CKDMBD腎性骨病CKDMBD腎性骨病專題知識第1頁腎性骨病腎性骨病定義、分類腎性骨病病因及發(fā)病機理腎性骨病臨床表現(xiàn)腎性骨病診療腎性骨病(甲旁亢SHPT骨病)處理標準CKDMBD腎性骨病專題知識第2頁腎性骨病又稱腎性骨營養(yǎng)不良-Old

（RenalOsteodystrophyROD)

是指發(fā)生于慢性腎衰（CRF）時代謝性骨病

是長久代謝紊亂造成骨重塑異常復雜結果。當GFR下降50%時，已經(jīng)有50%CRF患者可出現(xiàn)ROD。

當進入透析階段，幾乎100%患者都有RODROD包含了一系列異常骨重塑過程，最終造成各型骨病。CKDMBD腎性骨病專題知識第3頁KDIGO：CKD-MBD定義CKD時礦物質(zhì)和骨代謝異常引發(fā)全身性（系統(tǒng)性）疾病，含有以下一個或以上表現(xiàn)：鈣、磷、PTH或維生素D代謝異常骨轉化、礦化、骨容量、骨骼線性生長或骨強度異常血管或其它軟組織鈣化CKDMBD腎性骨病專題知識第4頁KDIGO：CKD-MBD分類（）LLBLCLBC++++-+-+--++分類生化異常(L)骨病(B)血管軟組織鈣化(C).KidneyInt.;69:1945-1953.Copyright.CKDMBD腎性骨病專題知識第5頁腎性骨病-分類高轉化骨?。℉ightumoverbonedisease）又稱甲旁亢骨病，主要以甲狀旁腺分泌亢進及骨形成增加為特征，其骨細胞增生活躍，骨轉化率增高。低轉化骨?。↙owtumoverbonedisease

）包含骨軟化病癥和無動力性骨病，其特點是骨轉化率和礦化率均降低。

混合性骨病（Mixrenalosteodystrophy）由甲旁亢和礦化缺點引發(fā)，骨形成率可正?；蚪档?，交織骨樣組織與板層骨樣組織共存，總骨量改變不定。CKDMBD腎性骨病專題知識第6頁腎臟病變GFR1α羥化酶活性腎小管排PO43-1，25（OH）2D3

血PO43-腸道鈣吸收

血Ca骨礦化不良PTH骨軟化病繼發(fā)性甲旁亢動員骨Ca入血腎性骨營養(yǎng)不良腎性骨病-病因及發(fā)病機理維生素D代謝異常磷酸鹽代謝異常CKDMBD腎性骨病專題知識第7頁腎性骨病-臨床表現(xiàn)軟骨病

骨疼痛，肌無力纖維性骨炎

自發(fā)性骨痛，PTH連續(xù)升高皮膚搔癢

皮內(nèi)鈣沉積，尿毒癥毒素遷徙性鈣化

鈣磷乘積>70CKDMBD腎性骨病專題知識第8頁腎性骨病-臨床表現(xiàn)血鈣：血鈣濃度在甲旁亢骨病和混合性骨病中低于正常，而在低轉化骨病中則正?；蛘Ｆ摺Ｑ祝和砥谀I衰患者血磷升高。血堿性磷酸酶：包含總血堿性磷酸酶和骨特異性血堿性磷酸酶兩種，前者主要反應骨骼與肝臟堿性磷酸酶活性，在高轉化和混合性骨病中顯著升高，低轉化骨病患者多正常，但易受肝功效影響。后者由成骨細胞分泌，在骨形成和骨礦化過程中發(fā)揮主要作用，對診療各型骨病含有很高價值。血清骨鈣素：反應成骨細胞活性；血PTH：全段PTH分泌后分解成氨基（N）端和羧基（C）端片段，測定N端片段比測定C端對診療甲旁亢骨病意義更大。血1.25-(OH)2D3：腎衰時血1.25-(OH)2D3濃度下降。CKDMBD腎性骨病專題知識第9頁腎性骨病-診療慢性腎衰患者合并骨痛等臨床癥狀血液檢驗低鈣高磷iPTHAKPX-線檢驗骨活檢CKDMBD腎性骨病專題知識第10頁腎性骨病-自然病程透析前骨?。和肝銮澳I性骨病主要類型是混合性骨病，而且甲旁亢骨病是腎性骨病最早表現(xiàn)之一。

血液透析腎性骨病隨血液透析而加重，嚴重骨病發(fā)生率隨血透時間延長而增高。長久血透患者混合性骨病發(fā)生率為45-80%，甲旁亢骨病發(fā)生率為5-30%，低轉化骨病為5-25%。

