系統(tǒng)性紅斑狼瘡3/5/202311、駕馭SLE的臨床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)和鑒別診斷及其防治措施2、熟悉SLE的免疫學(xué)檢查3、了解SLE病因、發(fā)病機(jī)制和病理特點(diǎn)目的和要求3/5/20232一、概念系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）是一種臨床表現(xiàn)有多系統(tǒng)損害癥狀的慢性系統(tǒng)性自身免疫病，其血清具有以抗核抗體為主的大量不同的自身抗體。3/5/20233為自身免疫性結(jié)締組織病，常侵?jǐn)_全身多個(gè)臟器，特殊是皮膚和腎臟，血液中多種自體抗體，特殊是抗核抗體，是本病的特征性標(biāo)記。病程以病情緩解和急性發(fā)作交替為特點(diǎn)3/5/20234流行病學(xué)：國外約1/2000人我國1/1000人黑人及亞裔人群發(fā)病率高于歐美人多見于青年女性，男女之比約為1:9發(fā)病年齡高峰20~40歲，>60歲約5%3/5/20235

免疫學(xué)異樣二、病因和發(fā)病機(jī)制?環(huán)境

多種自身抗體

雌激素

遺傳3/5/20236病因

（－）

遺傳因素（多基因?。?.遺傳易感性●同卵雙胎，一位患SLE，另一位幾率50％，5～10倍于異卵雙胎?！馭LE患者的第一代親屬，發(fā)病率5％，8倍于正常人家庭。2.基因與自身抗體、臨床亞型及疾病嚴(yán)峻程度有關(guān)：●HLA-DQB1與抗ds-DNA有關(guān)●HLA-DQW6與抗Sm抗體相關(guān)3/5/20237（二）

環(huán)境因素1.紫外線光敏感現(xiàn)象：皮疹加重，疾病復(fù)發(fā)或惡化

上皮細(xì)胞凋亡，新抗原暴露→自身Ab2.藥物性狼瘡芳香族胺基團(tuán)或聯(lián)胺基團(tuán)如肼苯達(dá)嗪、青霉胺、磺胺等SLE應(yīng)慎用之。3.感染尤其是病毒感染分子模擬或超抗原，破壞自身耐受3/5/20238

（三）性激素

女性占90％好發(fā)于育齡期女性，雌激素水平增高，泌乳素水平增高，導(dǎo)致妊娠后期和產(chǎn)后哺乳期病情加重高峰年齡為20－40歲3/5/20239發(fā)病機(jī)制易感者紫外線病原體免疫耐受性減弱Th免疫異常T細(xì)胞和NK細(xì)胞功能失調(diào)，B細(xì)胞持續(xù)活化多種致病性自身抗體致病性免疫復(fù)合物血細(xì)胞和組織損傷3/5/2023101.致病性自身抗體：多種多樣抗核抗體：抗ANA、ds-DNA抗體、抗Sm抗體、抗核糖核蛋白（RNP）抗體、抗SS-A、SS-B抗體等抗細(xì)胞漿抗體：抗細(xì)胞骨架抗體抗細(xì)胞膜抗體：抗血小板抗體、抗磷脂抗體等抗球蛋白抗體：類風(fēng)濕因子、IgM冷球蛋白等其它：抗甲狀腺球蛋白抗體、抗平滑肌抗體等3/5/2023112.免疫復(fù)合物形成與鎮(zhèn)靜-----機(jī)制目前尚存爭議循環(huán)沉積：中等分子量的可溶性DNA免疫復(fù)合物通過血循環(huán)至腎臟而沉積于腎小球原位沉積：近年探討，此機(jī)制更為重要DNA對(duì)腎小球基底膜（GBM）有親和力，能和GBM結(jié)合，再吸引抗DNA抗體形成復(fù)合物3/5/2023123.免疫調(diào)整障礙T細(xì)胞和NK細(xì)胞功能失調(diào)淋巴細(xì)胞及其因子調(diào)整網(wǎng)絡(luò)紊亂協(xié)助性T細(xì)胞缺陷抑制性T細(xì)胞缺陷細(xì)胞因子產(chǎn)生削減B細(xì)胞高反應(yīng)性、自發(fā)性多克隆激活3/5/202313基本病理變更：免疫復(fù)合物介導(dǎo)的血管炎特征性病理變更：●蘇木紫小體●“洋蔥皮樣”病變●疣狀心內(nèi)膜炎三、病理(Pathology)3/5/202314一）炎癥反應(yīng)和血管異樣：1、結(jié)締組織的纖維蛋白樣變性。2、結(jié)締組織的基質(zhì)發(fā)生粘液性水腫（早期）。3、壞死性血管炎：中、小血管壁的結(jié)締組織發(fā)生纖維蛋白樣變性，甚至血栓形成，引起出血和缺血病變。3/5/202315二）受損器官的特征性變更是：1、蘇木素小體：細(xì)胞核受抗體作用變性為嗜酸性團(tuán)塊。2、洋蔥皮樣病變：小A四周有顯著的向心性纖維組織增生，尤以脾中心A為著。3、疣狀心內(nèi)膜炎：心瓣膜的結(jié)締組織反復(fù)發(fā)生纖維蛋白樣變性，形成贅生物。3/5/202316基本病理變更

