垂體危象

垂體危象醫(yī)學知識專題講座第1頁定義垂體危象（pituitarycrisis）是在原有垂體前葉功效減退基礎(chǔ)上，因腺垂體部分或各種激素分泌不足，在遭遇應激后，或因嚴重功效減退自發(fā)地發(fā)生休克、昏迷和代謝紊亂危急征象，又稱“垂體前葉功效減退危象”。如得不到及時診救，經(jīng)?？焖傥＜吧?。垂體危象醫(yī)學知識專題講座第2頁腺垂體功效減退機制（1）垂體本身損害致前葉激素分泌降低；（2）下丘腦病變造成促垂體前葉釋放激素分泌障礙；（3）下丘腦-垂體之間分泌路徑故障，繼發(fā)垂體功效減退。垂體危象醫(yī)學知識專題講座第3頁病因和發(fā)生機理垂體及下丘腦腫瘤：是最常見原發(fā)病因，包含鞍區(qū)腫瘤、垂體腺瘤、顱咽管瘤及各種轉(zhuǎn)移瘤等。涵蓋有分泌或無分泌功效垂體腫瘤。有許多腫瘤發(fā)病隱襲，致使患者常缺乏危象前明確顱內(nèi)腫瘤史。垂體危象醫(yī)學知識專題講座第4頁感染與浸潤性病變：細菌、病毒、真菌、結(jié)核等引發(fā)腦（膜）炎、垂體炎癥、膿腫形成。一些全身性疾病腦部累及或浸潤，如白血病、淋巴瘤等血液病，特發(fā)性本身免疫性垂體損害等。垂體危象醫(yī)學知識專題講座第5頁垂體損傷和切除：多見于顱腦創(chuàng)傷、鞍區(qū)或垂體手術(shù)、放療等，均可影響下丘腦和垂體功效。另外，糖皮質(zhì)激素長久治療引發(fā)醫(yī)源性腺垂體功效減退，假如突然停用激素，極易出現(xiàn)垂體和腎上腺功效不全。垂體危象醫(yī)學知識專題講座第6頁垂體危象誘發(fā)原因感染、嘔吐、腹瀉、脫水、嚴寒、饑餓、應用鎮(zhèn)靜、安眠藥或麻醉劑、胰島素或口服降糖藥品，腺垂體功效減退者藥品治療不合理或突然停藥等。因為應激時誘發(fā)垂體危象是建立在原有垂體基礎(chǔ)疾病之上，造成這種垂體內(nèi)分泌異常主要包括循環(huán)中腎上腺皮質(zhì)和甲狀腺激素缺乏，對外界環(huán)境改變適應能力及抵抗力顯著下降，在應激狀態(tài)下，激素需要量增加時出現(xiàn)愈加顯不足，結(jié)果出現(xiàn)急性應激機能衰竭而造成危象發(fā)生。垂體危象醫(yī)學知識專題講座第7頁垂體危象臨床表現(xiàn)與類型

1．垂體前葉功效減退征象原發(fā)病因可造成腺垂體一個或幾個激素分泌機能低下和缺乏，并引發(fā)對應靶器官機能減退臨床表現(xiàn)，如面色蒼白、怕冷、低體溫、消瘦乏力；性器官萎縮、腋毛陰毛脫落、性欲減退和閉經(jīng)，以及低血糖、電解質(zhì)紊亂等代謝異常。促性腺激素、生長激素、泌乳素缺乏為最早表現(xiàn)，促甲狀腺激素缺乏次之，ACTH缺乏癥狀普通較后出現(xiàn)。垂體危象醫(yī)學知識專題講座第8頁2．危象前臨床表現(xiàn)一些患者表現(xiàn)極度乏力、精神萎靡，冷淡、嗜睡、緘默懶言。收縮壓偏低，脈壓變小。厭食，惡心、頻繁嘔吐等，連續(xù)時間課長短不一。垂體危象醫(yī)學知識專題講座第9頁垂體危象臨床特點低血糖昏迷型：為最多發(fā)生類型。多因進食過少、饑餓、感染、注射胰島素、或因高糖飲食及注射大量葡萄糖后，引發(fā)內(nèi)源性分泌造成低血糖而發(fā)病。以低血糖為主要臨床癥狀，嚴重者煩躁不安、昏厥、昏迷，甚至癲癇樣發(fā)作及低血壓。