醫(yī)院感控核心管理制度目錄TOC\o"1-5"\h\z一、醫(yī)院感控分級管理制度2二、醫(yī)院感控監(jiān)測及報告管理制度14三、醫(yī)院感控標準預防措施執(zhí)行管理制度16四、醫(yī)院感染風險評估與感染管理質(zhì)量控制及上報制度25\o"CurrentDocument"五、多重耐藥菌感染預防與控制制度28六、侵入性器械、操作相關感染防控制度30\o"CurrentDocument"七、醫(yī)院感控知識培訓制度...35八、醫(yī)院感染暴發(fā)及醫(yī)院感染突發(fā)事件的監(jiān)測、上報與控制制度.?.35九、醫(yī)務人員感染性病原體職業(yè)暴露預防、處置及上報制度40\o"CurrentDocument"十、醫(yī)院內(nèi)傳染病相關感染預防與控制制度43一、醫(yī)院感控分級管理制度（一）醫(yī)院感染管理組織醫(yī)院感染管理委員會：主任委員由醫(yī)院院長擔任；副主任委員由業(yè)務院長擔任；委員由醫(yī)院感染管理科、醫(yī)務科、護理部、科主任、護士長、預防接種門診、檢驗科、藥劑科、總務科、設備科等科室主要負責人組成。醫(yī)院感染管理科：由經(jīng)過專業(yè)培訓的醫(yī)療、護理、微生物檢驗、公共衛(wèi)生或管理等專業(yè)人員組成。臨床科室醫(yī)院感染管理小組：由科主任、護士長及本科兼職監(jiān)控醫(yī)師、監(jiān)控護士組成，在科主任領導下開展工作。實行醫(yī)院感染三級網(wǎng)絡管理：其組成結構及工作運行如下：一級網(wǎng)絡醫(yī)院感染管理委員會醫(yī)院感染管理科兼職監(jiān)控人員二級網(wǎng)絡臨床科室科主任、護士長三級網(wǎng)絡兼職監(jiān)控醫(yī)師、監(jiān)控護士（二）醫(yī)院感染管理委員會工作制度根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》、《消毒管理辦法》、《醫(yī)院感染管理辦法》以及《安徽省實施V醫(yī)院感染管理辦法〉細則》等法律、法規(guī)，制定全院控制感染規(guī)劃、各項衛(wèi)生標準化管理制度。負責審定新建設施施工的衛(wèi)生學標準，對不符合標準的診療場所及實施擬定改造方案,重點部門新建、改建和擴建時嚴格按照相關規(guī)范及文件要求，向院感質(zhì)控中心提出申請進行衛(wèi)生學咨詢評價。每半年召開一次醫(yī)院感染管理委員會會議，研究本院醫(yī)院感染現(xiàn)狀，分析存在問題并提出對策。一旦出現(xiàn)感染流行，負責制定應急措施，防止感染擴散。討論決定建立本院感染監(jiān)控系統(tǒng)和監(jiān)測方法。檢查和評價各種醫(yī)院感染管理工作，監(jiān)督獎懲兌現(xiàn)。負責感染管理有關人員的業(yè)務培訓。（三）醫(yī)院感染管理科工作制度在院長和醫(yī)院感染管理委員會領導下全面負責實施醫(yī)院感染管理工作。制定醫(yī)院感染管理工作計劃，每季度進行考核和評價。按期進行醫(yī)院感染有關項目的監(jiān)測工作，并對監(jiān)測數(shù)據(jù)進行及時匯總、分析。逐月核實臨床科室填報的醫(yī)院感染病例報告卡，每年對監(jiān)測數(shù)據(jù)進行評估。制定各科室消毒、滅菌與隔離制度，并定期檢查。對全院醫(yī)務人員進行消毒滅菌與隔離以及無菌操作技術的考核。指導各部門正確使用化學消毒劑、滅菌劑。不定期下門診、病區(qū)檢查、了解全院消毒滅菌與隔離措施落實情況，發(fā)現(xiàn)問題，限期改進，并適時予以復查。定期對醫(yī)院感染重點部門、重點部位、重點環(huán)節(jié)、重點流程、危險因素檢查督導，并采取干預措施。參與抗菌藥物使用的管理。制定醫(yī)院感染控制的培訓計劃，不定期組織有關人員學習醫(yī)院感染管理知識和技能。加強消毒藥械和一次性使用無菌醫(yī)療用品的監(jiān)督管理。監(jiān)督檢查醫(yī)療廢物的安全處置。負責對醫(yī)務人員職業(yè)安全防護工作提供指導。負責組織對醫(yī)院感染暴發(fā)事件的調(diào)查分析，提出控制措施并組織實施。（四）各級各類組織及人員職責醫(yī)院感染管理委員會職責：（1）認真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術規(guī)范、標準，制定我院預防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度并監(jiān)督實施。（2）制定我院的醫(yī)院感染管理工作發(fā)展規(guī)劃和年度計劃，對計劃的實施進行考核和評價，并納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系。（3）研究并制定我院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預案。（4）研究并確定我院的醫(yī)院感染重點部門、重點部位、重點環(huán)節(jié)、重點流程、危險因素以及采取的干預措施，明確各有關部門、人員在預防和控制醫(yī)院感染工作中的責任。（5）根據(jù)預防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學要求，對我院的建筑設計、重點科室建設的基本標準、基本設施和工作流程進行審查并提出意見。（6）負責對全院使用的消毒滅菌藥械進行監(jiān)督管理。（7）根據(jù)我省、我院病原體特點和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導意見。（8）建立會議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關醫(yī)院感染管理方面的問題，每年二次。（9）醫(yī)院感染管理委員會成員應定期接受相關知識的培訓。醫(yī)院感染管理科職責：（1）在院長的領導下，根據(jù)上級衛(wèi)生行政部門有關醫(yī)院感染管理法規(guī)標準，擬定全院醫(yī)院感染規(guī)劃、工作計劃，經(jīng)醫(yī)院感染委員會審定后，具體組織實施、監(jiān)督和評價。檢查和指導全院各科室、各部門有關預防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度的落實。（2）負責對醫(yī)院感染及其相關危險因素進行監(jiān)測，定期對醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學、消毒、滅菌效果進行監(jiān)督、監(jiān)測，提供指導。及時匯總，分析和反饋監(jiān)測結果，定期將結果向醫(yī)院感染管理委員會報告，發(fā)現(xiàn)問題，制定控制措施，并參與監(jiān)督實施。按要求向市衛(wèi)健委、市質(zhì)控中心上報各項監(jiān)測資料，編寫《醫(yī)院感染管理通訊》，向全院發(fā)布。（3）對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進行調(diào)查、統(tǒng)計分析。（4）發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)事件時立即向分管院長及院感委員會報告。并立刻開展調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關部門進行處理。（5）對消毒滅菌藥械、一次性使用無菌醫(yī)療器械、器具的購置進行審核，對其保存及使用情況進行檢查和指導，發(fā)現(xiàn)問題及時上報醫(yī)院感染管理委員會處理。（6）對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術、醫(yī)療廢物管理等工作進行監(jiān)督并提供指導。（7）對傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導。（8）對醫(yī)務人員有關預防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護工作提供指導。（9）參與抗菌藥物臨床應用的管理工作。