè)嗅覺下降。神經(jīng)外科診療規(guī)范第14頁神經(jīng)系統(tǒng)檢驗(yàn)-顱神經(jīng)視力【檢驗(yàn)方法】先排除眼病，兩眼分別檢驗(yàn)。通常應(yīng)用視力表，粗測可囑病人閱讀報(bào)紙，并和正常人對(duì)比。視力顯著減退者，可讓其識(shí)別眼前不一樣距離處手指數(shù)或手指晃動(dòng)情況，或以手電光視其有沒有光感。分別用失明、光感、眼前手動(dòng)、多少厘米指數(shù)等描述。【意義】視神經(jīng)損害則病眼視力減退或全盲，伴直接光反射消失，但間接光反射存在，眼底可見視乳頭萎縮。多見于視神經(jīng)炎、脫髓鞘性病變以及外商、腫瘤壓迫等。神經(jīng)外科診療規(guī)范第15頁神經(jīng)系統(tǒng)檢驗(yàn)-顱神經(jīng)視野【檢驗(yàn)方法】準(zhǔn)確視野檢驗(yàn)使用視野計(jì)，粗測慣用對(duì)照法：病人背光與醫(yī)生相對(duì)而坐，囑閉左眼，醫(yī)生手指從上下左右周圍部逐步向中心移動(dòng)，囑病人見到手指后馬上說出。同法再測另一眼?！疽饬x】視交叉、視束、視放射、視覺皮質(zhì)損害均可出現(xiàn)視野改變。神經(jīng)外科診療規(guī)范第16頁神經(jīng)系統(tǒng)檢驗(yàn)-顱神經(jīng)眼底【檢驗(yàn)方法】用眼底鏡進(jìn)行檢驗(yàn)正常眼底視網(wǎng)膜呈橘紅色，視乳頭位于視網(wǎng)膜靠內(nèi)側(cè)方向，圓形，邊緣清楚，色淡紅，中央有色澤較淡生理凹陷。注意觀察；視乳頭顏色、大小、形態(tài)、邊緣是否整齊、有沒有隆起，中心生理凹陷是否擴(kuò)大；動(dòng)靜脈精細(xì)百分比彎曲度和管壁反光強(qiáng)度；有沒有動(dòng)靜脈交叉處靜脈受壓；視網(wǎng)膜及黃斑區(qū)有沒有滲出物、出血、色素從容及水腫，黃斑中心凹是否存在?！九R床意義】神經(jīng)外科診療規(guī)范第17頁神經(jīng)系統(tǒng)檢驗(yàn)-顱神經(jīng)眼底檢驗(yàn)【臨床意義】視乳頭水腫為顱內(nèi)壓增高使眼底靜脈回流受阻引發(fā)。早期視乳頭充血、變紅，邊緣含糊，生理凹陷消失。進(jìn)而視乳頭隆起，靜脈充盈，搏動(dòng)消失。嚴(yán)重者靜脈怒張、迂曲，視乳頭及其附近又火焰狀出血及滲出。視神經(jīng)萎縮視乳頭蒼白，伴視力減退或消失，視野向心性縮小，瞳孔散大，對(duì)光反射減弱或消失。原發(fā)性者視乳頭邊界清，若為一側(cè)，多系視神經(jīng)直接收壓所致。繼發(fā)性者視乳頭邊界含糊，由視乳頭水腫或視神經(jīng)炎所致。視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化早期動(dòng)脈變細(xì)，管壁增厚，光反射增強(qiáng)，似銅錢狀；嚴(yán)重者動(dòng)脈呈銀絲狀，動(dòng)靜脈交叉處靜脈受壓變細(xì)甚至中止。神經(jīng)外科診療規(guī)范第18頁神經(jīng)系統(tǒng)檢驗(yàn)-顱神經(jīng)