該類患者因為氫化可松不足，肝糖原貯備少，胰島素敏感性增加，加上甲狀腺功效不足，極易出現(xiàn)低血糖。垂體危象醫(yī)學知識專題講座第10頁垂體危象臨床特點休克型：常因感染誘發(fā)昏迷，表現(xiàn)為高熱、血壓過低，甚至昏迷和休克。本組患者常因缺乏各種激素，主要包含促腎上腺皮質(zhì)激素和氫化可松，致機體抵抗力低下是易發(fā)生感染主要原因。垂體危象醫(yī)學知識專題講座第11頁垂體危象臨床特點藥品誘導昏迷型：垂體功效低下患者對鎮(zhèn)靜、麻醉藥敏感性增加，普通劑量即可使患者陷入長時期昏睡乃至昏迷。甚至出現(xiàn)長時間昏睡。藥品包含苯巴比妥類、嗎啡、氯丙嗪等。垂體危象醫(yī)學知識專題講座第12頁垂體危象臨床特點失鈉昏迷型：多因手術(shù)或胃腸道功效紊亂引發(fā)失鈉脫水，可促發(fā)如同原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功效減退危象，臨床表現(xiàn)為外周循環(huán)衰竭和昏迷。垂體危象醫(yī)學知識專題講座第13頁垂體危象臨床特點水中毒昏迷型：垂體前葉功效減退患者原本存在排水障礙，一旦進水過多，水潴留，細胞外液稀釋至低滲，易引發(fā)水中毒。因細胞水腫可造成一系列神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如衰弱無力、食欲減退、嘔吐、精神紊亂、昏迷，抽搐等。另外，出現(xiàn)低血鈉及血球壓積降低。垂體危象醫(yī)學知識專題講座第14頁垂體危象臨床特點低溫昏迷型：該類患者在冬季多感到神智含糊，當暴露在嚴寒中，可誘發(fā)昏迷，伴有較低體溫難以測出。垂體危象醫(yī)學知識專題講座第15頁垂體危象臨床特點垂體切除后昏迷型：易發(fā)生于垂體切除前已經(jīng)有功效低下部分患者。切除后誘發(fā)昏迷原因能夠有因功效低下不能耐受手術(shù)嚴重刺激，或局部損傷，或手術(shù)前后電解質(zhì)紊亂誘發(fā)等?；颊弑憩F(xiàn)為術(shù)后神智不能恢復，可連續(xù)數(shù)天至數(shù)周不等。垂體危象醫(yī)學知識專題講座第16頁垂體卒中垂體卒中（pituitaryapoplexy）指垂體內(nèi)突然出現(xiàn)出血、缺血、壞死、梗塞，并引發(fā)突發(fā)性鞍旁壓迫和顱內(nèi)高壓癥或腦膜刺激為特征急性綜合癥。垂體危象醫(yī)學知識專題講座第17頁發(fā)病機理①垂體腫瘤繼發(fā)出血：垂體腫瘤易出血，與垂體腺瘤生長快速，超出了腫瘤血供能力，瘤體組織出現(xiàn)缺血性壞死和繼發(fā)性出血；或垂體腺瘤生長壓迫垂體上動脈，造成前葉和腫瘤缺血、壞死和出血；或瘤體內(nèi)豐富血管破裂出血，易引發(fā)局部血液循環(huán)和血供障礙。②血管出血與梗塞.③生理與病理性腺垂體增大繼發(fā)出血：多因激素分泌增加和炎癥造成垂體體積增大，腫大垂體可因各種原因而誘發(fā)卒中發(fā)生。垂體危象醫(yī)學知識專題講座第18頁誘發(fā)原因外傷、放療、炎癥、藥品（如溴隱亭、氯丙嗪、抗凝劑、酗酒等），其中藥品誘發(fā)垂體卒中機理尚不清楚。一些可致顱內(nèi)壓或血管內(nèi)壓力瞬間升高事件、行為或治療，如咳嗽、打噴嚏、情緒波動、潛水、血管造影、正壓通氣等均可引發(fā)短暫垂體血流不足或高壓從而誘發(fā)卒中可能。