連續(xù)性非臥床性腹膜透析連續(xù)性非臥床性腹膜透析與血液透析在骨病演化方面無顯著差異。

腎臟移植腎移植成功后骨病表現(xiàn)有賴于移植前骨代謝狀態(tài)，移植及其治療造成新原因。

CKDMBD腎性骨病專題知識第11頁CKD-MBD預后NationalKidneyFoundation.AmJKidneyDis.;42(suppl3):S1-S201.BlockGA,etal.JAmSocNephrol.;15:2208-2218.KestenbaumB,etal.EurJClinInvest.;37:607-622.GoodmanWG,etal.AmJKidneyDis.;43:572-579.MoeS,etal.KidneyInt.;69:1945-1953.鈣、磷、PTH或維生素D代謝異常生化異常鈣化血管或其它軟組織鈣化腎性骨營養(yǎng)不良骨轉化、礦化、骨容量、骨線性生長或骨強度異常骨痛骨折甲狀旁腺增生甲狀旁腺切除心血管事件增加住院率增加死亡率增加預后CKDMBD腎性骨病專題知識第12頁CKD-MBD治療標準降低血磷限制磷攝入(600～1000mg/d)使用磷結合劑充分透析,改進血液凈化方式糾正低血鈣1,25(OH)2D3合理應用經(jīng)規(guī)范藥品治療仍不能控制嚴重SHPT(iPTH連續(xù)>800pg/ml)，而且有頑固高鈣血癥和(或)高磷血癥，對治療抵抗者，以及經(jīng)同位素或超聲檢驗證實存在甲狀旁腺腺瘤或結節(jié)者，提議實施甲狀旁腺次全切除術或甲狀旁腺全切加自體移植術。CKDMBD腎性骨病專題知識第13頁甲旁亢（SHPT）骨病處理標準控制血磷維持血鈣在正常水平，降低鈣磷，預防高血鈣控制甲狀旁腺過分增生與分泌－VitD3合理使用甲狀旁腺手術切除與局部注射治療CKDMBD腎性骨病專題知識第14頁降低血磷1、限制飲食中磷攝入：每日攝入量控制于800-1000mg以內(nèi)2、磷結合劑使用：主要用于飲食限磷仍不能控制血磷在靶目標范圍者含鈣磷結合劑，如碳酸鈣、醋酸鈣等，并于餐中服用，以最大程度發(fā)揮降血磷作用。（為預防高血鈣，由含鈣磷結合劑提供總鈣量不應超出1500mg，包含飲食在內(nèi)總鈣攝入量應低于mg。）有高血鈣時應停用如含鈣磷結合劑，有條件可選擇不含鈣磷結合劑，如Renagel（SevelamerHCL），碳酸鑭等。如上述辦法及充分透析依然有嚴重高血磷（>7mg/dl）,可短期（3－4周）使用含鋁磷結合劑，然后改用其它制劑。3、充分透析：增加透析對磷去除，有利于控制透析間期血磷水平。CKDMBD腎性骨病專題知識第15頁糾正低血鈣，降低鈣負荷，預防高血鈣低血鈣補充含鈣制劑VitD3相對高含鈣透析液高血鈣：

當血鈣>10.5mg/dl（2.62mmol/L）時需治療降低鈣鹽攝入降低與停用含鈣制劑降低與停用活性VitD制劑使用低鈣透析液（1.25mmol/L）CKDMBD腎性骨病專題知識第16頁活性維生素D合理應用SHPT應早期監(jiān)測，早期治療CKD不一樣分期，對PTH有不一樣目標范圍，要選取不一樣治療方法。以最小VitD3劑量，維持血PTH、Ca、P在適當目標范圍，防止不良反應。CKDMBD腎性骨病專題知識第17頁HOOHCH2CH3CH3HCH3CH3OH251羅蓋全化學結構（-）維生素D起源化學成份：1,25(OH)2D3通用名：骨化三醇分子式：C27H44O3分子量：416,65CKDMBD腎性骨病專題知識第18頁羅蓋全____化學結構帶來優(yōu)勢羅蓋全無須肝腎羥化激活，是活性最高維生素D31,25(OH)2D31,25(OH)2D3（羅蓋全）1,25(OH)2D31,25(OH)2D325羥化酶1α羥化酶1α,(OH)

D3普通VitD325-(OH)D3CKDMBD腎性骨病專題知識第19頁

吸收（二）羅蓋全

—藥代動力學特征口服后很快被吸收,2-6小時達血藥濃度峰值,7小時后尿鈣水平增高9-10小時1,24,25(OH)2D3

,其它經(jīng)肝腎雙線排泄80%從肝、膽汁及腸道中排出20%從腎臟排出

半衰期

代謝產(chǎn)物

排泄CKDMBD腎性骨病專題知識第20頁1，25（OH）2D3對SHPT治療作用機制直接作用降低PTH基因轉錄，抑制甲狀旁腺細胞增殖，直接抑制PTH合成與分泌增加甲狀旁腺維生素D受體數(shù)，增加甲狀旁腺對鈣敏感性，恢復鈣調(diào)定點正常間接作用