眼外肌及眼球運(yùn)動(dòng)【檢驗(yàn)方法】㈠眼裂寬度觀察兩眼裂大小，有沒有眼瞼下垂應(yīng)排除眼瞼本身病變。附帶檢驗(yàn)眼球是否突出或下陷。㈡眼球位置和運(yùn)動(dòng)斜視：囑病人正視前方，觀察有沒有偏斜。眼球運(yùn)動(dòng)和復(fù)視：雙眼隨醫(yī)生手指向各方向移動(dòng)，觀察何側(cè)眼球活動(dòng)受限及其程度，并問詢有沒有復(fù)視。同向偏斜和同向運(yùn)動(dòng)麻痹：雙眼不一樣時(shí)向一側(cè)注視-側(cè)視麻痹；或向上、向下注視-垂直運(yùn)動(dòng)麻痹。集合反射：囑病人注視前方自遠(yuǎn)而近醫(yī)生手指，觀察有沒有雙眼內(nèi)收障礙。神經(jīng)外科診療規(guī)范第19頁神經(jīng)系統(tǒng)檢驗(yàn)-顱神經(jīng)

眼外肌及眼球運(yùn)動(dòng)【臨床意義】眼球運(yùn)動(dòng)由動(dòng)眼、滑車及外展神經(jīng)完成，眼動(dòng)障礙可由上述神經(jīng)單個(gè)或同時(shí)損害引發(fā)。臨床上以動(dòng)眼神經(jīng)麻痹和外展神經(jīng)麻痹多見。㈠動(dòng)眼神經(jīng)損害核性損害：多為中腦病變，常表現(xiàn)為雙側(cè)一些眼肌單個(gè)麻痹瞳孔多正常。見于腦干腦炎、腦干腫瘤等。核下性損害：表現(xiàn)為眼瞼下垂，眼球外下斜位、向下、向上、向內(nèi)運(yùn)動(dòng)受限，瞳孔散大，對(duì)光反應(yīng)小時(shí)。因行走各段鄰近結(jié)構(gòu)不一樣，表現(xiàn)也不一樣。核上性損害：表現(xiàn)為雙眼協(xié)同運(yùn)動(dòng)障礙，如雙眼側(cè)視麻痹或同向偏斜，或雙眼上視或（和）下視不能（可伴曈孔對(duì)光反應(yīng)或（和）調(diào)視反射消失），系腦干或皮質(zhì)眼球協(xié)同運(yùn)動(dòng)中樞受損引發(fā)。神經(jīng)外科診療規(guī)范第20頁神經(jīng)系統(tǒng)檢驗(yàn)-顱神經(jīng)

眼外肌及眼球運(yùn)動(dòng)【臨床意義】眼球運(yùn)動(dòng)由動(dòng)眼、滑車及外展神經(jīng)完成，眼動(dòng)障礙可由上述神經(jīng)單個(gè)或同時(shí)損害引發(fā)。臨床上以動(dòng)眼神經(jīng)麻痹和外展神經(jīng)麻痹多見。㈡外展神經(jīng)損害核性損害：位于腦橋面丘水平，被面神經(jīng)所圍繞。該處病變時(shí)表現(xiàn)為病灶同側(cè)眼球外展不能，內(nèi)斜視和周圍性面癱還可出現(xiàn)對(duì)側(cè)肢體上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓（Millard-Gubler綜合癥）。多見于腦干梗死及腫瘤。核下性損害：顱底病變：外展神經(jīng)在顱底行程較長，故易受損，可為單側(cè)或雙側(cè)，出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)眼球外展受限或不能。見于顱底炎癥、斜坡腫瘤、顱底轉(zhuǎn)移癌、顱內(nèi)壓增高等。海綿竇、眶上裂和眶內(nèi)病變：同上。