廣州長期照護(hù)服務(wù)需求、政策現(xiàn)狀與政策建議（2003~2013）

一長期照護(hù)的概念及社會政策框架中國“未富先老”的老齡化嚴(yán)峻現(xiàn)實使得完善養(yǎng)老服務(wù)體系迫在眉睫，而與養(yǎng)老息息相關(guān)的長期照護(hù)服務(wù)需求日益增加，正將長期照護(hù)事業(yè)推向新的發(fā)展階段。厘清長期照護(hù)體系的相關(guān)概念及其社會政策框架，將為對其進(jìn)一步的研究奠定基礎(chǔ)。（一）長期照護(hù)的概念、內(nèi)容和特點長期照護(hù)（Long-TermCare，國際上常縮寫為LTC，亦翻譯為“長期照顧”、“長期照料”、“長期護(hù)理”和“長期介護(hù)”等），比較經(jīng)典的定義是“在持續(xù)一段時期內(nèi)給喪失活動能力或從未有過某種程度活動能力的人提供一系列健康護(hù)理、個人照料和社會服務(wù)項目”[1]。這一社會服務(wù)由機(jī)構(gòu)、社區(qū)和家庭等多元服務(wù)主體運(yùn)作，內(nèi)容包括日常生活護(hù)理、醫(yī)療護(hù)理、生命關(guān)懷（臨終關(guān)懷）等。而世界衛(wèi)生組織（WHO）在《建立老年人長期照顧政策的國際共識》中將長期照護(hù)定義為“由非正規(guī)護(hù)理者（家庭、朋友或鄰居）和專業(yè)人員（衛(wèi)生和社會服務(wù)）進(jìn)行的護(hù)理照料活動體系，以保證那些不具備完全自我照料能力的人能急需得到其個人喜好的以及較高的生活質(zhì)量，獲得最大可能的獨立、自主、參與、個人充實和人類尊嚴(yán)”。失能老年人服務(wù)相較于其他普通養(yǎng)老服務(wù)面臨更嚴(yán)峻的老齡化、高齡化挑戰(zhàn)，所耗資源更多，長期照護(hù)體系的建立與完善能讓更多人在生命周期的最后階段也能擁有尊嚴(yán)和有質(zhì)量的生活。長期照護(hù)服務(wù)主要的對象——失能老人，主要是指喪失部分或全部日常生活自理能力的60歲及以上老年人。與我國其他城市的情況類似，廣州采用WHO推薦的日常生活活動能力量表（ADL）進(jìn)行篩選。同時，老年人群體中的失智老人、失獨老人、空巢老人等由于其經(jīng)濟(jì)條件、身體情況等限制導(dǎo)致生活自理能力弱化的，也應(yīng)納入到長期照護(hù)的體系中。長期照護(hù)在服務(wù)提供主體、形式內(nèi)容方面與一般養(yǎng)老服務(wù)有著相似之處，例如提供照護(hù)的場所都可以是養(yǎng)老院、護(hù)理院等專門的機(jī)構(gòu)性設(shè)施，亦可以是家庭。然而由于服務(wù)對象的特殊性，長期照護(hù)服務(wù)有其自身特點。首先，正規(guī)和專業(yè)是長期照護(hù)的最顯著特征[2]。經(jīng)過評估后認(rèn)定的部分失能或是完全失能老人的失能狀況會持續(xù)較長時間，因而需要更為專業(yè)的長期照護(hù)，因而以家庭為場所的長期照護(hù)服務(wù)需要由有組織和經(jīng)過培訓(xùn)的居家照護(hù)服務(wù)者來提供，僅傳統(tǒng)的非專業(yè)照護(hù)（—般家庭照護(hù)）已不足以使患病或失能老人維持正常生活狀態(tài)。其次，長期照護(hù)有連續(xù)性。老年人因患病或失能的程度不同而需要不同的照護(hù)，這意味著長期照護(hù)應(yīng)涵蓋老人患病住院、接受治療、康復(fù)干預(yù)等一系列過程，提供從家庭到醫(yī)院，中間包括社區(qū)、醫(yī)療站、日間照護(hù)、護(hù)理院、康復(fù)中心、姑息治療機(jī)構(gòu)等一系列適應(yīng)各類需求的服務(wù)。最后，保健和生活照料相結(jié)合。理論上來說社區(qū)服務(wù)中的家政服務(wù)、日間照護(hù)的部分服務(wù)內(nèi)容也屬于長期照護(hù)的范圍。當(dāng)老年人（特別是高齡老人）處于患病和日常生活能力弱化的狀態(tài)，護(hù)理院和養(yǎng)老院服務(wù)或是單一的醫(yī)療保健服務(wù)均不能滿足他們的需求，其訴求向集醫(yī)療護(hù)理和生活照護(hù)于一體的綜合服務(wù)轉(zhuǎn)變。長期照護(hù)便是針對這些需求產(chǎn)生的新型服務(wù)模式。（二）國際比較視角下長期照護(hù)的社會政策框架人口老齡化的發(fā)達(dá)國家已把長期照護(hù)政策規(guī)劃納入各自社會發(fā)展的政治議程，目前國際上針對長期照護(hù)有較為清晰政策框架的國家包括奧地利、德國、荷蘭、以色列和日本等，其立法內(nèi)容可以嘗試用一個基本的概念框架涵蓋，包括授權(quán)的目標(biāo)人群，受益資格標(biāo)準(zhǔn)、受益水平和受益服務(wù)類別、服務(wù)范圍、法律項目責(zé)任機(jī)構(gòu)、資金的籌集方式、服務(wù)提供者、服務(wù)的組織遞送方式、服務(wù)質(zhì)量的保證措施等。通過立法來賦予失能者獲得社會幫助的權(quán)利，建立在公眾對“國家應(yīng)承擔(dān)幫助失能者個人和家庭的責(zé)任”這一理念達(dá)成共識的基礎(chǔ)上。