腎小球腎炎病人護(hù)理內(nèi)科護(hù)理學(xué)教研室腎小球腎炎病人的護(hù)理第1頁李XX，女，28歲，1999年，3月1日，早上梳頭時(shí)發(fā)覺雙眼瞼顯著水腫，到醫(yī)院檢驗(yàn)有蛋白尿和血尿，醫(yī)生初步診療為慢性腎小球腎炎，作為她責(zé)任護(hù)士，你怎樣對(duì)她進(jìn)行健康指導(dǎo)？1.休息與活動(dòng)：2.飲食：3.病情觀察：24小時(shí)尿量、水腫消長情況、體重改變、生命體征、尿液改變（顏色、量）4.用藥護(hù)理：??5.皮膚護(hù)理：六勤一注意。6.保健指導(dǎo)：介紹病因、發(fā)病機(jī)制、治療方法、預(yù)后、生活指導(dǎo)、心理護(hù)理。腎小球腎炎病人的護(hù)理第2頁腎小球疾病概述相同臨床表現(xiàn):血尿、蛋白尿、高血壓等病變主要累及雙腎腎小球病因、發(fā)病機(jī)制、病理改變、病程和預(yù)后不盡相同腎小球腎炎病人的護(hù)理第3頁腎小球疾病分類原發(fā)性腎小球病1繼發(fā)性腎小球疾病2遺傳性腎小球病3腎小球腎炎病人的護(hù)理第4頁發(fā)病機(jī)制一、免疫反應(yīng)：1、體液免疫：⑴循環(huán)免疫復(fù)合物沉積

⑵原位免疫復(fù)合物形成2、細(xì)胞免疫二、炎癥反應(yīng)：1、炎癥細(xì)胞：⑴單核細(xì)胞、粒細(xì)胞及血小板⑵腎小球固有細(xì)胞2、炎癥介質(zhì)三、非免疫非炎癥損傷：高血壓、高血脂、蛋白尿、其它原因。腎小球腎炎病人的護(hù)理第5頁CirculatingcomplexSubepithelialdepositsSubendothelialdepositsCirculatingimmunecomplexdepositionSubepithelialdepositsSubepithelialdeposits腎小球腎炎病人的護(hù)理第6頁AntigenAntibodyBasementmembranedepositInsituimmunecomplexdeposition腎小球腎炎病人的護(hù)理第7頁其它原因１.食物中磷含量２.感染３.尿路梗阻４.腎毒性藥品５.水、電解質(zhì)紊亂６.激素７.基因多態(tài)性８.吸煙９.妊娠腎小球腎炎病人的護(hù)理第8頁C5b~C9IC沉積于濾過膜上中性粒、單核細(xì)胞

浸潤蛋白酶、氧自由基、花生四烯酸、細(xì)胞因子：IL-1,TNFGBM受損通透性升高蛋白尿、血尿系膜細(xì)胞增生及基質(zhì)硬化C5a

系膜細(xì)胞PDGFTGF-β

少尿、水腫、高血壓腎小球腎炎病人的護(hù)理第9頁原發(fā)性腎小球疾病臨床分型急性腎小球腎炎(acuteglomerulonephritis)急進(jìn)性腎小球腎炎(rapidlyprogressiveglomerulonephritis)慢性腎小球腎炎(chronicglomerulonephritis)隱匿性腎小球腎炎(latentglomerulonephritis)腎病綜合征(nephroticsyndrome)腎小球腎炎病人的護(hù)理第10頁病理分型輕微病變性腎小球腎炎局灶性節(jié)段性病變

膜性腎病系膜增生性腎小球腎炎彌漫性腎小球腎炎增生性腎炎毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎新月體腎小球腎炎硬化性腎小球腎炎未分類腎小球腎炎腎小球腎炎病人的護(hù)理第11頁臨床診療與病理類型對(duì)照臨床診療病理類型急性腎小球腎炎毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎炎急進(jìn)性腎小球腎炎新月體腎小球腎炎原發(fā)性腎病綜合征輕微病變性腎病系膜增生性腎小球腎炎局灶性節(jié)段性病變膜性腎病系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎ＩｇＡ腎病慢性腎小球腎炎系膜增生性腎小球腎炎局灶性節(jié)段性病變膜性腎病系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎硬化性腎病隱匿型腎小球疾病輕微病變性腎病系膜增生性腎炎局灶性病變ＩｇＡ腎病腎小球腎炎病人的護(hù)理第12頁急性腎小球腎炎