核上性損害：表現(xiàn)為雙眼同向運(yùn)動(dòng)障礙，系腦干或皮質(zhì)眼球同向運(yùn)動(dòng)中樞病變引發(fā)。側(cè)視麻痹和垂直運(yùn)動(dòng)麻痹。神經(jīng)外科診療規(guī)范第21頁神經(jīng)系統(tǒng)檢驗(yàn)-顱神經(jīng)瞳孔檢驗(yàn)縮瞳：Edinger-Westphall核動(dòng)眼神經(jīng)瞳孔括約肌。擴(kuò)瞳：神經(jīng)纖維發(fā)自下丘腦交感中樞，下行至脊髓C8~T2側(cè)角（睫狀脊髓中樞）發(fā)出交感神經(jīng)，隨頸動(dòng)脈入顱再隨三叉神經(jīng)眼支到瞳孔擴(kuò)大肌。神經(jīng)外科診療規(guī)范第22頁神經(jīng)系統(tǒng)檢驗(yàn)-顱神經(jīng)瞳孔檢驗(yàn)【檢驗(yàn)方法】外形：觀察瞳孔位置、大小、形狀，邊緣是否整齊，兩側(cè)是否對(duì)稱相等。正常瞳孔為圓形，兩側(cè)等大，自然光線下直徑2~5mm。對(duì)光反射：用電筒光從側(cè)面照射瞳孔，可見瞳孔縮小，稱直接光反射；對(duì)側(cè)瞳孔同時(shí)也縮小，稱間接光反射。調(diào)視反射：作集合反射時(shí)在雙眼內(nèi)收同時(shí)，雙側(cè)瞳孔也縮小。神經(jīng)外科診療規(guī)范第23頁神經(jīng)系統(tǒng)檢驗(yàn)-顱神經(jīng)瞳孔檢驗(yàn)【臨床意義】一側(cè)或雙側(cè)瞳孔異常擴(kuò)大或縮小、光反應(yīng)遲鈍或消失等，可分別由動(dòng)眼神經(jīng)、視神經(jīng)或交感神經(jīng)病變引發(fā)。后者見于腦干以下頸交感神經(jīng)通路受損害，除同側(cè)瞳孔縮小外，并有眼球內(nèi)陷、眼裂變小、結(jié)膜充血、顏面無汗癥狀，稱Horner綜合癥。神經(jīng)外科診療規(guī)范第24頁神經(jīng)系統(tǒng)檢驗(yàn)-顱神經(jīng)

面部感覺和運(yùn)動(dòng)【檢驗(yàn)方法】面部感覺：依據(jù)三叉神經(jīng)分布范圍，分別用大頭針、棉絲測試痛覺和觸覺，兩側(cè)及上中下三支對(duì)比。面積運(yùn)動(dòng)：查上組面肌時(shí)，注意有沒有變大，囑其抬額、皺眉和閉眼動(dòng)作，觀察有沒有額紋消失、變淺；作示齒、微笑動(dòng)作時(shí)，有沒有口角偏斜；吹哨和鼓腮時(shí)有沒有漏氣或不能。咀嚼運(yùn)動(dòng)：觀察有沒有顳肌、咬肌萎縮；測試咀嚼運(yùn)動(dòng)時(shí)兩側(cè)肌力是否相等；觀察張口時(shí)下頜有沒有偏斜。角膜反射：囑向一側(cè)注視，以棉絲從另一側(cè)輕觸角膜，引發(fā)眼瞼靈敏閉合。同側(cè)反應(yīng)稱直接反射，對(duì)側(cè)稱間接反射。神經(jīng)外科診療規(guī)范第25頁神經(jīng)系統(tǒng)檢驗(yàn)-顱神經(jīng)

