冠心病的介入治療與中西醫(yī)結(jié)合第1頁/共43頁一、冠心病介入治療的

發(fā)展歷程第2頁/共43頁beforeafterPTCA1monthlater1977年Gruentzig在瑞士進行了世界上第1例PTCA術(shù)，開創(chuàng)了介入心臟病學(xué)的新紀元。第3頁/共43頁PCI的發(fā)展經(jīng)歷了三個階段七十、八十年代—PCI初期和發(fā)展期以球囊擴張為主要手段的年代九十年代—PCI成熟期以支架術(shù)為主要技術(shù)的年代二十一世紀—PCI再狹窄研究的突破性年代以藥物涂層支架為主要技術(shù)第4頁/共43頁八十年代PCI初期

以球囊擴張（PTCA）年代

適應(yīng)證局限急性血管閉塞發(fā)生率高RS發(fā)生率30～50％左右第5頁/共43頁九十年代PCI成熟期

以支架置入術(shù)為主的年代適應(yīng)證得到拓寬成功率進一步提高并發(fā)癥降低再狹窄降低（20～30％）第6頁/共43頁二十一世紀藥物洗脫支架時代

PCI再狹窄研究的突破性年代2001年9月歐洲心臟病學(xué)會議上的公布的RAVEL試驗結(jié)果，猶如新世紀的第一縷曙光，開創(chuàng)了冠心病介入治療的新紀元。藥物支架的再狹窄率為5～10％，為解決再狹窄問題帶來了希望。第7頁/共43頁DES需回答的問題遠期療效和安全性復(fù)雜臨床情況的療效操作技術(shù)術(shù)后抗栓抗凝治療術(shù)后再狹窄的處理治療費用第8頁/共43頁二、中醫(yī)藥如何面對介入

心臟病學(xué)的挑戰(zhàn)第9頁/共43頁中國PCI發(fā)展歷史中國PCI始于1984年（西安）1987年起在國內(nèi)逐步推廣PCI成功率達國際水平PCI各地發(fā)展極不平衡＞50%的醫(yī)院處于起步階段第10頁/共43頁更新知識，大膽接受目前冠心病介入治療已經(jīng)成為冠心病血運重建的重要方法，從事心血管工作的中醫(yī)人員應(yīng)自覺學(xué)習(xí)冠心病介入治療技術(shù)，有條件的醫(yī)院應(yīng)積極開展此項技術(shù)。第11頁/共43頁廣東省中醫(yī)院心臟中心CAG＝1500PCI＝800手術(shù)成功率達98.3％。第12頁/共43頁抓住契機，促進發(fā)展介入治療中醫(yī)藥局部治療整體治療陰平陽秘，氣血調(diào)和再狹窄抑制VSMC中藥的研究血管彌漫性病變促血管新生中藥第13頁/共43頁三、冠心病介入治療與

中醫(yī)藥的結(jié)合第14頁/共43頁（一）冠脈造影與中醫(yī)證型的

相關(guān)研究證候研究是中醫(yī)臨床科研的重要組成部分，隨著冠心病現(xiàn)代診療水平的提高，中醫(yī)證候研究也取得較大進展。第15頁/共43頁冠脈造影與中醫(yī)證型研究對象2001年10月至2002年10月擬行冠脈造影的375例住院患者研究方法中醫(yī)辨證分型分為氣虛、陽虛、陰虛、氣滯、寒凝、痰濁、血瘀第16頁/共43頁結(jié)果：危險證型

多元分析顯示：與胸痹心痛最相關(guān)的證型是血瘀證，其次是氣虛證，用皮爾遜相關(guān)系數(shù)還是歐幾里德距離都相同。第17頁/共43頁結(jié)果：危險證型

胸痹心痛的危險證型按其危險度依次為血瘀證、痰濁證、氣虛證、陰虛證、寒凝證。第18頁/共43頁結(jié)論與胸痹心痛最相關(guān)的證型是血瘀證，其次是氣虛證；胸痹心痛的危險證型按其危險度依次為血瘀證、痰濁證、氣虛證、陰虛證、寒凝證；冠心病介入術(shù)患者的證候不同于大多數(shù)文獻所報道的單純“氣虛血瘀”，而是包括“氣虛血瘀”和“氣虛痰瘀”多型證候。這提示我們在中醫(yī)藥防治冠心病介入治療后有必要從“氣虛血瘀”和“氣虛痰瘀”進行辨證施治第19頁/共43頁（二）再狹窄與中醫(yī)藥再狹窄（restenosis，RS）是靶血管對球囊/支架對其損傷的一個必然的自我愈合反應(yīng)。藥物洗脫支架的出現(xiàn)為再狹窄問題的解決帶來了曙光，然而仍有5～15％的發(fā)生率，而且隨著病變的復(fù)雜性提高，如小血管病變、長病變、嚴重鈣化病變等，RS發(fā)生率可能還要更高，SIRUS試驗中胰島素依賴型糖尿病藥物支架置入術(shù)后RS發(fā)生率為35％。因而，再狹窄仍然是制約PCI術(shù)后療效的一個重要“瓶頸”。第20頁/共43頁內(nèi)膜及中膜損傷、IEL破裂VSMC移行、增生分泌細胞外膠原等基質(zhì)成分血栓成分內(nèi)膜增生炎癥反應(yīng)？早中后期基質(zhì)改建、吸收重塑動力性改建彈性回縮損傷再狹窄發(fā)生的機制第21頁/共43頁再狹窄抗凝治療全身用藥新的介入治療器械放射治療STENTDES25~35%35~45%10~15%延遲？后期血栓20余年基因治療抗增生藥物PTCA成功后所面臨的問題第22頁/共43頁再狹窄與中醫(yī)證型再狹窄組只有氣虛證、血瘀證、痰濁證顯著高于無再狹窄組