促進腸鈣吸收，糾正低鈣血癥，反饋抑制PTH分泌對骨作用

作用于骨骼VDR，增加其數(shù)目與敏感性，改進骨骼對PTH抵抗，調(diào)整骨代謝，促進骨形成，有效緩解骨痛CKDMBD腎性骨病專題知識第21頁

CKD3、4、5期患者，血漿PTH超出目標范圍

（3期>70pg/ml,4期>110pg/ml，5期>300pg/ml）治療前糾正鈣、磷水平異常，使CaXP<55mg2/dl2

非腎功效快速惡化及不愿隨訪患者適應癥CKDMBD腎性骨病專題知識第22頁目標范圍分期

PTH目標范圍鈣、磷維持水平Ca*P3期35-70pg/ml(3.85-7.7pmol/L)8.4-9.6mg/dl(2.10-2.37mmol/L)2.7-4.6mg/dl(0.87-1.49mmol/L)4期70-110pg/ml(7.7-12.1pmol/L)同上5期150-300pg/ml(16.5-33pmol/L)8.4-10.2mg/dl**(2.10-2.54mmol/L)3.5-5.5mg/dl(1.13-1.78mmol/L)依據(jù)CKD不一樣分期，要求PTH維持對應目標范圍，同時血Ca、P維持對應正常水平*血鈣應以矯正鈣濃度為標準矯正鈣＝血清總Ca＋0.8×(0.4-白蛋白濃度g/dl)**CKD5期患者血Ca.P.濃度應盡可能靠近目標值低限為佳。鈣磷乘積：Ca×P<55mg2/dL2(4.52mmol2/L2)CKDMBD腎性骨病專題知識第23頁監(jiān)測分期監(jiān)測頻率PTHCaP3、4期6月內(nèi)最少1次/3月6月后1次/3月3月內(nèi)1次/月3月后1次/3月3月內(nèi)1次/月3月后1次/3月5期3月內(nèi)最少1次/月3月后1次/3月1月內(nèi)1次/2周1月后1次/月1月內(nèi)1次/2周1月后1次/月CKDMBD腎性骨病專題知識第24頁1,25(OH)2D3應用時常見副作用與對策副作用：

高鈣血癥及轉移性鈣化。1,25(OH)2D3應用不妥使iPTH過分抑制，則可能造成動力缺失型骨病發(fā)生增多。CKDMBD腎性骨病專題知識第25頁1,25(OH)2D3應用時常見副作用與對策對策：嚴密監(jiān)測血Ca、P、iPTH若有血磷升高，首先主動降磷；如有可能，提議使用不含鈣磷結合劑提議1,25(OH)2D3于夜間睡眠前腸道鈣負荷最低時給藥出現(xiàn)高血鈣時，可停用含鈣制劑，并使用低鈣透析液透析（1.25mmol/L）；嚴重高血鈣時應降低1,25(OH)2D3用量或停用，待血鈣恢復正常再重新開始使用。

5期CKD患者PTH不宜抑制過低，應維持在150－300pg/ml為宜。CKDMBD腎性骨病專題知識第26頁

羅蓋全治療適應證CKD3、4、5期患者，血漿PTH超出目標范圍(3期>70pg/ml,4期>110pg/ml，5期>300pg/ml)治療前糾正鈣、磷水平異常，使Ca×P<55mg2/dl2（4.52mmol2/L2）無腎功效快速惡化，愿接收隨訪患者CKDMBD腎性骨病專題知識第27頁羅蓋全使用方法小劑量連續(xù)療法主要適合用于CKD3、4期,輕度繼發(fā)性甲旁亢患者或中重度繼發(fā)性甲旁亢維持治療階段使用方法：0.25ug，天天1次，口服CKDMBD腎性骨病專題知識第28頁小劑量連續(xù)療法劑量調(diào)整標準上應以最小VitD3劑量，維持血PTH、Ca、P在適當目標范圍，并防止不良反應。若能使iPTH降低至目標范圍，可降低原劑量25-50%，甚至隔日服用。并依據(jù)iPTH水平調(diào)整劑量，最終選擇最小劑量維持PTH在目標范圍假如iPTH水平?jīng)]有顯著下降，則增加原來劑量25-50%。治療4－8周后iPTH仍無下降，可繼續(xù)加大劑量；小劑量連續(xù)給藥可改為大劑量間歇療法CKDMBD腎性骨病專題知識第29頁羅蓋全使用方法大劑量間歇療法（沖擊療法）主要適合用于中重度繼發(fā)性甲旁亢患者也可用于小劑