（10）對全院人員進行醫(yī)院感染相關法律法規(guī)、相關工作規(guī)范和標準、專業(yè)技術知識的培訓并考核，對醫(yī)務人員有關預防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護工作提供指導。醫(yī)院感染管理科科長職責：（1）在醫(yī)院感染管理委員會主任和院長的領導下，負責制定全院醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度、計劃，并組織指導實施、檢查、監(jiān)督和定期總結、匯報。（2）每季度對購入消毒藥械，一次性使用無菌醫(yī)療用品、衛(wèi)生用品的購置進行一次審核，對其儲存、使用及用后處理進行監(jiān)督。（3）對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術、醫(yī)療廢物管理等工作進行監(jiān)督并提供指導。（4）負責全院各級各類人員預防、控制醫(yī)院感染知識與技能的培訓、考核。（5）認真宣傳和貫徹執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》和《消毒管理辦法》及有關法律、法規(guī)，切實加強醫(yī)院感染管理。（6）結合醫(yī)院實際開展有效的感染監(jiān)測工作，并定期分析，及時發(fā)現(xiàn)感染暴發(fā)信息。（7）參與抗菌藥物的使用調(diào)查和管理。（8）對醫(yī)院新建、改建項目提出衛(wèi)生學評價。（9）定期召開醫(yī)院感染工作會議，通報醫(yī)院感染預防控制工作開展情況。（10）每季度編發(fā)《院感通訊》。臨床科室醫(yī)院感染管理小組職責：（1）根據(jù)醫(yī)院感染管理工作總體計劃，結合實際，負責制定本科室醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，并負責組織實施。（2）對住院病人實施前瞻性監(jiān)控，掌握各類感染環(huán)節(jié)，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。（3）床位醫(yī)生負責24小時內(nèi)填寫醫(yī)院感染病例調(diào)查表。（4）發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例需及時送驗病原學檢查，查找感染原、感染途徑，控制蔓延。（5）做好感染病例的登記工作，并于24小時內(nèi)填寫“醫(yī)院感染病例報告卡”上報院感科；出現(xiàn)流行趨勢及時報告，積極協(xié)助調(diào)查，妥善診治患者等。（6）監(jiān)督檢查本科室醫(yī)師合理使用抗菌藥物，遵循《抗菌藥物管理辦法》。（7）監(jiān)督檢查本科室人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作，落實消毒隔離和標準預防各項措施。（8）按規(guī)定進行消毒滅菌效果和環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測，符合有關標準要求。（9）組織和參加醫(yī)院感染知識的培訓。（10）保持病房整潔，做好病人、陪客、探視人員的管理?？剖抑魅卧卺t(yī)院感染管理工作中職責：（1）在科室范圍內(nèi)組織執(zhí)行監(jiān)控計劃，并根據(jù)本科室特點制定醫(yī)院感染監(jiān)控措施和質(zhì)控方法。（2）組織本科室人員開展醫(yī)院感染專題討論，學習醫(yī)院感染知識；督促臨床醫(yī)師合理使用抗菌藥物，認真進行臨床合理用藥記錄。（3）掌握本科室醫(yī)院感染發(fā)病情況。發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)或流行趨勢，應立即報告醫(yī)院感染管理科，并上報分管院長和醫(yī)務、護理等部門，積極采取有效措施及時控制感染暴發(fā)。（4）負責本科室醫(yī)護人員醫(yī)院感染知識培訓、考核，不斷提高醫(yī)院感染管理知識水平?？剖易o士長在醫(yī)院感染管理工作中職責：（1）管理并監(jiān)督執(zhí)行本科室的消毒滅菌和隔離措施；（2）督促監(jiān)控護士搞好本科室的醫(yī)院感染監(jiān)測工作。指導本科室正確、合理使用消毒劑和消毒藥械，指導護士抗菌藥物的正確配制。（3）從預防醫(yī)院感染角度監(jiān)督本科室醫(yī)務人員做好診療操作和護理操作。（4）主動與醫(yī)院感染管理科取得聯(lián)系，及時解決臨床工作中出現(xiàn)的醫(yī)院感染問題。（5）發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)苗頭，立即向醫(yī)院感染管理科和醫(yī)院感染管理委員會報告；并與科主任合作采取有效措施及時控制感染流行。7、兼職監(jiān)控醫(yī)師職責：（1）檢查督促本科醫(yī)院感染監(jiān)控計劃的落實，全面了解科內(nèi)醫(yī)院感染動態(tài)，及時完成醫(yī)院感染病例的登記。（2）負責管理、檢查、指導床位醫(yī)師進行醫(yī)院感染發(fā)病率調(diào)查，以及按規(guī)定作病原學檢查、藥敏試驗及必要的檢查和病程記錄。（3）對發(fā)生的醫(yī)院感染病例，應及時了解病情轉(zhuǎn)歸、有無流行趨勢，并督促床位醫(yī)師及時填寫《醫(yī)院感染調(diào)查表》和《醫(yī)院感染病例報告卡》。有流行、暴發(fā)趨勢或發(fā)生暴發(fā)流行時，應及時向科主任、醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院感染管理科報告，以便采取防范措施，有效控制醫(yī)院感染。（4）熟悉和掌握合理使用抗菌藥物的原則和方法，避免本病區(qū)出現(xiàn)濫用現(xiàn)象。（5）負責本科室醫(yī)師醫(yī)院感染培訓、考核、醫(yī)院感染診斷標準、無菌技術操作等。（6）組織學習醫(yī)院感染有關文件和宣傳資料，不斷增強醫(yī)院感染管理意識。（7）及時完成《醫(yī)院感染管理小組工作手則》相關內(nèi)容的填寫。8、兼職監(jiān)控護士職責：（1）在護士長領導和醫(yī)院感染管理專職人員的業(yè)務指導下，做好本科室的醫(yī)院感染管理工作。（2）督促、檢查本科室預防醫(yī)院感染各項制度的落實，圍繞醫(yī)院感染環(huán)節(jié)開展監(jiān)測工作如：空氣、物體表面、醫(yī)務人員手、使用中消毒液和滅菌物品以及紫外線燈管強度監(jiān)測等。（3）督促檢查本科室工作人員無菌技術操作、消毒滅菌和隔離制度的執(zhí)行。（4）協(xié)助醫(yī)師做好醫(yī)院感染發(fā)病率調(diào)查，對疑有感染者，督促醫(yī)師留取標本作病原學檢查和藥敏試驗；確定醫(yī)院感染者，督促床位醫(yī)師及時填寫《醫(yī)院感染調(diào)查表》和《醫(yī)院感染病例報告卡》，并報送醫(yī)院感染管理科。（5）負責對本科室病人、護工進行醫(yī)院感染知識的教育和宣傳工作。（6）及時完成《醫(yī)院感染管理小組工作手則》相關內(nèi)容的填寫。醫(yī)務人員在醫(yī)院感染管理工作中職責（1）貫徹標準預防，嚴格執(zhí)行消毒隔離、無菌技術操作規(guī)程等各項規(guī)章制度。（2）遵照《抗菌藥物臨床應用指導原則》和本省《實施〈抗菌藥物臨床應用指導原則〉管理辦法》等相關規(guī)定，做到正確合理使用抗菌藥物。（3）掌握醫(yī)院感染診斷標準，持續(xù)對住院病人進行監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例時，及時留送標本進行病原學檢查及藥敏試驗，如實填寫并積極救治患者。發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢時立即報告醫(yī)院感染管理部門，并協(xié)助調(diào)查；屬于法定傳染病的，按《傳染病防治法》規(guī)定上報，做好相關消毒隔離工作。（4）遵循手衛(wèi)生管理，加強職業(yè)衛(wèi)生防護。