機械通氣護(hù)理

機械通氣的護(hù)理第1頁序言機械通氣近些年發(fā)展非?？欤谖Ｖ夭∪藫尵戎邪l(fā)揮了十分主要作用。機械通氣護(hù)理也越來越受到人們重視，因為它對確保和提升機械通氣療效，最大程度地預(yù)防并發(fā)癥有著主動意義，是機械通氣合理應(yīng)用不可缺乏辦法機械通氣的護(hù)理第2頁（一）維持安全及有效通氣治療施行機械通氣基本標(biāo)準(zhǔn)

要確保其有效性和安全性

機械通氣的護(hù)理第3頁（一）維持安全及有效通氣治療護(hù)士要維持連續(xù)性及緊密性監(jiān)測．以確保呼吸機正常運作，及確?；颊吣苋〉米銐蚬┭跫巴狻橐_保體弱患者在突發(fā)事故時(比如：意外性脫管)，能及早取得搶救，呼吸機警報系統(tǒng)應(yīng)保持開啟。機械通氣的護(hù)理第4頁另外,出現(xiàn)呼吸機報警時，首先觀察病人普通情況、神志是否清楚、呼吸頻率、SaO2、血壓和心電圖等，假如普通情況和生命體征穩(wěn)定，能夠從容不迫地尋找報警原因，并加以排除；假如病人生命體征不穩(wěn)定，應(yīng)馬上脫離呼吸機，采取人工簡易呼吸囊過渡。切忌只顧尋找報警原因，忽略病人病情惡化。機械通氣的護(hù)理第5頁（一）維持安全及有效通氣治療任何時間都應(yīng)有護(hù)士在患者床邊進(jìn)行監(jiān)察，以預(yù)防任何事故發(fā)生，而且觀察患者有否因病情惡化或機械故障引發(fā)呼吸窘迫或呼吸衰竭。床邊應(yīng)常備有簡易呼吸器、氧氣裝置及吸痰裝置，方便搶救時應(yīng)用機械通氣的護(hù)理第6頁(二)維持足夠供氧及通氣

按醫(yī)囑調(diào)校呼吸機通氣設(shè)定包含：①通氣型式(Melde)．例：SIMV+Ps；②通氣速度，例；12～14bprn；③潮氣容積．例：6-8ml／kg；④壓力支持，例10cmHz0；⑤呼氣束期正壓(PEEP)，例：5cmH：OI⑥氧氣濃度．例：40％；⑦吸氣吐氣百分比(IE)，例：1：2；⑧敏感度，例：一2cmH2O。機械通氣的護(hù)理第7頁(二)維持足夠供氧及通氣為降低患者胃脹及促進(jìn)其肺部擴張．護(hù)士應(yīng)為患者插入鼻胃管，機械通氣易致胃內(nèi)壓增高,首先會影響病人呼吸,另外會造成胃內(nèi)容物返流誤吸.所以應(yīng)早期留置引流出過多胃液及空氣。呼吸機通氣設(shè)定需按醫(yī)囑、患者情況或血氣匯報而做出適當(dāng)調(diào)整。護(hù)士須定時核查呼吸機設(shè)定．以確保設(shè)定沒有被意外地改動機械通氣的護(hù)理第8頁

