病案管理考核細則（一級醫(yī)療機構(gòu)）2021年北京一級醫(yī)療機構(gòu)病案質(zhì)量考核細則考核內(nèi)容及分值考核標準考核方法備注病歷書寫基本原則（10分）嚴禁涂改、偽造病歷記錄。有涂改或偽造病歷，按乙級病案處理。病歷修改時，紙質(zhì)病歷和電子病歷應保持一致。修改不一致，按乙級病歷處理。各種記錄應當有書寫醫(yī)生的親筆簽名并字跡清楚，不得摹仿或代替他人簽名。記錄缺醫(yī)生親筆簽名或非本人簽名扣5。病歷中各種記錄項目填寫齊全，信息記錄準確無誤。填寫不完整或記錄有誤扣2分/項，嚴重信息錯誤按乙級病案處理。頁面整潔，病歷排序正確，不缺頁、少頁缺頁、少頁，扣5分/頁（張）。病歷內(nèi)容不得互相矛盾或不一致病歷中有互相矛盾或不一致，按乙級病案處理病歷中嚴禁拷貝錯誤有拷貝現(xiàn)象扣5分/處，拷貝導致嚴重錯誤，按乙級病案處理。各種輔助檢查化驗單、檢查單粘貼整齊，異常項目應有紅筆標。每缺少一張化驗單扣5分，化驗單張冠李戴按乙級病案處理。病歷即時打印。未打印，扣5分/頁

病案杜絕出現(xiàn)乙級或丙級病歷（病歷評分三90分為甲級病歷；80分W病歷評分＜90分為乙級病歷；病歷評分〈80分為丙級病歷）科室出現(xiàn)乙級病歷和10分/份；丙級病歷扣20分/份?；疽笏械尼t(yī)囑必須有相應的病程記錄。做不到扣3-5分所有的用藥和檢查必須有相應的診斷或依據(jù)。做不到扣3-5分患者開具中藥、康復理療等必須請中醫(yī)科、康復科會診并有相應的病歷記錄說明原因。做不到扣5分所有的化驗及輔助檢查資源在結(jié)果回歸24小時內(nèi)歸入病歷并有相應的病程記錄。做不到扣5分對需患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動必須有知情同意書。非本人簽字應有委托書。做不到扣5分所有病歷書寫完成后應及進打印并簽字。做不到扣5分對于三3天治療效果無效或欠佳的患者必須進行疑難病例討論并記錄病程記錄。做不到扣5分所有使用抗菌藥物患者必須進行血常規(guī)和C反應蛋白檢查。必要時進行痰培養(yǎng)和藥敏（外送）。做不到扣5分

醫(yī)囑開具，除血尿常規(guī)外，其他化驗檢查要逐項書寫醫(yī)囑，不能寫生化全項、肝功能、離子系列等籠統(tǒng)醫(yī)囑。做不到扣5分疫情期間病歷書寫嚴格按照國家相關(guān)規(guī)定完成病歷書寫和保管。做不到扣5分病案首頁（5分）病案首頁基本項目要填寫完整、無誤未填寫或填寫錯誤，扣1分/項病歷歸檔缺科主任、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師人員簽名缺簽名，扣5分/份主要診斷選擇正確選擇錯誤扣5分其他診斷填寫正確，無漏填填寫錯誤或漏填扣3分/項手術(shù)操作欄填寫正確，無漏填填寫錯誤或漏填扣3分/項疾病編碼正確選擇錯誤扣2分/項出院（死亡）記錄（5分）出院（死亡）24小時內(nèi)完成未在出院（死亡）24小時內(nèi)完成，按乙級病案處理死亡記錄內(nèi)容應記錄病情演變、搶救經(jīng)過、死亡原因、死亡時間具體到分缺某一部分或記錄有缺陷扣1-3分出院醫(yī)囑：應詳細具體，包括藥物用量用法、休假時間、康復注意事項、門診復查時間及具體復查內(nèi)容等。記錄有缺陷扣1-3分入院記錄（10分）患者入院24小時內(nèi)完成住院病歷、再次入院記錄以及24小時內(nèi)出入院（死亡）記錄未完成按乙級病案處理患者一般項目填寫不全項目不全或有誤有1分/項主訴簡明扼要，能導出第一診斷主訴不規(guī)范或有缺陷扣3分