P＜0.01P＜0.05P＜0.01第23頁/共43頁再狹窄的治療－益氣活血通冠膠囊－黃芪、丹參、水蛭等實驗研究發(fā)現(xiàn)通冠膠囊可抑制球囊血管成形術(shù)后的早期內(nèi)膜增殖，抑制血管內(nèi)膜PDGF-BmRNA及TGF-β1的表達，使得內(nèi)膜細胞增生和細胞外基質(zhì)合成降低，減少血管中層平滑肌細胞復(fù)制、向內(nèi)膜遷移。第24頁/共43頁通冠膠囊實驗研究：再狹窄研究對照組內(nèi)膜增厚

×40用藥組內(nèi)膜

×40

術(shù)后二周，內(nèi)膜面積顯著增加，而中層面積無明顯變化，內(nèi)膜/中層面積均明顯呈減少。第25頁/共43頁通冠膠囊實驗研究：再狹窄研究四周后，通冠膠囊大劑量組與對照組相比，內(nèi)膜、中層TGF-β1、PDGF-BmRNA陽性細胞百分率明顯減少，而小劑量組TGF-β1、PDGF-BmRNA陽性細胞百分率有下降趨勢，但無顯著性差異。對照組小劑量組大劑量組第26頁/共43頁通冠膠囊實驗研究：再狹窄研究PCNA少量表達×100PCNA大量表達×100

可見對照組的PCNA大量表達，用藥組相對表達較少。提示通冠膠囊有抑制血管平滑肌細胞增殖的作用。

治療組對照組第27頁/共43頁芎芍膠囊國家十五攻關(guān)課題《冠心病介入治療后再狹窄的中醫(yī)干預(yù)治療方案》是第一個按照前瞻性、隨機、雙盲和安慰劑對照原則設(shè)計的探討活血化瘀中藥對PCI術(shù)后再狹窄發(fā)生率的多中心臨床試驗，研究證明活血化瘀中藥芎芍膠囊較對照組再狹窄的發(fā)生率降低48％。第28頁/共43頁（三）急性心肌梗死PCI術(shù)治療與

中醫(yī)辨證用藥AMI治療的關(guān)鍵是盡早開通梗死相關(guān)動脈，恢復(fù)TIMI3級血流和心肌再灌注，才能挽救缺血心肌，縮小梗死面積。再灌注治療以前，AMI的病死率高達12～14％，靜脈溶栓治療后病死率為6～7％，PCI使病死率下降為3～4％。第29頁/共43頁我們在鄧鐵濤教授的指導(dǎo)下，對AMI患者搶救開放“綠色通道”，以急診PCI術(shù)為主，盡早開通閉塞靶血管，術(shù)后結(jié)合中醫(yī)藥辨證治療。第30頁/共43頁治療方案胸痛<12h，相鄰兩導(dǎo)聯(lián)ST段弓背上抬>0.1mV急診科介入室急診PCIICU90min30min溶栓西藥組中西醫(yī)結(jié)合住院費用、住院時間、主要心血管事件第31頁/共43頁主要心血管事件第32頁/共43頁第33頁/共43頁（四）“無再流”與中醫(yī)藥防治無再流（no-reflow）是AMI介入治療后常見并發(fā)癥，發(fā)生率為10～50％，是指PCI后冠狀動脈原病變處無夾層、血栓、痙攣和明顯的殘余狹窄，但血流明顯減慢（TIMI0~1級）的現(xiàn)象。其發(fā)生使死亡、再梗死、惡性心律失常和心力衰竭的發(fā)生率大幅增加。第34頁/共43頁第35頁/共43頁無復(fù)流現(xiàn)象的原因微循環(huán)功能障礙，包括冠脈痙攣、栓塞（血栓、氣栓或碎片）；再灌注損傷——氧自由基介導(dǎo)的血管內(nèi)皮損傷；毛細血管被紅細胞和中性粒細胞堵塞；心肌間質(zhì)水腫；第36頁/共43頁多數(shù)學(xué)者認為無再流的發(fā)生機制是心肌微循環(huán)功能障礙，“無復(fù)流”現(xiàn)象可歸屬于中醫(yī)“血瘀證”范疇，活血化瘀中藥對于無復(fù)流現(xiàn)象的預(yù)防和治療具有一定的作用。第37頁/共43頁新近提出的“絡(luò)病”學(xué)說認為微循環(huán)障礙則屬于“絡(luò)病”，根據(jù)中醫(yī)絡(luò)病學(xué)說研制的通心絡(luò)膠囊，具有益氣活血、通絡(luò)止痛之功效，由阜外醫(yī)院主持的實驗研究中證明，通心絡(luò)膠囊能夠有效防治豬急性心肌梗死后無再流現(xiàn)象的發(fā)生，縮小梗死面積。第38頁/共43頁（五）中藥藥物涂層支架的研制目前國內(nèi)藥物支架主要依賴進口，費用昂貴，與我國國情不相適應(yīng)，積極開發(fā)具有我國自主知識產(chǎn)權(quán)的藥物涂層支架的研究具有重要意義。第39頁/共43頁而某些中藥成分具有良好的抑制平滑肌細胞增殖的作用，開發(fā)中藥藥物涂層支架已經(jīng)引起了研究者的廣泛關(guān)注。上海復(fù)旦大學(xué)葛均波教授主持的863計劃“國家藥物涂層支架研究與開發(fā)”課題組，經(jīng)多年研究率先開發(fā)出了具有我國自主知識產(chǎn)權(quán)的藥物涂層支架（大黃素），目前已經(jīng)進入臨床試驗階段，隨著研究深入,其研究結(jié)果將進一步公布第40頁/共