（5）參加預防和控制醫(yī)院感染知識培訓。（6）做好病人、陪客及探視人員的管理工作。醫(yī)務科在醫(yī)院感染管理工作中職責：（1）將醫(yī)院感染管理作為醫(yī)療質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，督促醫(yī)務人員認真執(zhí)行相關工作制度。對醫(yī)院感染管理的考核評分分值不低于醫(yī)療質(zhì)量控制總分的10%。（2）負責組織醫(yī)師、醫(yī)技人員參加醫(yī)院感染相關知識的培訓。（3）檢查落實醫(yī)師、醫(yī)技人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程，合理治療、合理使用抗菌藥物，執(zhí)行一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理制度。（4）發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)或流行趨勢時，及時組織相關科室、部門協(xié)助醫(yī)院感染管理部門開展流行病學調(diào)查和控制工作；積極組織對患者的治療和善后處理。護理部在醫(yī)院感染管理工作中職責：（1）將醫(yī)院感染管理作為護理質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，督促護理人員認真執(zhí)行相關工作制度。對醫(yī)院感染管理的考核評分分值不低于護理質(zhì)量控制總分的20%。（2）負責組織護理人員參加醫(yī)院感染相關知識的培訓。（3）檢查落實護理人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程，加強消毒滅菌與隔離、一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理、正確處置醫(yī)療廢物以及職業(yè)衛(wèi)生防護等工作。（4）發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，根據(jù)需要進行護士人力資源的調(diào)配，協(xié)助醫(yī)院感染管理部門開展流行病學調(diào)查與控制工作。（5）加強對產(chǎn)婦、手術室、內(nèi)鏡等重點部門醫(yī)院感染管理。藥劑科在醫(yī)院感染管理工作中職責：（1）負責抗菌藥物的臨床應用管理和不良反應監(jiān)測，督促醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行《抗菌藥物管理辦法》等相關規(guī)定，定期檢查并通報全院合理用藥和抗菌藥物使用情況。（2）開展合理用藥培訓，提供抗菌藥物使用信息，對不合理用藥及時提出改進意見。（3）指導醫(yī)務人員正確掌握消毒滅菌劑的使用濃度、配置和貯存方法、更換時間、影響消毒滅菌效果的因素等。檢驗科在醫(yī)院感染管理工作中職責：（1）負責開展醫(yī)院感染微生物的常規(guī)監(jiān)測工作；（2）負責開展病原微生物的培養(yǎng)、分離鑒定、藥敏試驗及特殊病原體的耐藥性監(jiān)測，每季度進行總結分析，向有關部門報告，并向全院公布主要致病菌及其藥敏試驗結果；（3）正確、安全處置病原體的培養(yǎng)基、標本和菌種、毒種保存液等高危險性醫(yī)療廢物；（4）發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時，承擔相關監(jiān)測工作。設備科在醫(yī)院感染管理工作中職責：（1）負責消毒藥劑的采購、索證和驗收工作，資料齊備。定期接受醫(yī)院感染管理部門的監(jiān)督檢查。（2）根據(jù)醫(yī)院感染管理委員會關于購置消毒滅菌器械（含一次性使用無菌醫(yī)療器械、器具）的審定意見，全院統(tǒng)一、集中采購。按照國家有關規(guī)定進行采購索證、進貨時質(zhì)量驗收，嚴把驗證準入和質(zhì)量關，并指定專人妥善保管、建立登記帳冊。每季度接受醫(yī)院感染管理部門的監(jiān)督檢查；（3）臨床使用一次性無菌醫(yī)療器械若發(fā)生熱原反應、感染或其他異常情況時，設備科通知臨床立即停止使用，并留取樣本送驗；及時報告當?shù)厮幤繁O(jiān)督管理部門，不得自行作退、換貨處理；（4）負責對臨床使用的大型消毒器械定期進行維護、保養(yǎng)（可參照說明書），并記錄備查。建立對廠家設備安裝檢修的質(zhì)量審核驗收制度?？倓湛圃卺t(yī)院感染管理工作中職責：（1）根據(jù)《綜合醫(yī)院建筑標準》有關衛(wèi)生學標準及預防醫(yī)院感染的要求，在新建、改建、擴建醫(yī)院建筑時，需與醫(yī)院感染管理部門共同審評建筑設計方案；（2）負責組織醫(yī)療廢物的分類收集、運送、臨時貯存與轉(zhuǎn)運交接工作。每月自查并定期接受醫(yī)院感染管理部門的督查；（3）負責組織污水的處理、排放工作，每季度對醫(yī)院出水口的污水進行采樣送檢，醫(yī)院出水口的污水必須符合國家“污水排放標準”；（4）對洗衣房的工作進行監(jiān)督管理，做到潔污分開、物流順行通過，專車、專線運輸，不得在病房、走廊等處清點污衣、被服等；（5）加強醫(yī)院食堂的衛(wèi)生管理工作，符合《中華人民共和國食品衛(wèi)生法》要求。二、醫(yī)院感控監(jiān)測及報告管理制度（一）醫(yī)院感染病例監(jiān)測制度病區(qū)經(jīng)治醫(yī)師應認真進行醫(yī)院感染發(fā)病率調(diào)查，及時填寫《醫(yī)院感染調(diào)查表》；發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，要按有關規(guī)定填表報告。專職人員定期下病房查閱臨床資料、實驗室及其它檢查結果，進行前瞻性全面綜合性監(jiān)測的指導工作，及時發(fā)現(xiàn)危險因素、特殊感染或流行趨勢，并采取防范措施。開展前瞻性查閱在院病歷，核實醫(yī)院感染病例，準確掌握醫(yī)院感染發(fā)病率、多發(fā)科室、多發(fā)部位、高危因素、病原體特點及耐藥性等，為醫(yī)院感染控制提供科學依據(jù)。每年開展1項目標性監(jiān)測，并將有關資料進行匯總、分析和反饋，對其效果進行評價，提出改進措施。（二）醫(yī)院感染病例的報告制度住院病人發(fā)生醫(yī)院感染，應由院感監(jiān)控醫(yī)生于24小時之內(nèi)填寫《醫(yī)院感染病例登記卡》并上報醫(yī)院感染管理科。由醫(yī)院感染管理科收卡后到病區(qū)調(diào)查、核對、登記，并定期對醫(yī)院感染病例進行統(tǒng)計、分析。病區(qū)的患者中，短時間內(nèi)出現(xiàn)3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例，或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現(xiàn)象，科室監(jiān)控醫(yī)生或監(jiān)控護士應立即電話通知醫(yī)院感染管理科，及時查找原因并采取控制措施，防止暴發(fā)流行發(fā)生，對不及時報告的個人與科室予以一定處罰。疑為醫(yī)院感染病人應及時采集標本送檢，在轉(zhuǎn)科后已留標本報告陽性，并確診為院內(nèi)感染者，由轉(zhuǎn)出科室補填登記卡并注明轉(zhuǎn)歸。出現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)、流行趨勢時，醫(yī)院感染管理科于1小時內(nèi)報告分管院長和醫(yī)務科，并通報相關部門。醫(yī)院感染管理科常規(guī)進行漏報調(diào)查，漏報與隱瞞不報，予以相應處罰。（三）醫(yī)院感染病例控制制度對感染病人積極實施醫(yī)療救治，控制感染源，必要時進行隔離。切斷感染途徑。在確定感染暴發(fā)的傳播途徑后，采取相應的控制措施。對感染源污染的環(huán)境必須采取正確有效的消毒處置措施，去除和殺滅病原體。對易感人群實施保護措施。必要時對易感病人隔離治療，甚至暫停接收新病人。有條件時可對易感病人采取必要的個人防護技術。