現(xiàn)病史與主訴相關(guān)相符；要有起病時間與誘因；要描述本次入院主要癥狀、體征的部位、時間、性質(zhì)、程度，要有伴隨癥狀與體征描述；要有鑒別診斷的陰性癥狀與體征；要記錄疾病演變情況，入院前診治經(jīng)過及效果；中醫(yī)院病歷現(xiàn)病史應有現(xiàn)癥見應記錄，主要記錄內(nèi)容包括不適、伴隨癥狀、寒熱情況、有無出汗、有無頭面不適、有無胸悶氣喘咳嗽等、有無心悸胸痛?、有無乏力、飲食情況、睡眠情況、小便描述、大便描述。未描述或記錄有缺陷扣5分既往史應記錄一般健康情況、心腦血管、肺腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)等重要疾病史；手術(shù)、外傷史，傳染病史、輸血史、藥物過敏史等。既往史能體現(xiàn)新冠疫情史。未記錄或記錄有缺陷扣1-3分個人史、婚育史、月經(jīng)史:記錄與個人有關(guān)的生活習慣、嗜好和職業(yè)、地方病接觸史、婚姻史、生育史，女性患者月經(jīng)史等記錄不全或有誤扣1-3分家族史記錄與疾病有關(guān)的遺傳史，直系家族成員的健康、疾病及死亡情況記錄不全或有缺陷扣1-3分中醫(yī)望聞切診：神色、形態(tài)、語聲、氣息、舌苔、脈象等描述。記錄不全或有誤扣1-3分體格檢查項目齊全，填寫完整、正確；與主訴有關(guān)的查體項目有重點描述；?？茩z查情況全面、正確；明顯擴大的臟器、包塊要有圖表示。記錄不全或有缺陷扣3-5分輔助檢查要記錄與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果，寫明未記錄或記錄有缺陷扣3-5分

檢查日期、外院檢查注明醫(yī)院名稱。初步診斷合理，要有中醫(yī)和西醫(yī)診斷。診斷名稱規(guī)范，中醫(yī)診斷有病名和癥型，診斷主次排列有序，對于診斷不明的疾病至少有兩個考慮的疾?。淮_定診斷要及時；有醫(yī)師簽名。僅以癥狀或體征代替診斷，診斷不合理，扣3-5分首次病程記錄（10分）首次病程記錄由經(jīng)治或值班醫(yī)師在患者入院后8小時內(nèi)完成首次病程記錄未在8小時內(nèi)完成，按乙級病案處理將入院病史、體檢及輔助檢查歸納提煉，寫出病例特點，要求重要突出，邏輯性強照搬入院病史、體檢及輔助檢查，未歸納提煉扣5分。擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）應緊扣病例特點，寫出對診斷的分析思考過程，闡述診斷依據(jù)及鑒別診斷。診斷依據(jù)不充分，無分析討論、分析討論不夠，扣5-10分針對病情制訂具體明確的診治計劃，體現(xiàn)出對患者診治的整體思路診療計劃用客套話、無針對性、不具體扣1-3分。上級醫(yī)師首次查房記錄（10分）上級醫(yī)師首次查房記錄在患者入院48小時內(nèi)完成未在患者入院48小時內(nèi)完成，扣5分記錄上級醫(yī)師查房對病史有無補充、查體有無新發(fā)現(xiàn)記錄不完整扣3-5分記錄上級醫(yī)師對疾病的擬診討論（診斷依據(jù)與鑒別診斷分析）及診療計劃和具體醫(yī)囑無分析討論、無鑒別診斷或分析討論不夠，或與首次病程記錄中的內(nèi)容有相似扣3-5分