免疫復(fù)合物沉積3/5/202317蘇木紫小體是病變部位出現(xiàn)的由蘇木紫染成藍(lán)色的均質(zhì)球狀物質(zhì)。ANA與細(xì)胞核結(jié)合，使之變性形成嗜酸性團(tuán)塊。病理3/5/202318病理脾臟外周小動(dòng)脈四周向心性的纖維組織增生“洋蔥皮樣”病變：3/5/202319病理疣狀心內(nèi)膜炎心瓣膜和腱索上的贅生物。3/5/202320三）腎臟（幾乎100%均有變更）：1、正?；蛏晕⒉∽冃停篖：正?；蛏晕⒉∽僆、E：系膜有異樣2、系膜病變型L：輕、中度充溢性系膜細(xì)胞增生I：系膜有Ig及C沉積E：有電子致密物3、局灶增生型：L：充溢系膜C增多+小球節(jié)段性C增生伴纖維素樣壞死I：系膜和毛細(xì)血管壁有Ig及CE：系膜、內(nèi)皮下有電子致密物3/5/2023214、充溢增生型：L：小球系膜及內(nèi)皮C充溢增生，可同時(shí)有膜增生性病變，新月體形成，“鐵線圈：病損（內(nèi)皮下沉積物），和蘇木素小體。I：毛細(xì)血管壁及系膜有廣泛Ig及C沉積5、膜性病變型：L：基底膜增厚I：基底膜四周有Ig及C沉積6、腎小球硬化型：晚期病變，腎小管間質(zhì)常有炎癥，壞死的纖維化病變。3/5/202322四、臨床表現(xiàn)(Clinicalsituation)

3/5/202323

臨床表現(xiàn)困難多樣可損害任何系統(tǒng)、臟器、組織起病狀況:隱匿起病輕型突變重型多系統(tǒng)受累(多種自身抗體免疫復(fù)合物介導(dǎo)的血管炎)

3/5/202324全身癥狀表現(xiàn)皮膚粘膜表現(xiàn)骨、關(guān)節(jié)、肌肉表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)腎臟表現(xiàn)精神神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)心血管系統(tǒng)表現(xiàn)消化系統(tǒng)表現(xiàn)血液系統(tǒng)表現(xiàn)3/5/202325(一)全身表現(xiàn)發(fā)熱：低中度熱

(病情活動(dòng)與感染鑒別)疲乏、體重下降：常見，但臨床常被忽視往往早于其它癥狀常是狼瘡活動(dòng)先兆3/5/202326（二）皮膚粘膜（８０％出現(xiàn)）皮膚紅斑面部蝶形紅斑，大多在紫外線照射后出現(xiàn)盤狀紅斑：圓或卵圓形，位于頭皮、面、耳、上胸、上肢等部位手指末端和指甲四周皮膚紅斑，手掌尤其小魚際部位斑點(diǎn)狀紅斑3/5/202327（二）皮膚粘膜光敏感雷諾氏現(xiàn)象紫癜，網(wǎng)狀紅斑，下肢為主，血管炎表現(xiàn)口腔潰瘍伴稍微難過充溢或斑禿狀脫發(fā)3/5/202328頰部紅斑

(Malarrash)

SLE最具特征性變更30%-60%紅色或暗紅色，過鼻梁，不侵?jǐn)_鼻唇溝。有光過敏。3/5/2023293/5/202330頰部蝶形紅斑

3/5/202331盤狀紅斑(Discoidrash)SLE中15%-30%

圓形或橢圓型，邊緣凸起，有鱗屑。

3/5/2023323/5/202333光敏感(Photosensitivity)日曬后發(fā)病復(fù)發(fā)系統(tǒng)損害加重3/5/202334口腔潰瘍(Oralulcers)口腔潰瘍或粘膜糜爛伴明顯水腫，提示SLE進(jìn)行加重免疫抑制劑和/或抗生素治療后，留意真菌感染3/5/2023353/5/202336脫發(fā)3/5/202337指趾端紅斑掌紅斑手足血管炎(vasculitis)3/5/202338手足血管炎手指末端小動(dòng)脈梗塞3/5/202339手指壞疽(gangrene)