發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染時，除上述措施外，應嚴格遵循標準預防，積極查找病原體，加強消毒隔離和醫(yī)務人員職業(yè)防護措施；明確病原體后，再按照該病原體的傳播途徑實施相應的消毒隔離措施，確保不發(fā)生新的醫(yī)院感染。在調(diào)查處置結束后，應及時總結經(jīng)驗教訓，制定今后的防范措施。調(diào)查結束后應盡快將調(diào)查處置過程整理成書面材料，記錄暴發(fā)經(jīng)過，調(diào)查步驟和所采取的控制措施及其效果，并分析此次調(diào)查的經(jīng)驗與不足。三、醫(yī)院感控標準預防措施執(zhí)行管理制度手衛(wèi)生管理制度醫(yī)院感染管理科應指導并督促醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》。加強對醫(yī)院醫(yī)務人員全員的培訓，增強預防醫(yī)院感染的意識，使手衛(wèi)生的知曉率達100%,手衛(wèi)生理論及操作考試90分以上，實際手衛(wèi)生依從性習0%，正確率100%。全院必須配備有效、便捷的手衛(wèi)生設備和設施，設置流動水洗手與衛(wèi)生手消毒設施。重點部門應配備非手觸式水龍頭，提倡用洗手液洗手，盛放皂液的容器為一次性使用，如重復使用應保持容器潔凈，定期對容器進行清潔消毒，應配備干手物品或設施，避免二次污染，應配備合格的速干手消毒劑。遵循洗手與衛(wèi)生手消毒的原則，嚴格掌握洗手與衛(wèi)生手消毒指征。醫(yī)務人員在下列情況時應先洗手，再進行衛(wèi)生手消毒：接觸患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后；直接為傳染病患者進行檢查、治療、護理或處理傳染患者污物之后。禁止佩戴手部飾物，指甲長度不超過指尖。醫(yī)務人員遵照(SOP)標準規(guī)程進行洗手或衛(wèi)生手消毒，認真揉搓雙手至少15s，應注意清洗雙手所有皮膚。配備干手物品，干手巾應一人一用一滅菌，盛裝消毒巾的容器應每次清洗、滅菌。（7）院感科定期對醫(yī)務人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況進行檢查、指導和監(jiān)督，每季度對手衛(wèi)生質(zhì)量進行評價并考核，臨床科室對存在的問題及時改進。（8）每季度對全院各科室及重點部門工作的醫(yī)務人員手進行消毒效果的監(jiān)測；當懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)與醫(yī)務人員手衛(wèi)生有關時，及時進行監(jiān)測，并進行相應致病性微生物的檢測。（9）手消毒效果應達到相應要求：a、衛(wèi)生手消毒，監(jiān)測的細菌菌落數(shù)應M10cfu/cm2。b、外科手消毒，監(jiān)測的細菌菌落數(shù)應M5cfu/cm2。醫(yī)院消毒隔離預防制度⑴隔離原則：應遵循“標準預防”和“基于疾病傳播途徑的預防”的原則。（2）標準預防：認定病人血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與黏膜，接觸上述物質(zhì)者，必須采取防護措施，^口：手衛(wèi)生、手套、口罩、護目鏡、隔離衣、防護服、安全注射等技術的應用。（3）標準預防的基本特點：即要防止血源性疾病的傳播，也要防止非血源性疾病的傳播；強調(diào)雙向防護，既要防止疾病從病人傳給醫(yī)護人員，又要防止疾病從醫(yī)護人員傳給病人；根據(jù)疾病的主要傳播途徑，采取相應的隔離措施，包括接觸隔離、空氣隔離和飛沫隔離。（4）隔離的管理要求：病房標識清楚，限制人員探視。床頭卡上有隔離標識：空氣傳播的隔離（黃色），飛沫傳播的隔離（粉色），接觸傳播的隔離標識（藍色）。同種感染性疾病、同種病原體感染的患者可安置于一室，床間距宜大于1.1米，經(jīng)空氣傳播疾病的床間距宜大于1.2米，可疑傳染病患者或耐多藥患者應安置在單人隔離房間。采取有效措施，管理傳染源、切斷傳播途徑、保護易感人群。加強傳染病患者的管理，包括隔離患者、嚴格限制探視制度；加強病室的消毒和管理，診療用品盡可能專用或用后消毒；醫(yī)務人員做好標準預防和手衛(wèi)生等工作。按傳染病室管理，嚴格終末消毒。附件：不同傳播途徑疾病的隔離與預防空氣傳播：帶有病原微生物的微粒子（W5um）通過空氣流動導致的疾病傳播。如：開放性肺結核、麻疹、水痘等空氣傳播的疾病。在標準預防的基礎上，還應采用空氣傳播的隔離措施?；颊叩母綦x：限制探視，減少或限制患者的活動范圍,如需要轉(zhuǎn)運或外出時，患者病情允許應戴外科口罩。并通知相應科室，采取有效措施，減少對其他患者、醫(yī)務人員和環(huán)境表面的污染。嚴格病室的空氣、物體表面消毒，按傳染病室管理。醫(yī)務人員的防護：應嚴格按照區(qū)域流程，在不同的區(qū)域，穿戴不同的防護用品，離開時按要求摘脫，并正確處理使用后物品。進入確診或可疑傳染病患者房間時，應戴帽子、醫(yī)用防護口罩；進行可能產(chǎn)生噴濺的診療操作時，應戴護目鏡或防護面罩，穿防護服，當接觸患者及其血液、體液、分泌物、排泄物等物質(zhì)時應戴手套。正確穿脫防護用品。飛沫傳播：帶有病原微生物的飛沫核（＞5um），在空氣中近距離（1M內(nèi)）移動到易感人群的口、鼻黏膜或眼結膜等導致的疾病。如：腮腺炎、百日咳、流行性感冒、流行性腦脊髓膜炎等經(jīng)飛沫傳播的疾病。在標準預防的基礎上，還應采用飛沫傳播的隔離預防?；颊叩母綦x應減少轉(zhuǎn)運，當需要轉(zhuǎn)運時，醫(yī)務人員應注意防護?；颊卟∏槿菰S時，應戴外科口罩，并定期更換。應限制患者的活動范圍?；颊咧g、患者與探視者之間相隔距離在1m以上，探視者應戴外科口罩。加強通風，或進行空氣的消毒。醫(yī)務人員的防護：應嚴格按照區(qū)域流程，在不同的區(qū)域，穿戴不同的防護用品，離開時按要求摘脫，并正確處理使用后物品。與患者近距離（1米以內(nèi)）接觸，應戴帽子、醫(yī)用防護口罩；進行可能產(chǎn)生噴濺的診療操作時，應戴護目鏡或防護面罩，穿防護服；當接觸患者及其血液、體液、分泌物、排泄物等物質(zhì)時應戴手套。接觸傳播：病原體通過手、媒介物直接或間接接觸導致的傳播。如：腸道感染、多重耐藥菌感染、皮膚感染等接觸傳播的疾病。在標準預防的基礎上，還應采用接觸傳播的隔離與預防。患者的隔離：應限制患者的活動范圍。應減少轉(zhuǎn)運，如需要轉(zhuǎn)運時，應采取有效措施，減少對其他患者、醫(yī)務人員和環(huán)捷表面的污染。醫(yī)務人員的防護：①接觸隔離患者的血液、體液、分泌物、排泄物等物質(zhì)時，應戴手套；離開隔離病室前，接觸污染物品后應摘除手套，洗手和/或手消毒。手上有傷口時應戴雙層手套。②進入隔離病室，從事可能污染工作服的操作時，應穿隔離衣；離開病室前，脫下隔離衣，按要求懸掛，每天更換清洗與消毒；或使用一次性隔離衣，用后按醫(yī)療廢物管理要求進行處置。接觸甲類傳染病應按要求穿脫防護服，離開病室前，脫去防護服，防護服按醫(yī)療廢物管理要求進行處置。備注：當患者有多種傳播途徑的疾病時，應兼顧多種隔離措施。急性傳染性非典型肺炎、人感染高致病性禽流感等疾病的隔離措施按相關文件要求執(zhí)行。醫(yī)院環(huán)境表面清潔與消毒管理制度（1）醫(yī)院總務科應建立健全環(huán)境清潔工作的組織管理體系和規(guī)章制度，明確各部門和人員的職責。（2）醫(yī)院感染管理科應參與環(huán)境清潔質(zhì)量監(jiān)督，并對環(huán)境清潔服務機構的人員開展業(yè)務指導；環(huán)境清潔服務機構需確保醫(yī)院內(nèi)日常清潔消毒與突發(fā)應急事件的消毒工作。（3）醫(yī)務人員應負責使用中診療設備與儀器的日常清潔與消毒工作；應指導環(huán)境清潔人員對診療設備與儀器等進行清潔與消毒。（4）醫(yī)院開展內(nèi)部建筑修繕與裝飾時，應建立有醫(yī)院感染控制人員參與的綜合小組，對施工相關區(qū)域環(huán)境污染風險進行評估，提出有效、可行的干預措施，指導施工單位做好施工區(qū)域的隔斷防護，并監(jiān)督措施落實的全過程。（5）醫(yī)院總務科應每月對醫(yī)院環(huán)境表面清潔工作進行督查考核，并將督查結果及時反饋給相關部門與人員，促進醫(yī)院環(huán)境表面清潔工作的持續(xù)改進。