日常上級醫(yī)師查房記錄（10分）按規(guī)定書寫主治醫(yī)師查房記錄（病危病人至少每天一次，病重至少每兩天一次，病情穩(wěn)定每周至少二次）主治醫(yī)師每周至少查房3次。主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院48小時內(nèi)完成。副高及以上職稱醫(yī)師每周至少查房2次。科主任或副主任醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院72小時內(nèi)完成。對一般患者未按規(guī)定時間記錄上級醫(yī)師查房記錄，扣5分危重患者未按規(guī)定時間記錄主治醫(yī)師查房記錄者扣5分主治醫(yī)師日常查房記錄內(nèi)容應包括對病情演變的分析，明確診療措施，評價診療效果。每周至少查房3次。主治醫(yī)師日常查房無內(nèi)容、無分析及處理意見，扣3分按規(guī)定書寫科主任或副主任以上醫(yī)師查房記錄（每周至少2次）查房內(nèi)容應有對病情的進一步分析以及對診療的意見無科主任或主（副主）任醫(yī)師查房記錄加5副主任以上醫(yī)師查房無分析及指導診療意見，扣1-3分上級醫(yī)師查房應有查房醫(yī)師簽字確認無查房醫(yī)師確認簽字，扣5分日常病程記錄（10分）記錄患者自覺癥狀、體征等病情變化情況，分析其原因，并記錄所采取的處理措施及效果未及時記錄患者病情變化，對新的陽性發(fā)現(xiàn)無分析及處理措施等,扣3-5分按規(guī)定書寫病程記錄（病危隨時記至少每天一次，病重至少每兩天一次，病情穩(wěn)定至少每三天一次）對一般患者未按規(guī)定書寫病程記錄，扣3-5分

對危重患者未按規(guī)定書寫病程記錄，扣5分記錄異常的輔助檢查結(jié)果及臨床意義，有分析、處理意見及效果未記錄異常的檢查結(jié)果或無分析、判斷、處理的記錄，扣1-3分記錄所采取的重要診療措施與重要醫(yī)囑更改的理由及效果未記錄所采取的重要診療措施；未對更改的藥物，治療方式進行說明，扣1-5分記錄住院期間向患者及其近親屬告知的重要事項及他們的意愿，特別是危重患者，必要時請患方簽名對病情危重患者，病程中未記錄向,^近親屬告知的相關(guān)情況，扣5-10分嚴格執(zhí)行會診制度，普通會診24小時內(nèi)完成，急會診10分鐘內(nèi)完成。并寫好相應的會診記錄。做不到扣5-10分死亡病人死亡前應有搶救記錄。未執(zhí)行扣5分，放棄搶救無患者法定代理人簽署意見并簽名的醫(yī)療文書，扣5分。死者病歷中要有相應的心電圖。無心電圖或心電圖記錄不完整，無患者姓名和具體死亡時間扣5分。有創(chuàng)檢查（治療）操作記錄應由操作者在操作結(jié)束后24小時內(nèi)完成未按規(guī)定完成者，扣10分。有創(chuàng)治療操作記錄應記錄本操作過程，有無不良反應、注意事項及操作者姓名未記錄操作過程、有無不良不反、注意事項及操作者姓名，扣5分。搶救記錄、搶救醫(yī)囑應在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)完成搶救記錄、搶救醫(yī)囑未在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)完成，扣5-10分

搶救記錄應記錄時間、病情變化情況、搶救時間及措施，參加搶救醫(yī)務人員姓名及職稱。開具的搶救醫(yī)囑與搶救記錄內(nèi)容一致?lián)尵扔涗浻腥毕?，?分階段小結(jié)應按規(guī)定時間內(nèi)完成階段小結(jié)未在規(guī)定時間內(nèi)完成，扣5分出院前一天應有上級醫(yī)師同意出院的病程記錄缺上級醫(yī)師同意出院的記錄，扣2分其他病歷書寫有其他欠缺、缺項、漏項扣1-5分知情同意書（5分）創(chuàng)操作病例應有患者或委托人簽署意見并簽名的知情同意書無知情同意書，或同意書無患者或委托人簽名，按乙級病案處理知情同意書應填寫規(guī)范、完整缺項或?qū)戝e或不規(guī)范，扣3分/項患者病危，應及時將病情告知患者家屬并發(fā)病危（重）通知書病危（重）通知書一式兩份，家屬一份，病歷中一份，無病危（重）通知書扣5分。選擇或放棄搶救措施應有患者近親屬簽署意見并簽名的醫(yī)療文書放棄搶救無患者法定代理人簽署意見并簽名的醫(yī)療文書，扣10分非患者簽名的應簽署授權(quán)委托書非患者簽名無授權(quán)委托書，扣5分醫(yī)囑單及輔助檢查（10分）每項醫(yī)囑應有明確的開具或停止時間醫(yī)囑開具或停止時間不明確，扣1-3分醫(yī)囑內(nèi)容應當清楚、完