危重病人的皮膚護(hù)理第1頁/共43頁危重病人皮膚護(hù)理2014年8月13日第2頁/共43頁危重癥患者特點(diǎn)病情危重、復(fù)雜、變化快，皮膚灌注差各種侵入性操作多監(jiān)護(hù)導(dǎo)線多、留置的導(dǎo)管多營養(yǎng)狀況差、自身免疫力低下長期臥床、被動(dòng)或被迫臥位自主活動(dòng)能力差中老年病人占很大比例，皮膚保護(hù)功能減弱第3頁/共43頁內(nèi)源性因素營養(yǎng)缺乏感覺運(yùn)動(dòng)功能減退組織灌注不足年齡>65歲體重與體溫危重患者皮膚問題的因素外源性因素被動(dòng)或被迫體位（壓力）潮濕分泌物刺激引流管等壓迫潰瘍約束帶的使用氣管插管或切開的使用面罩、血壓袖帶、電極片、胃管的使用第4頁/共43頁內(nèi)源性因素全身營養(yǎng)差病情危重，抵抗力差，常存在循環(huán)衰竭、呼吸衰竭及多器官臟器衰竭，并伴有嚴(yán)重的低蛋白水腫。血清白蛋白每下降1g，壓瘡發(fā)生率增加3倍；當(dāng)血清白蛋白低于35g/L者發(fā)生壓瘡的可能性是正常的5倍；當(dāng)HCG<36%和血紅蛋白<12g/L應(yīng)重視

第5頁/共43頁內(nèi)源性因素感覺運(yùn)動(dòng)功能減退骨折(石膏)手術(shù)時(shí)間長（麻醉）腦血管病后遺癥使用肌松鎮(zhèn)靜藥癱瘓?zhí)悄虿≈車窠?jīng)病變組織灌注不足休克缺氧年齡85%皮膚問題>65歲老年人皮膚松弛干燥，缺乏彈性，皮下脂肪萎縮變薄，皮膚易損性增加第6頁/共43頁內(nèi)源性因素體重與體溫消瘦者皮下脂肪薄，骨突處無緩沖墊肥胖者壓力大活動(dòng)困難體溫每升高1度耗氧增加10%，高熱退熱期汗多體溫過低機(jī)體關(guān)閉外周循環(huán)，受壓區(qū)血供減少第7頁/共43頁外源性因素被動(dòng)或被迫體位身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，局部組織持續(xù)缺血缺氧、營養(yǎng)缺乏，皮膚失去正常功能引起組織破損壞死。（壓瘡）垂直壓力摩擦力剪切力第8頁/共43頁外源性因素潮濕分泌物刺激大汗患者留置尿管尿管口溢尿，會(huì)陰浸漬大便失禁腹瀉，糞便反復(fù)刺激會(huì)陰部及肛周皮膚，使皮膚處于潮濕和代謝產(chǎn)物侵蝕狀態(tài)，致使皮膚糜爛、破潰、出血甚至繼發(fā)感染（失禁性皮炎）口水第9頁/共43頁外源性因素氣管插管或切開的固定氣管插管膠布固定、牙墊的壓力性潰瘍；氣管切開患者因口鼻腔分泌物多，氣管切開處易溢出分泌物及痰液而污染固定帶，使固定帶變臟、變硬，如不及時(shí)更換，引起患者面部及頸部皮膚破損第10頁/共43頁外源性因素約束帶使用對(duì)于神志不清、劇烈煩躁患者，都采用約束帶來保護(hù)性制動(dòng)。由于使用不當(dāng)患者不配合，而引起的約束部位皮膚損傷第11頁/共43頁第12頁/共43頁外源性因素導(dǎo)管壓迫：胃管、尿管、吸氧管、引流管、靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)線、指脈氧探頭吸氧面罩、無創(chuàng)通氣面罩胃管固定的膠布（每日晨更換）電極片(每周一四更換、更換位置)床單位褶皺冷熱療的使用冰袋或冰毯物理降溫，禁使用熱水袋護(hù)士操作遺留物品第13頁/共43頁壓瘡好發(fā)部位仰臥位

：枕骨粗隆處、肩胛、肘部、骶尾部、足跟，最常發(fā)生于骶尾部。側(cè)臥位

：耳廓、肩峰、肋骨、肘部、髖部、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)、內(nèi)外踝。俯臥位

：面頰、耳廓、肩峰、乳房、髂前上棘、肋緣突出部、膝前部、足尖等處。坐位：

發(fā)生于坐骨結(jié)節(jié)處。第14頁/共43頁第15頁/共43頁壓瘡分期可疑深部組織損傷Ⅰ期（瘀血紅潤期）Ⅱ期（炎性浸潤期）Ⅲ期（淺度潰瘍期）Ⅳ期（深度潰瘍期）不明確分期第16頁/共43頁第17頁/共43頁Ⅰ期（瘀血紅潤期）傷及表皮，皮膚的完整性未破損，出現(xiàn)紅斑，30min不褪色，指壓不變白，多在骨隆突處。

可伴有硬、紅、腫、熱、痛第18頁/共43頁Ⅱ期（炎性浸潤期）傷及表皮及部分真皮層，皮膚完整性受損，底部為無壞死組織的干燥或有光澤的粉紅色創(chuàng)面（表淺開放性潰瘍），傷口有疼痛感第19頁/共43頁Ⅱ期（炎性浸潤期）也可表現(xiàn)為完整的或已破損的皮膚充滿血清的水皰第20頁/共43頁Ⅲ期（淺度潰瘍期）傷及皮膚全層，已經(jīng)深到皮下組織或脂肪。即表皮層、真皮層及皮下組織均破損，延伸至筋膜層，有深坑傷口基部不痛