AcuteGlomerulonephritis

(AGN)

腎小球腎炎病人的護(hù)理第13頁概述含義:以急性腎炎綜合征為主要表現(xiàn)一組疾病。。

臨床特點(diǎn)：起病急，大多病程短，血尿、蛋白尿、水腫、高血壓、少尿、一過性氮質(zhì)血癥。常見急性鏈球菌感染后發(fā)病情況：5～14歲多見，男女2:1。預(yù)后：大多1～4周改進(jìn)、自愈，僅約1%急性腎衰而亡，少數(shù)慢性腎衰。腎小球腎炎病人的護(hù)理第14頁病因與發(fā)病機(jī)制常見致病菌：β-溶血性鏈球菌

“致腎炎菌株”路徑：上呼吸道、皮膚機(jī)制：致病抗原--鏈球菌胞壁上Ｍ蛋白、鏈球菌胞漿、鏈球菌分泌蛋白一些成份ＣＩＣ或ＩＣ沉積和種植免疫復(fù)合物致補(bǔ)體激活、中性粒細(xì)胞及單核細(xì)胞浸潤，致腎臟病變

腎小球腎炎病人的護(hù)理第15頁

鏈球菌致腎炎菌株感染免疫復(fù)合物形成（IgG+抗體沉積)

腎臟基底膜彌漫、滲出、增生性病變腎實(shí)質(zhì)缺血毛細(xì)血管袢濾過面積↓腎小球?yàn)V過膜受損腎小管吸鈉增加水鈉排出↓

循環(huán)負(fù)荷加重腎素一血管擔(dān)心素一醛固酮↑

血、間質(zhì)容量擴(kuò)大靜脈壓升高

少尿、水腫

血尿蛋白尿

高血壓腎小球腎炎病人的護(hù)理第16頁光鏡⑴彌漫型腎小球內(nèi)皮細(xì)胞及系膜細(xì)胞增生伴中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤⑵腎小管病變不顯著；⑶腎間質(zhì)可有水腫及炎性細(xì)胞浸潤。電鏡：腎小球上皮細(xì)胞下有駝峰狀大塊電子致密物沉積．病理改變腎小球腎炎病人的護(hù)理第17頁起病急，輕重不一1.尿異常2.水腫3.高血壓4.腎功損害鏈球菌感染后潛伏期：1-3周1.心力衰竭2.高血壓腦病3.急性腎衰竭前驅(qū)期急性腎炎綜合癥并發(fā)癥臨床表現(xiàn)腎小球腎炎病人的護(hù)理第18頁急性腎炎綜合癥表現(xiàn)1.尿異常尿量降低起病初時(shí)，尿量400-700ｍｌ／ｄ少數(shù)可發(fā)展為無尿少尿可致一過性氮質(zhì)血癥大約２周后尿量逐步增加，腎功恢復(fù)血尿常為首發(fā)癥狀幾乎全部病人肉眼血尿出現(xiàn)率４０％數(shù)天至１－２周血尿消失腎小球腎炎病人的護(hù)理第19頁蛋白尿

幾乎全部病人定性（＋）尿蛋白普通不重，０.５－３.５ｇ／ｄ＜２０％出現(xiàn)大量蛋白尿非選擇性蛋白尿2.水腫常為首發(fā)７０－９０％晨起眼瞼水腫或伴下肢輕度水腫大部分２－４周自行利尿消腫連續(xù)存在－－－預(yù)后不佳急性腎炎綜合癥表現(xiàn)腎小球腎炎病人的護(hù)理第20頁3.高血壓出現(xiàn)率８０％，多見老年人中等度高血壓與水腫程度平行，隨利尿而恢復(fù)4.腎功效損傷

一過性氮質(zhì)血癥，嚴(yán)重病人ＡＲＦ

腎臟濾過功效受損，而腎血流量正常，腎小球?yàn)V過分?jǐn)?shù)下降

腎小管功效及尿濃縮功效多正常

利尿治療后，腎功可恢復(fù)

