神經(jīng)阻滯的發(fā)展歷程傳統(tǒng)方法：盲穿神經(jīng)刺激器定位下神經(jīng)阻滯超聲引導下神經(jīng)阻滯未來方向：神經(jīng)內(nèi)注射？當前1頁，總共54頁。外周神經(jīng)阻滯基礎(chǔ)區(qū)域麻醉解剖學局部麻醉藥：臨床藥理學和合理用藥周圍神經(jīng)阻滯所需器械神經(jīng)刺激儀與周圍神經(jīng)定位外周神經(jīng)阻滯適應癥抗凝治療患者的區(qū)域阻滯當前2頁，總共54頁。區(qū)域麻醉解剖學

1.肌間溝神經(jīng)阻滯為什么尺側(cè)阻滯不全發(fā)生率高？2.高位肌間溝和低位神經(jīng)阻滯的適應癥？3.肌間溝阻滯時，為什么行肱骨骨折手術(shù)時上臂內(nèi)側(cè)效果不全？4..腋路阻滯為什么橈側(cè)阻滯不全？5.腋路阻滯時穿透法比神經(jīng)刺激儀引導的阻滯效果更好？6.髂筋膜間隙阻滯的個人疑問7.髂腹股溝、髂腹下神經(jīng)神經(jīng)阻滯的應用8.神經(jīng)刺激儀引導行神經(jīng)阻滯時，要達到預期的阻滯效果，我們期待怎樣的肢體運動？當前3頁，總共54頁。1.肌間溝神經(jīng)阻滯為什么尺側(cè)阻滯不全生率高？當前4頁，總共54頁。當前5頁，總共54頁。當前6頁，總共54頁。當前7頁，總共54頁。當前8頁，總共54頁。當前9頁，總共54頁。當前10頁，總共54頁。高位肌間溝和低位肌間溝（鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯）神經(jīng)阻滯的適應癥？

當前11頁，總共54頁。當前12頁，總共54頁。當前13頁，總共54頁。當前14頁，總共54頁。當前15頁，總共54頁。當前16頁，總共54頁。當前17頁，總共54頁。當前18頁，總共54頁。高位肌間溝適用：阻滯范圍包括肩部，上臂和肘部。肩峰表面及內(nèi)側(cè)區(qū)域的皮膚有鎖骨上神經(jīng)支配，此神經(jīng)是頸叢的分支。肌間溝臂叢阻滯往往也可以阻滯鎖骨上神經(jīng)。這是因為局麻藥會不可避免的從斜角肌間隙擴散到椎前筋膜，從而阻滯頸叢的分支。這種常規(guī)肌間溝阻滯并不推薦用于手部手術(shù)，因為不能阻滯下干，并且不能阻滯C8和T1神經(jīng)根。低位肌間溝適用：低位肌間溝更接近于鎖骨上神經(jīng)，低位肌間溝阻滯時藥物更容易向下擴散而導致鎖骨上神經(jīng)阻滯。所以適用于手部及前臂及肘部的手術(shù)。當前19頁，總共54頁。肌間溝阻滯時，為什么止血帶反應重？

肌間溝阻滯時，為什么行肱骨骨折手術(shù)時上臂內(nèi)側(cè)效果不全？肋間臂神經(jīng)臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)當前20頁，總共54頁。當前21頁，總共54頁。當前22頁，總共54頁。當前23頁，總共54頁。肋間臂神經(jīng)肋間臂神經(jīng)（intercostobrachialnerve,ICBN）由第2肋間神經(jīng)外側(cè)皮支的后支，與第1、3肋間神經(jīng)的外側(cè)皮支（有時還包括臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，在腋靜脈3段外側(cè)呈Y形與肋間臂主干匯合）組成。此神經(jīng)于前、側(cè)胸壁交界處，即胸長神經(jīng)前2-3cm處穿出肋間肌和前鋸肌，向外側(cè)行走于腋靜脈下方的脂肪組織中，橫過腋窩，于背闊肌前方穿過固有筋膜進入上臂內(nèi)側(cè)（亦有直接進入背闊肌前緣肌質(zhì)），分布至上臂內(nèi)側(cè)及背側(cè)皮膚，下可達尺骨鷹嘴附近，該神經(jīng)在腋窩行徑中常有淋巴結(jié)與之伴行。此神經(jīng)損傷或離斷，可致上臂內(nèi)側(cè)感覺障礙，如麻木、疼痛、燒灼感或痛溫覺遲鈍。當前24頁，總共54頁。當前25頁，總共54頁。當前26頁，總共54頁。當前27頁，總共54頁。腋路阻滯時為什么橈側(cè)阻滯（前臂外側(cè)皮膚）可能不全？