手足血管炎3/5/2023403/5/202341手指血管炎

甲周紅斑3/5/202342掌紅斑3/5/202343治療后治療前手足血管炎3/5/202344治療后治療前手足血管炎3/5/202345網(wǎng)狀青斑雷諾現(xiàn)象3/5/202346

（三）漿膜炎(Serositis)可有多發(fā)性漿膜腔積液胸膜炎、心包炎和腹膜炎積液多為滲出液，可有漏出液，ANA(+)常被誤診誤治除外結(jié)核，年輕女性留意SLE多漿膜腔積液3/5/202347（四）肌肉骨骼多關(guān)節(jié)痛，關(guān)節(jié)紅腫或畸形少見X線：關(guān)節(jié)間隙狹窄和鄰近骨質(zhì)破壞，空腔形成肌肉痛，有時(shí)伴近端肌萎縮骨無菌性壞死，常發(fā)生于股骨頭、肱骨頸、脛骨等部位血管痙攣、血管炎長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素3/5/2023483/5/202349（五）腎臟損害(LN)

－SLE最具有特征受累的臟器

臨床發(fā)生率50－70％腎活檢顯示幾乎100％不少患者以腎炎為首發(fā)表現(xiàn)腎功能衰竭為主要死因之一3/5/202350狼瘡性腎炎（lupusnephritis，LN）持續(xù)蛋白尿?yàn)樽畛Ｒ娕R床表現(xiàn)，血尿、管型尿、腎功能衰竭●腎炎型：水腫、蛋白尿、血尿、高血壓●腎病綜合征：大量蛋白尿、高度水腫、高脂血癥、低蛋白血癥●晚期尿毒癥3/5/202351（六）心血管可單獨(dú)或同時(shí)累及心包、心肌、心內(nèi)膜、冠狀動(dòng)脈和傳導(dǎo)組織心包炎：臨床：胸痛體檢：心包摩擦音X線：心影增大心超：心包積液心包液：漿液纖維素性或血性，可找到LE細(xì)胞3/5/202352心肌炎心率增快，舒張期奔馬律，心力衰竭，心影增大，嚴(yán)峻心率失常心內(nèi)膜炎心尖區(qū)收縮及舒張期雜音冠狀動(dòng)脈病變高血壓、長期服用激素、病程長者臨床：不典型心絞痛運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性，EKG：ST-T段壓低肺心病（六）心血管3/5/202353（七）胸膜、肺胸膜炎胸痛、胸膜摩擦音狼瘡性肺炎間質(zhì)性肺炎、支氣管肺炎樣表現(xiàn)、粟粒-肺炎樣病變、肺充血、間質(zhì)性肺水腫、線狀肺不張胸腔積液肺出血咳嗽、呼吸困難、咯血、胸痛3/5/202354（八）神經(jīng)系統(tǒng)（２５％）約10%的患者為首發(fā)癥狀神經(jīng)精神狼瘡：頭痛、嘔吐、偏癱、癲癇、意識(shí)障礙；或幻覺、妄想、猜疑等精神障礙癥狀；脊髓損傷：截癱、大小便失禁；腦電圖、腦脊液測定；四周神經(jīng)病變：眼瞼下垂、復(fù)視、眼球震顫；少數(shù)：無菌性腦膜炎凡有中CNS癥狀者均示病情活動(dòng)，且嚴(yán)峻予后不佳。3/5/202355神經(jīng)精神性狼瘡（NP-SLE）可為狼瘡危象的一部分嚴(yán)峻影響預(yù)后，主要死因之一需除外感染、藥物因素結(jié)合大腦影像學(xué)、腦脊液、腦電圖可引起顱內(nèi)高壓，如假性腦瘤但頭痛伴有顱內(nèi)高壓，應(yīng)警惕繼發(fā)感染尤其是隱球菌或結(jié)核感染3/5/202356（九）消化系統(tǒng)食欲不振、腹痛、嘔吐、腹瀉、腹水等；肝臟損害并發(fā)急腹癥：胰腺炎、腸壞死、腸梗阻；3/5/202357（十）血液系統(tǒng)常見：正常色素細(xì)胞性貧血10%屬自身免疫性溶血性貧血其它：血小板削減、白細(xì)胞降低三系單獨(dú)或同時(shí)降低淋巴結(jié)腫大，頸部和腋下為主，陣發(fā)性發(fā)作3/5/202358（十一）抗磷脂綜合征APS動(dòng)和/或靜脈血栓習(xí)慣性自發(fā)性流產(chǎn)血小板削減一種或多種抗磷脂抗體SLE是最常見的繼發(fā)性APS的病因3/5/202359（十二）干燥綜合征唾液腺和淚腺功能不全（十三）眼復(fù)視、畏光、結(jié)膜炎、鞏膜炎，晶體混濁合并干燥綜合征：干燥性角膜炎、結(jié)膜炎眼底點(diǎn)狀出血、視乳頭水腫、滲出3/5/202360五、試驗(yàn)室檢查(laboratoryexamination)3/5/202361