急性腎炎綜合癥表現(xiàn)腎小球腎炎病人的護(hù)理第21頁全身表現(xiàn)非特異性表現(xiàn)：疲乏、厭食、惡心、嘔吐、嗜睡、頭暈、視力含糊、腰痛惡心嘔吐－－－氮質(zhì)血癥視力含糊－－－高血壓、腦水腫、腦缺血腰部鈍痛－－－腎腫大牽涉感覺神經(jīng)末梢腎小球腎炎病人的護(hù)理第22頁試驗(yàn)室檢驗(yàn)1.尿常規(guī)改變血尿：紅細(xì)胞形態(tài)蛋白尿：+~++管型尿：紅細(xì)胞管型、顆粒管型可見ＷＢＣ及其管型尿常規(guī)普通恢復(fù)較慢，常遷延數(shù)月，少數(shù)可遷延１－２年腎小球腎炎病人的護(hù)理第23頁試驗(yàn)室檢驗(yàn)2.血液檢驗(yàn)血沉顯著增快輕度貧血及低蛋白血癥（血液稀釋）3.免疫學(xué)檢驗(yàn)總補(bǔ)體活性及Ｃ３下降（８周內(nèi)恢復(fù)）部分ＡＳＯ升高（近期鏈球菌感染）部分ＣＩＣ（＋），冷球蛋白（＋）4.腎功效測(cè)定腎小球腎炎病人的護(hù)理第24頁診斷一、前驅(qū)感染+腎炎綜合征二、ASO、CIC（+）對(duì)診療有幫助三、尿RBC管型及C3動(dòng)態(tài)改變對(duì)診療較特異四、除外其它疾病。五、必要時(shí)作腎活檢明確診療：若GFR進(jìn)行性下降或病情2個(gè)月未見好轉(zhuǎn)或急性腎炎綜合癥伴腎病綜合癥，及時(shí)作腎活檢，明確診療。腎小球腎炎病人的護(hù)理第25頁判別診療以急性腎炎綜合征起病腎小球病其它細(xì)菌、病毒感染后腎炎系膜毛細(xì)血管性腎小球疾病系膜增生性腎小球腎炎急進(jìn)行腎小球腎炎狼瘡腎炎過敏性紫癜性腎炎腎小球腎炎病人的護(hù)理第26頁治療標(biāo)準(zhǔn)：休息及對(duì)癥治療為主（自限性疾病）主動(dòng)預(yù)防并發(fā)癥保護(hù)腎功效詳細(xì)辦法：休息控制飲食對(duì)癥治療感染灶治療透析治療腎小球腎炎病人的護(hù)理第27頁1.休息急性期臥床休息2-3周待肉眼血尿消失，浮腫顯著消退、血壓恢復(fù)正常后即可逐步增加活動(dòng)如活動(dòng)過程中病情惡化，則繼續(xù)臥床休息1-2年之內(nèi)，防止重體力勞動(dòng)腎小球腎炎病人的護(hù)理第28頁2.飲食鈉：水:蛋白質(zhì):熱量:維生素:3.對(duì)癥治療：水腫、高血壓腎小球腎炎病人的護(hù)理第29頁4.去除感染灶鏈球菌感染：青霉素、頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類扁桃體摘除術(shù)適應(yīng)征：（1)急性腎炎遷延二個(gè)月至六個(gè)月以上

（2）病情常重復(fù)

（3）扁桃體癥狀顯著者

手術(shù)時(shí)機(jī)：

（1）腎炎病情穩(wěn)定、無臨床癥狀及體征（2）

尿蛋白＜（+）

（3）尿沉渣白細(xì)胞＜10個(gè)/HP（4）扁桃體無急性炎癥注意：術(shù)前術(shù)后用青霉素2周5.血液透析腎小球腎炎病人的護(hù)理第30頁慣用護(hù)理診療、辦法、依據(jù)護(hù)理診療1.體液過多2.有皮膚完整性受損危險(xiǎn)護(hù)理辦法1.休息2.飲食3.用藥護(hù)理4.病情觀察5.皮膚護(hù)理6.保健指導(dǎo)腎小球腎炎病人的護(hù)理第31頁預(yù)后絕大多數(shù)患者1-4周之內(nèi)出現(xiàn)利尿、消腫、降壓血尿及微量尿蛋白可遷延六個(gè)月到一年僅有1%患者因急性腎衰治療不妥而死亡遠(yuǎn)期預(yù)后多數(shù)良好，少數(shù)轉(zhuǎn)為慢性腎炎痊愈：臨床癥狀消失，連續(xù)3次尿常規(guī)檢驗(yàn)正常；有效：臨床癥狀基本消失，尿常規(guī)檢驗(yàn)?zāi)虺猎t細(xì)胞降低至(++)以下；無效:臨床癥狀好轉(zhuǎn)或無顯著改進(jìn),尿常規(guī)檢驗(yàn)無顯著改進(jìn)。在療程3周時(shí)作出評(píng)價(jià)。腎小球腎炎病人的護(hù)理第32頁慢性腎小球腎炎