腋路阻滯時穿透法為什么比神經(jīng)刺激儀引導的阻滯效果更好？當前28頁，總共54頁。當前29頁，總共54頁。當前30頁，總共54頁。當前31頁，總共54頁。當前32頁，總共54頁。髂筋膜間隙阻滯（三合一神經(jīng)阻滯）當前33頁，總共54頁。當前34頁，總共54頁。當前35頁，總共54頁。當前36頁，總共54頁。當前37頁，總共54頁。當前38頁，總共54頁。當前39頁，總共54頁。髂腹股溝、髂腹下神經(jīng)神經(jīng)阻滯的應用當前40頁，總共54頁。當前41頁，總共54頁。當前42頁，總共54頁。神經(jīng)刺激儀引導行神經(jīng)阻滯時，要達到預期的阻滯效果，我們期待怎樣的肢體運動？

當前43頁，總共54頁。肌間溝神經(jīng)阻滯當前44頁，總共54頁。正中神經(jīng)尺神經(jīng)橈神經(jīng)當前45頁，總共54頁。局部麻醉藥：臨床藥理學和合理用藥當前46頁，總共54頁。周圍神經(jīng)阻滯所需器械1.監(jiān)護儀2.麻醉機3.搶救車（中長鏈脂肪乳）4.神經(jīng)阻滯穿刺套件5.神經(jīng)刺激儀6.超聲設(shè)備7.消毒技術(shù)8.注射壓力檢測當前47頁，總共54頁。外周神經(jīng)阻滯適應癥當前48頁，總共54頁。當前49頁，總共54頁?？鼓委熁颊叩膮^(qū)域阻滯當前50頁，總共54頁。使用阿司匹林/NSAIDs患者的處理原則椎管內(nèi)血腫的發(fā)病率沒有明顯增加使用阿司匹林或NSAIDs類藥物不影響椎管內(nèi)麻醉穿刺、置管等操作的時間，也不影響拔出硬膜外導管的時間，術(shù)后也無需特殊監(jiān)測。DatafromHorlockerTT,WedelDJ,BenzonH,etal.Regionalanesthesiaintheanticoagulatedpatient:definingtherisks(thesecondASRAConsensusConferenceonNeuraxialAnesthesiaandAnticoagulation).當前51頁，總共54頁。使用華法林患者的處理原則近期停用華法林患者實施椎管內(nèi)麻醉需及其謹慎。必須在停用華法林4天～5天后，且凝血功能檢查國際標準化比率（PT/INR）正常時方可實施椎管內(nèi)麻醉。同時使用其他抗凝劑（NSAIDs、肝素、低分子量肝素）不影響國際標準化比率卻增加出血的風險。如果已經(jīng)留置了硬膜外導管，同時已經(jīng)開始口服華法林：

1.拔出硬膜外導管前每天監(jiān)測國際標準化比率（PT/INR）

2.在INR<1.5時方可拔出椎管內(nèi)導管

3.在導管留置期間和拔除導管后至少24h內(nèi)必須監(jiān)測感覺、運動功能當前52頁，總共54頁。使用普通肝素患者的處理原則如果皮下使用肝素每天兩次、總劑量不超過10000U，則不是實施椎管內(nèi)麻醉的絕對禁忌證。大劑量、頻繁使用肝素者將增加出血風險，不推薦實施椎管內(nèi)麻醉。在使用肝素前實施椎管內(nèi)麻醉可能發(fā)生血腫的風險降低。如果患者使用肝素時間超過4天，應當檢查血小板計數(shù)，以防肝素引起的血小板減少癥?；颊卟荒芎喜⒂心鼓δ苷系K。推薦嚴密監(jiān)測患者神經(jīng)功能。靜脈使用肝素需停藥4h～6h方能實施椎管內(nèi)麻醉，實施麻醉操作前必須確認aPTT功能正常當前53頁，總共54頁。使用低分子量肝素患者的處理原則術(shù)前使用低分子量肝素原則：

術(shù)前使用預防劑量低分子量肝素的患者，椎管內(nèi)穿刺必須在末次使用低分子量肝素至少