LE因子就是一種ANA，它是抗DNA-組蛋白（DNP）復(fù)合物的抗體狼瘡細(xì)胞LEcell

（一）抗核抗體譜

（Anti-nuclearantibodiesANAs）

3/5/202362ANA傳統(tǒng)定義（狹義）:是抗細(xì)胞核抗原成分的自身抗體的總稱，一組指針對(duì)細(xì)胞核內(nèi)DNA、RNA、蛋白質(zhì)、脂類、酶類或這些物質(zhì)的分子復(fù)合物的抗體。ANA新概念（廣義）:抗核酸和核蛋白抗體的總稱，是指抗細(xì)胞內(nèi)全部抗原成分的自身抗體的總稱。構(gòu)成抗核抗體譜（Anti-nuclearantibodies,ANAS)有助于CTD的診斷、鑒別診斷、分型、推斷療效及預(yù)后。

3/5/202363按抗不同靶抗原成分抗體分類抗單鏈DNA抗體抗雙鏈DNA抗體抗非組蛋白抗體抗Sm抗體抗RNP抗體抗SSA抗體抗SSB抗體抗SCL－70抗體抗JO－1抗體抗其它細(xì)胞成分抗體抗核仁抗體抗著絲點(diǎn)抗體分類抗DNA抗體ANAS抗組蛋白抗體抗ENA抗體ANCAAnuA（抗核小體抗體）總論1.ANA及臨床意義：狼瘡細(xì)胞已被ANA代替ANA是CTD的篩選檢查ANA對(duì)SLE的診斷：敏感性高（95％〕特異性相對(duì)低（65％〕滴度越高，意義越大●核型的意義：均質(zhì)型和膜型提示抗ds-DNA陽性，斑點(diǎn)型提示抗ENA陽性?！馎NA陽性不確定代表疾病活動(dòng)3/5/2023652.抗ds-DNA是唯一和疾病活動(dòng)有關(guān)的自身抗體SLE標(biāo)記抗體之一與疾病活動(dòng)性及預(yù)后相關(guān)，特異性達(dá)95％，敏感性僅70％提示腎臟損害3/5/202366抗ds-DNA

特異性達(dá)95％，敏感性僅70％，與疾病活動(dòng)性及預(yù)后相關(guān)，提示腎臟損害3/5/2023673.抗Sm抗體

是SLE標(biāo)記抗體之一與活動(dòng)無關(guān)特異性達(dá)99％，敏感性僅25％

可作為回顧診斷3/5/2023684.抗RNP抗體、抗SSA(Ro)、抗SSB(La)

特異性不高5.抗核小體抗體（AnuA〕

特異性高6.抗組蛋白抗體

多見藥物性狼瘡3/5/202369（二）SLE中其它自身抗體

抗磷脂抗體(ACL、狼瘡樣抗凝物〕抗RBC抗體溶貧抗血小板抗體血小板削減抗神經(jīng)元抗體精神神經(jīng)狼瘡ANCARF因此，SLE是自身抗體最多的一個(gè)疾病。3/5/202370（三）免疫病理檢查

●

腎穿刺檢查LN的腎臟免疫呈現(xiàn)多種Ig和補(bǔ)體成分沉積，“滿堂亮”3/5/202371腎活檢：對(duì)狼瘡性腎炎的診斷、治療及估計(jì)予后均有價(jià)值?；顒?dòng)性病變多———效好慢性病變?yōu)橹鳌Р?、活動(dòng)性病變：腎小球壞死、細(xì)胞新月體、透亮血栓、腎間質(zhì)炎癥浸潤、壞死性血管炎。2、慢性病變：小球硬化、纖維新月體、間質(zhì)纖維化、小管萎縮。3/5/202372●皮膚狼瘡帶試驗(yàn)：SLE活動(dòng)性3/5/202373（四）與SLE活動(dòng)性相關(guān)檢查血尿異樣：血液系統(tǒng)與腎受損ESR增快：疾病活動(dòng)低補(bǔ)體血癥：C3、C4在疾病活動(dòng)時(shí)下降抗ds-DNA是唯一和疾病活動(dòng)有關(guān)的自身抗體3/5/202374（五）X線及影像學(xué)檢查：有助于早期發(fā)覺器官損害。頭顱MRI、CT；超聲心動(dòng)圖3/5/202375六、診斷與鑒別診斷(DiagnosisandDifferentialdiagnosis)3/5/2023761、明確診斷2、評(píng)估SLE疾病嚴(yán)峻程度和活動(dòng)性