在長期照護(hù)體系立法和政策實施過程中，各個國家都力圖在滿足需求和控制成本之間尋求平衡。國家承擔(dān)長期照護(hù)責(zé)任能讓重度失能失智的老年人得到基本公共服務(wù)的保護(hù)。制度化的優(yōu)點在于資源的宏觀配置，建立長期照護(hù)服務(wù)體系，整合更多資源以平衡居家和機(jī)構(gòu)照護(hù)、社會和衛(wèi)生服務(wù)，提供連貫生命過程的失能照護(hù)。然而，將長期照護(hù)納入政策框架雖通過立法確立了國家對長期照護(hù)的責(zé)任，但在落實過程中也不可避免地面臨財務(wù)挑戰(zhàn)、國家計劃帶來的機(jī)構(gòu)化等問題。除通過現(xiàn)金補(bǔ)貼或提供緩解服務(wù)的方式為家庭照護(hù)者分擔(dān)照護(hù)負(fù)擔(dān)，鼓勵非正式照料人員繼續(xù)照顧失能的親屬外，政府鼓勵營利性服務(wù)機(jī)構(gòu)和組織進(jìn)入長期照護(hù)服務(wù)市場，增加服務(wù)提供者數(shù)量和服務(wù)種類的行為體現(xiàn)了新自由主義下市場與志愿團(tuán)體共同參與的多元合作趨勢。在擴(kuò)大服務(wù)的可得性的同時，鼓勵提供者在服務(wù)質(zhì)量上進(jìn)行競爭，但抑制服務(wù)價格的競爭。國外現(xiàn)有的制度研究大致圍繞服務(wù)供給體系、資金供給體系和服務(wù)監(jiān)督體系這三方面展開探索，如英國頒布《國家補(bǔ)助法》《健康與社會照護(hù)法》等并成立專門的委員會，德國、以色列等國家地區(qū)針對家庭照料資源不斷減少的現(xiàn)象建立長期照護(hù)制，以美國、瑞典、德國、日本為代表的法定護(hù)理保險與商業(yè)護(hù)理保險有效地解決老年人長期照護(hù)的開支問題。綜觀各個國家相關(guān)的立法經(jīng)驗來看，籌資機(jī)制的設(shè)計需充分考慮公共補(bǔ)貼、保險補(bǔ)貼、受益者個人支付服務(wù)費(fèi)用的比例，服務(wù)遞送也需協(xié)調(diào)各種衛(wèi)生和社會服務(wù)體系，運(yùn)用包括居家、社區(qū)以及小型化、精致化的機(jī)構(gòu)照護(hù)模式來保證服務(wù)質(zhì)量和防止濫用服務(wù)。二廣州長期照護(hù)現(xiàn)狀相較于國外較為成熟的長期照護(hù)體系，我國在養(yǎng)老服務(wù)體系中針對老人照護(hù)的服務(wù)體系比較薄弱，尚未建立獨立的長期照護(hù)體系，并缺少醫(yī)療與長期照護(hù)的銜接機(jī)制及服務(wù)。而廣州面臨著不斷加劇的老齡化以及家庭結(jié)構(gòu)小型化、高齡化、失能化、空巢化疊加的嚴(yán)峻現(xiàn)狀，致使廣州對建立長期照護(hù)體系產(chǎn)生越發(fā)迫切的訴求。（一）廣州進(jìn)入中度老齡化社會，長期照護(hù)服務(wù)需求激增隨著人口老齡化和高齡化進(jìn)程的加速，我國老年人口的老化風(fēng)險日益凸顯。勞動能力喪失、經(jīng)濟(jì)收入下降、身體機(jī)能下降、疾病增多等失去生活自理能力的老年人照護(hù)問題，成為我國養(yǎng)老服務(wù)業(yè)中亟待解決的首要問題。據(jù)《廣州統(tǒng)計年鑒》數(shù)據(jù)顯示，廣州市戶籍人口從2011年814.58萬增長到2014年的842.42萬，人口保持低速增長。截至2013年底，60歲及以上老年人口為133.04萬，占據(jù)戶籍人口總量的16.03%，已步入較深層次的老齡化社會。結(jié)合人口年齡結(jié)構(gòu)金字塔分析，未來一定時期內(nèi)，隨著勞動年齡人口相繼進(jìn)入老齡階段，廣州市老年人口仍有較大幅度的增長。[3]在快速老齡化背景下，高齡化加劇了長期照護(hù)的迫切性。表1中的數(shù)據(jù)顯示，2013年廣州市80歲以上老年人口為21.24萬，占總?cè)丝诘谋戎卦黾又?.56%，占老年人口總量的15.96%。根據(jù)美國的經(jīng)驗，一個人一生中某個時候需要專門機(jī)構(gòu)長期照顧的概率在65歲至74歲為17%，而85歲以上則上升至60%。目前國內(nèi)統(tǒng)計分析各年齡段失能概率的數(shù)據(jù)仍比較有限，中國社會科學(xué)院及社會科學(xué)文獻(xiàn)出版社聯(lián)合發(fā)布的《2014年中國社會形勢分析與預(yù)測》（社會藍(lán)皮書）顯示，我國“失能老人”總數(shù)已經(jīng)超過3700萬人；天津市民政局2015年5月發(fā)布的《天津市失能老年人生活狀況調(diào)查報告》中通過調(diào)查估算失能老人約占老年人人口總數(shù)的6.65%；截至2013年底廣州戶籍老人達(dá)133萬并以每年4%的速度增加。廣州需要“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”（醫(yī)療和養(yǎng)老院服務(wù)結(jié)合）的失能老人約占老年人口18%，起碼24萬人。[4]老人失能的概率隨年齡上升而增加，對長期照護(hù)服務(wù)的需求也相應(yīng)加劇。