ChronicGlomerulonephritis(CGN)

腎小球腎炎病人的護(hù)理第33頁虛胖面頰浮腫雙腿黯然神色腎小球腎炎病人的護(hù)理第34頁概述一組以血尿、蛋白尿、高血壓、水腫為臨床表現(xiàn)腎小球疾病。臨床特點(diǎn)：病程長，多伴有不一樣程度腎功效減退，最終將發(fā)展為慢性腎衰竭一組腎小球疾病。腎小球腎炎病人的護(hù)理第35頁病因與發(fā)病機(jī)制多數(shù)病因不清：與急性腎炎關(guān)系？？始發(fā)原因多為免疫介導(dǎo)性炎癥在慢性化發(fā)展過程中，非免疫非炎癥原因起主要作用病理類型：系膜增殖性腎炎、膜性腎病、膜增殖性腎炎、局灶性腎小球硬化及硬化性腎小球腎炎腎小球腎炎病人的護(hù)理第36頁臨床表現(xiàn)各種多樣、可輕可重、時(shí)輕時(shí)重、差異較大早期（１）乏力、疲憊、腰部酸痛、納差（２）浮腫－－時(shí)輕時(shí)重、普通不嚴(yán)重（３）中度高血壓（４）尿異常：尿蛋白增多，紅細(xì)胞增多，管型（５）腎功效多呈輕、中度受損腎小球腎炎病人的護(hù)理第37頁臨床表現(xiàn)后期：腎功效逐步或較快速惡化－－尿毒癥（１）突出表現(xiàn)：高血壓連續(xù)性中度以上高血壓（２）可伴大量蛋白尿，終末期尿蛋白可顯著降低（廣泛腎小球硬化）（３）相對(duì)平穩(wěn)過程中因感染誘發(fā)類似急性腎炎臨床表現(xiàn)，腎功效進(jìn)行性惡化（４）經(jīng)治療后緩解或自動(dòng)緩解腎小球腎炎病人的護(hù)理第38頁診療與判別診療凡是有上述水腫、高血壓、蛋白尿、血尿等腎炎綜合征癥狀患者、病史一年以上均應(yīng)考慮慢性腎炎診療。但首先應(yīng)排除繼發(fā)性腎小球腎炎如狼瘡性腎炎、痛風(fēng)性腎病、糖尿病性腎病等，排除了這些繼發(fā)性疾病，原發(fā)性慢性腎炎診療才能成立。繼發(fā)性腎小球腎炎：ＳＬＥ遺傳性腎小球腎炎：Alport綜合癥隱匿性腎小球腎炎急性腎小球腎炎高血壓腎損害慢性腎盂腎炎治療腎小球腎炎病人的護(hù)理第39頁慢性腎炎急性發(fā)作急性腎炎潛伏期短，數(shù)小時(shí)至數(shù)日１－３周血清Ｃ３１.一直正常：系膜增生性腎炎２.連續(xù)降低，起?。钢芎蟛换謴?fù)：系膜毛細(xì)血管性腎炎病初下降，８周內(nèi)恢復(fù)正常臨床過程重復(fù)發(fā)作，慢性進(jìn)展自限性Ｂ超雙腎不增大或縮小雙腎不縮小或增大病理系膜增生性腎炎系膜毛細(xì)血管性腎炎毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎炎腎小球腎炎病人的護(hù)理第40頁慢性腎炎原發(fā)性高血壓腎損害年紀(jì)多發(fā)生在青壯年４０歲以上病史蛋白尿在先或高血壓與腎臟損害同時(shí)出現(xiàn)長久連續(xù)高血壓在先，腎損害出現(xiàn)較晚尿檢尿蛋白多可有連續(xù)性血尿和紅細(xì)胞管型尿蛋白較少血尿不顯著腎功效腎小球功效損害較早，較嚴(yán)重腎小管功效損害較早腎小球腎炎病人的護(hù)理第41頁治療治療標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防和延緩腎功效進(jìn)行性惡化改進(jìn)和緩解臨床癥狀、預(yù)防嚴(yán)重合并癥不以消除尿蛋白、尿紅細(xì)胞為主要目標(biāo)治療辦法1.飲食：優(yōu)質(zhì)低蛋白、低磷、低鹽飲食2.降壓治療：理想水平降壓藥品3.血小板解聚藥：雙嘧達(dá)莫阿司匹林4.預(yù)防腎損害各種原因：腎小球腎炎病人的護(hù)理第42頁護(hù)理護(hù)理診療1.體液過多與腎小球率過率下降造成鈉水潴留相關(guān)。2.有營養(yǎng)失調(diào)危險(xiǎn)：低于機(jī)體需要量與低蛋白飲食，長久低蛋白造成蛋白丟失過多相關(guān)。3.焦慮與疾病發(fā)作重復(fù)、預(yù)后不良相關(guān)。4.潛在并發(fā)癥：慢性腎衰竭。護(hù)理辦法1.休息與活動(dòng)2.飲食護(hù)理：鈉鹽、液體、蛋白質(zhì)、足夠熱量、維生素3.用藥護(hù)理：定時(shí)、定量、防止腎損害藥品4.皮膚護(hù)理：5.心理護(hù)理：焦慮、恐懼6.健康指導(dǎo)：防止加重腎損害原因腎小球腎炎病人的護(hù)理第43頁預(yù)后全部均進(jìn)入ＣＲＦ，進(jìn)展速度差異很大主要取決于病理類型：微小病變型腎病和單純系膜增殖性腎炎預(yù)后很好膜性腎病進(jìn)展較慢膜增殖性腎炎多年內(nèi)出現(xiàn)腎功效不全局灶性節(jié)段性腎小球硬化預(yù)后亦差。恰當(dāng)治療、護(hù)理保護(hù)腎臟辦法腎小球腎炎病人的護(hù)理第44頁病例分析李×x，女，31歲。主訴周身浮腫2周現(xiàn)病史近兩周無誘因出現(xiàn)眼瞼及雙下肢浮腫．尿量降低，每日700m1左右，乏力，食欲下降。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院化驗(yàn)?zāi)虻鞍?+)，隱血試驗(yàn)陽性，給青霉素治療無效來診。發(fā)病以來飲食、睡眠尚可．大便正常。既往史、家族史無特殊。體格檢驗(yàn)體溫36．2℃，脈搏72次／分，呼吸16次／分，血壓20／13．3kPa(150／100mmHg)。顏面浮腫，無顯著貧血貌。下肢輕度水腫。輔助檢驗(yàn)?zāi)虺Ｒ?guī)：蛋白(++)，紅細(xì)胞5—8個(gè)/HP．畸形紅細(xì)胞占80％以上。尿蛋白定量2.3g/24h。血常規(guī)：Hb120g／L，PLT168×109／L。血IgA1.06g/L,IgM0．97g／L，補(bǔ)體C30.46/L，BUN9.1mmol／1，血Cr197μmoI/L。B超：左腎10．6cm×5．6cm×3．4cm，右腎l0．5cm×5．4cm×3．1cm，雙腎彌漫性損害。腎小球腎炎病人的護(hù)理第45頁問題