面部感覺和運(yùn)動(dòng)【臨床意義】面部感覺減退和三叉神經(jīng)痛。中樞性面癱和周圍性面癱：面神經(jīng)核和或面神經(jīng)損害，引發(fā)同側(cè)上、下組面肌均癱瘓，稱周圍性面癱。面神經(jīng)核以上損害，即一側(cè)中央前回或皮質(zhì)腦干束病變，則只引發(fā)其支配對(duì)側(cè)下組面肌癱瘓，閉目和抬額不受限，稱中樞性面癱。面肌抽搐和痙攣：為一側(cè)面肌陣發(fā)性抽動(dòng)，或面肌連續(xù)性收縮。前者為面神經(jīng)激諾癥狀，見于橋小腦角病變；后者為面神經(jīng)炎恢復(fù)不全后遺癥狀。咬肌萎縮和痙攣：前者見于三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)支毀損性病變，除咀嚼肌萎縮外，還有咀嚼無力，張口困難；若一側(cè)受累，張口時(shí)下頜偏向病側(cè)。后者則出現(xiàn)牙關(guān)緊閉。角膜反射消失：三叉神經(jīng)第一支，面神經(jīng)或腦干病變均可引發(fā)。但前者角膜反射消失，面神經(jīng)病變則角膜感覺存在。神經(jīng)外科診療規(guī)范第26頁神經(jīng)系統(tǒng)檢驗(yàn)-顱神經(jīng)聽力檢驗(yàn)【檢驗(yàn)方法】聽力：慣用（256Hz）音叉試驗(yàn)檢驗(yàn)。Rinne試驗(yàn)；比較一側(cè)耳氣導(dǎo)和骨導(dǎo)時(shí)間。將震動(dòng)后音叉柄置于耳后乳突上測定顱骨傳導(dǎo)時(shí)間，待聽不到聲音時(shí)，即刻移至距外耳道口1cm處，測定空氣傳導(dǎo)時(shí)間。正常氣導(dǎo)長于骨導(dǎo)時(shí)間15秒以上，二者傳導(dǎo)時(shí)間之比約為2：1，稱為Rinne試驗(yàn)陽性。Weber試驗(yàn)：比較兩耳骨導(dǎo)時(shí)間。將震動(dòng)音叉柄置于前額中央，音波經(jīng)過骨傳導(dǎo)而達(dá)內(nèi)耳。正常情況下兩耳聽到聲音相等，故Weber試驗(yàn)居中。眼球震顫：囑病人頭不動(dòng)，兩眼注視上、下、左、右移動(dòng)醫(yī)生手指（向外側(cè)方向移動(dòng)時(shí)，勿超出45度），觀察有沒有眼震及其類型、幅度和速度。臨床上以有快慢相（以快相為眼震方向）前庭型眼震最多見，可謂水平性、垂直性、旋轉(zhuǎn)性或混合性，表明前庭系統(tǒng)右刺激性病變。當(dāng)眼震陰性而疑有前庭系統(tǒng)病變時(shí)，可用快速變換體位方法，觀察各個(gè)位置是否出現(xiàn)眼震，稱位置性眼震試驗(yàn)。神經(jīng)外科診療規(guī)范第27頁神經(jīng)系統(tǒng)檢驗(yàn)-顱神經(jīng)聽力檢驗(yàn)【臨床意義】神經(jīng)性（感音性）耳聾：由內(nèi)耳或聽神經(jīng)損害引發(fā)。不全損害時(shí)，音叉試驗(yàn)氣導(dǎo)、骨導(dǎo)均縮短，但百分比不變，稱Rinne試驗(yàn)短陰性；Weber試驗(yàn)偏向健側(cè)。當(dāng)一耳完全性神經(jīng)性聾時(shí)，因?yàn)橐舨ㄗ燥B骨傳至對(duì)側(cè)健耳，造成骨導(dǎo)大于氣導(dǎo)假象，應(yīng)加以注意；而Weber試驗(yàn)仍偏向健側(cè)，且氣導(dǎo)消失，可資判別。傳導(dǎo)性（傳音性）耳聾：由中耳病變或外耳道阻塞所致。音波自顱骨傳到內(nèi)耳后，部分音波經(jīng)