護(hù)士需時常觀察患者對正壓通氣反應(yīng)．包含膚色、血氣匯報及x線肺片匯報。觀察包含定時查看呼吸機氣道壓力有否增高正常氣道壓力普通低35cmH2O或以下而氣道壓力增高常發(fā)生于氣道分泌物過多、呼吸機管道波折，氣管內(nèi)導(dǎo)管移位、氣管痙攣、壓力性氣胸及患者與呼吸機反抗等情況機械通氣的護(hù)理第9頁(二)維持足夠供氧及通氣為確?；颊咴诮邮胀庵委熎陂g能降低不適及焦慮，應(yīng)給予適量止痛劑(例：嗎啡)及鎮(zhèn)靜劑(例：咪達(dá)唑侖)。。人工氣道閉塞可嚴(yán)重影響通氣效果．故護(hù)士應(yīng)使用加濕器(例：熱濕交換器、加熱加濕器)，以預(yù)防因氣道分泌過多而產(chǎn)生氣道阻塞。這個辦法對患兒、痰液多且濃患者及需要長久通氣患者尤為主要。機械通氣的護(hù)理第10頁(二)維持足夠供氧及通氣去除氣道分泌物，除施行物理治療外，護(hù)士應(yīng)經(jīng)常替患者抽取痰液。抽取痰液時護(hù)士應(yīng)：使用無菌技術(shù)；提供氧氣，以降低并發(fā)癥；抽痰時最好加上防泄氣接頭以降低抽痰時氣體流失.定時為患者轉(zhuǎn)換體位十分主要，它不單能夠預(yù)防壓瘡發(fā)生，愈加能夠促進(jìn)肺內(nèi)氣體分布，及減低肺內(nèi)痰液潴留。在通氣期間，假如患者出現(xiàn)缺氧或通氣困難時，護(hù)士應(yīng)馬上使用人工氣囊去替患者做手動式通氣，然后找出問題發(fā)生原因及做出適當(dāng)處理。機械通氣的護(hù)理第11頁(三)人工氣管相關(guān)護(hù)理施行正壓通氣主要是依賴人工氣管(ETT)以傳送氣體進(jìn)出患者肺部。護(hù)士要確保這些人工氣管能夠安全固定在正確位置，及確保人工氣管通暢無阻。人工氣管種類經(jīng)口氣管內(nèi)導(dǎo)管、經(jīng)鼻氣管內(nèi)導(dǎo)管、氣管造口管機械通氣的護(hù)理第12頁(三)提供人工氣管相關(guān)護(hù)理?人工氣管位置及固定方法

?人工導(dǎo)管氣囊(ETTcuff)壓力?氣道濕化?應(yīng)用無菌技術(shù)，降低患者肺部感染機會機械通氣的護(hù)理第13頁

(四)維持足夠心臟輸出

及組織灌流間歇正壓通氣能夠令胸腔內(nèi)壓力增大，造成心臟受壓，心臟回流、輸出以至組織灌流因而降低。機械通氣的護(hù)理第14頁循環(huán)監(jiān)測

1.心率機械通氣病人輕易發(fā)生心律失常，常規(guī)心電監(jiān)測是觀察機械通氣病人病情改變主要指標(biāo)。但因為普通心電監(jiān)護(hù)只做胸前導(dǎo)聯(lián)，因而只能反應(yīng)心臟部分情況。所以，應(yīng)依據(jù)病人情況，適時做全導(dǎo)聯(lián)心電圖，以觀察心臟整體情況。尤其對危重病人或原有心臟病疾患病人更應(yīng)如此。機械通氣的護(hù)理第15頁

2．血壓呼吸機治療本身就可能引發(fā)血壓改變，危重病人原發(fā)疾病所致血壓波動愈加顯著，這些均決定著監(jiān)測血壓主要性血壓.改變未及時發(fā)覺，輕者可能僅引發(fā)某臟器功效障礙或衰竭，如腦和腎臟等；重者能直接造成病人死亡。機械通氣的護(hù)理第16頁體溫監(jiān)測接收機械通氣病人病情往往比較嚴(yán)重、機體抵抗力低下，加之人工氣道建立、分泌物增多、不停吸痰及肺不張等易感原因存在，常造成機械通氣相關(guān)性肺炎（VAP）及其它感染發(fā)生，表現(xiàn)為體溫增高。體溫增高能夠使呼吸加深加緊，由此輕易造成人機反抗。監(jiān)測體溫改變有利于綜合評定和分析病情，也有利于尋找呼吸機不協(xié)調(diào)原因。機械通氣的護(hù)理第17頁腎功效監(jiān)測