表12013年廣州市老年人口年齡結(jié)構(gòu)（二）廣州家庭人口結(jié)構(gòu)小型化，家庭照護(hù)壓力加大一是廣州市獨居老人和“純老家庭”的數(shù)量持續(xù)攀升，顯示傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老功能趨于弱化。純老家庭包括單身獨居老人、老年夫婦二人共同生活、兩代及以上老人共同生活，以及家庭戶實際居住成員均在60歲以上等多種情況。2013年廣州市純老家庭人數(shù)由2012年的25.24萬增加到26.14萬，占老年人口總量的19.65%，其中獨居老人11.23萬，占老年人口總量的8.4%。[5]社會競爭的壓力、家庭結(jié)構(gòu)的變化使得傳統(tǒng)家庭護(hù)理功能逐漸削弱。表2反映了廣州市11年來戶均人口逐年下降、家庭規(guī)模日漸小型化的趨勢。結(jié)合少子化、純老家庭呈現(xiàn)增長趨勢等情況我們可以推測長期照護(hù)需求將增加。實際上，不僅空巢家庭老人身邊缺乏子女照料，而且即使與老人生活在一起的子女或其他家庭成員，由于失能老人對長期照料護(hù)理有較高的專業(yè)化、規(guī)范化要求使得他們對于承擔(dān)家庭長期照料護(hù)理力不從心，難以為繼。表22003～2013年廣州市年末戶籍總戶數(shù)、總?cè)丝跀?shù)二是廣州撫養(yǎng)比增大，勞動力養(yǎng)老負(fù)擔(dān)加重。撫養(yǎng)比是反映社會人口壓力的重要指標(biāo)，社會撫養(yǎng)比例越大，表明勞動力人均承擔(dān)的撫養(yǎng)人數(shù)就越多，社會撫養(yǎng)壓力就越大。從表3顯示的廣州各區(qū)老齡化程度來看，越秀、海珠、荔灣三個城區(qū)的65歲及以上老年人口比例超出8%，人口年齡結(jié)構(gòu)已處于老年型，相應(yīng)的撫養(yǎng)比也較高。表3廣州市各區(qū)少兒、老年人口比例及撫養(yǎng)比基本情況老年人口撫養(yǎng)比則較為直接地度量了勞動力的養(yǎng)老負(fù)擔(dān)。2013年廣州65歲及以上老年人口數(shù)占常住人口總數(shù)的10.86%，老年撫養(yǎng)比為14.41%[6]，而中國2013年的老年撫養(yǎng)比為13.1%[7]。截至2014年末，廣州市參加城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險的離退休人員為82.94萬，比上年末增加4.38萬，撫養(yǎng)比為4.78∶1[8]，遠(yuǎn)低于全省6.82∶1[9]（繳費(fèi)人數(shù)/離退休人數(shù)）的平均水平，可見廣州勞動力的養(yǎng)老負(fù)擔(dān)并不輕。社會競爭壓力的增加與家庭結(jié)構(gòu)的變化逐漸削弱傳統(tǒng)家庭護(hù)理功能，而從目前整個社會支持網(wǎng)絡(luò)來看，失能、半失能老人從家庭以外能夠獲得的支持是非常有限的。（三）廣州老人的醫(yī)療護(hù)理需要急劇增加廣州老齡化存在明顯的地域差別，經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況、老年人人口結(jié)構(gòu)和分布引發(fā)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展出多元需求：較為年輕、文化程度相對較高的老年人會對繼續(xù)教育、就業(yè)或者是開展各類活動持有較高熱情，而年齡較大乃至半失能、失能老人則需要專業(yè)的全天候的生活照料服務(wù)。廣州社情民意研究中心于2015年1月進(jìn)行的專項民調(diào)發(fā)現(xiàn)，市民認(rèn)為養(yǎng)老服務(wù)最迫切的前三項需求分別是：康復(fù)保健、緊急援助和文娛活動。[10]圖1各項養(yǎng)老服務(wù)的需求程度《2013年廣州市老年人口和老齡事業(yè)數(shù)據(jù)手冊》統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，全市老年人口死因順位前三位為呼吸系統(tǒng)疾病、腫瘤和循環(huán)系統(tǒng)疾病，慢性病已成為老年人致死致殘的主要原因，老人病后需要人照顧，日常生活中老人也需要各種幫助。面對日漸凸顯的老年人看病難、看病貴現(xiàn)象，我們的社區(qū)醫(yī)療、照料服務(wù)明顯滿足不了老人的健康需求。針對廣州老人的醫(yī)療護(hù)理需求急劇增加的形勢，構(gòu)建涵蓋醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、康復(fù)保健、臨終關(guān)懷等服務(wù)的長期照護(hù)體系對讓老人在地老化、活躍老化有著積極意義。三廣州長期照護(hù)服務(wù)存在的問題有著相當(dāng)社會需求的長期照護(hù)服務(wù)能提升醫(yī)療資源有效利用率，緩解家庭養(yǎng)老壓力。但作為一項復(fù)雜的系統(tǒng)工程，目前其開展還存在不少困難。（一）尚未有獨立的政策框架為研究長期照護(hù)的政策規(guī)制，筆者查閱相關(guān)資料整理出表4以匯總國家、省級、市級不同層級政府出臺的相應(yīng)政策法規(guī)。