（6）承擔醫(yī)院環(huán)境表面清潔服務的機構或部門，應符合以下要求：建立完善的環(huán)境清潔質(zhì)量管理體系，在環(huán)境清潔服務的合同中充分體現(xiàn)環(huán)境清潔對醫(yī)院感染預防與控制的重要性?；卺t(yī)院的診療服務特點和環(huán)境污染的風險等級，建立健全質(zhì)量管理文件、程序性文件和作業(yè)指導書。開展清潔與消毒質(zhì)量審核，并將結果及時報告至院方。應對所有環(huán)境清潔服務人員開展上崗培訓和定期培訓。培訓內(nèi)容應包括醫(yī)院感染預防的基本知識與基本技能。（7）清潔與消毒原則應遵循先清潔再消毒的原則，采取濕式衛(wèi)生的清潔方式。應根據(jù)環(huán)境表面和污染程度選擇適宜的清潔劑。有明確病原體污染的環(huán)境表面，應根據(jù)病原體抗力選擇有效的消毒劑，消毒劑的選擇參考WS/T367執(zhí)行。消毒產(chǎn)品的使用按照其使用說明書執(zhí)行。無明顯污染時可采用消毒濕巾進行清潔與消毒。清潔病房或診療區(qū)域時，應有序進行，由上而下，由里到外，由輕度污染到重度污染；有多名患者共同居住的病房，應遵循清潔單元化操作。實施清潔與消毒時應做好個人防護，做好手衛(wèi)生與人員衛(wèi)生處理，手衛(wèi)生應執(zhí)行WS/T313的要求。對高頻接觸、易污染、難清潔與消毒的表面，可采取屏障保護措施，用于屏障保護的覆蓋物（如塑料薄膜等）實行一用一更換。清潔工具應分區(qū)使用，實行顏色標記。宜使用微細纖維材料的擦拭布巾和地巾。對精密儀器設備表面進行清潔與消毒時，應參考儀器設備說明書，關注清潔劑與消毒劑的兼容性，選擇適合的清潔與消毒產(chǎn)品，在診療過程中發(fā)生患者體液、血液等污染時，應隨時進行污點清潔與消毒。不應將使用后或污染的擦拭布巾或地巾重復浸泡至清潔用水、使用中清潔劑和消毒劑內(nèi)。（8）日常清潔與消毒應將所有部門與科室按風險等級，劃分為低度風險區(qū)域、中度風險區(qū)域和高度風險區(qū)域。低度風險區(qū)域包括行政管理部門、會議室、病案室等；中度風險區(qū)域包括住院病房、門診科室、功能檢查室等。高度風險區(qū)域包括感染性疾病科、手術室、產(chǎn)房等。不同風險區(qū)域應實施不同等級的環(huán)境清潔與消毒管理。如圖所示：風險等級環(huán)境清潔等級分類方式頻率/（次/d）標準低度風險區(qū)域清潔級濕式衛(wèi)生12要求達到區(qū)域內(nèi)環(huán)境干凈、干燥、無塵、無污垢、無碎屑、無異味等中度風險區(qū)域衛(wèi)生級濕式衛(wèi)生，可采用清潔劑輔助清潔2要求達到區(qū)域內(nèi)環(huán)境表面菌落總數(shù)<10CFU/cm2或自然菌減少1個對數(shù)值以上高度風險區(qū)域消毒級濕式衛(wèi)生，可采用清潔劑輔助清潔>2要求達到區(qū)域內(nèi)環(huán)境表面菌落總數(shù)符合GB15982要求高頻接觸的環(huán)境表面，實施中、低水平消毒>2注1:各類風險區(qū)域的環(huán)境表面一旦發(fā)生患者體液、血液、排泄物、分泌物等污染時應立即實施污點清潔與消毒。注2:凡開展侵入性操作、吸痰等高度危險診療活動結束后，應立即實施環(huán)境清潔與消毒。注3:在明確病原體污染時，可參考WS/T367提供的方法進行消毒。診療器械/物品清洗消毒和/或滅菌效果監(jiān)測與質(zhì)量持續(xù)改進制度（1）定期對消毒滅菌效果進行監(jiān)測，滅菌合格率必須達到100%，不合格物品不得進入臨床使用。（2）使用中的消毒劑、滅菌劑應進行生物監(jiān)測和化學監(jiān)測。生物監(jiān)測：消毒劑每季度監(jiān)測一次，其皮膚粘膜消毒劑染菌量必須W10cfu/ml；其他使用中的消毒劑染菌量W100cfu/ml；不得檢出致病性微生物；滅菌劑每月監(jiān)測一次，不得檢出任何微生物?；瘜W監(jiān)測：含氯消毒劑每日監(jiān)測，用于內(nèi)鏡消毒或滅菌的戊二醛必須每日或使用前進行監(jiān)測。對消毒、滅菌物品應進行消毒滅菌效果監(jiān)測，消毒物品每季度監(jiān)測一次，滅菌物品每月監(jiān)測一次，其結果符合WS/T368-2012行業(yè)衛(wèi)生標準。應用紫外線燈管消毒，除進行日常監(jiān)測外，每半年進行一次紫外線強度監(jiān)測，使用中紫外線燈(30W)的輻射照度值應N70uW/cm2。各種消毒后的內(nèi)鏡及其消毒物品應每季度進行生物學監(jiān)測，各種滅菌后的內(nèi)鏡及附件、活檢鉗等穿破粘膜的滅菌物品，每月進行生物學監(jiān)測，其結果符合內(nèi)鏡消毒滅菌效果的要求。各科室應按規(guī)范要求定期對空氣、物體表面、醫(yī)護人員手進行監(jiān)測。醫(yī)院感染管理專職人員定期對醫(yī)院感染控制的重點部門進行環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測，當懷疑醫(yī)院感染與環(huán)境衛(wèi)生學因素有關時，應及時進行監(jiān)測。監(jiān)測方法及衛(wèi)生學標準應符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》(GB15982-2012)。安全注射制度進行注射操作前半小時應停止清掃地面等工作，避免不必要的人員活動。嚴禁在非清潔區(qū)域進行注射準備等工作。配藥、皮試、胰島素注射、免疫接種等操作時，嚴格執(zhí)行注射器“一人一針一管一用”。盡可能使用單劑量注射用藥。多劑量用藥無法避免時，應保證“一人一針一管一用”，嚴禁使用用過的針頭及注射器再次抽取藥液。（4）抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明開啟日期和時間，放置時間超過2小時后不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用。滅菌物品（棉球、紗布等）一經(jīng)打開，使用時間不得超過24小時，提倡使用小包裝。（5）盛放用于皮膚消毒的非一次性使用的碘酒、酒精的容器等應密閉保存，每周更換2-3次，同時更換滅菌容器。一次性小包裝的瓶裝碘酒、酒精，啟封后使用時間不超過7天。（6）藥品保存應遵循廠家的建議，不得保存在與患者密切接觸的區(qū)域，疑有污染時應立即停止使用并按要求處置。醫(yī)院感染風險評估與感染管理質(zhì)量控制及上報制度（一）重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素監(jiān)測計劃根據(jù)醫(yī)院感染風險評估結果制定工作計劃，并將重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素納入質(zhì)控檢查標準中，定期對各科室開展督導檢查。每月對重點部門進行醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查，對存在問題現(xiàn)場反饋，并以質(zhì)控反饋單的形式下發(fā)到科室，分享原因，提出改進措施。重點部門監(jiān)控醫(yī)生、監(jiān)控護士每月檢查本科室重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素存在的問題，進行原因分析，提出改進措施。目標性監(jiān)測：開展手術部位感染目標性監(jiān)測及多重耐藥菌患者的目標性監(jiān)測，有科內(nèi)醫(yī)務人員和院感專職人員共同完成，每月匯總、每季度分析監(jiān)測結果，針對高危險因素及時提出改進措施。細菌耐藥性監(jiān)測：要求檢驗科每季度將細菌分離率與細菌耐藥情況分析匯總公布，為臨床醫(yī)生合理使用抗生素提供可靠的幫助。環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測：（1）科內(nèi)按計劃進行環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測，微生物室每月上報監(jiān)測結果。