一些垂體功效試驗（如TRH試驗、GnRH試驗、胰島素低血糖試驗等）易引發(fā)垂體卒中，可能與試驗過程中出現(xiàn)血壓升高相關(guān)。垂體危象醫(yī)學知識專題講座第19頁臨床表現(xiàn)（1）突然發(fā)生顱內(nèi)壓升高癥狀或腦膜刺激癥，近80%患者有頭痛，或惡心、嘔吐；（2）蝶鞍鄰近組織受壓癥狀和體征：其表現(xiàn)形式受垂體病變演伸或壓迫范圍而定，如向前上方壓迫視交叉或視神經(jīng)束、間腦或中腦，造成視力急劇減退及不一樣視野缺損，也可損傷嗅神經(jīng)，甚至出現(xiàn)生命體征改變；向上丘腦受壓則造成體溫調(diào)整異常而出現(xiàn)發(fā)燒、呼吸節(jié)律紊亂、意識障礙、尿崩癥、高血壓，甚至惡性心律失常；向蝶鞍側(cè)面進入海綿竇，損傷大腦中動脈或局部顱神經(jīng)。垂體危象醫(yī)學知識專題講座第20頁垂體卒中診療與評定以下臨床特征應高度懷疑垂體卒中，①突然頭痛并伴有嘔吐和腦膜刺激征，尤其是進行性頭痛患者應該警覺；②突然出現(xiàn)視力障礙，體檢發(fā)覺存在眼肌運動障礙或視野缺損；③嚴重者可有垂體危象征象。垂體危象醫(yī)學知識專題講座第21頁輔助檢驗1．顱腦X線平片診療敏感性較差，可發(fā)覺蝶鞍擴大，前床突消失，鞍底變薄或破壞。2．腦CT：平掃可展現(xiàn)為低密度（水腫或壞死），也可出現(xiàn)高密度區(qū)（出血），造影比較可顯示腫瘤可展現(xiàn)周圍性強化。CT掃描尚可明確蛛網(wǎng)膜下腔出血擴散范圍以及是否向腦室內(nèi)擴展，對垂體腺瘤出血病程和時間可作出診療。3．腦血管造影：適合用于對有腦膜刺激征伴單眼麻痹體征者；需區(qū)分血管痙攣所引發(fā)神經(jīng)功效缺失，或判別顱內(nèi)動脈瘤出血時，以及需要明確診療時。4．MRI檢驗：垂體卒中發(fā)生時，在T1和T2加權(quán)圖像上，可顯示病灶內(nèi)為高信號區(qū)。垂體危象醫(yī)學知識專題講座第22頁監(jiān)測1.糖代謝：血糖降低。2.電解質(zhì)及水代謝：血清鈉、氯水平偏低。3.內(nèi)分泌功效測定：垂體激素以及對應靶激素水平均降低。依據(jù)病情可選擇以下試驗：TRH興奮試驗，甲吡酮試驗，禁水-加壓素試驗，高滲鹽水試驗等。垂體危象醫(yī)學知識專題講座第23頁垂體危象治療標準

1．快速糾正低血糖：立刻給予靜脈50%葡萄糖40～100ml，繼后以10%葡萄糖500～1000ml維持，治療和預防低血糖。2．激素替換治療：應綜合考慮臨床發(fā)病輕重緩急、誘發(fā)原因、應激程度確定給藥劑量，普通每8小時靜脈氫化考地松100mg。情況危急者，可用50%葡萄糖60ml，加琥珀酰氫考100mg遲緩靜注。繼后第2～3天，依據(jù)病情和機體對激素反應，減量為200～100mg。約一周左右，可視病情穩(wěn)定情況逐步減量，視病情緩解可改為口服氫化考松40mg或強松10mg，分兩次給藥維持。危象期過后，應予適量靶腺激素長久替換治療。包含腎上腺皮質(zhì)激素生理維持劑量，甲狀腺激素，應從小劑量開始，遞增至需要維持量，可酌情使用性腺激素等。垂體危象醫(yī)學知識專題講座第24頁垂體危象治療標準3．維持水、電介質(zhì)紊亂和酸堿失衡：多數(shù)患者存在水電介質(zhì)紊亂，尤其有低鈉、水中毒者，應給予及時處理。及時糾正容量不足等原因。4．誘因治療：休克者應及時選擇血管活性藥品治療