近年來，為回應(yīng)日漸突出的養(yǎng)老服務(wù)問題，中央政府、省政府陸續(xù)出臺一系列規(guī)范養(yǎng)老服務(wù)的法律法規(guī)，廣州市也相應(yīng)出臺一系列地方規(guī)制，對養(yǎng)老服務(wù)總體系和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)進(jìn)行了規(guī)定和規(guī)范。表4不同層級政府養(yǎng)老服務(wù)政策法規(guī)匯總續(xù)表雖然政府在逐步加大養(yǎng)老服務(wù)立法和規(guī)制力度，但“長期照護(hù)”概念尚未進(jìn)入政策框架?！堕L期照護(hù)2014北京共識》提出將《長期照護(hù)服務(wù)法》或《長期照護(hù)服務(wù)條例》盡快列入國家立法規(guī)劃，建議要將各部門、各領(lǐng)域的政策文件，按照長期照護(hù)機(jī)構(gòu)的定義、設(shè)立、設(shè)施設(shè)備、資源配置、政府補(bǔ)貼、稅收優(yōu)惠、土地審批、金融支持、人才培養(yǎng)、管理提升、社區(qū)照護(hù)、居家照護(hù)、醫(yī)療保險、意外保險、法律援助等涉及長期照護(hù)服務(wù)的各項內(nèi)容進(jìn)行整合，形成完整系統(tǒng)的制度規(guī)范。照搬國外成功經(jīng)驗可能會水土不服，政府應(yīng)結(jié)合我國國情，探討長期照護(hù)政策，從福利視角來建立個人、集體和國家的三方風(fēng)險共擔(dān)機(jī)制或是從其他角度綜合思考。人口老齡化的快速發(fā)展及失能老年人的龐大規(guī)模對老年長期照護(hù)服務(wù)帶來巨大壓力，老年失能護(hù)理費(fèi)用高企與融資能力不足的突出矛盾彰顯建立老年人長期護(hù)理保障制度的必要性。建立老年人長期護(hù)理保障制度對緩解家庭養(yǎng)老壓力、保證失能老年人生命尊嚴(yán)和生活質(zhì)量都具有重要意義。目前，長期照護(hù)未單獨進(jìn)入政策體系，仍被放在養(yǎng)老服務(wù)的框架下進(jìn)行討論。如廣州建設(shè)養(yǎng)老服務(wù)業(yè)綜合示范點工作重點中，首次提出為失能失智老人及其家庭提供“喘息服務(wù)”，包括為失能半失能長者提供臨托服務(wù)，為其家人提供專業(yè)照料指導(dǎo)，為老人及其家人提供心理和實質(zhì)性支持。“喘息服務(wù)”在臺灣屬于長期照護(hù)體系的內(nèi)容，但目前在廣州仍放在居家養(yǎng)老服務(wù)中。（二）市場化趨勢下的政府責(zé)任退卻總體上講，市場化和機(jī)構(gòu)化是廣州養(yǎng)老服務(wù)目前的發(fā)展趨勢，實質(zhì)上也導(dǎo)致了長期照護(hù)這個部分的市場化和機(jī)構(gòu)化。政府應(yīng)在長期照護(hù)的服務(wù)保障和經(jīng)濟(jì)保障方面肩負(fù)相應(yīng)責(zé)任，而從當(dāng)下情況看來，市場化趨勢下政府存在一定程度上的責(zé)任退卻。服務(wù)保障方面，從總體養(yǎng)老服務(wù)的規(guī)劃布局來看，目前的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)支持政策并未分清健康型和長期照護(hù)型。將有限資源用于補(bǔ)貼全體老年人或是將補(bǔ)貼資金長期固化在床位補(bǔ)貼上，容易致使政策目標(biāo)偏移，令最需要者陷入“照護(hù)貧困”。雖然《國務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》強(qiáng)調(diào)公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)要充分發(fā)揮托底作用，重點為“三無”老人、低收入老人、經(jīng)濟(jì)困難的失能半失能老人提供無償或低收費(fèi)的供養(yǎng)、護(hù)理服務(wù)，但是長期照護(hù)機(jī)構(gòu)目前仍缺乏集中優(yōu)勢資源、重點支持和保障，難以充分發(fā)揮他們以專業(yè)服務(wù)造福于失能老年人的社會功能并構(gòu)建可持續(xù)的、可滿足健康需要的醫(yī)療服務(wù)體系。經(jīng)濟(jì)保障方面，目前養(yǎng)老服務(wù)的主體正從政府單一角色逐漸向多社會主體參與演化。政府寄希望從單純的政府辦養(yǎng)老事業(yè)轉(zhuǎn)變?yōu)檎鲗?dǎo)、社會共同參與的方式，通過市場化使資源更好地配置從而實現(xiàn)效率最大化目標(biāo)。這是設(shè)想一種從福利型轉(zhuǎn)變?yōu)楣嫘院蜖I利性相結(jié)合，從單一所有制轉(zhuǎn)變?yōu)槎喾N所有制并存的養(yǎng)老建設(shè)格局。[11]但養(yǎng)老服務(wù)畢竟屬于社會福利的一部分，如何保留公共物品的屬性成為其市場化道路上的一大迷思。目前政府資金支持養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展較為平緩，支持力度不足。按照國際慣例，社會服務(wù)應(yīng)該與社會保障有著相近的地位，長期照護(hù)屬于社會福利的領(lǐng)域，而目前我國社會福利和社會服務(wù)發(fā)展可以說有非常大的發(fā)展空間。