1．尿量若無嚴(yán)重腎功效障礙且血容量正常時，尿量能很好地反應(yīng)出腎臟血流灌注情況，因而可間接反應(yīng)心排血量改變。機械通氣病人多采取尿管排尿法，在監(jiān)測尿量同時應(yīng)該注意顏色改變。2．血肌酐、尿素氮機械通氣對病人腎功效可能有一定影響，加之原發(fā)病打擊，病人輕易發(fā)生腎功效異常，經(jīng)過對血液生化指標(biāo)監(jiān)測，及時了解腎臟情況，對于指導(dǎo)病人治療非常有幫助。機械通氣的護(hù)理第18頁中樞神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測

1．意識情況分正常與障礙兩種，正常時，病人神志清醒，能按指令性吩咐行動。意識障礙依程度不一樣分各種類型，如嗜睡、昏睡、譫妄、昏迷等。意識障礙大多為大腦器質(zhì)性病變所致，也可能為其它臟器功效障礙所致，如肺性腦病、肝性腦病、胰性腦病等。但判斷病人意識狀態(tài)時，應(yīng)除外鎮(zhèn)靜、肌松及抗焦慮等藥品作用。對于腦外傷、顱腦手術(shù)后病人，若有條件可行顱內(nèi)壓監(jiān)測。2．精神狀態(tài)精神狀態(tài)異常病人可有多樣表現(xiàn)，有甚至因拒絕治療而引發(fā)危險。精神狀態(tài)監(jiān)測較意識情況監(jiān)測困難，需要較細(xì)致觀察和分析。3．瞳孔包含瞳孔大小，雙側(cè)是否等大、等圓及對光反射靈敏程度等。尤其對有意識障礙病人，常規(guī)監(jiān)測瞳孔改變十分主要。在監(jiān)測瞳孔改變時，也要注意藥品影響。4．眼底有條件時，對意識障礙病人還可進(jìn)行眼底監(jiān)測，主要經(jīng)過觀察視神經(jīng)乳頭水腫和眼底出血等情況，間接監(jiān)測顱內(nèi)高壓情況。機械通氣的護(hù)理第19頁消化道功效監(jiān)測1．消化道出血機械通氣病人應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率較高，應(yīng)注意胃液引流情況，并定時送胃液和糞便作隱血試驗，方便及時發(fā)覺和處理消化道出血。2．胃內(nèi)壓因為氣管插管和疾病等原因影響，機械通氣病人在早期時，胃內(nèi)壓往往比較高，這么首先影響病人呼吸，另首先胃內(nèi)容物輕易反流，誤吸而造成吸入性肺炎發(fā)生。所以，對機械通氣病人標(biāo)準(zhǔn)上應(yīng)早期放置胃管，在進(jìn)行胃腸減壓同時監(jiān)測消化道有否出血。置入胃管，還有利于早期進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)。

機械通氣的護(hù)理第20頁呼吸功效監(jiān)測1.呼吸頻率應(yīng)用機械通氣主要目標(biāo)，就是為了糾正病人呼吸異常。假如應(yīng)用機械通氣后，呼吸頻率仍未恢復(fù)正常，應(yīng)引發(fā)足夠重視，并主動尋找原因后，采取對應(yīng)辦法妥善處理，直至呼吸頻率恢復(fù)正常。機械通氣的護(hù)理第21頁

2.呼吸幅度觀察呼吸幅度改變最簡便方法，是依靠視覺觀察胸廓抬舉或起伏幅度。主要為了了解：病人通氣量。人工氣道建立得是否妥當(dāng)。自主呼吸與呼吸機協(xié)調(diào)情況機械通氣的護(hù)理第22頁