（2）院感科每季度進行一次環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測，特別對重點部門，對監(jiān)測數(shù)據(jù)進行分析，對監(jiān)測不合格的部門進行原因分析，提出改進措施，動態(tài)監(jiān)測。手衛(wèi)生質(zhì)量督查：將手衛(wèi)生納入質(zhì)控檢查標準，科室每月進行手衛(wèi)生依從性的調(diào)查，院感科每季度進行調(diào)查，統(tǒng)計各科室的執(zhí)行率，并將其納入各科室綜合目標考核中。每季度按計劃進行消毒產(chǎn)品和一次性醫(yī)療用品索證情況進行檢查，檢查結果以反饋單形式下發(fā)到設備科，對存在的問題就是整改。（二）醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制各科室根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》和《安徽省實施〈醫(yī)院感染管理辦法＞細則》等各項規(guī)范，制定本科室醫(yī)院感染預防與控制管理制度，并組織落實。各臨床醫(yī)師認真填寫《醫(yī)院感染調(diào)查表》，及時、準確、無漏項。監(jiān)控率達100%。發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例時，經(jīng)治醫(yī)生及時填寫《醫(yī)院感染病例報告卡》，于24小時內(nèi)報醫(yī)院感染管理科。遇醫(yī)院感染暴發(fā)流行趨勢時，應立即報醫(yī)院感染管理科。醫(yī)院感染漏報率W10%,醫(yī)院感染發(fā)病率W3%。抗菌藥物臨床應用符合《抗菌藥物管理辦法》，抗菌藥物使用率原則上控制在40%以下，使用抗菌藥物病人臨床標本送檢率達30%以上。嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)范，消毒滅菌合格率達100%,一人一針一管一用一滅菌執(zhí)行率達100%。一次性醫(yī)療用品由醫(yī)院統(tǒng)一采購，質(zhì)量符合要求。用后按《醫(yī)療廢物分類目錄》規(guī)定處理。內(nèi)鏡器械清洗消毒滅菌應嚴格按要求執(zhí)行。醫(yī)療廢物管理按《醫(yī)療廢物管理條例》和《醫(yī)療廢物管理辦法》的規(guī)定嚴格登記交接，不得外流。參加醫(yī)院感染知識培訓，增強預防與控制醫(yī)院感染的意識。專職人員定期或不定期檢查醫(yī)院感染管理各項制度的落實情況，特別是對重點部門的檢查，發(fā)現(xiàn)問題，及時采取有效措施加以解決。相關職能部門把對臨床醫(yī)院感染管理工作的檢查考核情況，納入醫(yī)院質(zhì)量管理及年終綜合目標考核范疇。附件1：醫(yī)院感染管理質(zhì)量具體要求1）檢查臨床科室醫(yī)院感染發(fā)病率、漏報率及調(diào)查表填寫質(zhì)量。2）定期或不定期檢查消毒滅菌效果監(jiān)測和環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測。3）每季度檢查病區(qū)消毒隔離制度的落實工作。4）每季度檢查一次性使用無菌醫(yī)療用品和消毒藥械的管理。5）每月參與藥事委員會檢查臨床科室抗菌藥物的合理使用情況并進行分析評價。6）每季度定期或不定期檢查醫(yī)療廢物分類收集、運送、貯存工作。7）檢查醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性執(zhí)行情況。8）檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，書面回饋給相關科室，提出整改措施，按醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制考評標準扣分，并按有關規(guī)定進行獎懲附件2：醫(yī)院感染質(zhì)量控制指針1）醫(yī)院感染監(jiān)測覆蓋率100%；2）醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實查率N96%3）醫(yī)院感染現(xiàn)患率W5%；4）醫(yī)院感染病例菌檢率N60%5）消毒滅菌效果監(jiān)測合格率100%6）使用中滅菌用消毒液：無菌生長7）30W普通紫外線燈管強度：新管N90uw/cm2，使用中N70uw/cm28）一人一針一管一用一滅菌執(zhí)行率100%：9）無菌技術操作合格率100%；10）環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測合格標準：空氣的細菌菌落總數(shù)W4cfu/（5min?直徑9cm平皿），物體表面細菌菌落總數(shù)W10cfu/cm2，衛(wèi)生手消毒W(wǎng)10cfu/cm2，外科手消毒W(wǎng)5cfu/cm2。五、多重耐藥菌感染預防與控制制度（一）加強多重耐藥菌的監(jiān)測1。臨床科室各科臨床醫(yī)生對感染性疾病患者、接受過廣譜抗菌藥物治療、抗菌藥物治療效果不佳、留置各種管道以及合并慢性基礎疾病的患者，應及時送檢相應的病原學標本，及時發(fā)現(xiàn)、早期診斷多重耐藥菌感染患者和定植患者。屬醫(yī)院感染的應在24小時填寫醫(yī)院感染報告卡。2、檢驗科檢測到多重耐藥菌株，應及時發(fā)出書面報告，通知臨床科室。發(fā)現(xiàn)同一科室出現(xiàn)2例以上同種耐藥菌或不同科室相同部位出現(xiàn)2例以上同種耐藥菌應立即電話通知醫(yī)院感染管理科。3、醫(yī)院感染管理科發(fā)現(xiàn)臨床科室有多重耐藥菌陽性病例應到科室指導采取控制措施，并監(jiān)督控制措施的落實情況；對發(fā)現(xiàn)的問題進行反饋、指導，對患者進行追蹤，直至解除隔離。（二）控制措施目前要求納入目標防控的多重耐藥菌包括但不限于：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細菌（CRE）、耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌（CR-AB）和耐碳青霉烯類抗菌藥物銅綠假單胞菌（CR-PA）等。對多重耐藥菌感染患者或定植患者實施隔離措施：盡量選擇單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染患者或定植患者安置在同一房間。不宜將多重耐藥菌感染或者定植患者與留置各種管道、有開放傷口或者免疫功能低下的患者安置在同一房間。沒有條件實施單間隔離時，應當進行床旁隔離。設置隔離病房時，應在門上粘貼接觸隔離標識，防止無關人員進入。進行床旁隔離時，床尾懸掛接觸隔離標識，以提醒醫(yī)務人員以及病人家屬。當進行床旁隔離時，對患者實施診療護理操作時，應當安排在最后進行。應盡量減少與感染患者或定植患者接觸的醫(yī)務人員人數(shù)。醫(yī)務人員對患者實施診療護理活動過程，在標準預防的基礎上做好接觸隔離。在實施診療護理活動過程中，有可能接觸隔離患者的血液、體液、分泌物、排泄物等物質(zhì)時，應戴手套；離開隔離病室前，接觸污染物品后應摘除手套，洗手和/或手消毒。手上有傷口時應戴雙層手套。在實施診療護理活動過程中，有可能污染工作服的操作時，應穿隔離衣，用后按醫(yī)療廢物管理要求進行處置。與患者直接接觸的相關醫(yī)療器械、器具及物品如聽診器、血壓計、體溫表、輸液架等要專人專用，并及時消毒處理。輪椅、擔架等不能專人專用的醫(yī)療器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。如病人需到其他科室進行檢查，應電話通知相關科室，以便他們做好準備，防止感染擴散。在轉(zhuǎn)送其他科室時，必須安排一名醫(yī)務人員陪同，并向接收方說明對該病人使用接觸隔離預防措施。病人使用后的器械設備按要求進行清潔消毒。進行床旁診斷的儀器（如拍片、心電圖）在病人使用后用2000mg/L的含氯消毒劑進行擦拭（精密儀器用75%酒精）?？剖沂褂脤Ｓ萌萜鲗π柚貜褪褂梦锲愤M行浸泡消毒，對患者經(jīng)常接觸的物體表面、設備設施表面，應當每天2次進行清潔和用2000mg/L的含氯消毒劑進行擦拭消毒。