[12]由圖2可以看出，政府老年福利的投入雖然較為平穩(wěn)，但這些年增長不大，與兒童福利的投入高增長相比，更是差距甚大，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足以滿足當(dāng)下需求。表5廣州市民政部門社會福利總支出圖2廣州市各種福利支出隨年份增長（三）大型機(jī)構(gòu)化的趨勢逆國際潮流機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)（長期照護(hù)）本應(yīng)至少是一項社會福利，但目前國內(nèi)卻主要是在市場邏輯下發(fā)展，廣州也概莫能外。政府主張通過市場機(jī)制吸引社會資本進(jìn)入養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)，很多時候也確實能更好配置資源、提高養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量和效率。大型機(jī)構(gòu)化似乎是目前廣州養(yǎng)老服務(wù)模式發(fā)展的另一個突出趨勢。在廣州市公示的位于番禺、蘿崗、黃埔、天河、荔灣、海珠和花都的12塊養(yǎng)老機(jī)構(gòu)地塊中，規(guī)模最大的蘿崗和花都養(yǎng)老機(jī)構(gòu)地塊都將建設(shè)超過4000張床位的大型養(yǎng)老院。表62012～2013年養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和床位數(shù)由表6可以看出，2013年盡管廣州的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)數(shù)有所增加，但每千名老人僅擁有29張養(yǎng)老床位，供求嚴(yán)重失衡。與此同時，目前廣州養(yǎng)老機(jī)構(gòu)總體床位空置率仍達(dá)到三成（約1.3萬張床位空置），且主要集中在新開張的郊區(qū)民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，部分養(yǎng)老機(jī)構(gòu)空置率甚至高達(dá)七成。[13]這似乎使大部分真正需要長期照護(hù)的失能失智老人并不能得到真正的保障。有人認(rèn)為老齡化程度不斷加深，老年人口數(shù)目激增，養(yǎng)老院的需求和市場容量相當(dāng)大，應(yīng)該加大投入發(fā)展養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，盡快填補(bǔ)床位的缺口。且不論這種大規(guī)模機(jī)構(gòu)化的模式是逆國際潮流，受到我國經(jīng)濟(jì)、文化、環(huán)境的制約，而且當(dāng)前廣州養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)展存在使用情況不均衡、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)低、政府補(bǔ)貼少以及護(hù)理人員緊缺等因素阻礙。20世紀(jì)50年代，英國開始思考“去機(jī)構(gòu)化”，認(rèn)為機(jī)構(gòu)化會隔絕老年人，使之失去適應(yīng)社會和正常生活的能力，并且對政府造成沉重的財政壓力。此外，居民入住養(yǎng)老院的意愿受性別、年齡、經(jīng)濟(jì)、健康、文化、家庭結(jié)構(gòu)、信息宣傳、養(yǎng)老院服務(wù)質(zhì)量等因素影響。目前我國養(yǎng)老服務(wù)體系中居家養(yǎng)老能夠綜合家庭養(yǎng)老和社區(qū)照料的優(yōu)勢，降低建設(shè)成本，符合老年人“落葉歸根”、不離兒女太遠(yuǎn)等情感需求。同樣的，長期照護(hù)的實施也包含由社區(qū)提供的送餐、洗浴和購物等服務(wù)的家庭照料；社區(qū)中心利用現(xiàn)有資源實施的社區(qū)照料；政府或非政府舉辦的護(hù)理院臨終關(guān)懷等。針對失智失能老人生活不能自理的程度做出評估后，根據(jù)其服務(wù)的需要引導(dǎo)選擇不同的長期照護(hù)方式。（四）照護(hù)服務(wù)欠缺專業(yè)化大多數(shù)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的照護(hù)服務(wù)仍然側(cè)重于生活照料功能，服務(wù)的專業(yè)化、精細(xì)化、人性化水平有待提升，服務(wù)亦缺乏規(guī)范的評估。養(yǎng)老護(hù)理員工作量大、時間長、收入低，招工難、留人難，缺口大，高素質(zhì)專業(yè)技術(shù)人員匱乏。為適應(yīng)老年人口急劇增加的趨勢，廣州市啟動了養(yǎng)老床位升級計劃，2013～2015年新增養(yǎng)老床位達(dá)到2.2萬張，而養(yǎng)老服務(wù)業(yè)專業(yè)人才緊缺卻成了迫在眉睫的難題。目前，廣州市養(yǎng)老護(hù)理員缺口達(dá)到2000人。