第21頁/共43頁Ⅳ期（深度潰瘍期）累及肌肉、骨骼，已達(dá)到肌膜、肌肉，甚至深及骨頭傷口基部不痛第22頁/共43頁可疑深部組織損傷皮下軟組織受損，皮膚完整但褪色的皮膚上出現(xiàn)局部紫色或黑紫色，或形成充血性水皰可先出現(xiàn)疼痛、硬腫、糜爛、松軟、較冷或較熱第23頁/共43頁不明確分期缺損涉及組織全層，但潰瘍的實(shí)際深度完全被創(chuàng)面的壞死組織（黑色、棕褐色）和/或焦痂（棕褐色、棕色或黑色）所掩蓋，無法確定其實(shí)際深度。第24頁/共43頁不明確分期足跟部的不確定分期固定的焦痂（干燥、附著緊密、完整且無紅腫及波動(dòng)性）相當(dāng)于機(jī)體天然覆蓋物，不應(yīng)該被清除。第25頁/共43頁可疑深部組織與不確定分期的區(qū)別可疑深部組織損傷表皮完整，皮膚顏色發(fā)生黑色、紫黑色、褐色改變不確定分期表面覆蓋黑色焦痂，不能判斷實(shí)際深度第26頁/共43頁危重患者皮膚護(hù)理入院全面評(píng)估1評(píng)估病人一般狀況，包括年齡、營養(yǎng)狀況、體重、活動(dòng)能力、自理能力、感覺、潮濕狀況2建立壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表Braden評(píng)分表3告知病人及家屬壓瘡風(fēng)險(xiǎn)4自帶壓瘡（院外壓瘡）與家屬交接，做好告知，填寫壓瘡報(bào)告表第27頁/共43頁第28頁/共43頁危重患者皮膚護(hù)理避免皮膚長時(shí)間受壓1定時(shí)翻身：每2小時(shí)翻身一次，消瘦者增加翻身次數(shù)；動(dòng)作輕柔、不能拖拽；每次翻完身檢查有無管路、導(dǎo)線壓于身下（翻身目的：變換體位）

第29頁/共43頁危重患者皮膚護(hù)理避免皮膚長時(shí)間受壓2應(yīng)用氣墊床，每次翻身檢查氣墊充氣情況，充氣不足則要檢查電源、開關(guān)、是否連接、是否有漏氣，不能解決應(yīng)及時(shí)更換3骨隆突處可墊水囊、軟枕，禁止使用氣墊圈第30頁/共43頁危重患者皮膚護(hù)理體位管理1抬高床頭30度，低斜坡臥位可預(yù)防墜積性肺炎，但角度越大剪切力也越大2側(cè)臥位不超過60度3變換體位第31頁/共43頁危重患者皮膚護(hù)理保持皮膚清潔干燥1控制室內(nèi)溫度2潮濕及時(shí)更換床單位3腹瀉者及時(shí)通知醫(yī)生予以用藥，大小便失禁者留置尿管、肛管，肛周及會(huì)陰浸漬淹紅者不能用濕巾擦拭，應(yīng)用溫水、軟布擦凈后噴以皮膚保護(hù)膜并以棉布襯墊第32頁/共43頁危重患者皮膚護(hù)理加強(qiáng)營養(yǎng)1腸外營養(yǎng)2病情允許盡早開展腸內(nèi)營養(yǎng)，糾正低蛋白血癥、減輕水腫、糾正貧血第33頁/共43頁危重患者皮膚護(hù)理氣管插管和切開患者固定帶使用1氣管插管者注意觀察口腔有無破潰、每日更換牙墊位置；每次更換膠布位置、無張力性貼合皮膚，；更換膠布要輕柔、0度撕開膠布2氣管切開者固定帶與皮膚接觸部位墊無菌紗布，松緊以容納一指為宜，避免過松使套管脫出；如被分泌物污染及時(shí)更換；注意檢查局部皮膚有無紅腫炎癥第34頁/共43頁危重患者皮膚護(hù)理應(yīng)用面罩者注意觀察面部有無受壓破損，耳后系帶有無勒痕，必要時(shí)墊以襯墊留置胃管尿管者注意觀察有無管路性壓瘡，有無膠布性皮膚破損，每日更換胃管膠布使用約束帶患者，做好告知，約束帶松緊適宜，使用襯墊，不能用繩或繃帶代替，注意觀察約束效果及肢端血運(yùn)情況第35頁/共43頁危重患者皮膚護(hù)理防止冷熱療對(duì)皮膚的損傷1應(yīng)用冰袋者外裹毛巾或襯墊2應(yīng)用冰毯者冰毯上鋪折疊后的床單3應(yīng)用冰帽者注意保護(hù)耳部和枕后，墊好毛巾4禁止使用熱水袋第36頁/共43頁危重患者皮膚護(hù)理合理使用敷料1水凝膠類：保濕、軟化、自溶清創(chuàng)2藻酸鹽類：吸收大量滲液，輕微止血消炎3銀離子類：抑菌抗感染、吸收滲液4水膠體類：保護(hù)傷口、刺激肉芽組織生長5泡沫類：吸收滲液、控制肉芽增殖、促進(jìn)上皮化第37頁/共43頁敷料的應(yīng)用