抹布、拖把專用使用后做好消毒處理。加強醫(yī)療廢物管理：銳器置入銳器盒，其余醫(yī)療廢物均放置雙層黃色垃圾袋中，置入轉(zhuǎn)運箱中，規(guī)范運送至醫(yī)院醫(yī)療廢物暫存地。做好保潔、家屬的知識宣教，督查執(zhí)行手衛(wèi)生及垃圾處理。臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈，連續(xù)三次培養(yǎng)陰性（每次間隔＞24小時）方可解除隔離?；颊咿D(zhuǎn)科、出院、死亡后，應進行嚴格的終末消毒。六、侵入性器械、操作相關感染防控制度（-）消毒藥械及一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度為了進一步加強醫(yī)院對消毒藥械及一次性使用醫(yī)療器械、器具的管理，預防院內(nèi)感染的發(fā)生，保障醫(yī)療安全，按照《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒管理辦法》、《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》的要求，制訂我院消毒藥械及一次性使用醫(yī)療器械、器具管理規(guī)定。（一）醫(yī)院感染管理委員會負責對全院使用的消毒藥械（消毒劑和消毒器械）及一次性使用醫(yī)療器械、器具進行監(jiān)督管理。醫(yī)院感染管理科按照國家有關規(guī)定，具體負責對全院消毒藥械及一次性使用醫(yī)療器械、器具的購入、儲存和使用進行監(jiān)督、檢查和指導，對存在問題及時匯報醫(yī)院感染管理委員會討論決定。（二）購入前，醫(yī)院感染管理部應根據(jù)消毒藥械、醫(yī)療器械、器具的類別，審核相關證件并查驗其分類與產(chǎn)品性質(zhì)、審批機構是否相符，并簽署審核意見。設備科應根據(jù)臨床需要、醫(yī)院感染管理部的審核意見以及產(chǎn)品招標意見統(tǒng)一采購，使用科室不得擅自采購。（三）需審核的證件及主要內(nèi)容：消毒劑應具備如下證件的復印件。⑴生產(chǎn)企業(yè)所在地省衛(wèi)生廳發(fā)放的衛(wèi)生許可證（進口產(chǎn)品無）。⑵產(chǎn)品衛(wèi)生許可批件或衛(wèi)生安全評價報告（三新產(chǎn)品必須提供衛(wèi)生許可批件及附件）。消毒器械應具備如下證件的復印件。⑴生產(chǎn)企業(yè)所在地省衛(wèi)生廳發(fā)放的衛(wèi)生許可證（進口產(chǎn)品無）⑵產(chǎn)品衛(wèi)生許可批件或衛(wèi)生安全評價報告以及備案憑證（三新產(chǎn)品必須提供衛(wèi)生許可批件及附件）。⑶食品藥品監(jiān)督管理局頒發(fā)的醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證（進口產(chǎn)品無）。⑷食品藥品監(jiān)督管理局頒發(fā)的醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證及附件。另有文件注明不再按照醫(yī)療器械實施行政許可的，如醫(yī)用室內(nèi)空氣消毒設備不需索要《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》。⑸食品藥品監(jiān)督管理局頒發(fā)的醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證（第三類醫(yī)療器械，具體名錄可在SFDA網(wǎng)站查詢）。一次性醫(yī)療器械、器具應具備如下證件的復印件。⑴食品藥品監(jiān)督管理局頒發(fā)的醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證（進口產(chǎn)品無）。⑵食品藥品監(jiān)督管理局頒發(fā)的醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證及附件。（第二類、第三類醫(yī)療器械）⑶食品藥品監(jiān)督管理局頒發(fā)的醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證（第三類醫(yī)療器械，具體名錄可在SFDA網(wǎng)站查詢。）其他證件的復印件⑴生產(chǎn)企業(yè)與經(jīng)營企業(yè)的營業(yè)執(zhí)照。⑵各級授權委托書原件。⑶銷售人員身份證復印件及聯(lián)系方式。證件審核的主要內(nèi)容⑴醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證的審批機構是否與產(chǎn)品類別相符:進口產(chǎn)品和第三類、第二類醫(yī)療器械應分別有國家、省/市食品藥品監(jiān)督管理局頒發(fā)。⑵醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證及附件是否與產(chǎn)品相符。⑶證件是否在有效期內(nèi)。⑷產(chǎn)品是否在證件所批的生產(chǎn)（經(jīng)營）許可范圍內(nèi)⑸營業(yè)執(zhí)照有無年檢印章。⑹證件復印件是否加蓋原證持有者印章。⑺證件的法人、廠址等信息是否一致。⑻各級授權書的內(nèi)容是否齊全，包括授權銷售產(chǎn)品范圍、銷售地域范圍及有效時間、法人簽名等。（四）每次購置，由設備科責質(zhì)量驗收：建立進貨檢查驗收制度并做好記錄，按照記錄能追查到每批次進貨來源；產(chǎn)品大、中、小包裝上均應標注實際生產(chǎn)廠址和衛(wèi)生許可證號；產(chǎn)品包裝信息與相關證件一致，并在有效期內(nèi)。（五）貯存與發(fā)放：庫房整潔、干燥。產(chǎn)品按有效期的先后順序擺放于貨架上。一次性使用無菌醫(yī)療用品存放于陰涼干燥、通風良好的物架上，距地面N20CM，距墻面N5CM，距天花板N50CM。不得將包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放至臨床科室使用。（六）使用中的管理：采購部門不能隨意更換使用中消毒藥劑，以免因各個廠家消毒劑濃度不同造成臨床的不規(guī)范使用，必須更換消毒劑時應當由醫(yī)院感染管理委員會通過，由醫(yī)院感染管理科備案并調(diào)整消毒藥劑的使用方法后下發(fā)到臨床科室使用?？剖沂褂们皯獧z查小包裝有無破損、過期、不潔等情況。嚴格按照衛(wèi)生許可批件審批的方法、范圍等使用。準確掌握消毒滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項；掌握消毒滅菌藥劑的使用濃度、配制方法、更換時間、影響消毒滅菌效果的因素等，使用中的消毒藥劑必須按規(guī)定定期進行生物監(jiān)測和化學監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)問題及時報告醫(yī)院感染管理科。使用后的一次性醫(yī)療器械、器具，由使用科室按《醫(yī)療廢物處理條例》等有關規(guī)定處置，嚴禁重復使用和回流市場。使用產(chǎn)品發(fā)生不良反應，懷疑使用產(chǎn)品與醫(yī)院感染暴發(fā)有關時，應立即停止使用、封存、留取相關標本送檢，及時報告院感管理部和醫(yī)學工程部。（七）需進入臨床科室試用的消毒藥械和一次使用醫(yī)療器械、器具，必須經(jīng)醫(yī)院感染管理部審核必備證件，設備科負責質(zhì)量審核，醫(yī)院感染管理部對其滅菌效果作出評價（必要時還需醫(yī)院感染管理委員會討論決定），審批并備案后，才能在臨床試用。使用產(chǎn)品由設備科統(tǒng)一發(fā)放，任何使用科室或個人不能私自試用。（二）無菌技術操作原則環(huán)境要清潔。進行無菌技術操作前半小時，須停止清掃地面等工作，避免不必要的人群流動防止塵埃飛揚。治療室每日用紫外線照射消毒二次。進行無菌操作時，衣帽穿戴要整潔。帽子要把全部頭發(fā)遮蓋，口罩須遮住口鼻，并修剪指甲，洗手。無菌物品與非無菌物品應分別放置，無菌物品不可暴露在空氣中，必須存放于無菌包或無菌容器內(nèi)，無菌物品一經(jīng)使用后，必須再經(jīng)無菌處理后方可使用，從無菌容器中取出的物品，雖未使用，也不可放回無菌容器內(nèi)。