[14]表72012～2013年全市養(yǎng)老服務(wù)隊伍建設(shè)數(shù)據(jù)長期照護(hù)服務(wù)對人力資源依賴性較高，導(dǎo)致其在發(fā)展和留住人力資源時面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。由表7可以看出，20518人的職工總數(shù)并不能滿足床位增加所帶來的服務(wù)需求。2012～2013年全市養(yǎng)老服務(wù)隊伍建設(shè)數(shù)據(jù)還顯示，護(hù)理員人數(shù)更是不升反降。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中大專及以上學(xué)歷的職工、醫(yī)生、護(hù)士、專業(yè)社會工作者的人數(shù)雖然有所增長，但在職工總數(shù)中占的比例仍然不高，而具有國家職業(yè)資格證書護(hù)理員一年里只增加了3人，更是凸顯了養(yǎng)老服務(wù)隊伍建設(shè)中專業(yè)人才匱乏的困境。其余就職的人員以下崗工人和外來就業(yè)人員為主，缺乏專業(yè)知識和系統(tǒng)化培訓(xùn)，對崗位認(rèn)同感一般，奉獻(xiàn)精神自然就有所缺乏。醫(yī)務(wù)社工介入作為醫(yī)療團(tuán)隊的一分子，是患者健康服務(wù)過程中一個密不可分的部分。在廣州市現(xiàn)有醫(yī)療資源情況下，患者住院治療時間有限，出院后大部分時間將會在其所居住的社區(qū)度過。失能老人的長期照護(hù)在廣州市開展社區(qū)轉(zhuǎn)介服務(wù)受制于社區(qū)家庭綜合服務(wù)中心所配備專業(yè)社工的數(shù)量，人才匱乏是長期照護(hù)服務(wù)欠缺專業(yè)化不可忽視的一個因素。（五）與醫(yī)療保障體系缺乏有效的無縫銜接愈發(fā)明顯的高齡化趨勢意味著失能老人的數(shù)量越來越多，醫(yī)療救助的壓力越來越大，對于“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的呼聲也越發(fā)強(qiáng)烈。長期照護(hù)體系的缺失導(dǎo)致如今存在以下的問題和風(fēng)險：第一，幾乎沒有合適的預(yù)防保健服務(wù)致使慢性病發(fā)病率和急性病爆發(fā)率的上升。如果及早預(yù)防保健，可以降低患病風(fēng)險，醫(yī)療服務(wù)可及時盡早地介入，亦可減輕臨終關(guān)懷的壓力。第二，由于家庭功能缺失或弱化和老人福利院床位數(shù)的不足等原因，再加之幾乎沒有合適的護(hù)理服務(wù)，導(dǎo)致了許多有護(hù)理需求的老年人以入住醫(yī)院來代替住福利機(jī)構(gòu)。長期照護(hù)服務(wù)與基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)諸如為居家老年人建立健康檔案，開展預(yù)約診療、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)介、預(yù)防保健、上門診視、家庭病床、健康咨詢等個性化服務(wù)還未能形成無縫對接。目前廣州市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作雖有較快發(fā)展，但社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)尤其是針對老年人照料服務(wù)的供給能力仍顯不足，提供有效、經(jīng)濟(jì)、方便、綜合、連續(xù)的基本醫(yī)療、預(yù)防保健的服務(wù)尚未完全到位。配套政策落實、設(shè)施環(huán)境改善、服務(wù)隊伍素質(zhì)等均有待進(jìn)一步提高。青島市將居家養(yǎng)護(hù)與門診醫(yī)療等業(yè)務(wù)相結(jié)合摸索出一種新模式：醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)在長期護(hù)理保險的支持下，在大病門診患者定點簽約的基礎(chǔ)上將一部分大病患者轉(zhuǎn)入居家養(yǎng)護(hù)。由于醫(yī)護(hù)人員對簽約多年患者的病情十分熟悉，上門提供醫(yī)療照護(hù)更為方便，患者自付比例從之前的8%降低到了4%，費(fèi)用負(fù)擔(dān)得以減輕。四政策建議隨著深度老齡化社會的逐步到來，當(dāng)前的長期照料服務(wù)乃至養(yǎng)老服務(wù)體系無疑無法應(yīng)對將來的需要。筆者主張廣州長期照護(hù)服務(wù)社會福利應(yīng)從目前的救助型向適度普惠型轉(zhuǎn)化，以保障、滿足更多真正需要長期照護(hù)服務(wù)的老年人群體需求。（一）政策理念：推行“在地老化”和“活躍老化”政府雖然沒有在一個明確的長期照護(hù)政策框架內(nèi)推進(jìn)對失能/半失能老人的照護(hù)，但通過“養(yǎng)老服務(wù)”體系的完善，失能老人的非院社服務(wù)形式，如居家照料、社區(qū)照料都獲得了一定程度的發(fā)展?？梢钥紤]推行“在地老化”和“活躍老化”的政策理念，拓展高齡（失能/半失能）老人的居家、社區(qū)照護(hù)，通過長期照護(hù)體系涵蓋更多層面的內(nèi)容，不僅讓失能老人得到護(hù)理，而且能夠有尊嚴(yán)地在地老化。