問題1怎樣考慮患者初步診療？

問題2怎樣深入明確診療?問題3此時(shí)怎樣考慮患者臨床診療?

問題4已知患者體重力56kg，怎樣計(jì)算其Cc

r?

問題5試述該患者治療標(biāo)準(zhǔn)。問題6請(qǐng)為該病人進(jìn)行保健指導(dǎo)。

腎小球腎炎病人的護(hù)理第46頁初步診療

(I)急性腎小球腎炎(AGN)，依據(jù)：①發(fā)病僅一周，既往無少尿、浮腫、夜尿增多、高血壓等病史；②有腎炎綜合征臨床表現(xiàn)；③血補(bǔ)體C3下降，無貧血；④雙腎大小正常。

(2)慢性腎小球腎炎(cGN)，依據(jù)：①無前驅(qū)感染史；②有腎炎綜合征臨床表現(xiàn)；③有高血壓及腎功效損害；④B超示雙腎彌漫性損害。問題2腎小球腎炎病人的護(hù)理第47頁確定診療①尋找有沒有感染灶，如咽炎、扁桃體炎、齲齒、癤、癰等。如發(fā)覺感染灶，則應(yīng)抗感染治療兩周。伴隨感染灶控制，如患者病情逐步好轉(zhuǎn)，血壓及腎功效恢復(fù)正常．尿檢陰性，則考慮為急性腎小球腎炎；②檢測(cè)ASO、CIC和補(bǔ)體C3.如ASO滴度增高，CIC陽性，則有利于急性腎小球腎炎診療；如補(bǔ)體C3降低，并在6—8周內(nèi)逐步恢復(fù)正常，