無菌包應注明無菌名稱、消毒滅菌日期，并按日期先后順序排放，以便取用，放在固定的地方。無菌包在未被污染的情況下，可保存7天，過期應重新滅菌。取無菌物品時，必須用無菌鉗（鑷）。未經(jīng)消毒的物品不可觸及無菌物品或跨越無菌區(qū)。進行無菌操作時如器械、用物疑有污染或已被污染，即不可使用，應更換或重新滅菌。一套無菌物品，只能供一個病號使用，以免發(fā)生交叉感染。七、醫(yī)院感控知識培訓制度醫(yī)院感染專職人員須經(jīng)專業(yè)培訓后方可上崗，每年至少參加一次省級以上專業(yè)知識培訓，每年接受培訓時間不少于15學時。對各級各類人員進行不定期、有計劃、針對性的醫(yī)院感染知識培訓培訓，醫(yī)務人員每年不少于6學時，工勤人員每年不少于3學時。對新上崗人員、進修生、實習人員進行崗前培訓，不少于3學時，考試合格方可上崗。每季度編印一期《醫(yī)院感染通訊》，通報監(jiān)測情況，宣傳醫(yī)院感染知識八、醫(yī)院感染暴發(fā)及醫(yī)院感染突發(fā)事件的監(jiān)測、上報與控制制度一、監(jiān)測與報告（一）監(jiān)測院感科建立有效的醫(yī)院感染監(jiān)測制度并付諸實施，開展醫(yī)院感染病例監(jiān)測、消毒滅菌效果監(jiān)測、醫(yī)院感染病原體及其耐藥性監(jiān)測、環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測，通過監(jiān)測并定期分析監(jiān)測資料，分析醫(yī)院感染的危險因素，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)傾向和隱患，并針對導致醫(yī)院感染的危險因素實施預防與控制措施。(二)報告：醫(yī)院感染暴發(fā)報告范圍，包括疑似醫(yī)院感染暴發(fā)和醫(yī)院感染暴發(fā)。1.醫(yī)院感染暴發(fā)的院內(nèi)報告程序與時限：發(fā)生上述醫(yī)院感染暴發(fā)三種情況的所在臨床科室，應由經(jīng)管醫(yī)生填寫感染病例報告卡，并在醫(yī)院感染病例報告卡上加注“緊急報告”字樣，并于1小時內(nèi)送交醫(yī)院感染管理人員手上或電話報告院感科負責人；如遇公休日或其它特殊原因不能當面遞交緊急報告卡，應報院總值班，院總值班報告帶班院領導并通知院感科負責人。微生物室在短時間之內(nèi)，在不同病人的同類標本中三次檢出同一種病原體，或在同一病區(qū)的不同病例中，三次檢出同一種病原體或檢出特殊的、重要的、多重耐藥的病原體，如MRSA、VRSA、VRE等，務必在1小時內(nèi)電話或書面報告醫(yī)院感染管理科人員。如遇公休日或其它特殊原因不能以電話或當面方式進行報告的，應報院總值班，院總值班報告帶班院領導并通知院感科專職人員。在收到報告后，院感科專職人員應在1小時之內(nèi)向本院醫(yī)院感染暴發(fā)應急處置領導小組組長進行電話報告，此外還應同時向醫(yī)務科、護理部、藥劑科及總務科進行通報，以有利于及時采取應急處置措施。2.醫(yī)院感染暴發(fā)上報程序與時限：非傳染病引起的醫(yī)院感染暴發(fā)由院感科填寫醫(yī)院感染暴發(fā)信息報告表并按程序報告上級衛(wèi)生行政部門和疾控中心。傳染病醫(yī)院感染暴發(fā)除院感科按感染暴發(fā)程序報告外，防?？票仨毎凑铡吨腥A人民共和國傳染病防治法》等的規(guī)定進行報告。（1）我院經(jīng)調(diào)查證實發(fā)生以下情況時應當于12小時內(nèi)向市衛(wèi)計委及經(jīng)開區(qū)疾病預防控制中心疾病預防控制中心報告。5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)；3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)。（2）我院發(fā)生以下情形時，應當按照《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關信息報告管理工作規(guī)范（試行）》的要求，在2小時內(nèi)向市衛(wèi)健委報告，并同時向經(jīng)開區(qū)疾病預防控制中心報告。10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)；發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染；可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫(yī)院感染。應急處置（1）調(diào)查與判斷：院感科在監(jiān)測工作發(fā)現(xiàn)可疑醫(yī)院感染暴發(fā)或接到相關科室醫(yī)院感染暴發(fā)報告后應在第一時間到達現(xiàn)場進行調(diào)查處理，并負責對病例的科室分布、人群分布和時間分布進行描述，計算其罹患率；醫(yī)院感染暴發(fā)應急領導小組立即組織相關職能科及專家組成員對暴發(fā)事件進行調(diào)查、確認，并對事件進行綜合評估，決定應急預案是否啟動；負責組織開展現(xiàn)場調(diào)查和處置，指導和協(xié)調(diào)落實醫(yī)療救治和預防控制等措施，負責協(xié)調(diào)相關科室配合衛(wèi)生行政部門開展調(diào)查及防控工作。（2）查找感染源院感科、檢驗科應對病人、接觸者、可疑傳染源、環(huán)境、物品、醫(yī)務人員及陪護人員等進行病原學檢查。視醫(yī)院感染疾病的特點，可選擇病人、接觸者、醫(yī)務人員和陪護人員的各種分泌物、血液、體液、排泄物和組織為標本。通過各種病原學、血清學檢查仍然不能確定感染源時可以采用通過綜合性分析初步確定幾個可能的感染源。（3）分析引起感染的因素對感染病人及相關人群進行詳細流行病學調(diào)查。調(diào)查感染病人及周圍人群發(fā)病情況、分布特點并進行分析，根據(jù)疾病的特點分析可能的感染途徑，對感染病人、疑似病人、病原攜帶者及其密切接觸者進行追蹤調(diào)查，確定感染途徑。（4）醫(yī)院感染暴發(fā)的控制措施在進行流行病學調(diào)查的同時采取醫(yī)院感染控制措施，防止感染源傳播和感染范圍的擴大。同時，隨著調(diào)查不斷獲得新的發(fā)現(xiàn)，及時調(diào)整控制措施。具體處置措施為：對感染病人積極實施醫(yī)療救治，控制感染源，必要時進行隔離。切斷感染途徑。在確定感染暴發(fā)的傳播途徑后，采取相應的控制措施。對感染源污染的環(huán)境必須采取正確有效的消毒處置措施，去除和殺滅病原體。對易感人群實施保護措施。必要時對易感病人隔離治療，甚至暫停接收新病人。有條件時可對易感病人采取必要的個人防護技術。發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染時，除上述措施外，應嚴格遵循標準預防，積極查找病原體，加強消毒隔離和醫(yī)務人員職業(yè)防護措施；明確病原體后，再按照該病原體的傳播途徑實施相應的消毒隔離措施，確保不發(fā)生新的醫(yī)院感染。在調(diào)查處置結束后，應及時總結經(jīng)驗教訓，制定今后的防范措施。調(diào)查結束后應盡快將調(diào)查處置過程整理成書面材料，記錄暴發(fā)經(jīng)過，調(diào)查步驟和所采取的控制措施及其效果，并分析此次調(diào)查的經(jīng)驗與不足。（5）醫(yī)院感染暴發(fā)的預防措施認真開展醫(yī)院感染的監(jiān)測，及早發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行暴發(fā)的趨勢，及時采取控制措施；加強臨床抗菌藥物應用的管理，尤其是某些特殊抗菌藥物的應用；加強醫(yī)院消毒滅菌的監(jiān)督監(jiān)測；加強醫(yī)務人員手衛(wèi)生；加強醫(yī)源性傳播因素的監(jiān)測和管理，認真做好消毒滅菌與隔離等工作；嚴格探視制度和陪護制度；加強重點部門、重點環(huán)節(jié)、高危人群與主要感染部位的醫(yī)院感染管理；及時總結和反饋臨床上分離的