1991年《聯(lián)合國老年人原則》首次提出了“在地老化”的重要理念，認(rèn)為“老年人應(yīng)該盡可能的長期在家中居住”，“老年人應(yīng)當(dāng)?shù)玫郊彝?、社區(qū)的照顧和保護(hù)，這種照顧和保護(hù)可以根據(jù)不同社會的文化價值體系來給予”[15]。我們應(yīng)在長期照護(hù)中注重家庭的作用，重點發(fā)展居家照護(hù)（home-basedcare），同時鼓勵和支持非正式居家照護(hù)，即有外部支持的、由家庭成員提供的照護(hù)，如臺灣同時用照顧服務(wù)和喘息服務(wù)支持家庭照顧?！盎钴S老化”（activeaging）認(rèn)為如果老化是一種正向的生活經(jīng)驗，當(dāng)人們年老時，為了提高他們的生活質(zhì)量，仍應(yīng)該持續(xù)擁有健康、社會參與和社會安全。也就是說，活躍老化是一種促進(jìn)和提升老人生活品質(zhì)的過程。[16]出臺、落實更為細(xì)化的政策，使失能老人能夠真正受惠。年齡較輕的，自理能力較好的老年人同樣可以成為照護(hù)服務(wù)中一股力量。廣州壽星大廈有引進(jìn)“時間銀行”，老年人參與社會服務(wù)或是幫助別人的時間可以“存儲”在自己的“時間銀行”賬戶里，等到自己需要幫助時可以“提取時間”。有許多老年人得以展示自己的特長，如教大家跳舞、詩歌鑒賞……通過發(fā)揮自己余熱，體現(xiàn)價值。類似的模式如果在社區(qū)中推廣可以達(dá)到老年人“管理”老年人，增加群體之間共鳴，減少管理成本等多種好處。讓失能、半失能老人有社會參與的渠道，能努力提高健康老年人的幸福指數(shù)，并有效減輕社會負(fù)擔(dān)。通過預(yù)防、護(hù)理等優(yōu)化需要護(hù)理的狀態(tài)使得老年人過得更幸福。（二）籌資：政府負(fù)起更多責(zé)任，推動長期照護(hù)社會保障的建立由于長期照護(hù)服務(wù)的群體對于照料護(hù)理的質(zhì)量有著更高的要求，相應(yīng)地在資金、人力資源等方面都需要政府更多地投入。一是政府細(xì)化規(guī)制政策進(jìn)一步規(guī)范，加大財政支出等支持力度。政府應(yīng)該加大對老年福利和老齡服務(wù)的投入，常用經(jīng)費(fèi)和項目經(jīng)費(fèi)都應(yīng)有足夠的資金配備，擔(dān)負(fù)起一個中深度老齡化社會的責(zé)任，體現(xiàn)醫(yī)療保障服務(wù)公平性。對失能老人的政府補(bǔ)貼所需的資金由國家財政負(fù)擔(dān)，也可以考慮在彩票公益金中為“失能老人福利服務(wù)”設(shè)立專項基金，以發(fā)行彩票的手段募集一部分資金。[17]多措并舉，形成經(jīng)費(fèi)的有效支持。長期照護(hù)服務(wù)作為基本公共服務(wù)項目，在深入調(diào)查研究的基礎(chǔ)上，通過由民政部制定本土化、標(biāo)準(zhǔn)化的日常生活活動能力量表，作為失能老人需求評估及劃分護(hù)理等級，輔以根據(jù)他們的收入水平予以程度不等的長期照護(hù)補(bǔ)貼，有利于在社會公平基礎(chǔ)上，實現(xiàn)長期照護(hù)服務(wù)的均等化。二是緩解長期支付壓力，探索建立長期護(hù)理保險。如德國在1995年就將護(hù)理保險作為基本社會保險的一部分強(qiáng)制繳納；美國將長期護(hù)理保險作為其健康保險市場上最為重要的產(chǎn)品之一；日本、韓國在社會保險和商業(yè)保險領(lǐng)域大力發(fā)展護(hù)理保險以分擔(dān)老人的支付壓力等。據(jù)實踐情況分析，單純國家社保模式，國家難以背負(fù)，而單純商業(yè)保險模式低收入群體又難以覆蓋。廣州長期照護(hù)保險規(guī)劃可以考慮采取國家?；九c商業(yè)保補(bǔ)充相結(jié)合的模式，充分考慮與現(xiàn)行醫(yī)療體系、全民健康保險及福利措施等相關(guān)制度之配合與銜接，妥善規(guī)劃財務(wù)機(jī)制，以使未來長期照護(hù)保險能順利推動，滿足高齡化社會之照顧需求。我國有些地區(qū)已經(jīng)開始了建立長期照護(hù)保險的探索與實踐，如我國青島市長期醫(yī)療護(hù)理保險制度是依托基本醫(yī)療保險制度而獨立架構(gòu)的一項“子制度”，從基本醫(yī)療保險方面?zhèn)戎乇Ｕ蠀⒈Ｈ恕安∮兴t(yī)”到長期醫(yī)療護(hù)理保險側(cè)重保障失能、半失能老人的“病有所護(hù)”，長期照護(hù)保險是對基本醫(yī)療保險制度的豐富、拓展和完善，也是建立長期照護(hù)體系的重要環(huán)節(jié)。但醫(yī)療護(hù)理保險制度設(shè)計中，養(yǎng)老問題涉及民政部門，醫(yī)療護(hù)理涉及衛(wèi)生部門，醫(yī)保進(jìn)入涉及人社部門，資金支持涉及財政部門，在實踐操作中，需要各部門拓寬視野，主動尋找政策接口，加大政策協(xié)同力度。更重要的是要進(jìn)一步健全機(jī)制，強(qiáng)化監(jiān)管，避免惡意套取醫(yī)保資金，保障基金安全。