3.呼吸音

(1)判斷人工氣道位置人工氣道建立后，應(yīng)馬上采取聽診方式明確人工氣道是否在氣管內(nèi)。假如人工氣道誤插入食管內(nèi)，表現(xiàn)為肺部聽診時呼吸音不清或減弱，同時因為氣體進(jìn)入消化道，造成腹部膨隆。經(jīng)過了解兩側(cè)肺呼吸音是否對稱，來判斷人工氣道是否進(jìn)入單側(cè)肺。即使是在應(yīng)用呼吸機治療過程中，也應(yīng)經(jīng)常進(jìn)行肺部聽診，以了解或判斷人工氣道位置。(2)判斷氣道通暢是否發(fā)生氣道阻塞等異常情況時，可有呼吸音改變。氣道濕化不夠或吸引不及時，分泌物結(jié)痂或聚積，也可使氣道不通暢。肺部聽診能夠幫助判斷氣道通暢情況。機械通氣的護(hù)理第23頁

3．了解肺部病變程度肺不張和氣胸是機械通氣病人經(jīng)常出現(xiàn)并發(fā)癥，二者均表現(xiàn)為患側(cè)肺呼吸音減弱或消失。呼吸道有分泌物，聽診會發(fā)覺干、濕性羅音。分泌物粘稠時，以干性羅音為主，分泌物稀薄時以濕性羅音為主。羅音越粗大，提醒分泌物所在肺單位越高，如較大支氣管；反之，則可能在較低肺單位，如細(xì)小支氣管或肺泡。分泌物所在肺單位高，提醒病變主要以支氣管為主，病變不會很重；分泌物所在肺單位低，提醒病變可能以較低肺單位為主，多意味著肺實質(zhì)有較嚴(yán)重病變。以哮鳴音為主時，多意味著氣道狹窄，如分泌物阻塞或支氣管痙攣等。機械通氣的護(hù)理第24頁

4.紫紺改進(jìn)情況觀察口唇、指端顏色，能夠判斷肺組織氧合情況，末稍血流灌注情況?？诖胶图状沧辖C改進(jìn)情況，代表著缺氧糾正情況。機械通氣的護(hù)理第25頁

動脈血氣分析是監(jiān)測機械通氣效果主要指標(biāo)。經(jīng)過血氣分析能夠：1．確定應(yīng)用呼吸機治療指征。2．判斷血液氧合狀態(tài)，指導(dǎo)呼吸機參數(shù)設(shè)置和調(diào)整。3．為判斷和分析病情尤其是肺部情況提供依據(jù)。4．確定脫離呼吸機治療指征。動脈血氣分析次數(shù)應(yīng)依據(jù)病人情況確定，普通在應(yīng)在使用機械通氣前測一次，使用后30min、1h、2h各測一次，依據(jù)血氣結(jié)果對呼吸機進(jìn)行調(diào)整。病人病情穩(wěn)定后，每日測1～4次。以后每當(dāng)呼吸機參數(shù)有較大調(diào)整時，均應(yīng)依據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)測定血氣并調(diào)整呼吸機

5.動脈血氣監(jiān)測機械通氣的護(hù)理第26頁

動脈血氧分壓（PaO2）是評價肺功效最基本指標(biāo)，從對缺氧敏感性來看，PaO2遠(yuǎn)較SaO2敏感，因為只有在PaO2降低比較顯著情況下SaO2才會發(fā)生改變。但PaO2測定需要抽取病人動脈血，操作比較麻煩，且無法作連續(xù)監(jiān)測，臨床應(yīng)用比較困難。SaO2原理是：經(jīng)過置于手指末端、耳垂等處紅外光傳感器來測量氧合Hb含量。含有沒有創(chuàng)、連續(xù)、準(zhǔn)確和方便等優(yōu)點。PaO2與SaO2關(guān)系親密，血液中PaO2壓力越大SaO2就越高。6.脈搏血氧飽和度監(jiān)測（SaO2）機械通氣的護(hù)理第27頁(六)預(yù)防感染