診斷3/5/202377一）診斷標(biāo)準(zhǔn)：1982年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)修訂的SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)11條，符合4條可診斷，其特異性為98％，敏感性為97％。

3/5/202378表1982年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)修訂的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)定義顴部紅斑遍及全部的扁平或高出皮膚固定性紅斑盤狀紅斑隆起紅斑上覆有角質(zhì)性鱗屑和毛囊栓塞光敏感日光照射后引起的皮膚過敏口腔潰瘍口腔或鼻部無痛性潰瘍關(guān)節(jié)炎非侵蝕性關(guān)節(jié)炎，累及2個(gè)關(guān)節(jié)漿膜炎胸膜炎、心包炎腎臟病變蛋白尿、細(xì)胞管型神經(jīng)系異樣抽搐、精神病血液學(xué)異樣溶血性貧血，三系降低免疫學(xué)異樣LE細(xì)胞陽性或抗dsDNA或抗Sm抗體陽性或梅毒血清試驗(yàn)假陽性抗核抗體陽性3/5/202379類風(fēng)關(guān)：關(guān)節(jié)腫痛，晨僵時(shí)間長，對(duì)稱性，關(guān)節(jié)畸形，ds-DNA(-)、Sm（-）原發(fā)性血小板削減性紫癜原發(fā)性腎小球疾病其他風(fēng)濕病二）鑒別診斷3/5/202380三）推斷活動(dòng)的嚴(yán)峻度：指導(dǎo)治療及估計(jì)療效。積分10分以上說明明顯活動(dòng)。8′4′2′1′抽搐精神異樣腦血管意外腦定位損害顱N損害視力下降血管炎肌炎關(guān)節(jié)炎狼瘡性頭痛血尿蛋白尿管型尿膿尿皮疹脫發(fā)發(fā)熱白細(xì)胞↓血小板↑3/5/202381

提示SLE活動(dòng)的主要指征疲乏、體重下降發(fā)熱（除外感染）皮膚粘膜表現(xiàn)（新發(fā)紅斑、脫發(fā)、粘膜潰瘍）關(guān)節(jié)腫、痛胸痛（漿膜炎）泡沫尿，尿少，水腫血管炎頭痛、癲癇發(fā)作（除外中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染）血三系削減（除外藥物因素）尿異樣血沉增快腎功能異樣低補(bǔ)體血癥DNA抗體滴度上升3/5/202382七、治療與預(yù)后

(TreatmentandPrognosis)

3/5/202383治療原則：要求早期診治、治療要個(gè)體化、活動(dòng)期強(qiáng)化治療、緩解期維持治療。1、一治療2、藥物治療3、特殊治療

(一)治療

3/5/2023841.藥物治療

(駕馭風(fēng)險(xiǎn)與效益)

糖皮質(zhì)激素(Glucocorticoid)免疫抑制劑(Immuno-suppressivedrugs)其他對(duì)癥藥物

3/5/202385?輕型SLE治療

(皮疹、光過敏、關(guān)節(jié)炎或輕度胸膜炎、無明顯內(nèi)臟損害)非甾體抗炎藥（NSAIDs）羥氯喹200mg每日１－２次小劑量糖皮質(zhì)激素必要時(shí)免疫抑制劑(權(quán)衡利弊)3/5/202386原則對(duì)癥治療，不能阻擋腎損害的進(jìn)展減量不宜過快每1-2周減10%（0.5mg/kg更慢）不宜長期大量運(yùn)用方法口服：強(qiáng)的松每日1~2mg/kg，6～8周減量沖擊治療：甲基強(qiáng)的松龍1.0g連續(xù)3天。適應(yīng)癥狼瘡腦病白細(xì)胞和血小板削減、溶貧近期出現(xiàn)大量蛋白尿高熱、血管炎較重的副作用感染、高血壓、高血糖、應(yīng)親密視察?重型SLE治療(誘導(dǎo)緩解和鞏固治療)

●糖皮質(zhì)激素(Glucocorticoid）3/5/202387●免疫抑制劑－環(huán)磷酰胺