（三）服務(wù)遞送：多方合作，服務(wù)機(jī)構(gòu)走小型化路線其一，推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)深度融合。有機(jī)融合并非醫(yī)院和養(yǎng)老院的簡單物理疊加，強(qiáng)迫所有養(yǎng)老機(jī)構(gòu)引入醫(yī)療服務(wù)或是要求醫(yī)院兼顧老年人護(hù)理。而是利用廣州醫(yī)療資源豐富且集中、健康產(chǎn)品研發(fā)能力強(qiáng)勁、健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展勢頭迅猛等優(yōu)勢，建立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、日間托老機(jī)構(gòu)及老年人家庭醫(yī)療契約服務(wù)關(guān)系，支持老年?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)和老年病科、臨終關(guān)懷等相關(guān)科室建設(shè)，增加老年病床數(shù)量，做好老年慢性病防治和康復(fù)護(hù)理。引導(dǎo)部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)型為老年養(yǎng)護(hù)院、護(hù)理院，面向失能老年人、老年慢性病患服務(wù)。將原來碎片化、單一功能的托養(yǎng)服務(wù)轉(zhuǎn)變?yōu)槿轿?、鏈條式、社工化、多功能的為老年人提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、無縫對接的養(yǎng)老服務(wù)。在這方面，白云區(qū)走出了一條新路，社區(qū)通過“場地合一”“法人合一”“管理合一”等方式，為老年人提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的專業(yè)服務(wù)。一些老人院開設(shè)失獨專區(qū)，為失獨老人提供養(yǎng)老服務(wù)。廣州壽星大廈前身也是從民辦醫(yī)院——廣州市消化病醫(yī)院建的一個護(hù)理院發(fā)展而來的，醫(yī)院增開老年病科推出優(yōu)惠方案，治愈后的病人動員其入住養(yǎng)老院，這一創(chuàng)舉很有效，提升了養(yǎng)老醫(yī)療的規(guī)格和水平。同時可以推進(jìn)醫(yī)護(hù)人員與社工及社會組織的跨專業(yè)合作，醫(yī)務(wù)社工個體在提供服務(wù)的同時其背后整個項目組乃至機(jī)構(gòu)聯(lián)合協(xié)助。在廣州，這種協(xié)作更體現(xiàn)為承接項目營運(yùn)的社工機(jī)構(gòu)與醫(yī)院管理層建立起一個聯(lián)合工作平臺。具體模式為醫(yī)院管理人員協(xié)調(diào)臨床部門接納醫(yī)務(wù)社工的崗位，安排高資醫(yī)學(xué)專家為社工進(jìn)行?？破占爸R培訓(xùn)，充分做好社工進(jìn)入病區(qū)服務(wù)的基礎(chǔ)準(zhǔn)備。隨后，社工在督導(dǎo)的引導(dǎo)下主動跟隨醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行查房和交班，醫(yī)務(wù)人員在向社工介紹患者病情的同時，社工亦可將評估到的需求反饋給醫(yī)護(hù)人員，從而實現(xiàn)雙方對患者的全面了解。其二，整合社區(qū)資源，服務(wù)機(jī)構(gòu)走小型化路線。盡管機(jī)構(gòu)照護(hù)在專業(yè)化方面有一定程度的優(yōu)勢，但也存在諸如收費(fèi)偏高，缺乏人文關(guān)懷等弊端。再者，對于失能程度較重，缺乏自立能力，的確需要全方位照料和醫(yī)療護(hù)理的老人應(yīng)該引導(dǎo)其進(jìn)入機(jī)構(gòu)養(yǎng)老，日常的照護(hù)服務(wù)依托社區(qū)為主。社區(qū)層面的服務(wù)整合可包括以下方面：社區(qū)機(jī)構(gòu)給失能和半失能老人提供延伸到家庭的照護(hù)服務(wù)；社區(qū)直接建立日間照料所；社區(qū)機(jī)構(gòu)給所有老年人提供健康保健服務(wù)；社區(qū)給老年人提供活動場所；社區(qū)機(jī)構(gòu)給照顧老人的家庭成員提供技術(shù)和心理支持，以及舒緩服務(wù)等。這一系列的服務(wù)都可以通過政府購買的方式來配置給社區(qū)，小型化的服務(wù)機(jī)構(gòu)更符合大多數(shù)人的照護(hù)需求。長期照護(hù)服務(wù)可通過推進(jìn)信息化革新，從預(yù)防、保護(hù)、護(hù)理、服務(wù)反饋各方面做到科學(xué)、可持續(xù)。例如老人可以戴上智能可穿戴裝備，實時監(jiān)測脈搏、血糖、血壓等指標(biāo)，定期生成健康報告；也可以是智能“平安鐘”，發(fā)生緊急情況會通知家人甚至是鄰居并呼叫醫(yī)生，與社區(qū)醫(yī)院聯(lián)動，避免空巢老人因疾病突發(fā)，救治不及時而發(fā)生意外。利用互聯(lián)網(wǎng)可以將老年人多樣、特殊、零散的