消毒和隔離人工氣道建立后，破壞了正常情況下人體上呼吸道對呼吸道感染防護(hù)作用，空氣中所含塵埃顆粒和病原微生物可直接進(jìn)入呼吸道，造成這類病人呼吸道感染。預(yù)防和控制這類感染路徑主要辦法，是對環(huán)境和空氣消毒及必要病人隔離。機械通氣的護(hù)理第28頁

洗手。無菌氣管內(nèi)吸痰。降低無須要拆卸呼吸機管道。頻繁拆除或更換呼吸機管道會增加呼吸機管道內(nèi)細(xì)菌播到病房環(huán)境機會(例：每7d更換管道1次。有研究顯示，每7d更換管道1次比起每1～2d更換管道1次在感染率上并無分別。且更能節(jié)約人力資源)。加濕。機械通氣的護(hù)理第29頁

縮短人工氣道和機械通氣時間人工氣道建立和機械通氣應(yīng)用時間，是造成VAP主要原因，且機械通氣時間越長這種感染機會就越大。所以，應(yīng)盡可能地縮短人工氣道和機械通氣時間。合理應(yīng)用抗生素機械通氣的護(hù)理第30頁(七)觀察及預(yù)防可能出現(xiàn)并發(fā)癥心血管并發(fā)癥心輸出量降低、心律失常。肺部并發(fā)癥氣胸、肺感染、肺擴張不全、氣道損傷，氧氣中毒、依賴呼吸機、通氣過分或不足。腎臟并發(fā)癥腎灌流降低引發(fā)液體潴留。腦部井發(fā)癥通氣過量或不足引發(fā)顱內(nèi)壓改變。消化道并發(fā)癥焦慮性腸胃潰瘍，肝灌流降低引發(fā)肝功效衰竭。機械通氣的護(hù)理第31頁八)基礎(chǔ)護(hù)理口腔護(hù)理：經(jīng)鼻氣管插管患者口腔護(hù)理較輕易進(jìn)行。經(jīng)口氣管插管時，因為患者無法有效吞咽，口腔分泌物較多;口腔內(nèi)適當(dāng)溫度和濕度，有利于細(xì)菌生長繁殖。經(jīng)口氣管插管時難以用棉球進(jìn)行口腔擦拭，可選擇口腔沖洗。沖洗前檢驗氣囊壓力，確定氣道無漏氣。將頭偏向一側(cè)，注入口腔護(hù)理液，用負(fù)壓在下方吸出，重復(fù)數(shù)次，直到口腔清潔無異味?？谇蛔o(hù)理液體常采取生理鹽水、1%雙氧水、2%碳酸氫鈉或多貝爾氏漱口液機械通氣的護(hù)理第32頁

眼部護(hù)理定時為患者滴眼部潤滑劑及把患者眼睛閉上．以預(yù)防眼睛受損。機械通氣的護(hù)理第33頁皮膚護(hù)理維持患者皮膚清潔及定時為患者轉(zhuǎn)換體位，以降低壓瘡機會。機械通氣的護(hù)理第34頁

排泄護(hù)理觀察患者排泄功效是否正常。患者如有便秘，原因是嗎啡副作用、食物改變、活動降低等一患者如有腹瀉．原因是對流質(zhì)食物過分反應(yīng)，或抗生素副作用。四肢護(hù)理長久臥床患者四肢因缺乏活動．輕易造成肌肉萎縮或變形，下肢甚至可因而有深靜脈栓塞。護(hù)士應(yīng)定時給患者進(jìn)行肢體活動，幫患者穿上抗栓塞長襪、應(yīng)用抗血栓泵以減低這類并發(fā)癥發(fā)生。機械通氣的護(hù)理第35頁(九)提供足夠心理支持ICU是一個精神壓力很大地方，患者輕易產(chǎn)生ICU精神病。癥狀:神志不清、胡言亂語及行為失控等。原因:環(huán)境擔(dān)心、病情危重、感覺過敏(例：疼痛、噪聲)、感覺不足(例：缺乏溝通)及睡眠